Spinalanestesi

sep 12th, 2009 | Filed under Anestesi, Ingrepp

Preoperativ bedömning

  • Typ av op
  • Komplett anamnes
  • Blödningsanamnes
  • Bedömning av lokal patologi i rygg
  • Neurologisk bedömning

Segmentell nivå

Rekomenderad lägsta nivå för spinal anestesi (OBS ej insticksnivå!)

  • Nedre extremitet   Th 12 (i blodtomt fält   Th 8)
  • Höft   Th 10
  • Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
  • Testis och ovarier   Th 8
  • Låg intraabdominell kir.   Th 6
  • Hög intraabdominell kir.   Th 4

Kontraindikationer

Misstanke om

  • Patient motsätter sig spinalanestersi
  • Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
  • Koagulationsrubbning
  • Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
  • Sepsis

Relativa kontraindikationer

  • Infektion perifert om spinalpunktion
  • Hypovolemi
  • CNS-sjukdom
  • Kronisk ryggsmärta

Gör så här, medial approach

  1. Informera: Risk för postspinal huvudvärk och komplikationer. Säg till om parestesier, avbrytning.
  2. Position
    • Patient liggande på sidan. Axlar i nivå med varandra, höftben i nivå med varandra. Drar upp knäna mot bröstet och böjer nacken.
    • Patient sittande, ev fötter på en pall, skjuter rygg.
  3. Munskydd.
  4. Palpera och markera L 4:s spinalutskott (i höjd med höftkammarna). Stick aldrig högre än L2-L3 där märgen slutar. Subaraknoidalrummet slutar vid S2-S3.
  5. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Sprittvätta ordentligt. Duka in med gröna dukar, en under patienten och en över rumpan. Lägg så du kan känna på crista igen vid behov.
  6. På narkosen brukar men inte lokalbedöva i huden vilket däremot görs vid LP.
  7. Kolla nål (så den funkar). Dra upp bedövningen.
  8. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd. Stick först in den korta grova nålen. För därefter in den smalare långa nålen med mandräng.
  9. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund). Kommer det ingenting får du kontrollera läget, ev sticka om och ev dra ut långsamt.
  10. Håll nålen stenhårt på plats med handryggen mot pat. Sätt på 5 ml spruta med uppdragen Marcain Tung. Aspirera om du inte är helt säker på att du ligger rätt. Injicera 2 – 4 ml (10 – 20 mg) Marcain Tung.
    • Lägre dosen till äldre och gravida
    • Typisk sectiospinal: 10 mg Marcain Tung + 20 mikrog Fentanyl
    • Förlossningsspinal (vaginalförlossning inom 90 min): 1,5-2,5 mg (0,3-0,5 ml)  Marcain Tung + 5-7,5 mikrog Sufentanil
    • Öka eller minska dosen med 1 mg för varje 10 cm patient är länge eller kortaren än 170 cm
    • Öka dosen vid behov av påtaglig muskelslapphet (ex höftop)
    • 0,1 mg spinal morfin kan användas som tillägg för postoperativ smärtlindring (OBS postoperativ övervakning i 12h rekomenderas pga risk för andningspåverkan, dock mycket ovanligt i denna dos)
    • 0,2 mg spinal adrenalin k an användas som tillägg för att öka efektdurationen med 50%
  11. Pat känner att det blir varmt i benen som sedan domnar bort. Kan ibland röra benen utan att känna smärtsensationer. Spinalen sitter i ungefär 3-4 tim.
  12. Monitorera BT, puls och respiration en gång i minuten i 10- 15 minuter

Komplikationer

  1. Blodtrycksfall.
    • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
      • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
      • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
    • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
    • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan spinalanestesi.
    • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
  2. Respiratorisk påverkan
    • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
      • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
    • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
      • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
  3. Visceral påverkan
    • Urinblåsa
      • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
      • Alltid KAD!
    • Tarmar
      • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
      • Illamående förekommer
      • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
  4. Hypotermi
    • Redistribution av värme till periferin
    • Värmetäcke och varma infusionslösningar
  5. Postspinal huvudvärk.
    • Incidens < 1%
    • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
    • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
    • Förefaller ofta vara stressrelaterad
    • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
  6. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
    • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
  7. Klåda
    • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
      • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
  8. Nervskada
    • Smärta med utstrålning
    • Nästan alltid övergående inom en vecka
  9. Venös punktion
    • Dra ut nålen och gör ett nytt försök
  10. Intravaskulär injektion
    • Kan ge kramper och hjärtstop
    • HLR
  11. Spinalhematom.
    • Incidens 1/ 150 000
    • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.