Preoperativ bedömning

sep 11th, 2009 | Filed under Anestesi, Perioperativ vård

Fungerar i stort sett som mall för poliklinisk inläggning och kan också användas inför akut OP där man dock ej behöver vara lika noggrann.

Kontrollera först bakgrunden till operationen i journalen. Senaste anteckningarna. Anteckning från konferans med OP-beslut? Tidigare sjukdomar? Ev. journalbeställning från annat sjukhus om inte allt finns.

Anamnes och status behöver inte förnyas om oförändrat tillstånd och status gjort för < 1 år sedan.

OP-anmälan skall finnas senast 12:00 dagen före preoperativ bedömning.

Senast 13:30 dagen före OP skall patienten, journal, medicinlista och inskrivning finnas anestesi till handa.

Preoperativ riskbedömning

ASA-klass

ASA 1: Frisk

ASA 2: Mild systemsjukdom

ASA 3: Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligen även anestesi/kirurgi

ASA 4: Livshotande systemsjukdom, vilken kräver intensiv behandling och och har påtaglig påverkan på anestesi/kirurgi

ASA 5: Moribund patient som troligen kommer att avlida inom 24 h med eller utan kirurgi

ASA 6: Hjärndöd organdonator

”E” kan lägga till klassifikationen vid akut op

Hög ASA-klass korrelerar med morbiditet, mortalitet, oplanerad IVA-inläggning, förlängd vårdtid och cardiopulmonella komplikationer.

Att preoperativ upptäcka sjukdom

Med hjälp av endast anamnes ställs korrekt diagnos i >50% av fallen. Med hjälp av anamnes och status är siffran 75%.

Anamnes

  1. Gå igenom händelseförloppet och kontrollera att såväl patienten vet bakgrunden till operationen som att du har förstått det hela rätt.
  2. Fråga hur patienten har det just nu.
    • Smärta
    • Illamående
    • Viktnedgång/Metastastecken
    • Nytillkommet som kan exkludera pat för operation
      • Angina
      • Dyspné
      • Hosta
  3. Nuvarande och tidigare sjukdom
    • Lungsjukdom
    • Hjärtsjukdom
    • Sömnapné
    • Reflux
    • Njursjukdom
    • Leversjukdom
    • Diabetes
    • Reumatism
  4. Tidigare opererad
  5. Blödningsbenägenhet
  6. Hereditet
    • Släkting som fick problem i samband med anestesi
  7. Trapptestet (andfåddhet, brsm) eller liknande information.
  8. Övrig anamnes:
    • Rökning / Alkohol / Droger
    • Graviditet
  9. Senast mat och dryck (om akut operation).
  10. Mediciner (inkl. senaste 3 månaderna)
    • Antikoagulantia (ev utsättning)
    • Antiepileptika, astmamedicin, betablockare(fortsätt pre- och postop)
    • Antidiabetika (justera insulin)
    • Kortison (Ge Solu-Cortef 25 mg var 4:e timme)
  11. ÖVERKÄNSLIGHET!

Information

Vad händer innan operationen

  • Fasta
  • Lavemang

Operationen

  • När skall operationen gå?
  • Hur den går till. Risk för konvertering till öppen galla. Stomirisk. Dränrisk.
  • Förväntat resultat
  • Risk för komplikationer
  • Ev andra alternativa behandlingar

Postoperativt förlopp

  • Trötthet av anestesin / Ont i halsen efter intubering
  • KAD, Sond / Stomi
  • Sjukhusvård: Smärtbehandling / Viktigt med rehab
  • Efterförlopp: Tid på sjukhus / Kommer vara trött länge efter operationen.

Status

At a minimum, the preanesthetic examination should include vital signs (e.g., BP, heart rate [HR], respiratory rate, oxygen saturation), height, and weight. Body mass index (BMI)

AT            Kompensation. Nutrition. Orientering. Sat%. BMI: vikt/(längdxlängd)

MOS        Se PM för Utvärdering av luftväg

Cor / Pulm / BT

Bedömning

  1. Kontrollera så att allt är klart inför OP. Säker diagnos. Preoperativa metastas-utredningar. CT-thorax gjord? CT-buk / UL-buk. Stämmer allt? Hur länge sedan gjort? Har något förändrats?
  2. I vilket skick är patienten? Riskpatient? ASA-Score / Kompensation / Kakexi / Trapptest. Har något förändrats sedan beslut om OP togs?
    • Optimera nutrition inför. Sluta röka 2 mån innan.
    • Urvätskning om inkompenserad.
  3. Preoperativa förberedelser
      • Hb / Koag-stat / B-grupp, BAS
      • Elstat /  Leverstat / Alb
    • Kemlab. Kontrollera om prover är tagna inför OP, annars ordinera.
  4. Fyslab
    • EKG. Ålder i sig ingen indikation. 1) Känd eller misstänkt hjärt- kärlsjukdom inkl hypertoni, diabetes. 2) Pats tillständ medför inte adekvat anamnes eller 3) Om ≥ 2 av följande: Hyperlipidemi / Rökning / Hereditet / Fetma. Om utförd < 1 år behövs ingen ny om inte pats tillstånd förändrats.
    • Rtg c/p. Ej om stabil hjärt- lungsjukdom. Endast om nyupptäckt eller misstänkt sjukdom eller om anamnesen alt status så påkallar.
    • Rtg Rygg-halsrygg. Krävs vid RA endast om rörelseinskänkning, smärta eller neurologiska symptom.
    • Arbetsprov, blodgas, spiromteri. Konsult (för optimering). Smärtkonsult. Skall i så fall i första hand ordnas av ansvarig operatör.
  5. Ordinationer. Fyll i såväl medicinlista som operationsanmälan (kolla så att den finns) och andra papper.
    • Aktuell medicinering. Utsättande av blodförtunnande? Vilka kan patienten ta operationsdagens morgon (anestesi)? Nya mediciner?
    • Vätska. 1000 ml glukos 10% 40/20 över natten om leverresektion.
    • Preoperativ fasta.
    • Trombosprofylax
    • Antibiotikaprofylax
    • Blodbeställning. Blodgrupp. BAS. (Görs oftast automatiskt).
    • Premedicinering. Anestesiform (anestesi).
  6. Ring till OP. Fastande sedan när? (Sekr).
  7. Rapportera till ansvarig överläkare.


Riskpatienter

Komplikation Se upp för… Kontrollera
Respiration Atelektaser

Pneumoni

 KOL / Kronisk bronkit

Neuromuskelära sjd

Thoracala deformiteter

 AT, pulmones

Rtg pulm

(spir, B-gas, AP)
Hjärta – kärl Hjärtinfarkt

Hjärtsvikt

 Angina pectoris

Hjärtsvikt

Arrytmier, pacemaker

(dock ej FF utan svikt)

 AT, Cor, BT

EKG, AP

UKG
Njure Njursvikt

Vätskeretention

Elektrolytrubbningar

 Njursviktare

Dialysare

 Na, K, Krea, Urea
Lever Leversvikt (hypoxi)

Koagulation

 Leversviktare

Alkisar

 Leverstatus

Koag-stat
CNS Förvirring Äldre patienter

Dementa
Metabol Diabetes

Övriga

 B-glu, HbA1h

Preoperativ fasta

Klar dryck (inkl kaffe, te, saft)            2 tim

Bröstmjölk                                                 4 tim

Fast och halvfast föda                           6 tim

Övrig dryck                                               6 tim

Akut op: alltid fasta tills vidare

Reflexbesvär o dyl kräver ev speciella förberedelser.

Trombosprofylax

  1. Patienter > 40 år + beräknad OP-tid > 60 min
  2. Trombospredisponerande tillstånd. Högriskpatienter: Malignitet, extensiv kirurgi, hererditet, koag-rubbning, tidigare trombos, övervikt, östrogen, P-piller. Här ges profylax även till yngre patienter och/eller vid kortare opertionstid.
  3. Trobospredisponerande OP-läge (benstöd, bukläge etc) > 30 min

Dosering

Klexane®

  • Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges senast 2 timmar före operationen men helst kvällen före.
  • Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk (se ovan) för trombos  rekommenderas: 40 mg (0,4 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges kvällen före operationen (ca 12 timmar).
  • Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7–10 dagar efter operationen.

Dextran (Macrodex®)

  • Profylax mot postoperativ och posttraumatisk tromboembolism: 500–1 000 ml (10–20 ml/kg kroppsvikt) infunderas intravenöst.
  • Behandlingen kan kompletteras med 500 ml som infunderas under 5 till 6 timmar påföljande dag.
  • Vid höggradig trombosrisk (collumfraktur, malign sjukdom, immobilisering, trombos i anamnesen m m) kan ytterligare 500 ml ges varannan dag under högst 2 veckor.

Övriga åtgärder

Tidig mobilisering / Riklig vätsketillförsel / Stödstrumpor.

Ev intermittent vadkompression (IVA i Lund).


Antibiotikaprofylax

Tumregler

Kir distalt om ventrikeln è            Inj Zinacef 1.5 g x 1, Inj Flagyl 1.5 g x1

Gallvägskirurgi è                               Inj Tazocin

Artärkirurgi è                                     Inj Ekvacillin 2 g x1

PM kirurgiska kliniken i Lund.

Har några år på nacken då Bactrim fortfarande fanns som injektion.

Förstahandsalternativ Andrahandsalternativ
Akut bukkirurgi Inj Bactrim 160/800 iv.

Inj Flagyl 1 g iv.

 Inj Zinacef 1,5 g iv

Inj Flagyl 1 g iv
Elektiv kolecystektomi Rutinmässigt ingen profylax
Akut kolecystektomi T / Inj Bactrim 160/800 po / iv. Inj Zinacef 1,5 g iv
Koledokussten T Bactrim 160/800 po.

T Flagyl 1 g po.

 Inj Flagyl 1 g iv.
ERCP T Bactrim 160/800 po.

T Flagyl 1 g po.

 Inj Zinacef 1,5 g iv

Inj Flagyl 1 g iv
Leverkirurgi T Bactrim 160/800 po. Inj Flagyl 1 g iv.
Pancreaskirurgi / övrig gallvägskirurgi T Bactrim 160/800 po.

T Flagyl 1 g po.

 Inj Zinacef 1,5 g iv

Inj Flagyl 1 g iv
Aerobmedel Anaerobtäckning
Gallvägskirurgi
Patineter med gallvägsobstruktion.

Patietner som tidigare haft kolangit

Patienter med drän eller proteser i gallvägarna.

 Inj Zinacef 1,5 g alt

Doxycyklin 200 mg alt Bactrim 10 ml

 Vid risk för anaerob även tillägg av Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
Lever- och pancreaskirurgi
Ges i allmänhet Inj Zinacef 1,5 g alt

Inj Tazocin 4 g alt

Inj Doxycyklin 200 mg Inj Bactrim 10 ml

 Alltid anaerobtäckning.

Inj Flagyl 1 g alt

Inj Fasigyn 800 mg.
Gastrointestinal kirurgi
Operationer där esofagus, ventrikel eller duodenum skall öppnas Inj Zinacef 1,5 g x 1 alt Inj Bactrim 10 ml.
Kolorektal kirurgi
Alla kolorektal kirurgi Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
Inj Zinacef 1,5 g alt

Inj/T Doxycyklin 200 mg Inj/T Bactrim 10 ml

 Alltid anaerobtäckning.

Inj / T Flagyl 1 g alt

Inj / T Fasigyn 800 mg.
Urologisk kirurgi
TURP / Transvesikal prostatectomi Inj Zinacef 1,5 g alt

T Tavanic 250 mg alt

T Ciprofloxacin 500 mg alt

T Lexinor 400 mg alt

T Bactrim (160 / 800 mg)
Tarmsubstitut Inj Zinacef 1,5 g alt

Inj Tazocin 4 g alt

Inj Bactrim 10 ml

 Tillsammans med

Inj Flagyl 1 g alt

Inj Fasigyn 800 mg.
Proteskirugi med implantat Inj Zinacef 1,5 g
TRUL? T Tavanic 250 mg alt

T Ciprofloxacin 500 mg alt

T Lexinor 400 mg alt

T Bactrim (160 / 800 mg)
Gynekologisk kirurgi
Total abdominell hysterectomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftig övervikt eller nedsatt immunförsvar.

Alla som genomgår Wertheim-Meigs hysterectomi.

Vaginal hysterectomi

Akut kejsarsnitt

Planerat kejsarsnitt med tidig vattenavgång eller bakteriell vaginos.

 Inj Zinacef 1,5 g alt

Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
Ortopedisk kirugi
Total ledplastik

Osteosyntes av trokantära femurfrakturer

Amputation

Hemiplastik av cervikal höftfraktur

Ryggradskirurgi med metallimplantat

 Inj Ekvacillin 2 g alt

Inj Dalacin 600 mg (vid PC-allergi)
Kärlkirurgi
Artärrekonstruktion med undantag för karotiskirurgi.

Amputation

Aortastentgraft

PTA? AV-fistel? PAC?

 Inj Zinacef 1,5 g alt

Inj Ekvacillin 2 g
Thoraxkirugi
All hjärtkirurgi

Pacemakerinläggning (endos)

ICD (endos)

 Inj Ekvacillin 2 g x 3-4  alt

Inj Zinacef 1,5 g x 3
Lungkirurgi Inj BensylPC 1,5-3 g x 1-3 alt

Inj Zinacef 1,5 g x 3

Blodbeställning

Rutinmässig blodbeställning

  • Leverresektion                        2 enheter
  • Pancreasresektion                  2 enheter
  • Större gallvägsoperation       2 enheter
  • Esofagektomi                           2 enheter
  • Gastrektomi                             2 enheter
  • Rektumapmutation               2 enheter
  • Binjurekirurgi                         2 enheter

Blodgruppering / Bastest

  • Explorativ laparotomi
  • Splenektomi
  • Gastroenteroanastomos
  • Ventrikelresektion
  • Tunntarmsresektion
  • Kolektomi / hemikolektomi

Blodgruppering

  • Kolecystectomi
  • Antirefluxterapi
  • VBG
  • Mastectomi / sektorresektion / Axillarutrymning
  • Thyroidea / parathyroidea
  • Varicer

Ingen blodgruppering

  • Appendektomi
  • Ljumskbråck
  • Hemorrojder