Polymyalgia reumatika (PMR) är ett kliniskt syndrom hos äldre som karakteriseras av värk och stelhet i nacke, skulder- och bäckengördel, ofta i förening med allmänsymtom. Sjukdomen drabbar sällan personer under 60 år och incidensen stiger med åldern.

PMR och temporalisarterit (TA) förekommer ibland tillsammans och det är välkänt att sjukdomarna är associerade med varandra. I den totala PMR/TA-populationen har 45% endast PMR-symtom, 38% TA och 17% en blandad symtomatologi. Kopplingen mellan de två sjukdomarna är inte klarlagd.

 

Symptom      

 

Symtom gemensamma med temporalisarterit

Subakut debut av inflammationsbetingade allmänsymtom, ibland föregånget av insjuknande i influensaliknande symtom:

• Trötthet
• Sjukdomskänsla
• Matleda
• Viktnedgång
• Subfebrilitet

 

Vid PMR dessutom

• Värk med påtagligt inslag av stelhet i proximal muskulatur, oftast symmetriskt i skulder- och bäckengördel, överarmar och lår.
• Tydlig dygnsrytm med symtommaximum under efternatt – morgon – förmiddag.
• Normal muskelstyrka.
• Per definition finns inget avvikande i status, muskulaturen är oöm och ej atrofisk.  

 

Diffdiagnoser

 

Diagnos	Utesluts med
Tensionsmyalgier	Muskelstatus
Halsryggsspondylos	Kontrollera neurologiskt status i övre extremiterena
Hypothyreos	S-TSH
Hyperparathyreoidism	S-Ca, S-Alb
Polymyosit	Anamnes; svaghet brukar dominera över värk, S-CK
Debut av reumatoid artrit	Noggrant ledstatus, särskilt fingrarnas och tårnas grundleder
(Maskerad) depression	Anamnes
Paramaligna myalgier,	Anamnes, status, lyhördhet för vad som avviker från förväntat vid PMR, proteinfraktionering
Lågvirulent allmäninf.	Hjärtstatus, blododling
Herpes zoster	Dermatomutbredning, exantem inom några dagar
Myopati, proximal svaghet	Anamnes (oftast ej värk), muskelstyrka, muskelatrofier

 

Utredning

 

 

Anamnes och status inklusive palpera aa temporales, radiales, auskultation av karotiderna samt blodtryck i båda armarna.

SR (eller CRP). Observera dock att SR kan vara normal vid debuten för att stiga inom några veckor. PMR-patienter kan ha normal SR.

CK, B-glukos för att utesluta polymyosit respektive diagnostisera en tidigare okänd diabetes före steroidterapin.

Lungröntgen med tanke på genomgången tbc, som måste beaktas inför långvarig steroidterapi.

Eventuellt ges en testdos av steroider på 12,5-15mg! Vid högre dos kan även andra myalgiska syndrom förbättras. På testdosen skall en påtaglig förbättring, men ej nödvändigtvis fullständig symtomfrihet, inträda inom 4-5 dygn. Dosen får då justeras uppåt.

Analys av autoantikroppar har inget värde om det inte finns klinisk misstanke om SLE eller systemisk vaskulitsjukdom.

 

Diagnos

 

Specifikt blodtest saknas. Diagnosen baseras på typisk klinik tillsammans med tydligt kliniskt och biokemiskt svar på provbehandling.

 

Behandling

 

Utredning och behandling sker med fördel i primärvården.

Glukokortikoider är förstahandsval vid PMR.

Räkna med en behandlingsduration på 1,5 – 2,5 år innan en framgångsrik avslutning av behandlingen kan ske.

Steroidterapi ger alltid risk för agitation, insomnia, nattsvettingar, ”sendrag” och på sikt framför allt osteoporos. Det föreligger emellertid även risk för induktion av diabetes, progress av katarakt och kaputnekros i höften.

Alla patienter skall erhålla osteoporosprofylax genom rökstopp, uppmuntring till fysisk aktivitet utomhus (solljus), tillskott av kalcium och D-vitamin. Alla bör genomgå bentäthetsmätning och därefter ställningstagande till ytterligare osteoporosprofylax med bisfosfonat eller östrogen.

NSAID-preparat kan möjligen ge viss lindring av symtomen.

 

Vidare handläggning

Patientens symtom styr kortisondosen. Det är därför angeläget att samma läkare har den kontinuerliga kontakten med patienten för att kunna värdera nyanser i symtombilden. Sträva efter symtomfrihet och minimera steroiddosen successivt.

Vid varje dosförändring:

• Anamnes avseende recidivsymtom
• Status med radialispulsar bilat, blodtryck i båda armarna och auskultation av karotiskärlen, SR, B-glukos

Om patienten återfår typiska symtom med normal SR, öka steroiddosen.

Kortisonmedicinering medför ofta SR under 10 mm. Glöm inte att den aktuella åldersgruppen har normalvärde för SR upp till 30-35 mm. Tillåt SR att nå dessa värden om patienten är symtomfri.

Ifrågasätt terapin eller diagnosen om steroider krävs mer än 3 år. I sådana fall, samt vid atypiskt förlopp tidigare i skedet, remittera till reumatologklinik, inte sällan ligger en lågaktiv vaskulit bakom detta.

 

Komplikationer

 

Temporalisarterit. Aortaaneurysm.