Blödningskälla lokaliserad oralt om Treitz ligament (esofagus, ventrikel, duodenum). Tio ggr vanligare än nedre gastrointestinal blödning. Mortaliteten ligger kring 6%. Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp pga hög mortalitet, upp till 25% vid samtidig levercirrhos (1).

Orsaker

1. Blödande ulcus (35-50%)
2. Esofagusvaricer (5-10%)
3. Esofagit (5-15%)
4. Hemorragisk gastrit (8-15%) 
   • Oftast p.g.a. NSAID eller ASA
   • Stressulkus
   • Sepsisassocierad
5. Mallory-Weiss syndrom (15%) 
   • Slitningar i esofagus slemhinna
6. Malignitet (1%)
7. Kärlmissbildning i ventrikelmukosan (5%)
   • Dieulafoys syndrom
8. Koagulationsrubbning
9. Sällsynta orsaker (5%)

 

Symptom

 

1. Blod- eller kaffesumpskräkning (hematemes).
2. Svart (melena) eller blodig (hematoshizi) avföring (även nedre GI-blödning möjlig)
3. Cirkulatorisk påverkan/Chocksymtom

 

Utredning

 

Utredningen sker paralellt med behandling!

Anamnes

• Insjuknande inkl tidsförlopp.
• Föregående häftiga oblodiga kräkningar
• Tidigare episoder
• GI-sjukdom (t.ex. ulkus)
• Alkoholmissbruk / Känd leversjukdom eller stigmata
• Tidigare sjd, medicinering (t.ex. NSAID-intag (inkl. lågdos ASA) eller antikoagulantiabehandling) Misstanke om stressulcus vid samtidig annan svår sjukdom

 

Status

Fokus på det akuta omhändertagandet enligt ovan inklusive vitala parametrar men glöm inte

Cor et pulm för värdering av cardiopulmonellt status, kan påverka vätskeinflöde och vårdnivå.

Palpera buken avseende ömhet, resistens.

PR för att identifiera melena.

 

Klassificering

Klassificera patienten enligt Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) och Rockall scoring system.

 

Handläggning

 

Akut omhändertagande

1. Kontrollera vitala parametrar P, BT, Sat. EKG?
2. Handlägg enligt ABCDE-konceptet. Eftersträva Sat > 95% (1).
3. 2 grova nålar
4. Sänkt huvudända
5. Kemlab
   • Hb, EVF, Koag-stat (TPK, PK, APTT), B-grupp, BAS
   • Na, K, Krea, Leverstatus
6. 10 l syrgas på mask
7. 2 l Ringer; Om liten 1 l Ringer
8. Beställ 6 SAG; Om liten 2-4 SAG
9. KAD, monitorera urinproduktionen
10. V-sond (Ch 18). Skölj med vatten och sårspruta upprepade gånger.

Svar på 2 L ringer:	Ej svar på 2 L Ringer
Monitorering	Type O- (blod)
Fortsatt vätsketerapi	Macrodex
Leta diagnos	Akut OP

 

Vårdnivå

Patienter med cirkulaturisk påverkan vårdas bäst på IVA. 

Patienter med stabil hemodynamik men misstanke om allvarligare blödning kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

Hemgång anses möjligt hos unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymptomatiska patienter (1). Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utna kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF>30 samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi (1). Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Vid GBS-poäng 0 fungerar vanligen poliklinisk utredning (1).

 

Monitorering

Puls och blodtryck var 30:e min de första 3 timmarna.  

Hb-kontroll efter 3 timmar och därefter var sjätte timme det första dygnet.

Kontrollera även AF, Sat, tU-diures, Medvetande.

EKG-uppkoppling vid behov.

 

Medikamentell behandling

1.  Protonpumpshämmare (Inj Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/tim) sätts in så snart det går. Minskar mortalitet, transfusionbehov och risk för reblödning. SYftet är att höja pH i magsäcken till en nivå som är mer gynnsamm för koagulationen (pH > 6). Den intravenösa behandlingen följs vanligen av peroral.
2. Fibrinolyshämning med tranexamsyra (Inj Cyklokapron® 1 g x 4-6 iv, obs kreastegring kräver dosreduktion) är omdiskuterat.
3. Desmopressin (Inj Octostim 0,3 ug/kg kroppsvikt iv) kan provas vid dålig trombocytfunktion (uremi, levercirrhos, trombocytdysfunktion såsom ASA-medicinering) och stor blödning. Kan upprepas 1-2 ggr med 6-12 tim intervall.
4. Ocplex och Konakion ges på sedvanligt sätt vid Waranblödning. Sikta på PK < 1,8. Plasma rekommenderas inte som förstahandsbehandling längre. Fragmin kan behöva ges vid mekanisk klaff.
5. Vid misstanke om blödande esofagusvaricer sker handläggning på särskilt sätt (Sandostatin eller Glypressin). Se separat PM.
6. Sätt ut ASA och Plavix under minst 24 timmar, när blödningen avstannat ses medicineringen över på nytt och fördelar vägs mot nackdelar (1).

Understödjande

Fortsätt ge vätska, sikta på urinproduktion > 30 ml/tim, hemodynamisk stabilitet utan tecken till inkompensation.

Transfundera med Plasma, Trombocyter, E-konc (transfundera upp till Hb > 100.

Trombocytkoncentrat ges för att reversera Plavix-effekt. Ge 2 enheter, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.

Utredning / behandling riktad mot orsak

• Ventrikelsköljning efter särskild ordination av kirurg inför gastroskopi
• OGD med möjlighet till samtidig injektionsbehandling och Px för diagnostik av H. pylori (t ex CLO-test) utförs:
  • akut, dvs inom 1-2 h, om det föreligger aktiv transfusionskrävande blödning där operation övervägs, eller vid anamnes på leversjukdom (misstanke om esofagusvaricer). Akut endoskopi skall också övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena (1).
  • på dagtid, men inom 24 h, om patienten är cirkulatoriskt stabil.
• Endoskopisk terapi
  • Esofagusvaricer: Sklerosering Alt. ligatur 
  • Fundusvaricer: Injektionsbehandling med fibrinlim alt. ligatur.
  • Ulcus, exulceratio simplex eller hemangiom med blödning eller synlig kärlpipa:
    • Injektionsbehandling med utspädd adrenalinlösning 1:10.000  och/eller sklerosering
    • Koagel bör om möjligt avlägsnas (t ex spolning) före behandling
  • Blödande polyper: Slyngning
• Sengstakensond
  • Vid massiv hematemes med misstanke om esofagusvaricer och cirkulatorisk instabilitet trots försök till endoskopisk terapi sätts Sengstakensond eller motsvarande.
• Operation
  • Möjlighet till förnyat endoskopiskt behandlingsförsök och/eller diagnostik föreligger när pat är intuberad
  • Duodenotomi + omstickning vid ulcusblödning i duodenum
  • Gastrotomi + excision (PAD) vid ulcusblödning i ventrikel
  • Devaskularisering (hög komplikationsfrekvens vid resektion) vid hemorragisk gastrit och fundusvaricer
  • Transsektion (cirkulär stapler) samt devaskularisering av cardia-området vid esofagusvaricer

För utredning av svart eller blodig avföring se pm för Nedre GI-blödning.

 

Vidare handläggning

Se även PM för respektive diagnos.

1. Vid Esofagusvaricer ges Propranolol och reskoperingar utförs.
2. Mallory-Weiss-blödning: Ingen profylax eller uppföljning
3. Esofagit med blödning: Fortsatt medicinsk behandling med protonpumpshämmare eller ev antirefluxkirurgi. Kontrollgastroskopi skall övervägas vid svår esofagit.
4. Ulcus
   • Urea-utandningstest alt Helicobacterserologi före utskrivning om inte ureas-test på färsk biopsi (t ex CLO-test) tagits. Behandling efter svar.
   • Ventrikelulcus skall följas till läkning med gastroskopi och biopsi. I övrigt inga ytterligare endoskopiska kontroller.
5. Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng < 3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång (1). Patienter med nedre GI-blödning skall även genomgå koloskopi.

Se över patientens medicinering och överväg utsättning av NSAID, ASA och antikoagulantia. Väg indikation mot risken för ny blödning. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).

Referenser

1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.