Bröstsmärta

sep 24th, 2009 | Filed under Andning och cirkulation, Medicin, Medicinska symptom, Symptom

Bröstsmärta är ett mycket vanligt symptom på medicinsk akutmottagning. Man måste eftersträva att hitta orsaken, annars är inläggning i telemetri och hjärtenzymer närmast obligat.

 

ICD-10              

 

Bröstsmärta UNS R07.4

Observation för misstänkt hjärtsjukdom Z03.4

 

Etiologi

 

Alarmerande och tilltagande över minuter till timmer

Kranskärlssjukdom Lungemboli Pneumothorax Esofagus Dissekerad aorta
HjärtinfarktInstabil angina

Angina pectoris

 Central    EsofagitSpasm  

Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 
Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

Telemetri.

Arbetsprov.

 Central bröstsmärtaDyspné, cyanos, tachykardi

Hö-belastat EKG

D-dimer, Blodgas

CT-angio / Scint

UKG? Trombolys?

 Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

Hö-belastat EKG

Rtg pulm

 

 

 Smärta i liggande och efter måltidEffekt av antacida

Endoskopi

 Skärande smärta + utstrålning mot ryggAldrig normoton.

VAS 9-10.

Pulsar bilat, ljumskar.

Alltid CRP↑ om > 8 tim sdn smärtdebut (1).

CT-angio.

A eller B?

 

Skarp och förvärras av djupandning eller rörelser

Pleurit Lungemboli Pneumothorax Perimyokardit Refererad smärta
ViralP.g.a. pneumoni Perifer      •Cervikal nervrotspåverkan

Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 
Ytlig andningInfektionstecken

Gnidningsljud

Rtg pulm

Odlingar

 Dyspné, cyanos, tachykardiHö-belastat EKG

D-dimer, Blodgas

CT-angio / Scint

UKG? Trombolys?

 Plötslig smärta + dyspnéAusk, ventil?

Hö-belastat EKG

Rtg pulm

 

 Förvärras i liggandeBättre vid lutande framåt

EKG, CRP, Enzymer.

ST-höjn i > 1-2 kärlområden.

UKG, ofta normalt.

Telemetri. 

 Förvärras av nackrörelserMR

 

Svår smärta nedre thorax eller övre buk

Esofagus/GI Gallkolik Pancreatit Kranskärlssjukdom
RefluxGastrit     HjärtinfarktInstabil angina

Angina pectoris

Anamnestiska uppgifter och kliniska fynd som ger vägledning för specifik diagnos 
Brännande smärtaDebut över timmar

Dysfagi

Värre i liggande

Värre av mat, alkohol och NSAID

Endoskopi

 Postprandial smärtaIntermittent

Utstrålning hö scapula

Ulj / ERCP

 Utstrålning ryggIllamående, kräkning

Pancreasamylas ­x3

 Central bröstsmärta + utstrålningEKG, enzymer

Telemetri.

Arbetsprov.

 

Diffdiagnoser

 

Vid kluriga differentialdiagnostiska övervägande kan en systematisk genomgång vara klokt.

 

Kardiovaskulära orsaker

  1. Angina pectoris. Max 15 min.
  2. Akut kranskärlssjukdom. > 30 min.
  3. Perimyokardit. Andningskorrelation. Hjärtausk. EKG. UKG.
  4. Dissekerad aorta. Intensiv smärta. CRP. Högt eller lågt blodtryck.
  5. Aortastenos.
  6. Mitralisvalvprolaps.
  7. Kardiomyopati.

 

Infektion- och lungsjukdomar

  1. Lungemboli. Andningskorrelation. Dyspné.
  2. Pneumoni och pleurit. Andningskorrelation. Lab. Röntgen.
  3. Pneumothorax. Andningskorrelation. Inga infektionstecken. Lungausk. Röntgen.
  4. Herpes Zoster. Typiska blåsor men förekommer inte alltid ännu.

 

Gastrointestinala orsaker

  1. Esofagus. GERD. Hiatushernia. Esofagal dysmotorik.
  2. Ventrikel. Gastrit. Ulcus. Relation till föda.
  3. Gallvägar. Gallsten. Kolecystit. Pankreatit. Relation till föda. Intervallsmärta. Feber. Illamående. Kräkningar.

 

Muskel- och skelettorsaker

  1. Tiezes syndrom.  Palpömhet. Uppdrivenhet.
  2. Myalgi. Träningsvärk. Sysselsättning. Sträckning. Palpömhet.
  3. Cervikal rhizopati. Thoracal rhizopati. Dermatom. Känsel- och muskelbortfall.
  4. Halsvinkelsyndrom. Provoceras med speciella rörelser.

 

Övrigt

Funktionella besvär. Hjärtneuros.

 

Utredning

 

Anamnes

Smärtanamnes (debut, duration, förlopp, lokalisation, utsträlning, karaktär, intensitet, utlösande faktorer, lindrande faktorer).

Tid från smärtdebut till smärtmax viktigt (AMI c:a 5 min, akut brsm aortadissektion eller annan hyperakut orsak) (2).

Andra symptom såsom dyspné. Vegetativa symptom såsom oro, svettningar, ångest.

Riskfaktorer: Hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, övervikt.

 

Status                 

AT. Halsvenstas. Kallsvettig. Påverkad.

Cor. Blåsljud (AI kan tala för aortadissektion). Galloprytm. Oregelbundet.

Pulm. Stasrassel. Gnidningsljud.

BT. Kontrollera båda armarna.

Buk. Koncentrera dig på epigastriet.

LS thorax. Leta ömma punkter. Smärta skall reproduceras, ömhet räcker inte.  

 

Kemlab             

Blodstatus, Elstatus, Koag-status, Enzymer, P-Glu

Leverstatus, Pankreasamylas.

D-dimer bör tas vid misstanke på LE (pleuritsmärta, dyspné, synkope). 

 

Fyslab               

EKG.

 

Radiologi

Pulm (fråga efter pleuravätska, lunginfarkt, pneumoni, inkomp etc)                       

 

Handläggning

 

Patienter som remitteras in till sjukhus under frågeställningen AKS skall alltid åka ambulans pga den risk för malign arrytmi som ändock föreligger (4).

 

Följande patienter kan handläggas polikliniskt

Solklar orsak till smärtan funnen (Tiezes, pleurit, esofagit). Glöm dock inte att 10% av patienterna med instabil angina också har esofagit, lura dig inte med positivt svar på en cocktail ex juvantibus (2).  

Mycket icke-kardiogen anamnes, helt normala prover (inte nödvändigtvis inkl D-dimer (3)), helt normalt EKG. Normalt CRP 8 tim efter smärtdebut utesluter aortadissektion (1).

Följande talar för mer godartat tillstånd (2):

  • Smärta som förekommit i flera dagar (viktigt att identifiera smärtfria intervall).
  • Lätt smärta som flyttat sig.
  • Smärtan lindras av dryck och föda.
  • Smärtan lindras av ändrat kroppsläge och fysisk aktivitet.
  • Smärta motsvaras av tryck på ömma punkter.

 

Inläggning bör övervägas om

Misstänkt eller känd hjärtsjukdom.

EKG-förändringar.

Oklar bröstsmärta där du inte har någon annan klar diagnos.

Följande talar för potentiellt allvarliga tillstånd:

  • Plötslig debut – Akut debut (tim – 1 dygn).
  • Akut bröstsmärta kopplad med andnöd.
  • Svår smärta. Central smärta.

  

Följande patienter bör vårdas på HIA i ST-guard

Pågående tryck eller smärta i bröstet som varat mer än 15 minuter.

Upprepade episoder av mer kortvarig bröstsmärta eller tryck under de senaste 4 veckorna och med minst en smärtattack senaste 24 timmarna.

Nytillkommen allvarlig cirkulationspåverkan inom de senaste 24 timmarna, dvs

  • Allvarlig hjärtsvikt, lungödem.
  • Hypotension, chock utan misstannke om hypovolemi eller sepsis.
  • Supraventrikulär arytmi med hög kammarfrekvens och cirkulatorisk påverkan.
  • Bradykardi med höggradigt SA-block, AV-block II-III eller asystoli.
  • Kammararytmi med cirkulatorisk påverkan, kammartakykardi och kammarflimmer.

Samtliga patienter med pågående bröstsmärta, cirkulationspåverkan, arytmi samt misstänkt eller säkerställd förändring på EKG eller förhöjning av biokemiska infarktmarkörer.

 

Följande patienter bör vårdas på vårdavdelning med telemetri

Anginösa bröstsmärtor med låg misstanke om hjärtinfarkt och låg komplikationsfrekvens.

Arytmi eller misstänkt arytmi.

Misstänkt kardiell synkope.

Nytillkommen hjärtsvikt av oklar  genes.

 

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  2. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
  3. Modica A, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006: Östersund.
  4. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.