Angina Pectoris

aug 24th, 2009 | Filed under Diagnostik, Elektrokardiografi (EKG), Fyslab, Ischemisk hjärtsjukdom, Ischemisk hjärtsjukdom, Kardiologi, Medicin

Bröstsmärta orsakad av ischemi i myokardiet till följd av ateroskleros. Ibland p.g.a. anemi, aortastenos, takyarytmier. Förekommer hos 3% av män 45-55 år och 10% av män 65-75 år (1). 


ICD10                


Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

Angina pectoris, ospecificierad I20.9


Symptom


Episoder av övergående central bröstsmärta. Vid sk atypisk angina dominerar dyspné framför bröstsmärta.

Utlöses ofta av kroppsarbete, kyla, blåst, kraftiga måltider, oro. Besvären avtar vid vila.

Betraktas som stabil när den förekommit minst några veckor utan tydliga tecken till förvärring (1).


Tre former finns.

  1. Ansträngninsangina ger symptom i ansträngning som försvinner i vila.
  2. Spasmangina (Prinzmetal) beror på spasm i kranskärlen och kan förekomma utan ansträngning.
  3. Blandangina är en blandform av de två.


Svårighetsgrad

Klass Exempel på utlösande aktivitet Grad av fysisk begränsning
CCS 1 Tungt, snabbt påbörjat eller utdraget fysiskt arbete Ingen
CCS 2 Snabb, längre promenade. Trappgång. Gång i uppförslut eller i kallt, blåsigt väder. Emotionell stress. Måttlig
CCS 3 Kort promenad, Kort trappgång, Markerad
CCS 4 Minsta fysiska ansträngning eller i vila. Uttalad

Enligt Canadien Cardiovascular Society (1).


Utredning


  1. Symptomanalys. Riskfaktoranalys.
  2. Status: Cor, Pulm, Carotider och Kärl.
  3. Kemlab: Blodstatus, Elstatus, Krea, Leverstatus, Lipider, B-glu, TSH.
  4. Fyslab
    • EKG
    • Arbetsprov är förstahandsmetod. Ej vid vänstersidigt skänkelblock eller digitalis.
    • Myocardscint används i särskilda situationer och när arbetsprov varit inkonklusivt. Hög sensitivitet och negativ undersökning utesluter i stor mån kranskärlssjukdom. Ger även bättre information kring vilken kranskärlsförträngning som här orsaken till smärtan.
    • UKG bör göras för att värdera VK-funktion och bakomliggande orsak (klaffel etc).
    • Angiografi görs för ställningstagande till CABG eller PTCA.
    • Stress-UKG och långtids-EKG kan bli aktuellt i särskilda situationer.


Diagnos


Typiska symptom bör objektiviseras med arbetsprov, scint eller coronarangio för säker diagnos.


Diagnoskriterier

  1. Horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka (måsts 80 ms efter QRS-komplexet).
  2. Knickad ST-T – övergång.
  3. Anamnestiska uppgifter

Diagnosen går inte att ställa på ett vanligt vilo-EKG. Anamnesen ger misstanken som bekräftas med ett arbets-EKG. Om det på EKG:t uppträder en ST-sänkning på > 1 mm samt en knickad ST-T – övergång talar detta för coronar insufficiens.

Angina


Behandling

 

För mer om sekundärprofylax, se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

 

Riskfaktorsanering

Fysisk aktivitet uppmuntras (30 min/3:e d), rökstopp, kostinformation.


Farmakologisk behandling

  1. ASA (T Trombyl® 75 mg). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet. Livslång behandling.
  2. Statiner (T Zocord® 20-40 mg, 1 till natten). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet vid förhöjda lipidnivåer.
  3. ACE-hämmare. Minskar dödlighet, risk för hjärtinfarkt och behov av kranskärlsingrepp vilket gör att de bör övervägas (1, 2).
  4. Symptomlindrande
    • Nitro vb (Resoriblett Nitromex® 0,25-0,5 mg , 1 vb).
    • Betablockad (T Seloken® ZOC, individuell dos, smyg in). Förstahandsbehandling vid effortangina. Har ej kunnat påvisas att de påverkar prognosen (1).
    • Långverkande nitro (T Imdur 30 mg, 1×1).
    • Kalciumantagonist (T Plendil 5 mg, 1×1). Förstahandsbehandling vid spasmangina. Helst hjärtselektiva om inte kontraindikationer föreligger. Det finns inga hållpunkter för att kombination av kalciumflödeshämmare och betablockad förbättrar behandlingseffekten (1). Hjärtselektiva kalciumantagonister bör inte kombineras med betablockad med tanke på risk för totalblock.


Intervention

Vid handikappand besvär eller då pat inte svarar på behandling bör man överväga PCI eller CABG.


Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Bör vara förstahandsalternativet framför CABG när ingen skillnad i livsförlän­gande effekt förväntas, till exempel vid en- eller tvåkärlssjukdom, eller när det finns kontraindikation mot bypasskirurgi (3).

ASA 160 mg livslångt + Klopidogrel 3 mån.

Indikationer

  1. Påverkan på livskvalitet trots LM
  2. Trippelbehandling som inte hjälper.
  3. Avancerad coronarsjukdom
  4. Nedsatt VK-funktion
  5. Patientens vilja


Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Coronarangio först. Klopidogrel utsättes 5 d innan operation. Bör vara förstahandsalternativet framför PCI när en livsförlängan­de effekt förväntas enligt nedan, och det saknas kontraindikationer för ingreppet (3).

Har visat sig inte bara förbättra symptomen utan även prognosen i följande situationer, framför allt vid samtidigt nedsatt VK-funktion (1, 4). Föredras därför i dessa fall framför PTCA:

  1. Huvudstamsstenos.
  2. Stenos tidigt efter avgång av den nedåtgående grenen av vänster kranskärl i kombination med stenos i ett annat viktigt kranskärl.
  3. Trekärlssjuka.
  4. Diabetes (bör förses med arteriella grafter).


Palliativa åtgärder

Övriga palliativa åtgärder kan bli aktuella om pat ej är lämplig för PCI eller CABG och trots adekvat läkemedelsbehandling ej är tillräckligt symptomlindrad (refraktär angina). Bör remitteras till kardiolog!

  1. Ryggmärgsstimulering
  2. Transkutan nervstimulering (TENS).
  3. Thorakal epiduralanestesi.


Komplikationer


Akut koronart syndrom.


Paradoxal angina


Mesta möjliga behandling är inte alltid bästa möjliga behandling.

Intag av nitropreparat eller calciumantagonister kan medföra blodtrycksfall som leder till en reflexogen sympaticusaktivitet (ökad HF + ökad kontraktilitet) vilket i sin tur leder till en ökad belastning på hjärtat med minskad koronalperfusion och Angina pectoris som följd.

Om patienten står på betablockad kan sympatikus påverka alfareceptorer i kranskärlen vilket vilket kan leda till vasokonstriktion.


Referenser


  1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
  3. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  4. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570