Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

Symtom

Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

Status

Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

Diffdiagnoser

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

Behandling

Tricykliska antidepressiva

Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

Antiepileptika

I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

Övriga farmaka

Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.