• Försöka ställa en kausal diagnos, som ofta kan leda till en kausal behandling.
• Ofta är dock patienten i behov av ren symtomatisk smärtbehandling innan eventuell kausal behandling har effekt.
• Vid bristande terapeutiskt svar bör inslag av neurogen smärta övervägas – inför behandling på sikt.
• Vid behandling av akut smärta: värdera effekten
  • VAS-skala (ingen smärta=0, värsta tänkbara smärta =10)

Perifert verkande analgetika

Paracetamol

• Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH och O radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
• Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS.
• Har god analgetisk effekt med låg toxicitet.
  • Ger inte gastrointestinal irritation
  • Påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid.
• OBS försiktighet hos patienter med alkoholmissbruk eller leversvikt.

NSAID-preparat (Inkl ASA)

• Verkar smärtstillande och inflammationshämmande via hämning av prostaglandinsyntesen.
• Fungerar ofta bra vid skelettmetastaser eller där komponenter av svullnad finns.
• Kan vara idé att prova att byta inom gruppen vid terapisvikt.
• OBS försiktighet vid astma, hjärtsvikt, magsår och njursvikt.
  • Ta gärna ett elstatus 1 v efter insättning om gammal patient.
  • Risk för gastrointestinal blödning. Var liberal med PPI för att skydda magen.

Svaga opioider

Kodein (Kodein®), Dextropropoxifen (Dexofen®), Tramadol (Nobligan®, Tiparol®)

• Verkar via opioidreceptorer
• Skall kombineras med något perifert verkande analgetikum
  • Det finns fasta kombinationer (Panocod®, Citodon®, Ardinex®, Distalgesic® m fl).
• Alla preparat kan ge problem med illamående och obstipation. Möjligen har tramadol en fördel i detta avseende.
• Kodein är känt för att kunna utlösa gallvägsbesvär.
• Dextropropoxifen har tillsammans med alkohol givit upphov till dödliga intoxikationer i mycket moderata doser.

Starka opioider

• Verkar via opioidreceptorer
• Biverkningar beror i första hand på effekter förmedlade via samma receptorer.
• Beroendeutveckling är inget problem vid kortvarig behandling och mycket sällan vid malign smärta.
• Andningsdepression kan förekomma efter höga doser hos opioidnaiva personer, men är inget problem vid långvarig behandling. Denna effekt har mycket snabb toleransutveckling.

Morfin (Morfin®, Dolcontin®)

Modersubstansen för övriga preparat och är fortfarande förstahandsval vid de flesta tillstånd som kräver starka opioider. Finns i de flesta beredningsformer.

Observera att morfin har en aktiv metabolit som kan ansamlas vid kronisk njursvikt.

Vid övergång från parenteral till peroral terapi krävs en ungefär trefaldig ökning av dosen, men det föreligger stora individuella skillnader i upptaget vid peroral administration.

Ketobemidon (Ketogan®, Ketodur®)

På de flesta sätt likvärdigt med morfin. Ekvipotent dosering. Samma anpassning måste göras vid övergång från injektioner till peroral terapi. En skillnad är dock att ketobemidon saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt. Ger mer ”kick” och välbefinnande än morfin.

Det finns rapporter om en tilläggseffekt via N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorsystemet. Detta skulle teoretiskt kunna vara fördel vid behandling av neurogen smärta.

Petidin (Petidin®)

Finns endast för parenteralt bruk. Har något kortare duration, men inga andra fördelar jämfört med ovannämnda preparat. Har dessutom en toxisk metabolit som kan ackumuleras och är därför inget alternativ vid långtidsbruk.

Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)

Mest effektiva opioiden mot neurogen smärta. Man kan direkt kan gå in med långverkande peroral beredning. Saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt.

Fentanyl (Durogesic®)

Finns som depotplåster och är ett behandlingsalternativ, särskilt för patienter med sväljningssvårigheter. Mindre förstoppningsbenägenhet.

Kortverkande beredningsform finns som ”lollipop” på licens.