ICD-10

Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1

Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl nedre extremiteter I80.2

Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerat I80.3

Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8

Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9

Djup ventrombos under graviditeten O22.3

För utredning var god se PM för bensvullnad. Här berörs endast behandling vid bekräftad DVT.

Utvidgad utredning

Trombofiliutredning

Se även separat PM kring detta.

• Patienter < 50 år med förstagångs VTE utan känd utlösande orsak.
• Äldre patietner (50-65 år) med tromboshereditet.
• Ovanlig tromboslokalisation oavsett ålder.
• Antitrombin III, Protein C och S, APC-resistens, Faktor V-mutation och Kardiolipidantikroppar efterforskas.
• Prover bör ej tas under pågående antikoagulationsutredning! Antingen innan påbörjad behandling eller 2 v efter avslutad.

Malignitetsutredning

• Palpera lymfkörtlar, prostata, bröst, thyroidea, buk.
• PSA tas på män > 40 år. 
• Patient med recidivtrombos under pågående AVK-behandling och patient med positivt F-Hb / klinisk GI-blödning under AVK-terapi bör åtnjuta mer extensiv utredning.

Cirkulationsbedömning

Kontrollera perifera pulsar och kapillär återfyllnad. Kontakta kirurg vid ischemi-tecken.

Behandling

 

Vårdnivå

Poliklinisk trombosbehandling är nu rutin. De flesta patienter klarar efter information att ge sig sprutor själva eller med hjälp av anhörig. Vid behov kan distriktssköterska anlitas. Följande patienter bör sjukhusvårdas initialt:

1.  Trombos i v iliaca eller v cava.
2. Uttalade lokalsymptom såsom kraftig svullnad eller smärta.
3. Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
4. Dålig följsamhet till behandling eller hög risk för blödning.
5. Misstanke om samtidig LE. Observara då att 50% av alla patienter med proximal DVT även har LE, vilket ju inte medför obligatorisk sjukhusvård (1). 

 

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Inj Fragmin 200 IE/kg/d, max 18000 IE, tills PK 2-3, dock minst 5 dgr. Anledningen till att man måste ge Fragmin minst 5 dagar är att faktor VII påveras först av Waranet och ger stegrat INR. Övriga koagulationsfaktorer tar 5 dagar på sig att påverkas av Waran. Faktor VII behövs inte i ”Intrinsic pathway” varför denna kan fortgå de första 5 dagarna (3). Uptodate rekommenderar att LMWH överlappar terapeutiskt INR-intervall 2 dagar i rad.

Kl 15-21: 75% av full dygnsdos.

Kl 21-05: 50% av full dygnsdos.

Vikt (kg)	Dos	Förfylld endosspruta 25000IE/ml
46-56	10 000 IE	0,4 ml
57-68	12 500 IE	0,5 ml
69-82	15 000 IE	0,6 ml
83 eller mer	18 000 IE	0,72 ml

Dosjustering om krea > 200.

Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt, massiv bentrombos, massiv övervikt, lever- eller njursvikt eller om trombolys övervägs kan ofraktionerat heparin vara att föredra.

Alternativt kan Innohep® 175 E/kg x 1 sc eller Klexane® 1,5 mg/kg x 1 sc användas.

Vid kontraindikation mot Waran kan man ge enbart LMH i 6 mån (1 mån fulldos + 5 månader 75% av fulldos). LMWH är helt jämförbart med Waran när man tittar på återfallsrisk, blödningsrisk och mortalitet (3). Vid malignitet har LMWH visat sig vara bättre än Waran (3). Kostnaden är däremot betydligt högre.

Vid jämförande mellan endos och 2-dos-förfarande vid Fragminbehandling framkommer ingen skillnad i återfallsrisk. Materialet var för litet för att kunna fastställa om blödningsrisken var större vid endosförfarande (3).

Waran

Information. AVK-ssk, lapp, HC-kontakt via tele?

Dag 1:	PK-kontroll.	4 tabl (äldre pat 3 tabl)
Dag 2:		3 tabl (äldre 2 tabl)
Dag 3:		2 tabl (äldre pat 2 tabl)
Dag 4:	PK-kontroll.	Dosering utifrån värdet.
	Sedan PK-kontroll 2 ggr/v under inställning.

Kontraindikationer:

• Bristande complience
• Malign hypertension
• Grava hemostatiska defekter
• Grav leversjukdom, steatorré,
• Tumör eller ulceration i GI-kanal eller urinvägar
• Akut skada eller nyligen utförda ingrepp i CNS,
• Graviditet,
• Överkänslighet mot AVK-preparat.

Övrig kausalbehandling

Trombolys med Streptokinas eller tPA antyder att långtidsresultaten är bättre än standardbehandling. Mycket få patienter är villiga att acceptera riskerna med trombolys (3). Vid Phlegmasia cerulea dolens (massiv trombos med cyanos svullnad, venöst gangrän och påverkan på den arteriella cirkulationen) är trombolys (exempelvis kateterburen) eller kirurgi närmast livräddande (3).

• Trombolys kan övervägas vid
  1. Uttalade symptom och utbredd trombos.
  2. Duration < 8 dgn.
  3. Ålder < 60 år.
  4. Ingen känd blödningsrisk.
• Kärlröntgenjour/kärlkirurg kontaktas för e v lokal trombolys/stent vid flegmasi eller vid uttalad smärtsam svullnad och iliaca trombos.
• Vena cava-filter anläggs ibland vid trombotisering trots terapeutiskt PK (oftast pga malignitet). Även indikerat vid absolut kontraindikation till antikoagulativ terapi hos patienter med VTE och till patienter med återkommande embolisering trots adekvat terapi (3).

 

Kompressionsstrumpa

Prova ut stödstrumpa klass I så snart diagnosen är fastställd. Senare när bensvullnaden minskat något (ca 1mån) görs utprovning av kompressionsstrumpa klass II. Enligt amerikansk litteratur rekommenderas strumpa som ger 30-40 mmHg vid ankeln rekommenderas 2 år efter en DVT (3).

Information

• Paracetamol i första hand vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID eller COX-2 hämmare prövas i något till några dygn. Ev kan vätskedrivande övervägas.  
• Höjd fotända. Fri mobilisering.
• Åter vid behov.

Sekundärprofylax

Trombofilidefekt ej påvisad	Rekommenderad tid
1:a DVT (distalt om v poplitea) tillfällig riskfaktor	6 veckor (2)
1:a DVT (distal) m okänd / permanent riskfaktor	6 mån (2)
Proximal (v poplitea eller högre) DVT	6 mån
Första lungembolin (LE)	6 mån
Egentlig behandlingstid 6 mån, men ökad blödningsrisk	3 mån (2)
Bukvenstrombos (se nedan)	6 mån
Första insjuknande, livshotande	12 mån
Första insjuknande, aktiv cancer	Tills cancern är borta
Andra insjuknande, kontralat DVT	Som första DVT
Andra insjuknande, ipsilat eller LE	>12 mån
Tredje insjuknande (eller mer)	Tills vidare
Vid känd trombofilidefekt oftast längre behanlingstider (8).
Till bukens vener räknas levervener, vena porta, mesenterialvenstrombos, njurvenstrombos och v. cava trombos.

Behandlingslängd enl UpToDate

De flesta patienter bör behandlas minst 3 mån. Risken för retrombos inom 2 år var dubbelt så hög hos patienter som behandlades 6 veckor jämfört med 6 mån med Waran (18 vs 9%).

Vid idiopatisk DVT är risken för retrombos vid avbruten antikoagulativ terapi 12% vid median-follow up på 26 mån (3).  7-8 återfall ses på 100 patientår i en oselekterad population som avbryter AVK-terapi efter 3 mån. Vid kontinuerlig AVK-terapi ses 0,7 fall på 100 patientår. Blödningsrisken vid fortsatt AVK-behandling är 2,7 fall på 100 patientår. Bland dessa är mortaliteten 9%.

Vid återkommande VTE är risken för ny episod 2,6% på 4 år vid kontinuerlig behandling jfr 21% vid avbruten behandling efter 6 mån (3).  Blödningsrisken låg på 9% vs 3% (3).

Sammanfattning av rekommendationerna blir (3):

• 3 mån vid identifierad utlösande faktor.
• 3 mån vid idiopatisk distal DVT.
• Tills vidarebehandling (livslång) vid idiopatisk proximal DVT. Blödningsrisk, pateintens åsikter, complience och liknande måste väga in.
• Tills vidarebehandling vid recidiverande DVT.

Riskstratifiering

I mångt och mycket är det svårt att säkert rekommendera hur lång behandlingstid som patienten bör ha. Enl nedan finns några faktorer som kan tas i beaktande men används inte rutinmässigt. Ofta blir det ett beslut man tar tillsammans med patienten. Risken för ny trombos måste vägas mot risken för allvarlig blödning av behandling. I Tillstånd som predisponerar för VTE finns en lista över förvärvade faktorer som kan påverka recidivrisk.

• D-dimer. Vid förhöjd D-dimer efter avslutad AVK-behandling är risken för ny DVT 3 ggr högre än om D-dimer är normal (3% vs 9% årlig risk).
• Uppföljande UL. Residualtromb påvisat med UL vid avslutande av AVK-behandling ökar risken för återkommande DVT 2,4 gånger (13.
• Trombin. Förhöjda trombinnivåer 1 mån efter avbruten AVK-terapi gav 3-6 gånger ökad risk för ny DVT.
• Faktor VIII. Förhöjda värden 4 veckor efter avslutad behandling predisponerar för recidiv.
• Kön. Manligt kön medför 1,3-3,6 gånger ökad risk för återkommande DVT efter avbruten AVK-terapi.

Komplikation

Lungemboli.  Hos patienter med proximal DVT är risken för lungemboli c:a 50% vid obehandlad sjukdom. Detta sker vanligen dagar till veckor efter benbesvären (3). Hos patienter med proximal DVT har c:a 40% asymptomatisk lungemboli (4). Risken är betydligt lägre vid distal DVT men LE förekommer (4). Om recidiv av VTE är sannolikheten för att insjukna i LE endast 20% (1).

Posttrombotiskt syndrom drabbar 28% av patienter som haft DVT (3).

 

Referenser

 

1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315.
2. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034.
3. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.
4. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.