Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)

sep 22nd, 2009 | Filed under Lungmedicin, Medicin, Obstruktiv lungsjukdom

Kronisk obstruktiv lungsjukdom


Definitionsmässigt är KOL är kronisk progredierande lungsjukdom med en luftvägsobstruktion (FEV1¯, FEV1/VC <70%) som till största delen är irreversibel. Mikroskopiskt föreligger bronkiolit med varierande inslag av emfysem. Etiologi: Tobaksrökning.


Symptom          

Långdragna eller upprepade episoder av hosta, upphostning eller andnöd. Till en början vid ansträngning, senare konstant. Väsande andning

Symptom av cor pulmonale (p.g.a. pulmonell hypertension). Sekundär polycytemi (hypoxi stimulerar EPO-produktion). Perifera ödem (njursvikt p.g.a. hypoxemi och hyperkapni)


Differentialdiagnos

Astma, Bronkit, Bronkiektasier, TB, Lungcancer, Hjärtsvikt


Utredning

Anamnes

  1. Debut; Hur länge sedan? Smygande?
  2. Förvärrad andfåddhet vid ansträngning? Morgonhosta?
  3. Tidigare sjukdomar; hjärtinfarkter, astma i barndomen etc. Arbetsmiljö
  4. Rökanamnes; paketår.
  5. Hereditet?


Status

  1. AT (kompensation (cor pulmonale), cyanos, avmagring).
  2. Cor; BT; Buk
  3. Pulm (sänkta lunggränser, förlängt expirium, hypersonor perkussionstonor, expriatoriska ronki (sibilanta och sonora), sekretljud (lösa rassel))
  4. PEF
  5. Sat


Kemlab

  1. a1-antitrypsinbrist, Immunoglobulinbrist
  2. Blodgas, mät alltid om sat < 90% eller FEV1 < 40%
  3. Hb (polycyemi)


Fyslab och radiologi

  1. Rtg c/p (uteslut lungtumör , TB bronkiektasier, hjärtsvikt/ hitta fynd talande för KOL)
  2. Ev CT-thorax (bra för emfysem)
  3. Spirometri                      
    • FEV1/VC < 70 %, normaliseras ej av bronkdilaterare / steroidtest.
    • FEV1/VC < 80 % efter bronkdilatation.
    • Steroidtest – Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån.
    • FEV1 har inte ökat med minst 12% och minst 200 ml (astma) jfr innan behandlingen.
  4. Ev. Diffusionskapacitetsmätning


Svårighetsgrad

Preklinisk FEV1 > 80 % av beräknat normalvärde.
Lindrig FEV1 60-79%
Medelsvår FEV1 40-59 %
Svår FEV1 < 40 %

FEV1 < 50 % och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer.


Behandling

Allmänt omhändertagande

  1. Information om sjukdomen och dess relation till rökning. Rökstopp!!! Minskad exposition för irritanter.
  2. Osteoporosprofylax?
  3. Motion. Sjukgymnastik (öka aktivitetsnivån, minska luftvägsobstruktionen, andningsövningar). FYSS.
  4. Kostråd. Dietist. Nutritionshjälpmedel (för att uppnå normalvikt).
  5. Hjälpmedel. Arbetsterapeut.
  6. Influensa- (vart år) och pneumokockvaccination (vart 5:e år). Eventuellt.


Symptomlindrande medicinering

Påverkar ej prognosen (utom O2). Utvärdera därför effekten med jämna mellanrum!

  1. Antikolinergikum (Atrovent®). Tas vid behov eller 1×4.
  2. Långverkande AK  (Spiriva®). Tas bara 1×1.
  3. Kortverkande b2-agonist (Bricanyl®). Hjälper hos vissa, i första hand de som har stor reversibilitet.
  4. Långverkande b2-agonist (Oxis®) Först steroidtest 3 mån. Hjälper vissa.
  5. Teofyllin (Theo-Dur®) Smal terapeutisk bredd. Interaktioner! Kan ev. prövas i speciella fall.


Minskning av antalet exacerbationer

  1. Inhalationssteroider. Måttlig till svår KOL. Minskar antalet exacerbationer. Utvärdera efter 3-6 mån.
  2. Acetylcystein®. Hos samtidig kronisk bronkit och många exacerbationer (minskar antalet E)


Syrgas i hemmet

Dubblerar överlevnaden hos pat med kronisk hypoxi i vila (PO2 < 7.4) trots optimal behandling. Kan hjälpa andra patienter symptomatiskt.


Remiss lungklinik

Bör övervägas vid svår KOL.


Kirurgisk behandling

Resektion

Volymreducerande lungkirurgi

Lungtransplantation


Uppföljning

Diskutera rökstopp så fort du kommer åt. Motiverande samtalsmetodik.

Patientens symptom styr behandlingen. Utvärdera all medicinering.

Kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet.

Spirometri årligen


Komplikationer

Akuta exacerbationer, Polycytemi, Respiratorisk insufficiens, Cor pulmonale, Pneumothorax


Högersvikt på KOL-bas


Se rubriken ”Högersvikt” under hjärtsvikt i PM för kardiologi.


Högersvikten är ofta en viktig komponent i KOL-exacerbationen men förekommer även utan samtidig exacerbation. Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen.


KOL med kronisk respiratorisk insufficiens


Se även rubriken ”Respiratorisk insufficiens” nedan.

Vid KOL och kronisk resp insuff (pO2 < 7,3) har man i studier sett en överlevnadsvinst med syrgas i hemmet minst 16 tim / dag. För att detta skall kunna bli aktuellt måste patienten vara rökfri (och fri från levande ljus, vedeldning osv). Rökfriheten skall ha varat i minst 3 mån.

Syrgasbehandlingen provas ut inneliggande med upprepade blodgaser för att se så att pat inte retinerar CO2. Hos patienter med koldioxidretention bör saturationen hållas runt 85-90%, inte högre (2). Koldioxidretention kan vara ett njutningsfullt tillstånd (2)!

Man har däremot inte sett någon överlevnadsvinst vid andra orsaker till resp insuff varför syrgasbehandling i dessa fall är symptomatisk och inte med nödvändighet måste vara 16 tim / dygn.


Referenser


  1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
  2. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.