Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom där lungorna eller intrathorakala lymfkörtlar drabbas hos minst 90% av alla patienter. Flera andra organ kan engageras. Kännetecknande för sarkoidos är förekomsten av icke nekrotiserande ganska distinkta epiteloidcellsgranulom perivaskulärt och peribronkiellt i lungorna.

Cirka 30% av patienter med skandinaviskt ursprung insjuknar akut i bilden av Löfgrens syndrom, resterande får mer smygande symptomdebut. Akut insjuknande är som regel förknippat med god prognos medan patienter med diskretare symptom före diagnos riskerar att få ett utdraget sjukdomsförlopp. Insjuknandet sker vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Äldre kvinnor löper också ökad risk.

Etiologin är okänd, men mycket talar för att ett specifikt agens (överförbart smittämne) startar en inflammatorisk reaktion i lungorna karakteriserad av en kraftig ansamling av T-lymfocyter med hjälpar funktion.

Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

 

Symptom

 

Löfgrens syndrom, akut debut

1. Plötsligt hög feber eller subakut insjuknande hos yngre individ med måttlig feber, ibland också rethosta eller retrosternalt obehag.
2. Bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen.
3. Knölros (erytema nodosum) på underbenen (vanligen kvinnor) kan förekomma.
4. Bilaterala fotledsartriter med påtaglig periartikulär svullnad (mest män).
5. Benignt förlopp med ledsymtom övergående inom 3-4 månader. Sällsynt (< 10%) med övergång i kronisk sarkoidos

Smygande debut

1. Torrhosta
2. Uttalad trötthet
3. Lätt temperaturstegring
4. I uttalade fall, vanligast hos färgade, föreligger också viktnedgång och dyspné.

 

Utredning

Anamnes

Ingen känd exponering för ämnen som kan framkalla allergisk alveolit (t ex mögel, spillning från fåglar) eller som kan orsaka granulombildning på annan grund (t ex beryllium). Oftast icke rökare. Insjuknande inte sällan några veckor post partum.

Kemlab

Laboratorietester. Inga specifika. Den kliniska situationen får avgöra vilka prover som är nödvändiga.

1. CRP/SR – ofta höga vid Löfgrens syndrom, senare mindre vanligt.
2. Blodstatus – vanligen normalt. Anemi, eventuellt hemolytisk, kan förekomma. Pancytopeni vid benmärgspåverkan, eventuellt vid splenomegali. Ofta perifer lymfopeni vid aktiv sjukdom, sannolikt pga rekrytering av lymfocyter till alveolerna.
3. S-Krea – kan vara stegrat vid njurengagemang.
4. S-Kalcium – förhöjt hos 7-10% (skall åtgärdas). Analys av S-Ca har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
5. U-kalciumstegring (dygnsmängd) – hos cirka 30%. Observandum speciellt om serumkreatinin också högt. Mät då även urinalbumin (dygnsmängd).
6. ASAT, ALAT, ALP – Kan vara lätt och lite fluktuerande förhöjt.
7. S-ACE aktivitet. Ofta, men inte alltid, förhöjt vid kliniskt aktiv sjukdom utom i nära anslutning till debut av Löfgrens syndrom. Sjunker inom vecka-veckor efter inledd steroidbehandling. Lågt vid terapi med ACE-hämmare (meningslöst prov då). Enbart förhöjt s-ACE motiverar inte terapi. Analys av S-ACE har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
8. PPD – tidigare positiv reaktion släck i 70% av fallen ut vid aktiv sjukdom
9. Elfores. Immunglobuliner – framför allt IgG ofta stegrat, ibland även IgM och IgA.  
10. Autoantikroppar. Rheumatoid faktor, ANA – inte sällan lätt titerstegring.
11. HLA klass II typning värdefull för att bedöma prognos.

Radiologi

Lungröntgen. Utgör basen för stadieindelningen vid sarkoidos. Påvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan uppträda veckor efter ev artritdebut.

CT thorax, eventuellt HRCT.

Stadium	Lungröntgenbild
0	Normal lungröntgen
I	Bilaterala hiluslymfom (BHL)
II	BHL och lunginfiltrat, ofta nodulära
III	Lunginfiltrat utan BHL
IV	Skrumpning, fibrosbild

Fyslab

Lungfunktionsmätning. Vitalkapacitet återspeglar förloppet tämligen väl, diffusionskapaciteten likaså. Ofta bronkiellt hyperreaktiva (metacholin-/histamintest).

 Vilo – EKG bör utföras. Om patologiskt kan 24 timmars bandspelar EKG och ultraljudsundersökning vara motiverade.

Patologi

Patologisk anatomisk diagnos (PAD). Biopsi av knölrosförändringar rekommenderas inte, däremot biopsi av andra hudförändringar (ex bruna plaque, subkutana papler, ärr som ändrat karaktär). Punktion av ytliga lymfkörtlar (ofta fasta, oömma).  Biopsi från bronkslemhinna (även om till synes normal) vid fiberbronkoskopi. Ev. bronkoalveolärt lavage (BAL), mediastinoskopi, videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi eller öppen lungbiopsi 

Diagnos        

I typiska fall med Löfgrens syndrom kan den kliniska bilden samt typisk lungröntgen ibland få utgöra grund för diagnos. Annars är det alltid tryggt med verifierad PAD.

Behandling

 

Löfgrens syndrom (akut sarkoidos)

Undvik onödig belastning av inflammerade fotleder.

Några veckors behandling med valfri antiflogistika kan vara indicerad vid svullnad av och ömhet kring leder.

Om uttalade besvär kan lokal steroidinjektion provas.

Peroral steroidbehandling ges endast undantagsvis, risk för mer långdragen sjukdom.

Följ patienten till symptomregress, får sedan söka vid behov, i övrigt ingen uppföljning.

Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Remiss till lungmedicinsk eller invärtesmedicinsk klinik vid långdraget förlopp.

Kronisk sarkoidos

1. Inhalationssteroider ges vid hosta eller obstruktiva symptom.
2. Steroider po.
   • Vid progressiv symptomatisk sjukdom förstärks indikationen för peroral steroidterapi.
   • Även vid asymptomatisk sjukdom, men dokumenterad förlust av lungfunktion/lungparenkymengagemang kan terapi vara indicerad.
   • Även vid tecken till systemengagemang såsom ögon, hjärta och hyperkalcemi. Se nedan.
   • Daglig startdos på 20 (-40) mg prednisolon (Prednisolon) p.o med nedtrappning under en årslång behandlingstid.
3. Lungtransplantation kan övervägas vid progressiv, livshotande sjukdom. Recidiv i transplantatet förekommer, men sjukdomen tycks här bli mindre uttalad.

 

Vidare handläggning

Avancerade fall följs kliniskt och röntgenologiskt 3-4 gånger/år samt med lungfunktion årligen. Vid till synes stabil sjukdom informeras patienten om kliniska tecken på aktivitet och kontrolleras i avsaknad av sådana på årlig bas. Akut sarkoidos behöver sällan långtidsuppföljning utan kan söka vid behov enligt ovan.

Extrapulmonella manifestationer

Ibland dominerar sådana förändringar symptombilden.  

Ögonmanifestationer

Akut debuterande ljusskygghet, värk i ögonen och viss dimsyn karakteriserar den främre uveit, som ger röda ögon. Symptomen kan komma och gå under flera års tid. Främre uveit uppträder ibland samtidigt med parotisförstoring, en- eller dubbelsidig facialispares och lätt temperaturstegring (Heerfordts syndrom).

Ögonspecialist bör konsulteras. Cykloplegiska droppar (Cyclogyl®), lokal (IsoptoMaxidex®, Opnol®) och ibland peroral steroidbehandling (Prednisolon®) i individualiserad dos kan bli aktuella att ge. Torra ögon kan behandlas med tårsubstitut (ex Isopto-Plain®, Artelac® , Celluvisc®).

Bakre uveit, blödningar i retina, papillödem och noduli i ögonbottnarna förekommer. 

Leverengagemang

Patologiskt förhöjda leverenzymvärden är inte ovanliga vid sarkoidos. Vanligen rör det sig om lätt stegrade, något fluktuerande ASAT-, ALAT- eller ALP-värden.

Lätt stegrade leverenzymvärden kräver i sig inte terapi, vid progressiv bild får peroral steroidterapi övervägas.

Lymforetikulära systemet

Mjältförstoring noteras ibland palpatoriskt. Endast i mycket sällsynta fall är splenektomi motiverad.

Förstoring av perifera lymfkörtlar är ganska vanligt förekommande.

Körtelengagemang (gäller även spott- och tårkörtlar) kan i utvalda fall påvisas med isotopteknik

Hudmanifestationer

Sarkoidos i huden kan komma till uttryck på ett flertal olika sätt.

Hjärtsarkoidos

Granulom i hjärtat kan orsaka överledningshinder, arytmier och svikt.

Neurologiskt engagemang

Symptomen kan variera kraftigt ifrån asteni och depression till kranialnervspareser (oftast facialis), encephalopathi och perifer neuropathi.

Njursarkoidos

Hos cirka var fjärde sarkoidospatient kan hyperkalciuri påvisas vid mätning i dygnsmängd urin.

Njursten förekommer ibland vid sarkoidos och likaså nefrokalcinos. En annan typ av njurengagemang är den interstitiella granulomatösa nefrit som ibland påvisas med hjälp av ultraljudsledd punktion.

Muskelengagemang

Proximal muskulatur kan drabbas med åtföljande kraftförlust. Vid biopsi kan granulom påvisas.

Övre luftvägar

Granulombildning kan leda till exempelvis nästäppa. Differentialdiagnostiskt kan analys av c-ANCA hjälpa till att skilja från Wegeners granulomatos.