Enoxaparin (Klexane).

Dalteparin (Fragmin).

 

Farmakodynamik

Hämmar faktor Xa vilket leder till hämning av trombinbildning mm. Påverkar både primär hemostas och koagulation.

Indikation

• Instabil angina.
• Förmaksflimmer.
• Lungemboli.
• DVT.
• Trombosprofylax.
• PCI.

Kontraindikationer

Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.

Biverkningar

Blödningar. Trombocytopeni (Heparin induced trombocytopenia, HIT).

Mått på effekt

Saknas.

  

Dosering

Klexane (100 mg/ml sc). Instabil angina 1 mg/kg x 2. DVT mm 1,5 mg/kg x 1. Profylax 20-40 mg x 1.

Följande listor avser fullbehandling av Innohep respektive Fragmin och används vid behandlingsstart 02:00-20:00.

Normaldos fullbehandling Innohep (1)
Patientens vikt	Innohep (E)	Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg	10 000 E	0,5 ml
61-80 kg	14 000 E	0,7 ml
81-102 kg	18 000 E	0,9 ml
> 102 kg	175 E/kg	2 sprutor måste användas men kan ges samtidigt (1).

Normaldos fullbehandling Fragmin (1)
Patientens vikt	Fragmin (E)	Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg	10 000 E	0,4 ml
57-68 kg	12 500 E	0,5 ml
69-82 kg	15 000 E	0,6 ml
> 82 kg	18 000 E	0,72 ml

Ovanstånde doser avser behandling som börjar innan kl 20:00. Vid behandlingsstart 20:00-02:00 ges reducerad dos enligt nedanstånde schema (1). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter.

Reducerad dos Innohep (behandlingsstart 20-02) (1)
Patientens vikt	Innohep (E)	Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg	5 000 E	0,5 ml
61-80 kg	6 000 E	0,7 ml
81-102 kg	8 000 E	0,9 ml
> 102 kg	90 E/kg

Reducerad dos Fragmin (behandlingsstart 20-02) (1)
Patientens vikt	Fragmin (E)	Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg	5 000 E	0,2 ml
57-100 kg	7 500 E	0,3 ml
> 100 kg	10 000 E	0,4 ml

Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 10⁹.

För långtidsbehandling med LMWH finns ett särskilt PM.

Antidot

Avvakta 8 tim. Protamin (1 mg iv inaktiverar 1 mg Klexane).

Uppföljning

TPK bör enligt amerikansk litteratur kontrolleras efter insättande av Heparin eller LMWH och vid värden < 100 000 /ul bör behandlingen avbrytas (2). Detta görs inte rutinmässigt i Sverige.

Referenser

1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
2. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.