Bakteriell meningit

sep 23rd, 2009 | Filed under Akut, Centralnervösa infektioner, Centralnervösa infektioner, Infektionsmedicin, Medicin, Neurologi

Symptom

 

Hastigt insjuknande med

  • Feber (sensitivitet 85%, 3)
  • Svår huvudvärk
  • Nackstelhet
  • Mental påverkan.

Ryggsmärtor, fotofobi, illamående, kräkningar, , hudutslag, EP, medvetandesänkning, konfusion, koma.

Shunt (S aureus, KNS)? Immuninkompetent, gravid (listeria)?

 

Utredning

 

Status

Temp

Neurologstatus, spec: Nackstyvhet (sensitivitet 30%, spec 68%, 3), Kernigs (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Brudzinski (sensitivitet 5%, spec 95%, 3), Lasegue. Orientering. RLS.

Hudstatus: Leta efter petechier.

 

Kemlab

Hb, LPK (sensitivitet på bara 75%, 3), CRP, Elstat, Koagstat

Blodgas. Blododling. Rundodling (urin, nasofarynx)

Lumbalpunktion (avvakta möjligen vid påtaglig misstanke om högt ICP, CT först, får dock inte fördröja behandlingen).

 

Fyslab och radiologi

Rtg pulm, Rtg sinus, ev UKG (vegetationer?)

CT/MR (ev)

 

Diagnos

 

Klinik + Lumbalpunktion

Grumlig likvor, celler vita 500-10 000, ffa PMN, proteinhalten ökad, glukus sänkt, kvoten sänkt, laktat öka (> 6 talar starkt för och < 2 talar starkt emot bakteriell meningit, 2)

Direktmikroskopi, odling. PCR för herpes zooster skickas vanligen också.

En god pretest-bedömning måste göras hos samtliga patienter där misstanken uppstår. Misstanken bör uppstå brett. En studie är gjord på ämnet där vardera av fynden feber, huvudvärk, påverkat mentalt status och nackstelhet påverkar sannolikheten (1). Om ingen av de fyra är misstanken extremt låg.

 

Behandling

 

När du ser patienten måste du göra en bedömning avseende sannolikhetsgrad enligt ovan då detta påverkar handläggningen (ordning utredning/behandling). En approach kan vara följande (2):

  • Vid låg misstanke och inget behov av föregående DT (se PM för lumbalpunktion) kan LP-svaret avvaktas innan antibiotika ges.
  • Vid låg till intermediär misstanke eller behov av DT bör Cefotaxim ges innan LP-svar (enl Weingardt behöver inte steroider ges innan, utan ges i så fall vid bekräftad misstanke).
  • Vid hög misstanke ges full behandling inkl samliga antibiotika, geavir och kortison på klinisk bild.

Får ej fördröjas av utredning! 15-60 min innan behandling skall vara insatt.

  1. Fri venväg, Ringer, syrgas. Understödjande behandling, sepsisbehandling vid behov.
  2. Kontakta infektionsklinik och vid behov IVA.
  3. Kortison
    • Betapred 4 mg/ml, 3ml x 2, 2-4 dygn (avbryts om ej pneumo, hemofilus) eller
    • Dexametason 10 mg x 4.
  4. Antibiotika/antiviral behandling
    1. Inj Claforan 3 g x 3 iv (täcker MC, PC, HI etc. Ej Listeria).
    2. Ampicillintillägg (listeria) till
      • Nyfödd (0-1 mån).
      • Immunsupprimerad (inkluderar gravida och pat > 70 år).
      • > 30% monocyter i CSV.
    3. alternativ Meronem 2 g x 3 iv som enkelbehandling
    4. Aciklovir 10 mg/kg x 3 (om Herpesencefalit inte kan uteslutas, dvs oftast!).
  5. Monitorering (vakenhet, P, BT, diures, elstat).
  6. Symptomatisk behandling (huvudvärk, feber, illamående, DIC, kramper, högt ICP).

Vancymycin + Ceftazidim till meninigit post neurokirurgi och vid CSF-shunt.

Kloramfenikol vid PC-allergi.

Samhällsfarliga sjukdomar skall anmälas. Låt bakjouren ta tag i smittskyddsbiten.

T ciproxin 500 mg till alla som sovit under samma tak + kissing contacts. Använd munskydd när du är nära patienten.

 

Uppföljning

 

Paienter som haft meningit utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev immunbrist.

Audiometri hos barn med HI, relativt stor risk för HNS.

 

Klinisk bild för olika agens

 

Klinisk bild Diagnos / Behandling
Meningokocker Yngre patienter (1-30 år).Extremt snabbt insjuknande. Feber / Huvudvärk / Illamående. Petechier ( vanligt).Kraftig allmänpåverkan.Vid stormigt förlopp är kliniska spt mindre uttalade och pat är ffa septisk. Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 5 dgr räcker oftast. 

Känslig för Bencyl-PC
H influensae Yngre eller äldre.Ofta föregående otit, meningit eller pneumoni.
Mindre uttalat sepsisinslag jfr meningokocker.Hastigt insjuknande: Feber / AP / HV.Tidig CNS-påverkan, dominerar bilden: Medvetandesänkning / Kramper.

Petechier (5%)

 Vanlig bakteriell likvorbildBehandlingstid: 10 dgr, minst. 

Känslig för Bencyl-PC
Pneumokocker Yngre (0-1 år) + Äldre (>40 år).Missbrukare / Tidigare skalltrauma / Aspleni.Ibland pneumoni först.Snabbt insjuknande: Hög feber / HV / Medvetandesänkning / Kramper. Vanlig bakteriell likvorbild. Specifikt aggultinationstest finns.
Listeria Nyfödda, äldre eller immuninkompetenta.Nyfödda: Diffus bild, ökad irritabilitet, måttlig feber, matningssvårigheter.Äldre: Snabbt insjuknande, påverkat AT, CNS-spt. Ökad mängd monocyter.Behandling: Ampicillintillägg om misstanke.
Mykoplasma CNS-symptom efter en luftvägsinfektion.Kliniken liknar virusmeningit orsakad av enterovirus. Serös meningitbild. Serologi.Behandling: Doxycyklin.
Tuberkulos Långsammare kliniskt förlopp. HV, feber och så småningom neurologiska spt. Ev psykotisk bild. Monocytär övervikt. Mycket låg sockerkvot. Mycket hög proteinhalt. PCR-US + Odling (skriv speciellt på remissen).

 

Referenser

 

  1. Van de Beek: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1849-59.
  2. Weingardt S: EMCrit Podcast 28 – Severe CNS Infections. Emcrit.org.
  3. Weingardt S: Crashingpatient.com: Severe CNS Infections. http://crashingpatient.com/medical-surgical/neurology/cns-infections.htm/