Neutropen feber

aug 26th, 2009 | Filed under Akut, Benigna blodsjukdomar, Hematologi, Infektionsmedicin, Medicin

Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller 38,0° som varat minst 1 timme.

Feber (38,5°) hos en patient med granulocytopeni är ett livshotande tillstånd som alltid kräver akutomhändertagande. Detta gäller särskilt vid granulocytnivåer <0,5 * 109 /l (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

 

Agens


Orsakande agens ofta svårt att finna. Neg odlingar i 70 % av fallen.

  • Huden: Aeroba gram-positiva kocker (KNS / alfastreptokocker / Staf. aureus).
  • Tarmen: Aeroba gram-negativer (E. Coli / Klebsiella / Enterobacter / Pseudomonas).
  • Anaerober ovanliga. (C. Difficile – Diarré).
  • Svampar: Candida, aspergillus (Oftast sekundär, efter kur med bredspektrumantibiotika, fortsatt oklar feber och långvarig neutropeni eller vid mkt låga granulocyttal).
  • Virus: HSV / VZV / Systemisk CMV / RSV / Influensa.
  • Oklara lunginfiltrat orsakas ofta av opportunister, varför följande patogener bör tas i åtanke: Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mykobakterier.

 

Symptom


Eftersom neutropeni är associerad med minskat inflammatoriskt svar är, förutom feber, fokala infektionssymptom ofta obetydliga eller inga alls. Infektionens lokal ofta svår att finna. Vanligast är infektioner utgående från GI-kanalen hud, tänder och kvarliggande katetrar (fr a CVK).

  • GI-besvär – Diarré (Clostr. difficile?)
  • Symptom från mun och svalg
  • Hudsymptom 

Mindre vanliga kliniska manifestationer är

  • Pneumoni.
  • Sepsis.
  • Hudinfektioner: Abcesser, suppurerande lymfadenit.
  • Parodantit, ulcerande stomatit, svår gingivit, svampinfektion.
  • Perianala infektioner.


Utredning    

 

Anamnes

Infektionens tidsförlopp.

Lokala symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar.

Aktuella läkemedel (under den senaste månaden).

 

Status

Fokala infektionssymptom ofta diskreta pga minskat inflammatoriskt svar.

Rejält rutinstatus:

  • AT, nackstyvhet, temp
  • Cor
  • Pulm, AF, Sat 
  • BT
  • MoS
    • Blåsor (Herpes?)
    • Tung / svalgbeläggning (Candida?)
  • Ytl lgl
  • Hud
    • Blåsor (Herpes / Varicella)
    • Runda eller nekrotiserande infiltrat (Candida / Aspergillus)
    • Finprickiga infiltrat (Streptokocker)
    • Perianala sår (Anaerober)
    • Rodnad och/eller smärta vid CVK-insticksstället (KNS? Staf. aureus?)
  • Buk
  • Palpabel lever, mjälte?
  • PR (viss försiktighet, abcessrisk). 


Kemlab

Hb, LPK, diff, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, U-sticka


Baktlab

Blododla så fort som möjligt (minst x 2) från perifer ven. Om kvarliggande CVK – odla även därifrån!’

Följande odlingar kan övervägas: NPH, urin, svalg, feces.


Röntgen

Lungröntgen – även om luftvägssymptom ej föreligger, som utgångsundersökning.

Om lunginfiltrat: Ställningstagande till BAL (bronkoalveolärt lavage) med frågeställning Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mycobakterier.


Handläggning


OBS! Bara misstanken om neutropen feber skall leda till snabb handläggning och snart insättande av empirisk antibiotikaterapi. Efter adekvata blododlingar påbörjas behandling – vänta inte in röntgen och labresultat!! Påbörja empirisk antibiotikabehandling enligt nedan och diskutera akut fortsatt handläggning med jourhavande hematolog alternativt infektionsjour.


Vårdnivå

  • Opåverkad patient (ej benmärgssjuk) kan någon gång vårdas i hemet. Peroral antibiotika: Tavanic + Kåvepenin.
  • Påverkad patient skall sjukhusvårdas, akutsnabb handläggning om hög feber.
  • Vid lägre temperatur kan man avvakta några timmar.


Allmänt omhändertagande

  • Understödjande (nål, vätska, syrgas etc).
  • Monitorering.
  • Diskutera gärna akut med hematolog/infektionsläkare om handläggningen!
  • Sätt ut misstänkta läkemedel


Antibiotika och antiviral terapi

  • Antibiotikabehandling skall startas utan dröjsmål, brett!!!
  • Täta dosintervall då patienten inte kan försvara sig själv i ”luckorna”.
  • Med hänsyn tagen till patienten (njurfunktion/leverfunktion/ev allergi osv) finns det två regimer som rekommenderas – ska täcka grampositiver, gramnegativer samt Pseudomonas.

Enkelregim (vanligast)

  1. Meronem 1 g x 3 iv.
  2. Tienam 0,5 g x 4 iv.
  3. Fortum 2 g x 3 iv (skralt på G+).
  4. Maxipime 2 g x 3 iv.

Kombinationsregim

  1. Bensyl-PC + Aminoglykosid
  2. Cefalosporin + Aminoglykosid
  3. Tazocin + Aminoglykosid

Vid pc-allergi (typ 1) samt cefalosporinallergi

  • Bactrim 10 ml x 2 iv och Nebcina 1,5 mg/kg x 3 iv (eller annan aminoglykosid enligt ovan). OBS! Se upp med njurarna!
  • Dalacin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid.
  • Ciproxin 400 mg x 3 iv och Aminoglykosid (ej vid Ciproxinprofylax).

Initialt tillägg av vancomycin är inte förknippat med minskad mortalitet – vissa rekommenderar dock tillägg i speciella situationer såsom uppenbar CVK-relaterad infektion och vid hypotension. Diskutera med infektions- / hematologjour!

Herpes Simplex

  • Vid misstanke tillägg av aciklovir (Zovirax alt Geavir), 5 mg/kg (herpes) eller 10 mg/kg (varicella) x 3 iv.

Svampmedicin

  • Vid klinisk misstanke, oklara lungifiltrat, hypoxi, 3-5 dgr Antibiotika utan effekt.


Fortsatt omhändertagande

  • Diskutera snarast möjligt med hematolog angående fortsatt handläggning.
  • Om det finns en klar diagnos till neutropenin, kan man ofta hantera situationen på hemortssjukhuset. Om inte, blir det oftast aktuellt med övertag till specialistklinik.