Brytpunkten är ett viktigt begrepp inom palliativ medicin. Plötsligt har pat inte längre effekt av transfusioner. Trött, tagen och vill inte ligga till sängs. Går från obotligt sjuk till döende och insatser skall enbart inriktas på förbättra livskvalitet.

När du sätter in en behandling på en palliativ patient skall du tänka på följande: 1) Indikation, 2) Allmäntillstånd, 3) Tidskostnad, 4) Önskemål, 5) Etik och 6) Livskvalitetsvinst.

Ta tag i familjen och uppmärksamma deras situation.

 

Andnöd

 

Genes: h-svikt, LE, pneumoni, lungmetastas, p-vätska, Hb¯, ångest

1. Kausal behandling

2. Symptomatiskt

– Morfin (tex T Dolcontin® 10-45 mg x 2)

– Bensodiazepin (tex T Sobri®l 10-25 mg x 2-3)

3. Syrgas (om det hjälper)

4. Vid svår ångest attack: Dormicum® 2,5-10 mg im, iv el sc

 

Anemi

 

Genes: blödning, brist, hemolys, sekundär, biverkan

1. Vid symptom: 2 SAG och utvärdera effekt

2. Vid förväntad överlevnad >2-3 månader: Erytropoetin

 

Akut försämring av palliativ patient

 

Följande 5 tillstånd är enkla att åtgärda och bör uteslutas innan man ”ger upp”:

1. Infektion                             CRP
2. Njursvikt                             Krea
3. Hyperkalcemi                    Elstatus
4. Hypo-  / Hyperglykemi.  B-glu
5. Blödning                             Hb

 

Blödning

 

Genes: högt PK, läkemedel, trombocytopeni, blödande tumör

Stor:

Ringer, 2 SAG, Inj Nexium® 40 mg iv,

Inj Cyklokapron® 1 g x 3-6 iv, kir. konsult.

Terminal:

Dormicum® 2,5-10 mg im, iv eller sc, varm filt.

Långsam:

T Omeprazo® 40 mg, T Cyklokapron® 1 g x 3-4, Skopi

 

Cortison

 

1 mg Betapred = 7-8 mg Prednisolon (ger retention, bra vid lågt BT)

Initialdoser Betapred® (kan delas upp morgon + middag vid >8 mg)

Cerabral metastas: 12-18 mg/d, Medullapåverkan: 8-16 mg/d

Lever-/mjukdelsmetastas: 6-8 mg/d, Skelettmetastas: 4-6 mg/d,

Aptitlöshet/illamående: 4 mg/d.

Vid op, truma, kraftig infektion: Sulo-Cortef® 25 mg x 6.

 

Cancersår

 

1. Luktande: Odla, Debridera, Kolkompress eller Sorbact®,

T Flagyl® 400 mg x 3 / Metronidazol® 5 mg/ml på kompress

Örondr Ättiksyra 2% mot Pseudomonas

2. Nekrotiska: Debridera, Sorbsan® el. Aquacel®, Duoderm®

3. Blödande: Adrenalin på kompress, Andapsin®mixtur i sår,

Spongostan® el Surgicel®, Melolin®kompress

Ev: T Cyklokapron® / Cyklokapron® lokalt och strålning

4. Smärtande: T Voltaren® 50 mg x 3 el Toradol® 30-90 mg/d sc,

EMLA, Xylocain®gel 2% el Morfingel 1mg/ml i sår

 

Dropp

 

indikation: GI-hinder, hypercalcemi, hyperglykemi, kräk/illamå, inf.

I livets slutskede bör man undvika dropp.

 

Förvirring

 

Genes: uttröttning, infektion, anemi, hypoxi, lågt BT, latent demens,

Hjärnmetastaser, abstinens, hyperkalcemi, hyponatremi,

hypo-/hyper glykemi, leversvikt, läkemedel

1. Riktad terapi

2. God belysning, lugn

3. T / Inj Haldol® 0,5-4 mg

 

Hyperkalcemi

 

Symptom: AT¯, dehydrering, obstip, illamående, trötthet, konfusion.

Genes: ökad osteoklastaktivitet

Korr Ca < 3,0: rehydrering (NaCl 2-3 l/dygn i 2-3 dygn)

Korr Ca > 3,0: rehydrering enligt ovan + Zometa 4 mg x 2 dygn 2

Korr Ca > 4,0: rehydrering + Miacalcic 5 E/kg i NaCl dropp 5 h

Underhåll: T Bonefos® 800 mg x 2

 

Ileus

 

Ej terminal: BÖS, Kir. Konsult inför ev op

Terminal: Morfin individuell dos, Haldol® 1-5 mg/d mot illamående,

Buscopan® 60-200 mg/d minskar GI-safternas volym. Allt i sc inf.

 

Illamående

 

Genes: obstibation, oral candida, elektrolytstörning (Na, Ca), ulcus,

Ileus, digitalisintox. Förebygg opioidillamående!

1. Neuroleptika: Bra vid toxisk stimuli via blodbanan (läkemedel,

elektrolytrubbning, uremi, stor tumörbörda) Ex: T Haldol® 1-4 mg tn,

Supp Stemeti®l 25 mg x3, Nozinan® inj 25 mg x 1 sen 5 mg po tn

2. Antihistamin: Bra vid rörelse provokation och opioidillamående

Ex: T Postafen® 25 mg x 2, Supp Torecan® 6,5 mg

3. Anticholinergika: Bra vid rörelseprovokation och vagusstimulering

Ex: Scopoderm®plåster 1 mg/72 h, CAVE: Konfusion

4. Prokinetika: Ex: T Primperan® 10 mg 1 x 3 eller supp 20 mg x 3

5. Steroider: T Betapred® 4mg kan hjälpa

6. 5-HT3-antagonist: Bra vid strålnings- och cyt-relaterat illamående

Ex: T Navoban® 5mg, Zofran®, Kytril®

 

Klåda

 

Vid eksem, torr hud: Kräm Fenuril

Pga morfin: Byt till Durogesic® (frisätter ej histamin)

Vid ikterus: Stent, T Zofran®

Långverkande Morfin (Dolcontin®, Depolan®)

Börja med T kortverkande x 6 + vb. Sätt över på långverkande x 2

med samma dygnsdos. Prova att sätt ut paracetamol!

Komplettera med kortverkande morfin (1/6:del av dygnsdosen)

 

Munsmärtor

 

Genes: torra slemhinnor, svamp, aftösa sår, mucosit av cyt/strålning

Smärtstillande: Xylocain® viskös 20 mg/ml 10ml,

krossad T Bamyl® i grädde, Klorhexidin 0,1% vid tandborstning.

Candida: T Diflukan 50 mg x 1 i 14d, Aftösa sår: Zendium tandkräm

 

Muntorrhet

 

Genes: munandning, morfin, antikolinergika, svamp, strålning.

Salivstimuli: Salivin®, Mucidan®, SST®, Pilokarpin 2,5 mg x 3

Saliversättning: Saliva Orthana®, Terminalt: fuktad sudd i munnen

 

Neurogen smärta

 

Lyrica®  x 2, trappas in, kontakt med anestesi för blockad.

 

När döden är nära

 

Tecken till att döden närmar sig: Snabb, ytlig andning. Cheyne-Stokes. RossligVit, spetsig näsa, blek omkring. Taskig perifer cirkulation, marmorering etc. Äter ej, dricker ej. Medvetande grumlat. Trådfin, snabb puls. Nedsatt urinproduktion.

1. Uteslut infektion, hyperkalcemi, hyperglykemi, anemi och uremi.
2. Informera anhöriga. Koppla in kurator.
3. Ta upp frågan var patienten vill dö. Åka in till sjukhus? Åka hem från sjukhus?
4. Fundera på vad som skall göras efter döden. Diskutera med DSK om primärvård. Begravningsbyrå.
5. Besluta om 0-HLR. Anteckna i journalen.
6. Ta ställning till droppbehandling. Oftast inte indicerad.
7. Munvård var 10-15 min. Gärna via anhörigas försorg.
8. Ta ställning till KAD. Var frikostig sista tiden.
9. Sanera läkemedelslistan.
10. Sätt in symptomlindrande vid behov
    • Smärtstillande: Morfin. Alvedon kan oftast seponeras eller ges som supp.
    • Rosslighet: Framstupa sidoläge. Morfin-Scopolamin 0,5-1 ml sc. Robinum 0,2 mg.
    • Illamående: Haldol: 1-1,5 mg iv/sc vb. Max 2 ggr / dygn.
    • Ångest: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml sc/im/iv vb.

 

Obstipation

 

Profylax: Laxoperal® 5-10 dr tn + ev Laktulos® 15-30 ml x 1-3

Rektumobstipation: Microlax® el Klyx® var 2-3:e dag

Svår obstipation: Movicol® 1-2 x 2-3

 

Oro och ångest

 

Tillfällig: T Stesolid® 5 mg, Underhåll: T Sobril® 5-15 mg x 3

Panikångest: SSRI, Svår: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml

 

Rosslighet terminalt

 

Ej dropp. Framstupa sidoläge.

Inj Morfin-Scopolamin® (10-0,4 mg/ml) 0,5-1 ml x 1-4 sc vb. Alt Robinum 0,2 mg vb.

 

Skelettmetasatser

 

T Voltaren 50 mg x 3, strålbeh, ortopedbeh, T Betapred 4 mg x 1,

Bisfosfonat

 

Trötthet

 

Se akut försämring av palliativ patient.

Anemi. Depression. Brytpunkt.