Trombyl®. 25 öre / dag. 

Farmakodynamik

Hämmar cyklooxygenas i trombocyten irreversibelt vilket förhindrar bildningen av tromboxan A2 (och PGI1 i endotel samt PGE2 i mage) och därmed primär hemostas.

Indikationer

1. Akut hjärtinfarkt. Aspirin reducerar mortaliteten med 19% i patienter med förväntade akuta infarkter (RR), (ISIS-2).
2. Instabil angina. Aspirin 75 mg reducerar död, infakt eller svår angina med 48% hos patinter med instabil angina efter 1 år (RR), (RISC).
3. Stroke.
4. Claudicatio intermittens.

Effekten är klart störst första månaderna efter en insult. Studierna har vanligen bedrivits max 3 år, om effekt kvarstår efter detta är oklart (3).

Däremot rekommenderas inte ASA som primärprofylax eftersom biverkningsrisken överväger effekten (3). Detta gäller trots hög risk, hög ålder, diabetes och eventuellt också för asymptomatisk perifer kärlsjukdom (3).

Man har sett att mindre TNT-släpp ses hos 10% av alla patienter > 70 år som genomgått elektiv icke-hjärtkirurgi med duration > 30 min. Hos dessa var 1-års-mortaliteten 30% jfr 2% hos de som inte hade enzymsläpp (2). När man gav ASA 7 dagar före och 3 dagar efter motsvarande kirurgi reducerades incidensen TNT-läckage samt större negativ kardiovaskulär händelse, riskreduktion 80% (2).

Kontraindikationer

Ökad blödningsrisk. Astma. Ulcus (PG-hämning). Överkänslighet. 1,5 promille av befolkningen har en riktig överkänslighet. En betydligt större del tror och säger sig vara överkänsliga (1).

Biverkningar

Blödningar, risken för allvarlig blödning ligger i genomsnitt på 0,03 per 100 patientår (3), andra källor menar att 3% av alla med ASA-behandling fick allvarlig GI-blödning eller perforation (4). Högriskpatienter har också en högre risk för blödning (3). Ulcus.

Mått på effekt

Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).

Interationer

Inga särskilda.

Standarddosering

T Trombyl 75 mg x 1. Akut laddningsdos: 300 mg. Stent: 75 mg, 2 x 1, 1 mån.

Antidot

Utsättning tar 5 dagar innan efffekt går ur. Trombocyter. Octostim c:a 20 mikrogram iv.

Referenser

1. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Hahn R: Hjärtskador under kirurgi, läkartidningen nr 4 2010 volym 107.
3. Håkansson J: Lågdos-ASA bör inte ges som primärprofylax, läkartidningen nr 5 2010 volym 1067.
4. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.

Enoxaparin (Klexane).

Dalteparin (Fragmin).

 

Farmakodynamik

Hämmar faktor Xa vilket leder till hämning av trombinbildning mm. Påverkar både primär hemostas och koagulation.

Indikation

• Instabil angina.
• Förmaksflimmer.
• Lungemboli.
• DVT.
• Trombosprofylax.
• PCI.

Kontraindikationer

Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.

Biverkningar

Blödningar. Trombocytopeni (Heparin induced trombocytopenia, HIT).

Mått på effekt

Saknas.

  

Dosering

Klexane (100 mg/ml sc). Instabil angina 1 mg/kg x 2. DVT mm 1,5 mg/kg x 1. Profylax 20-40 mg x 1.

Följande listor avser fullbehandling av Innohep respektive Fragmin och används vid behandlingsstart 02:00-20:00.

Normaldos fullbehandling Innohep (1)
Patientens vikt	Innohep (E)	Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg	10 000 E	0,5 ml
61-80 kg	14 000 E	0,7 ml
81-102 kg	18 000 E	0,9 ml
> 102 kg	175 E/kg	2 sprutor måste användas men kan ges samtidigt (1).

Normaldos fullbehandling Fragmin (1)
Patientens vikt	Fragmin (E)	Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg	10 000 E	0,4 ml
57-68 kg	12 500 E	0,5 ml
69-82 kg	15 000 E	0,6 ml
> 82 kg	18 000 E	0,72 ml

Ovanstånde doser avser behandling som börjar innan kl 20:00. Vid behandlingsstart 20:00-02:00 ges reducerad dos enligt nedanstånde schema (1). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter.

Reducerad dos Innohep (behandlingsstart 20-02) (1)
Patientens vikt	Innohep (E)	Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg	5 000 E	0,5 ml
61-80 kg	6 000 E	0,7 ml
81-102 kg	8 000 E	0,9 ml
> 102 kg	90 E/kg

Reducerad dos Fragmin (behandlingsstart 20-02) (1)
Patientens vikt	Fragmin (E)	Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg	5 000 E	0,2 ml
57-100 kg	7 500 E	0,3 ml
> 100 kg	10 000 E	0,4 ml

Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 10⁹.

För långtidsbehandling med LMWH finns ett särskilt PM.

Antidot

Avvakta 8 tim. Protamin (1 mg iv inaktiverar 1 mg Klexane).

Uppföljning

TPK bör enligt amerikansk litteratur kontrolleras efter insättande av Heparin eller LMWH och vid värden < 100 000 /ul bör behandlingen avbrytas (2). Detta görs inte rutinmässigt i Sverige.

Referenser

1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
2. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Heparin

 

Farmakodynamik

 

Stor mukoplysackarid. Potentierar Antitrombin III (mm) vilket leder till hämning av trombin. Påverkar både primär hemostas och koagulationer. Snabb omsättning.

 

Indikationer

 

1. PTCA.
2. Trombolys (ej streptokinas).
3. Lungemboli.

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Trombocytopeni (heparininducerad trombocytopeni, HIT). Osteoporos.

 

Mått på effekt

 

APTT (60-120 s). ACT (snabbare svar, [PTCA ca 350, PTCA + Rheopro ca 200-250, Introducer < 180 ]).

 

Standarddosering

 

Bolus 5000 E iv. Infusion (20 000E/500 ml NaCl; ca 30 ml/tim).

 

Antidot

 

Stäng droppet. Protamin 10 mg inaktiverar 5000 E Heparin.

Symptom

Trötthet, spänningstillstånd, smärtor i rörelseorganen

Sömnstörning, bröstsmärta, hjärtklappning, magproblem, yrsel

Minnes- och koncentrationssvårigheter, fysisk och psykisk utmattning

Nedstämdhet

Ofta akut försämring innan sjukvårdskontakt; ”väggen”

Utredning

Se PM för nedstämdhet

Diagnos

Maladaptiv stressreaktion – Lättare tillstånd av arbetsrelaterad psykisk ohälsa. Uppfyller ej kriterier enl nedan.

Utmattningssyndrom – Kraftigare besvär men uppfyller ej depressionskriterier

Symtom på utmattning under minst två veckor. Till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i mins­kad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod: l) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet 4) Sömnstörning 5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk­tion. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller någon somatisk sjukdom/skada Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångest­syndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.

Utmattningsdepression – Uppfyller depressionskriterier, besvären arbetsrelaterade.

Behandling

Identifiera utlösande stressfaktorer. Lägg upp behandlingsplan tillsammans med patienten.

Regelbundna motions-, kost- och sömnvanor.

Avspänningsträning, stresshantering.

Fokuserad psykoterapi, gärna i grupp.

SSRI kan försökas, lite evidens finns.

Om samtidig depression / annan psykisk sjukdom föreligger behandlas denna.

Sjukskrivning under akut fas. Därefter arbetsinriktad rehabilitering. Arbetsträning, halvtidssjukskrivning? Byte av arbete?

Koppla in FHV tidigt.

Källa: Socialstyrelsens rapport om utmattningssyndrom 2003

ICD-10  Avsiktlig självdestruktiv handling (X60-X84)

I Sverige suiciderar omkring 1500 personer per år, (M:K 2:1). Suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid. Cirka 2 % av dem som har gjort suicidförsök suiciderar inom ett år. www.ki.se/suicid

Riskfaktorer

Manligt kön

Äldre > yngre

Ensamboende

Arbetslös

Depression, alkoholism, stressreaktion, psykossjukdom, vissa personlighetsstörningar

Tidigare suicidförsök (parasuicid)

Kronisk somatisk sjukdom

Utredning       Vid (misstänkt) psykisk sjukdom, skall man alltid göra en suicidriskbedömning (upprepa!)

1. Suicidtrappan
   1. Känner du dig deprimmerad?      Nedstämd
   2. Känns det hopplöst?     Dödstankar
   3. Vill du dö?                 Dödsönskan
   4. Har du tänkt ta livet av dig?       Suicidtankar
   5. Hur? När? Var?                        Suicidplan
   6. Har du försökt någon gång?       Suicidförsök
2. Förekomst av statistiska riskfaktorer
3. Samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och/eller somatisk sjukdom
4. Kognitiv dysfunktion, risk för impulsgenombrott

Det s k ”presuicidala syndromet” måste beaktas, eftersom patienten efter att ha bestämt sig för att ta sitt liv, kan förefalla må bättre än på mycket länge.

Låg risk	Svårbedömd – tveksam risk	Hög risk
Förnekar suicidtankar (även om dödsönskan bejakas) Frånvaro av riskfaktorer	Manipulativ misstanke Suicidalitet + berusning Dålig patient-läkarrelation Osäkra besked om suicidal process	Psykotisk Bejakar suicidavsikt Självmordsmeddelanden Aktiv suicidmetod Flera statistiska riskfaktorer

Behandling

Låg risk

1. Grundsjukdomen/sjukdomarna skall alltid behandlas adekvat.
   1. Kombinera läkemedel och strukturerade samtal
2. Lämna ut ett telefonnummer och utlova omedelbart samtal vid suicidtankar
3. Litium (Lithionit®), som, förefaller vara ett antisuicidalt läkemedel per se.

Anhöriga bör finnas med i behandlingsprocessen.

Svårbedömd eller högrisk

Inläggning

1. Extravak (särskild personal avdelas, får eventuellt gå på toaletten själv)
2. Skärpt observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får ej lämna avd)
3. Observation (kontrollerar regelbundet dygnet runt, får lämna avd i sällskap)

Sekund. prev. Läkaren bör alltid:

1. Kartlägga suicidala processen genom samtal med patient och anhöriga
2. Väga in statistiska risker
3. Bedöma problem kontra resurser och relationer
4. Bestämma riskgrupp
5. Specificera åtgärder

Avsikten med suicidförsöket kan bedömas med hjälp av en skala, the Suicidal Intent Scale (SIS), där 18 poäng eller högre avspeglar hög suicidavsikt.

Unipolär depression el periodisk depression = Enbart depressiva perioder

Manodepressivt syndrom = Oregelbunden alternering mellan maniska och depressiva perioder

Dystymi = Ihållande nedstämdhet under minst två år

Följande information baseras på ett nybakat PM som förhoppningsvis snart kommer börja användas i Östersund.

Introduktion

AVK-läkemedel

Förkortningen AVK står för anti-vitamin K. I nuläget finns endast ett godkänt AVK-läkemedel i Sverige, Warfarin (Waran®). I särskilda situationer kan Marevan (warfarin utan färgämne), Marcumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol) förskrivas på licens.

Warfarin utövar sin antikoagulativa effekt genom att interfera med vitamin K och därigenom modulera γ-karboxyleringen av glutamat vid syntesen av de K-vitaminberoende koagulationsproteinerna (faktor II, VII, IX, X protein C och S) i levern. Waran absorberas snabbt och når maximal blodkoncentration efter c:a 90 minuter. Maximal effekt kommer vanligen efter c:a 2 dagar och effekten avtar under 2-7 dygn (halveringstid 30-50 timmar). Effekten av Marcumar och Sintrom kvarstår i 7-10 respektive 1-2 dygn.

Majoriteten av patienterna behöver 26,25-43,75 mg / dag (1,5-2,5 tabl). Genetiska faktorer som mutationer i CYP2C9-systemet påverkar metabolismen av och receptorkänsligheten för AVK-läkemedel, vilket medför ett konstant mycket högt eller mycket lågt AVK-behov. Dosbehovet avtar vanligen med stigande ålder. 

Lågmolekylärt heparin (LMWH)

De klassiska lågmolekylära heparinerna utövar sin antitrombotiska effekt genom att förstärka antitrombins hämning av faktor Xa och trombin (faktor IIa). Till dessa räknas Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Klexane®) och Tinzaparin (Innohep®). Fondaparinux (Arixtra®) hämmar också faktor Xa via antitrombin men har ingen direkt effekt på trombin. 

Lågmolekylärt heparin (LMWH) ges som subcutanta injektioner och används för att förebygga blodpropp vid icke-terapeutiskt PK exempelvis i samband med nyinsättning eller kirurgi.

I Östersund används för närvarande mest Dalteparin (Fragmin®) men av ekonomiska skäl planeras nu en övergång till Tinzaparin (Innohep®). I nedanstående tabell anges ekvipotenta doser i olika situationer för dessa två preparat och i bilaga 6 (Dosering lågmolekylärt heparin) i detta dokument finns lathundar för fulldosbehandling och doseringstips.

	Profylaxdos	Dubbel profylaxdos	Behandlingsdos
Fragmin	5000 E x 1	5000 E x 2	200 E / kg*
Innohep	4500 E x 1	4500 E x 2	175 E / kg
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE

Indikationer

De vanligaste indikationerna för AVK-behandling är

1. Förmaksflimmer med riskfaktorer eller i samband med elkonvertering.
2. Lungemboli eller DVT.
3. Genomgången klaffkirurgi med mekanisk (eller ibland biologisk) klaff-protes.
4. Primär pulmonell hypertension.
5. Nefrotiskt syndrom.

Kontraindikationer

Absoluta

1. Pågående okontrollerad allvarlig blödning.
2. Överkänslighet mot aktuellt läkemedel (vid överkänslighet mot Waran testas i första hand Marevan).
3. Graviditet.
4. Grav hemostasdefekt.
5. Grav leverinsufficiens.

Relativa

I följande situationer bör annan behandling än AVK övervägas. Väg fördelar mot nackdelar.

1. Blödning, skada eller nyligen utfört ingrepp i CNS (första 4 v mest kritiskt) (1).
2. Tumör eller ulceration i GI-kanal, urinvägar eller luftvägar med blödningsriskt.
3. Spridd malignitet eller malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMWH är oftast att föredra).
4. Mindre allvarlig hemostasdefekt eller blödningsbenägenhet.
5. Okontrollerad hypertoni (>180/100) trots behandling.
6. Bristande samarbetsförmåga hos patienten såsom vid demens och missbruk.
7. Balansproblem med falltendens.  
8. Okontrollerad epilepsi.
9. Nedsatt leverfunktion eller njurinsufficiens.  
10. Nedsatt allmäntillstånd med bristande näringsintag.

Behandlingsintensitet

I flertalet situationer är det terapeutiska intervallet 2,1-3,0. I särskilda situationer kan högre behandlingsmål eftersträvas. Vetenskapliga studier talar mot att behandla patienter med lägre terapeutisk nivå än PK 2,1, eftersom man då förlorar behandlingseffekten men har kvar blödningsrisken.

Faktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen

Grundprincipen är att alla läkemedel och naturläkemedel kan interagera med Waran. Vid nyinsättning av läkemedel som kan påverka AVK-behandlingen rekommenderas att PK kontrolleras veckovis, detta gäller även naturläkemedel. Patienter som står på väntelista för elkonvertering rekommenderas att undvika naturläkemedel. Vid insättning av nytt läkemedel bör kontakt tas med AVK-mottagningen eller Waran-ordinerande PAL i primärvården, lämpligen med journalkopia. Ordinera extra PK-prov senast 1 vecka efter medicinändringen.

NSAID och ASA påverkar sällan PK-värdet men ökar blödningsrisken och bör helst undvikas, kan ges i särskilda fall efter läkarordination men man bör då särskilt överväga magskydd med protonpumpshämmare. NSAID i gelform kan användas i upp till 5 dagar, vid längre behandlingstider på läkarordination.

Nedan anges några exempel på läkemedel som kan kräva dosjustering av Waran. För mer utförlig information se http://www.fass.se/ eller http://www.janusinfo.se/.

Warandosen måste ofta minskas vid följande
Läkemedelsgrupp	Generika	Läkemedelsnamn
Analgetika	Paracetamol (dagl intag)TramadolDextropropoxifen	Alvedon ®. Panodil®.Tramadol®. Tradolane®. Nobligan®.Dexofen®. Doloxene®.
Antiarytmika	AmiodaronPropafenon	Cordarone®.Rytmonorm®.
Antibiotika	TrimetoprimsulfaCiprofloxacinNorfloxacinMetronidazol Erytromycin	Bactrim®. Eusaprim®.Ciproxin®.Lexinor®.Flagyl®. Elyzol®. Ery-Max®. Abboticin®.
Antidepressiva	SertralinParoxetinFluvoxamin	Zoloft®.Seroxat®.Fevarin®.
Antiepileptika	Fenytoin	Fenantoin®. Lehydan®. Epanutin®.
Antiinflammatoriska	NSAIDSalicylsyraderivat	Voltaren®. Naproxen®. Ibumetin® m.fl.Bamyl®. Treo®. Magnecyl®.
Antimykotika	FlukonazolKetokonaxolItrokonaxolVoriconazol	Diflucan®.Fungoral®.Sporanox®.Vfend®.
Cytostatica	TamoxifenToremifenIfosfamidFluorouracil Flutamid Mesna	Tamoxifen®. Nolvadex®.Fareston®.Holoxan®.Flurablastin®. Fluracedyl®. Flutamid®. Eulexin®. Uromitexan®.
Lipidsänkare	FluvastatinGemfibrozilSimvastatin	Flavicen®. Lescol®. Canef®.  Gemfibrozil®. Lopid®.Simvastatin®. Zocord®.
Övriga	DisulfiramLeflunomid	Antabus®.Arava®.
Naturläkemedel	GingkoBilobaCurbicinVitlöksextrakt

Warandosen måste ofta ökas vid följande
Läkemedelsgrupp	Generika	Läkemedelsnamn
Antiarrytmika	Disopyramid.	Durbis®.
Antiepileptika	KarbamazepinFenobarbital	Tegretol®. Hermolepsin®. Tremonil®.Fenemal®.
Antibiotika	FlukloxacillinDikloxacillin     KloxacillinRifampicin	Heracillin ®.Diclosil®.Ekvacillin®.Rimactan®. Rifadin®.
Cytostatica	AzatioprinMerkaptopurin	Imurel®.Puri-Nethol®.
Lipidsänkare	Kolestyramin	Questran®.
Psykofarmaka	ZolpidemMianserin	Stilnoct®.Mianserin®. Tolvon®.
Vitaminer	Fytomenadion	Konakion®.
Naturläkemedel	Johannesört.Ginseng.Kan Jang.Grönt te. Q10

Födoämnen som kan påverka AVK-behandlingen

Patienten rekommenderas ett regelbundent allsidigt kostintag. Gröna grönsaker behöver inte undvikas men ett regelbundet intag rekommenderas. Ett lågt K-vitaminintag ger ofta låg Warandos och svårhanterlig behandling. Mat som innehåller särskilt mycket K-vitamin och således sänker PK-värdet är jordgubbar, lever, spenat, sallad, grönkål, surkål, brysselkål, broccoli, sojabönor och avocado. Tranbärsjuice ger ofta förstärkt Waraneffekt och stigande PK. Vanligen ser man också stigande PK vid dåligt födointag eller bantning. Fettrik kost ökar K-vitamin-resorbtionen och sänker vanligen PK-värdet.

Alkohol i små mängder (exempelvis 1-2 glas vin) är tillåtet. Större mängder alkohol medför ofta ett förhöjt PK-värde.

För mer information kring vilken kost som särskilt kan påverka AVK-behandlingen hänvisas till särskilda kostlistor och broschyrer.

Sjukdomar som kan påverka AVK-behandlingen

Nedsatt aptit och minskad fysisk aktivitet medför ofta ett stegrat PK genom minskat K-vitaminintag och nedsatt levermetabolism. Av denna anledning stiger ofta PK-värdet i samband med akut sjukdom såsom exempelvis infektion. Därför är dosbehovet vanligen lägre i början av en sjukhusvistelse, men kan öka när patientens allmäntillstånd förbättras under vårdtiden. Malignitet, nedsatt leverfunktion och inkompenserad hjärtsvikt ger ofta ett stegrat PK-värde. Vid hypertyreos ökar AVK-metabolismen och PK sjunker.

Livsstilsfaktorer som kan påverka AVK-behandlingen

Vid utlandsresor stiger ofta PK-värdet av olika anledningar. Motion ökar AVK-metabolismen och PK sjunker vanligen.

Utsättning av AVK-behandlingen

AVK-behandlingen behöver inte sättas ut successivt. Hos patienter med normal behandlingsintensitet tar det c:a 4 (-10) dygn, beroende på underhållsdosens storlek, innan PK sjunker till normala nivåer efter utsättning. Om patienten sköts på AVK-mottagningen skall denna meddelas vid utsättning, lämpligen genom journalkopia.

Riskindelning av AVK-behandlade patienter

Högrisk- / lågrisk-begreppet är centralt vid AVK-behandling och genomsyrar de flesta kliniska situationer. Waran förebygger tromboemboliska händelser och gör mest nytta där risken för dylika händelser är störst. Således måste en högriskpatient med lågt PK snabbt komma upp i terapeutiska nivåer och ha LMWH som komplement i mellantiden medan en lågriskpatient kan nå terapeutisk PK i beskedligare takt.

Högriskpatienter (2):

• Mekanisk klaffprotes.
• Patienter med förmaksflimmer med tidigare emboli (stroke,  TIA eller annan artäremboli).
• Patienter med nylig djup ventrombos eller lungemboli (< 2 mån).
• Patienter med antitrombin-, protein C eller S-brist, homozygot APC-resistens, homozygot protrombingenmutation eller påvisbart lupus antikoagulans (inkl kardiolipinantikroppar och fosfolipidantikroppar).

Lågriskpatienter:

• Alla andra patienter betraktas som lågriskindivider.

Nyinsättning av AVK-läkemedel

Ansvarsfördelning vid nyinsättning

Tänk på att patientansvarig läkare (PAL) i vanlig ordning har huvudansvaret för behandlingen, information till patienten, receptförskrivning (högriskpatienter bör även förses med recept på lågmolekylärt heparin), initial Warandosering och att en fullständigt ifylld Waranlista (peroral antikoagulations-lista) når AVK-mottagningen före nästa planerade kontroll av PK-värdet.

Dosering vid nyinsättning

Standardisering av Waraninsättning underlättar den initiala hanteringen och får förmodas ge ett säkrare och effektivare behandlingsresultat. Använd lämplig schablon för nyinsättning enligt nedan.

 

Lågriskpatienter

I lågrisksituationer är det inte brådskande att komma upp i terapeutiskt intervall. Använd danskarnas metod enligt nedan (3). Insättningen är inte akut varför det är lämpligt att patienten startar Torsdag eller Fredag så att PK dag 5 kan tas Måndag eller Tisdag och PK dag 8 Torsdag eller Fredag.

 

1	PK dag 1 som utgångsvärde
2	Tabl dag 1-4	2
3	PK dag 5	< 1,8	1,8-2,4	2,5-3,0	3,1-3,5	>3,5
4	Tabl dag 5-7	2	1½	1	½	0
5	PK dag 8	Tabeller nedan anger lämpligt antal tabletter per vecka framgent
	< 1,8	16	13	10	6	4
	1,8-2,4	14	11	8	5	3
	2,5-3,0	12	9	7	4	2
	3,1-3,5	10	7	5	3	1
	> 3,5	8	6	4	2	0
6	Nästa PK-kontroll	Dag 12		Dag 15

Högriskpatienter

Högriskpatienter bör snabbt komma upp i terapeutiskt PK. Vid låg blödningsrisk används schablon enligt nedan (Kovacs). 83% nådde terapeutiskt PK dag 5 med denna regim (4). Hos högriskpatienter med förmodad hög blödningsrisk kan insättningen ske enligt danskarnas lågriskschablon ovan, vilket sannolikt ger mindre risk för höga PK-värden. Lågriskstrategin kan också användas om det av praktiska skäl inte går att få ett PK dag 3.

Glöm inte att patienter som behandlas för venös tromboembolism skall ha lågmolekylärt heparin till PK ligger terapeutiskt och minst 5 dagar.

Följande tabell är en omräkning från Kovacs (4):

1	PK dag 1 som utgångsvärde
2	Tabl dag 1-2	4
3	PK dag 3	< 1,3	1,3-1,4	1,5-1,6	1,7-1,9	2,0-2,2	2,3-3,0	> 3,0
4	Tabl dag 3-4	6, 6	4, 4	4, 2	2, 2	1, 1	0, 1	0, 0
5	PK dag 5	Tabl dag 5, 6 och 7
	< 2,0	6, 6, 6		3, 3, 3		2, 2, 2		1, 1, 1
	2,0-3,0	3, 2, 3		2, 2, 2		1, 2, 1		1, 0, 1
	3,1-3,5	0, 2, 2		1, 1, 1		0, 1, 0		0, 1, 0
	> 3,5	0, 0, 1		0, 1, 1		0, 0, 1		0, 0, 1
6	PK dag 8

Följsamhetsproblem

 

Bristande complience vid AVK-behandling får misstänkas vid

• Uteblivna PK-prover och/eller
• PK-värden utanför terapeutiskt intervall vid upprepade tillfällen utan rimlig förklaring.

Orsaken kan exempelvis vara

• Kognitiva problem (förståndshandikapp, demensutveckling).
• Missbruksproblem
• Motivationsproblem
• Kommunikationsproblem (missuppfattning, språkproblem).

När problemet uppmärksammats kontaktas patienten för diskussion om tänkbar orsak och möjlig åtgärd. Det kan vara lämpligt att engagera någon anhörig, kanske också någon vårdpersonal, ex distriktssköterska och behandlande läkare.

Åtgärder vid följsamhetsproblem kan vara

• Att förnya informationen till patienten om AVK-behandlingen och göra upp ett kontrakt om noggrann följsamhet, täta PK-kontroller och uppföljning efter en kort tid.
• Att använda hjälpmedel för dosering, exempelvis dosett.
• Att koppla in anhörig eller vårdpersonal för hjälp med och vid behov övervakning av medicineringen.
• Att övergå till annan behandling, exempelvis lågmolekylärt heparin vid behandling av venös tromboembolism eller ASA vid förmaksflimmer.
• Att avsluta behandlingen.

Åtgärder vid lågt PK

AVK-sköterskan kontaktar vid behov patienten för att efterforska orsak till det låga PK-värdet. Vanliga orsaker till lågt PK-värde är bristande complience, nyinsatt medicin, naturläkemedel eller intag av vitamin-K rik föda (ex jordgubbar, kål etc).

 

Lågmolekylärt heparin

Lågmolekylärt heparin ges endast till högriskpatienter och om PK < 1,8 enligt nedanstående tabell.

PK-värde	Läkemedel	Dos
1,6-1,7	Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml	0,2 ml (=5000 E) sc x 10,45 ml (4500 E) sc x 1
1,3-1,5	Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml	0,2 ml (=5000 E) sc x 20,45 ml (=4500 E) sc x 2
< 1,3	Inj Fragmin 25000 E/mlInj Innohep 10 000 E/ml	200 E/kg sc x 1*175 E/kg sc x 1
*Den maximala engångsdosen bör ej överstiga 18 000 IE

Lågmolekylärt heparin behöver ej ges till lågriskpatienter.

Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 10⁹.

Waran

Höj Warandosen för att komma upp i PK. Ordinarie dos och aktuellt PK får avgöra hur kraftig höjning som krävs. Den kliniska situationen får avgöra om det räcker med en extrados Waran eller om även veckodosen skall höjas. Högriskpatienter bör snabbt nå terapeutisk nivå då denna skall bekräftas eller förmodas uppnås innan LMWH kan utsättas. Lågriskpatienter behöver inte komma terapeutiskt lika brådskande.

Eventuellt kan nedanstående tabell (1) användas som utgångspunkt men behandlingen måste alltid individualiseras enligt ovan.

PK-värde	Warandosering
1,5-1,8	½-1 extra dagsdos Waran.
1,3-1,4	1½ – 2 extra dagsdoser Waran.
< 1,3	1 extra dagsdos Waran i 2 dagar.

Nytt PK-värde

Hos högriskpatienter kontrolleras PK efter några dagars förhöjd Warandos tills PK ligger terapeutiskt. Maximal waraneffekt brukar erhållas två dagar efter höjd dos. Lågriskpatienter kan med fördel kontrollera PK efter en vecka.

Om orsaken till det låga värdet är säkerställd kan man efter uppnått terapeutiskt värde återinsätta ordinarie doser med ny PK-kontroll efter en vecka.  

Åtgärder vid högt PK eller Waranblödning

Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt

K-Vitamin

Preparatet heter Konakion® och finns som 10 mg:s tabletter eller injektionsvätska 10 mg/ml. Injektionsvätskan kan ges peroralt droppad på sockerbit.

Effekten av Konakion ses efter c:a 4-6 timmar och blir maximal c:a 24 timmar efter tillförsel. Effekten är dosberoende. En onödigt hög dos kan medföra långdragna problem med inställning av Warandosen och en tablett på 10 mg kan ge resistens mot Waran i mer än en vecka.

Vanligen är 2 mg tillräckligt för att minska ett terapeutiskt PK (2,0-3,0) till < 1,5 på c:a 12-16 timmar (5).

Protrombinkomplexkoncentrat

Preparatet heter Ocplex (500 IE/förpackningsenhet, 20 ml) och innehåller K-vitaminberonde koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X). En förpackning (500 IE) kostar 3617 kr. Injektionshastigheten är 2-3 ml/min. Ocplex har fördelen jämfört plasma att det inte ger volymsexpansion. Effekten sätter in omedelbart och avtar efter 6-8 timmar. 10 E Ocplex motsvarar 10 ml plasma (6).

Ocplex doseras efter kroppsvikt i dosen 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. I nedanstånde lalthund anges ungefärliga doser som krävs för normalisering av PK (< 1,5) vid olika utgångsnivåer. Överskrid ej dosrekommendationerna då hög dosering medför trombosrisk. Vanligen ges 1500 E som första dos, därefter kontrolleras PK (5 minuter efter avslutad injektion) och vid behov ges ytterligare Ocplex (5). I FASS finns en mer exakt tabell (reversering till nivåer ≤ 1,2 inom 1 timme) som dessvärre är något omständigare att använda.

Doseringslathund Ocplex för reversering av PK (7)
Kroppsvikt	PK <2	PK 2-3	PK >3
40-60 kg	500 IU	1000 IU	1500 IU
60-90 kg	1000 IU	1500 IU	2000 IU
>90 kg	1500 IU	2000 IU	2500 IU

Plasma

Färskfryst plasma och färsk plasma är likvärdiga med Ocplex vid AVK-reversering. Nackdelen med plasma är den stora volym som krävs (10-30 ml/kg kroppsvikt) för att reversera Waraneffekten vilket är svårt att tillföra under kort tid och ger en volymsbelastning för patienten. Förberedelserna med blodgruppering och bastest samt upptining av frusen plasma är också tidsödande.

Effekten sätter in så snart all plasma är given och avtar successivt efter c:a 6 timmar. Effekten är vanligen helt borta efter c:a 10 timmar (5).

10 ml/kg ger en sänkning av PK motsvarande 2,4 till 1,7 (8) och från 7 till 4 (6). 25 ml/kg behövs för att sänka PK från 4 till 1,6 (6).

 

Åtgärder vid för högt PK

Poliklinisk patient utan blödningstecken (5)

Laboratoriet i Östersund larmar akut vid PK > 6,0.

Vid förhöjt PK tas alltid kontakt med patienten, dels för att utreda varför PK är högt och dels för att kontrollera att patienten mår bra. Vanliga orsaker till högt PK är följsamhetsproblem, nyinsatt läkemedel, högt alkholintag och utlandsresa. Vid nedsatt allmäntillstånd med dåligt matintag stiger PK. Vidare kan malignitet, nedsatt leverfunktion, infektion, feber och hjärtsvikt ge stegrat PK.

Om patienten mår bra ges ordinationer enligt nedan och patienten uppmanas att söka akut vid tecken till blödning. Vid stor fallrisk eller bristande complience bör patienten hänvisas till medicinakuten. Glöm inte lågmolekylärt heparin till högriskpatienter om PK efter åtgärder sjunker under terapeutisk nivå.

Warandosering vid förhöjda värden enligt Läkemedelsverket, Hunskår och VISS.nu (5, 9, 10).
PK	Akut åtgärd
> 7,9	Håll kontakt med patienten. Ge Konakion 2-3 mg peroralt eller intravenöst.Uppehåll med Waran i 2 (tre om helg föreligger) dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
6,0 – 7,9	Håll kontakt med patienten. Ge Konakion 2 mg peroralt vid bedömd hög blödningsrisk.Uppehåll med Waran i 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
5,0 – 5,9	Håll kontakt med patienten. Gör uppehåll med Waran i (1-) 2 dagar, därefter nytt PK och ny dosering.
4,0 – 4,9	Gör uppehåll med Waran i 1 (-2) dgr.Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.
3,5 – 4,0	Justera dosen med ledning av ordinarie doser (½ dos eller uppehåll 1 dag).Nytt PK kan kontrolleras efter en vecka.

Grunddosen justeras med ledning av ordinarie doser och orsak till det förhöjda PK-värdet.

Högt PK hos poliklinisk pat med blödning

Vid pågående blödning skall patienten alltid hänvisas till medicinakuten för bedömning. 

Högt PK hos inneliggande patient med nedsatt födointag eller hög blödningsrisk (5)

• Överväg uppehåll med Waran tills patientens tillstånd förbättrats.
• Överväg att ersätta Waranbehandling med lågmolekylärt heparin när PK sjunkit.
• Överväg Konakion vid PK > 3,0.

Behandling vid allvarlig blödning (5)

Allvarlig blödning defineras som en symptomatisk blödning som drabbar vitala orgoan och funktioner såsom hjärnan, andningsvägarna, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt gastrointestinalkanalen.

Vanligen krävs att PK minskas till < 1,5 för att blödningen skall avstanna.

Akut reversering av Waraneffekt

1. Ge Injektion Ocplex 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. Använd gärna lathunden under rubriken ”Reversering av AVK-läkemedels antikoagulativa effekt”. Den totala dosen vid första injektionen behöver sällan överstiga 1500 E (11). Om Ocplex inte finns tillgängligt kan plasma (20-30 ml/kg) ges istället.
2. Ge samtidigt Inj Konakion, 10 mg/ml, 10 mg iv.
3. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex 500 (-1000) E.
4. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (Karolinska, Solna eller Malmö).

Effekten av Ocplex avtar efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion kommer successivt efter 4-6 timmar och har maximal effekt efter c:a 24 timmar.

Fortsatta kontroller

• Följ PK dagligen. Ge 2 mg Konakion i uppprepade doser vid kvarvarande Waraneffekt.
• Starta aldrig med lågmolekylärt heparin förrän blödningen är under kontroll.

Behandling vid mindre allvarlig blödning (5)

Mindre allvarlig blödning kan exempelvis vara muskel-, näsblödning, hematuri och stora hematom.

Sätt tillfälligt ut Waran. Kontrollera PK. Om terapeutiskt PK görs uppehåll med Waran 1-2 dygn. Om PK > 3,9 görs uppehåll med Waran 2 dygn och 2 mg Konakion ges. Undantagsvis, vid behov av snabbare blodstillning kan dessutom Ocplex eller plasma ges.

Hantering av Waran och antitrombotika i samband med kirurgi

Rekommenderade intervall för PK vid vissa ingrepp

Ingrepp	Rekommenderat PK
Ingrepp där terapeutiskt PK accepteras	2,0 – 3,0
Kataraktkirurgi	2,0 – 3,0 (5, 10)
Endoskopi utan biopsi	< 3,1 (5, 10)
Benmärgspunktion	2,0-2,5 (8)
Bronkoskopi med sköljprov	2,0-2,5 (8)
Konservativ behandling hos tandläkare	2,0-3,0 (8)
Rotfyllning (Endodonti)	2,0-3,0 (8)
Implantatkirurgi hos tandläkare	2,0-3,0 (8)
Tandextraktion kombinerat med tranexamsyra lokalt	2,0 – 2,5 (5)
Depuration (tandhygienist)	2,0-3,0 (8)
Mindre kirurgi	1,8 – 2,0
Tandextraktion utan möjlighet till lokal hemostas	1,8 – 2,0 (2)
Hudbiopsi	1,8 – 2,0 (2)
Hudexcisioner	1,8 – 2,0 (2), < 2,1 (11), 2,0-2,5 (8)
Ascitestappning	< 1,9 (11), 1,5-1,9 (8)
Intramuskulära injektioner	< 2,1, < 1,9 (11)
Medelstor och stor kirurgi	1,5 – 1,8
Leverbiopsi	< 1,6 (5, 10, 11)
Njurbiopsi	< 1,6 (5, 10, 11)
Punktion av tumörer eller abcesser	< 1,6 (11)
Benmärgsbiopsi	1,5-1,9 (8)
Endoskopi med biopsi	< 1,6 (5, 11)
Rak esofagoskopi	1,5-1,9 (8)
Direkt laryngoskopi	1,5-1,9 (8)
Bronkoskopi	< 1,7 (11)
Ledpunktion	< 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Pleurapunktion	< 1,9 (5, 10), 1,5-1,9 (8)
Bukkirurgi	1,5 – 1,8 (2)
Små bukingrepp	1,5-1,9 (8)
Liten bröst- och mjukdelskirurgi	1,5-1,9 (8)
Prostatakirurgi	1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
Ortopedisk kirurgi (Cave: KEDA!)	1,5 – 1,8 (2), < 1,5 (8)
PCI	1,5-1,9 (8)
Angiografi	1,5-1,9 (8)
Pacemakerinläggning	1,5-1,9 (8)
EMG	1,5-1,9 (8)
Omfattande tandextraktioner	1,5-1,9 (8)
Större operationer och särskilda ingrepp	< 1,5 (11)
Lumbalpunktion	< 1,5 (5, 8)
Regional anestesi*	Bör undvikas (5). < 1,5 (11)
Större bukingrepp	< 1,5 (8)
Laparoskopisk kirurgi	< 1,5 (8)
Kärlkirurgi	< 1,5 (8)
Övriga öron- och ögonoperationer	< 1,5 (8)
Gynekologisk kirurgi	< 1,5 (8)
Plastikkirurgi	< 1,5 (8)

*Ryggbedövning ges tidigast 10 timmar efter injektion med lågmolekylärt heparin (LMWH).

Åtgärder inför elektiv kirurgi

Vänta helst tills 3 mån efter färsk trombos (DVT eller Lungemboli), emboli från förmaksflimmer (TIA, stroke, annan embolisering) eller operation med mekanisk klaff då risken för tromboemboliska komplikationer då minskar.

Observera att AVK-mottagningen ibland gör avsteg från nedanstående scheman. Förutsatt att PK-värdet operationsdagen ligger inom rekommenderat intervall utgör inte andra ordinationer än nedanstånde kontraindikation för kirurgi.

I tabellerna nedan anges dosering för såväl Fragmin som Innohep. Använd det läkemedel av de två som finns tillgängligt.

Observera särskilt

• Waran får ej återinsättas så länge patienten smärtlindras med KEDA.
• Lågmoleklärt heparin får senast ges 12 timmar före och tidigast 6 timmar efter operationen/ingreppet.
• Waran återinsätts inte förrän patienten kan äta postoperativt. I väntan används lågmolekylärt heparin.

Dosjusteringar för att nå PK < 2,4 operationsdagen
	Preop				OP-dagen	Postop
Dag*	– 6-9	-3	-2	-1	0	1 och framåt
Åtgärd	PK-prov(2-3)				PK-prov.Op om PK < 2,4.
Waran	Ordinarie dos	Minskning med 25%	Minskning med 25%	Ordinarie dos	Ordinarie dos	Individuell ordination via AVK-mottagningen.
Innohep					4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin					5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag reduceras Warandosen med 25% även dag -4.

Dosjusteringar för att nå PK 1,8-2,0 operationsdagen
	Preop				OP-dagen	Postop
Dag*	– 6-9	-3	-2	-1	0**	1	2	3
Åtgärd	PK-prov(2-3)				PK-provOp om PK < 2,1.			PK-prov
Waran	Ord. dos	Halverad Dos	Halverad Dos	Halverad Dos	Normal Warandos + 1 extra dagsdos	Ord. dos	Ord. dos	Ordination via AVK-mottagningen
Innohep					4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin					5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag halveras även Waran dag -4.

Dosjusteringar för att nå PK 1,5-1,8 operationsdagen
	Preop				OP-dagen	Postop
Dag*	– 6-9	-3	-2	-1**	0***	1***	2***
Åtgärd	PK(2-3)			PK	PKOp om PK < 1,9.Om PK > 1,8 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt.	PK	PK
Waran	Ord. dos	0	Halverad dos	Halverad dos	1,5 x ordinarie dos.Cave KEDA!	1,5 x ordinarie dos.	Ordinarie dos.
Innohep		4500 E x 1 till högriskpatienter		4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin		5000 E x 1 till högriskpatienter		5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!

Dosjusteringar för att nå PK < 1,5 operationsdagen
	Preop				OP-dagen	Postop
Dag*	– 6-9	-3	-2	– 1**	0***	1***	2***
Åtgärd	PK(2-3)			PK	PKOp om PK < 1,5.Om PK > 1,4 ge plasma 10 ml/kg kroppsvikt.	PK	PK
Waran	Ord. dos	0	0	0	0	1,5 x ordinarie dos. Cave KEDA!	Ordinarie dos.
Innohep		4500E x 1 sc till högriskpatienter		4500E x 1 sc om PK < 1,8.4500E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Innohep tills PK > 1,7.
Fragmin		5000E x 1 sc till högriskpatienter		5000E x 1 sc om PK < 1,8.5000E x 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient.Fortsätt Fragmin tills PK > 1,7.
*Om pat har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag utsättes även Waran dag -4, om pat har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes även Waran dag -5 (5) eller från dag -5 till -7 (8).** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen (7).***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!

Behandling inför omedelbar kirurgi som kräver god hemostas (PK < 1,5) (5, 11)

Akut reversering av Waraneffekt

• Följ anvisningarna under rubriken ”Behandling vid allvarlig blödning”.

Fortsatta kontroller

• Postoperativt följes PK-värdet var 12:e tim (11) och Waran kan återinsättas när KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
• Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.

Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar (5, 11)

Reversering av Waraneffekt

1. Kontrollera PK.
2. Ge vid behov Konakion 10 mg/ml, 2-5 mg iv till högriskpatienter och 5-10 mg till lågriskpatienter beroende på PK och klinisk situation. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar. En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av Waran-dosen. Konakion kan med fördel ges redan på akutmottagningen om operation planeras dagen efter.
3. Kontrollera PK, tidigast 10 timmar efter behandlingen.
4. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex alternativt Plasma efter samråd med narkosläkare.

Fortsatta kontroller

• Postoperativt följes PK-värdet minst var 24:e tim och Waran kan återinsättas förutsatt att KEDA:n är avvecklad, patienten kan äta och blödningsrisken är låg.
• Glöm inte att ordinera lågmolekylärt heparin (LMWH) som trombosprofylax när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profylax till högriskpatienter. LMWH skall dock ges först när pat är stabil ur blödningssynpunkt. Diskutera med narkosläkare.

Antitrombotika i samband med elektiv kirurgi

Acetylsalicylsyra (Trombyl®) hämmar förvisso trombocyten irreversibelt och dess överlevnad är 14 dagar men trombocyter återbildas i snabb takt och koncentrationen av funktionella trombocyter är vanligen tillräcklig för att återställa hemostasen efter redan 48 tim (12). Återhämtningstiden till normal hemostas efter utsättning av Klopidogrel (Plavix®) är längre, 5-7 dagar (12).

Antitrombotika (Trombyl el Plavix) utsättes ej i samband med kirurgi som accepterar PK > 1,7 (2). Vid ingrepp som kräver PK < 1,8 kan nedanstånde tabell ge vägledning. I varje enskilt fall måste en individuell bedömning göras där risk vägs mot nytta.

Patienten bör bara opereras på vitalindikation vid pågående kombinationsbehandling (12). Pågående kombinationsbehandling kontraindicerar ryggbedövning (12).

Risk för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom efter avbrytande av preventiv behandling (ASA eller Klopidogrel), modifierat efter Lagerkranser (12)*
		Liten	Stor	Extrem**
Klinisk situation	Angina pectoris	Stabil	Instabil angina
	Efter hjärtinfarkt och coronar intervention.		> 6 veckor	< 6 veckor
	Efter läkemedelsstent		> 1 år	< 1 år
	Efter stroke		> 4 veckor	< 4 veckor
Preoperativ utsättning	Lågdos-ASA (75-160 mg)	Utsätt 3 dagar före operation.	Utsätt 24 tim inför vanlig elektiv kirurgi.Utsätt 3 dagar före intrakraniell neurokirurgi
	Lågdos-ASA (75-160 mg) + Klopidogrel (75 mg)		Utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför elektiv kirurgi.	Operation endast på vitalindikation.Utsätt preparaten 24 tim inför elektiv kirurgi.Om risk för instängd blödning***, utsätt Plavix 5-7 dagar och ASA 24 tim inför kirurgi.
Återinsättande		Återinsätt behandlingen postoperativt dag ett vid god hemostas (12). Detta gäller även vid samtidig trombosprofylax med LMWH (12).
*Tabellen är endast avsedd som vägledning, all handläggning måste ske individuellt där risk vägs mott nytta.** Patienter med extrem risk skall alltid handläggas i samråd med specialist.***Med instängd blödning avses blödning i slutet hålrum som kan vålla allvarliga sequele, t.ex. intrakraniellt, intraspinalt eller i bakre ögonkammaren.

Waranhantering i särskilda situationer

Graviditet och amning

För information om Waran under graviditet och amning se särskilt PM.

Stora menstruationsblödningar

Vid stora blödförluster i samband med menstruation kan tabl Cyklocapron 500 mg ges i dosen 2-3 tabl 3-4 ggr dagligen i 3-4 dagar när menstruationen är som rikligast. Detta gäller oberoende av indikation för AVK-behandling.

Cyklokapron bör ej användas första månaden efter större trombemboli och är kontraindicerat vid hematuri. Vid njursvikt se FASS.

Malignitet

Vid malignintet ökar vanligen blödningsrisken samtidig som tumörsjukdomen i sig ofta påverkar såväl allmäntillstånd som metabolisering av AVK-läkemedel, vanligen med stigande PK som följd. Vidare kan en eventuell cytostatisk behandling av grundsjukdomen påverka PK. Därför rekommenderas LMWH i första hand till dessa patienter.

Referenser

1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
2. Friberg B, Mooe T, PM för antikoagulantia och antitrombotika i samband med kirurgi. 2005: Östersund.
3. Kristensen S, Jensen E, Hansen A:
4. Kovacs M, Rodger M, Anderson D: Comparison of 10-mg and 5-mg Warfarin Initiation Nomograms Together with Low-Molecular-Weight Heparin for Outpatient Treatment of Acute Venous Thromboembolism. Ann Intern Med 2003;138:714-719
5. Läkemedelsverket: Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel – Behanldingsrekommendation. 2006;
6. Holm L, Agert G, Elm G, Hellberg K, Hårdemark H, Kvidal P, Nicol P, Roussine V, Stafberg C, Svennberg L, Toss H, Wahlström B: Riktlinjer för antikoagulationsbehandling av patienter med mekanisk klaffprotes. 2001;
7. Boetius J, Diskussion, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
8. Dahlman M, Rosberg L, Timberg I, Lindén E, Svensson P, Torstensson I, Zöller B, Vårdprogram för Antikoagulationsmottagningar i Södra sjukvårdsregionen.
9. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
10. Viss.nu: Vårdprogram för antikoagulantiabehandling för södra storstockholm.
11. Lindahl T, Riktlinjer för handläggningen av patienter med anti-vitaminK-behandling (AVK) inför operatione och diagnostiska ingrepp. 2007: Linköping.
12. Lagerkranser M, Johnsson H, Ljungström K: Handläggning av trombocythämmande läkemedel inför operation – För tidig utsättning kan medföra allvarliga risker för patienten. Läkartidningen 2008;105:2188-2188

Kännetecknas av att ett affektivt syndrom finns samtidigt med schizofrena symptom som inte är syntyma med grundstämningen. Snabba växlingar sker mellan extremer inom varje episod (panikångest / extatisk lycka). Den bipolära prägeln gäller också mellan episoder. Ej fullständig sjukdomsinsikt. Konfusion.

Den depressiva episodens motsats. Med vanföreställningar = Manisk psykos. Hypomani är en mildare form av mani.

Symptom

Smittande optimism

Inslag av dysfori, affektlabilitet och t.o.m. suicid

Ändlösa konversationer

Självkoncentration

Påflugenhet

Avsaknad av sjukdomsinsikt

Bagatelliserar tidigare depressiva episoder

Sömnsvårigheter och nedsatt aptit

Oavslutade ansatser till produktivitet

Generositet / Omdömeslöshet

Stegrad sexuallitet

Vanföreställningar

Paranoida idéer

Deliriös mani (grumlat medvetande)

Diagnos

Manisk Enligt DSM-IV

A: Ihållande och abnormt förhöjd sinnesstämning under minst en vecka

B: Minst 3 av följande

1. Förhöjd självkänsla
2. Minskat sömnbehov
3. Pratsamhet
4. Tankeflykt
5. Lättdistraherad
6. Ökad målinriktad aktivitet
7. Hänger sig åt lustbetonade aktiviteter med negativa konsekvenser

C: Uppfyller inte kriterier för blandepisod

D: Störningen orsakar funktionsförsämring

E: Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom

Behandling

1. Expektans (hypomani, låg motivation, hög risk för komplikationer till behandling)
2. Litium po (S-konc. bör vara 1-1,2 mmol/l)
3. Antiepileptika

–  Valporat (Ergenyl®, Orfiril® 20 mg/kg) bäst vid mani och mixed state

–  Lamotrigin (Lamictal® 25®100-200 mg långsam upptrapp.), bäst vid depression

–  Karbamazepin (Tegretol® 600-2400 mg) påverkar depressivitet och mani

–  Topiramat (Topimax®), påverkar depressivitet och mani

–  Oxkarbazepin (Trilepta®) påverkar mani och mixed state

1. Neuroleptika

–  Olanzapin (Zyprexa® 2,5-15 mg)

–  Risperidon (Risperdal® 1-4 mg)

–  Haloperidol (Haldol®) försök att undvika p.g.a. biverkningar

1. Kombination (litium el antiepileptika med neuroleptika) och ev tillägg av bensodiazepin
2. Antidepressiva kan användas men då ALLTID tillsammans med stämmningsstabiliserare
3. ECT (ultimum refugiens vid hotande delirium acutum)

Profylax

Litium po (S-konc. bör vara 0,5-0,8 mmol/l)

Valporat (S-konc. bör vara 350-400 mikromol/l)

Andra antiepileptika

Biverkningar

Litium

Njurtoxisk

Handtremor

Tyroideahypofunktion (sänkt T3, T4 och höjt TSH)

Teratogeneffekt

Viktökning / Diabetogen effekt

Psoriasis / Acne

Källa: Ottossons Psyk.

Genes

• Genetik 50-70%
• Slump 10-20%
• Miljö 10-40%
  • Psykosocial (ffa aktuell)
  • Hjärnskada
  • Infektioner
  • Intrauterin
  • Läkemedel / Alkohol
• Endokrin sjukdom
  • Mb Cushing
  • Hypotyreos
  • Hyperparatyroidea

Patofysiologi

Minskad 5-HT-aktivitet

Minskad NA-aktivitet

Minskad DA-aktivitet

Kortisolstegring

• Endogen nivå
• Positivt DexametasonSuppresionsTest

Symptom

Nedstämdhet, sänkt grundstämning

Hämning (kognitiv, emotionell, konativ, psykomotorisk)

Minskat självförtroende

Skuldkänslor

Hopplöshet och meningslöshet

Ångest

Oro

Reaktionslöshet

Tankar på döden och suicid

Vitalsymptom (sjukdomskänsla, anorexi, hyperfagi, hyposalivation, gi-bevär, nedsatt tårsekretion, sexuella störningar, sömnstörning, dygnsvariation (allvarligt tecken))

Melankoliska drag (vitaldepression)

Depressiva ekvivalenter (hypokondriska, pseudoneurotisk, pseudodemens, beteendestörning)

Syntyma (kongruenta med grundstämningen) vanföreställningar

Ringhetsidéer (känsla av värdelöshet med psykotisk valör)

Utredning

Se Pm för Nedstämdhet

Diagnos

Egentlig depressionsepisod enligt DSM-IV

• Minst 5 (minst ett av de två första) av följande 9 skall finnas under en och samma 2-veckorsperiod.

1. • Nedstämdhet
   • Minskat Intresse / Glädje
   • Viktnedgång / uppgång
   • Sömnstörning (upp / ner)
   • Svaghetskänsla / Energibrist
   • Tanke / Koncentr / Beslutsamhet
   • Psykomotorisk agitation / hämning
   • Värdelöshet / Skuldkänslor

Dödstankar / Självmordsstegen

1. Symptomen uppfyller ej kriterierna för blandepisod mani/depression
2. Symptomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion
3. Beror inte på direkta effekter av missbruk eller somatisk sjukdom
4. Om sorgereaktion skall 2 mån gått sedan närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtagliga symptom.

Melankoli enligt DSM-IV

1. Oförmåga till lust / glädje och/eller oförmåga att reagera på pos stimuli
2. Minst 3 av följande 6:
   • Distinkt kvalitet
   • Värst på morgonen.
   • Tidigt uppvaknande
   • Stark psykomotorisk hämning eller agitation
   • Betydande viktförlust / aptitlöshet
   • Överdrivna / obefogade skuldkänslor

Behandling

Inläggning / Remiss psyk vid:

• Självmordsbenägenhet (psykotisk valör, kraftig depression i övrigt, bejakande suicidtankar)
• Inslag av mani
• Negativa sociala omständigheter
• Barn / ungdomar (till BUP)

Vid lätt depression har samtalsterapi / stödkontakt eller motion 2 ggr/v lika bra resultat som SSRI

• Regelbundenhet i vardagen
• Motion / Sömn / God belysning / Måttligt med alkohol
• Ev sjukskrivning.

T. Escitalopram (Cipralex®), initialdos 5-10 mg/d p.o, måldos 10-20 mg/d

• Inget händer de första 2 veckorna, däremot är biverkningarna värst då. Tas på morgonen.
• Sluta inte med medicinen utan att prata med mig.

• • Huvudvärk (panodil + information att det går över)
  • Illamående (ta tabl till kvällen vilket ev kan ge sömnproblem)
  • Diarré (byt inom SSRI-gruppen om det ej är övergående)
  • Ökad nedstämdhet / ångest (max dag 4-5, bensopreparat)
  • Sexuell dysfunktion (dosberoende, sänk dosen något el byt till mirtazapion, reboxetin el moklobemid, prova med sildenafil(Viagra®))
  • Antikolinerga (hyposalivation, obstipation, miktionsvårigheter, mydriasis, takykardi)

Telefonkontakt efter 5-7 dagar. Återbesök efter 3 v, doshöjning? Återbesök efter 6 v, doshöjning?

Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor. Fortsätt effektiv behandling i minst 6 mån.

Ofta kronisk behandling vid >2 depressiva perioder

Vid ångest kan T. Stesolid® 5-10 mg vb max 4 ggr/d ges under 2-4v

Vid behandlingssvikt

T. Remeron® eller ännu effektivare T. Saroten® (ensamma eller som tillägg till SSRI) Kan provas vid kraftiga sömnsvårigheter
Annat SSRI / Aurorix® / ev tillägg av tryptofan g 3 tn / ev tillägg av liotyronin
Efexor® / Remeron® / Edronax® / Tolvon®
TCA
ECT / Irreversibel MAO-hämmare (licens)
Vid psykotiska symptom ger ECT eller TCA + Neuroleptika

Brytpunkten är ett viktigt begrepp inom palliativ medicin. Plötsligt har pat inte längre effekt av transfusioner. Trött, tagen och vill inte ligga till sängs. Går från obotligt sjuk till döende och insatser skall enbart inriktas på förbättra livskvalitet.

När du sätter in en behandling på en palliativ patient skall du tänka på följande: 1) Indikation, 2) Allmäntillstånd, 3) Tidskostnad, 4) Önskemål, 5) Etik och 6) Livskvalitetsvinst.

Ta tag i familjen och uppmärksamma deras situation.

 

Andnöd

 

Genes: h-svikt, LE, pneumoni, lungmetastas, p-vätska, Hb¯, ångest

1. Kausal behandling

2. Symptomatiskt

– Morfin (tex T Dolcontin® 10-45 mg x 2)

– Bensodiazepin (tex T Sobri®l 10-25 mg x 2-3)

3. Syrgas (om det hjälper)

4. Vid svår ångest attack: Dormicum® 2,5-10 mg im, iv el sc

 

Anemi

 

Genes: blödning, brist, hemolys, sekundär, biverkan

1. Vid symptom: 2 SAG och utvärdera effekt

2. Vid förväntad överlevnad >2-3 månader: Erytropoetin

 

Akut försämring av palliativ patient

 

Följande 5 tillstånd är enkla att åtgärda och bör uteslutas innan man ”ger upp”:

1. Infektion                             CRP
2. Njursvikt                             Krea
3. Hyperkalcemi                    Elstatus
4. Hypo-  / Hyperglykemi.  B-glu
5. Blödning                             Hb

 

Blödning

 

Genes: högt PK, läkemedel, trombocytopeni, blödande tumör

Stor:

Ringer, 2 SAG, Inj Nexium® 40 mg iv,

Inj Cyklokapron® 1 g x 3-6 iv, kir. konsult.

Terminal:

Dormicum® 2,5-10 mg im, iv eller sc, varm filt.

Långsam:

T Omeprazo® 40 mg, T Cyklokapron® 1 g x 3-4, Skopi

 

Cortison

 

1 mg Betapred = 7-8 mg Prednisolon (ger retention, bra vid lågt BT)

Initialdoser Betapred® (kan delas upp morgon + middag vid >8 mg)

Cerabral metastas: 12-18 mg/d, Medullapåverkan: 8-16 mg/d

Lever-/mjukdelsmetastas: 6-8 mg/d, Skelettmetastas: 4-6 mg/d,

Aptitlöshet/illamående: 4 mg/d.

Vid op, truma, kraftig infektion: Sulo-Cortef® 25 mg x 6.

 

Cancersår

 

1. Luktande: Odla, Debridera, Kolkompress eller Sorbact®,

T Flagyl® 400 mg x 3 / Metronidazol® 5 mg/ml på kompress

Örondr Ättiksyra 2% mot Pseudomonas

2. Nekrotiska: Debridera, Sorbsan® el. Aquacel®, Duoderm®

3. Blödande: Adrenalin på kompress, Andapsin®mixtur i sår,

Spongostan® el Surgicel®, Melolin®kompress

Ev: T Cyklokapron® / Cyklokapron® lokalt och strålning

4. Smärtande: T Voltaren® 50 mg x 3 el Toradol® 30-90 mg/d sc,

EMLA, Xylocain®gel 2% el Morfingel 1mg/ml i sår

 

Dropp

 

indikation: GI-hinder, hypercalcemi, hyperglykemi, kräk/illamå, inf.

I livets slutskede bör man undvika dropp.

 

Förvirring

 

Genes: uttröttning, infektion, anemi, hypoxi, lågt BT, latent demens,

Hjärnmetastaser, abstinens, hyperkalcemi, hyponatremi,

hypo-/hyper glykemi, leversvikt, läkemedel

1. Riktad terapi

2. God belysning, lugn

3. T / Inj Haldol® 0,5-4 mg

 

Hyperkalcemi

 

Symptom: AT¯, dehydrering, obstip, illamående, trötthet, konfusion.

Genes: ökad osteoklastaktivitet

Korr Ca < 3,0: rehydrering (NaCl 2-3 l/dygn i 2-3 dygn)

Korr Ca > 3,0: rehydrering enligt ovan + Zometa 4 mg x 2 dygn 2

Korr Ca > 4,0: rehydrering + Miacalcic 5 E/kg i NaCl dropp 5 h

Underhåll: T Bonefos® 800 mg x 2

 

Ileus

 

Ej terminal: BÖS, Kir. Konsult inför ev op

Terminal: Morfin individuell dos, Haldol® 1-5 mg/d mot illamående,

Buscopan® 60-200 mg/d minskar GI-safternas volym. Allt i sc inf.

 

Illamående

 

Genes: obstibation, oral candida, elektrolytstörning (Na, Ca), ulcus,

Ileus, digitalisintox. Förebygg opioidillamående!

1. Neuroleptika: Bra vid toxisk stimuli via blodbanan (läkemedel,

elektrolytrubbning, uremi, stor tumörbörda) Ex: T Haldol® 1-4 mg tn,

Supp Stemeti®l 25 mg x3, Nozinan® inj 25 mg x 1 sen 5 mg po tn

2. Antihistamin: Bra vid rörelse provokation och opioidillamående

Ex: T Postafen® 25 mg x 2, Supp Torecan® 6,5 mg

3. Anticholinergika: Bra vid rörelseprovokation och vagusstimulering

Ex: Scopoderm®plåster 1 mg/72 h, CAVE: Konfusion

4. Prokinetika: Ex: T Primperan® 10 mg 1 x 3 eller supp 20 mg x 3

5. Steroider: T Betapred® 4mg kan hjälpa

6. 5-HT3-antagonist: Bra vid strålnings- och cyt-relaterat illamående

Ex: T Navoban® 5mg, Zofran®, Kytril®

 

Klåda

 

Vid eksem, torr hud: Kräm Fenuril

Pga morfin: Byt till Durogesic® (frisätter ej histamin)

Vid ikterus: Stent, T Zofran®

Långverkande Morfin (Dolcontin®, Depolan®)

Börja med T kortverkande x 6 + vb. Sätt över på långverkande x 2

med samma dygnsdos. Prova att sätt ut paracetamol!

Komplettera med kortverkande morfin (1/6:del av dygnsdosen)

 

Munsmärtor

 

Genes: torra slemhinnor, svamp, aftösa sår, mucosit av cyt/strålning

Smärtstillande: Xylocain® viskös 20 mg/ml 10ml,

krossad T Bamyl® i grädde, Klorhexidin 0,1% vid tandborstning.

Candida: T Diflukan 50 mg x 1 i 14d, Aftösa sår: Zendium tandkräm

 

Muntorrhet

 

Genes: munandning, morfin, antikolinergika, svamp, strålning.

Salivstimuli: Salivin®, Mucidan®, SST®, Pilokarpin 2,5 mg x 3

Saliversättning: Saliva Orthana®, Terminalt: fuktad sudd i munnen

 

Neurogen smärta

 

Lyrica®  x 2, trappas in, kontakt med anestesi för blockad.

 

När döden är nära

 

Tecken till att döden närmar sig: Snabb, ytlig andning. Cheyne-Stokes. RossligVit, spetsig näsa, blek omkring. Taskig perifer cirkulation, marmorering etc. Äter ej, dricker ej. Medvetande grumlat. Trådfin, snabb puls. Nedsatt urinproduktion.

1. Uteslut infektion, hyperkalcemi, hyperglykemi, anemi och uremi.
2. Informera anhöriga. Koppla in kurator.
3. Ta upp frågan var patienten vill dö. Åka in till sjukhus? Åka hem från sjukhus?
4. Fundera på vad som skall göras efter döden. Diskutera med DSK om primärvård. Begravningsbyrå.
5. Besluta om 0-HLR. Anteckna i journalen.
6. Ta ställning till droppbehandling. Oftast inte indicerad.
7. Munvård var 10-15 min. Gärna via anhörigas försorg.
8. Ta ställning till KAD. Var frikostig sista tiden.
9. Sanera läkemedelslistan.
10. Sätt in symptomlindrande vid behov
    • Smärtstillande: Morfin. Alvedon kan oftast seponeras eller ges som supp.
    • Rosslighet: Framstupa sidoläge. Morfin-Scopolamin 0,5-1 ml sc. Robinum 0,2 mg.
    • Illamående: Haldol: 1-1,5 mg iv/sc vb. Max 2 ggr / dygn.
    • Ångest: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml sc/im/iv vb.

 

Obstipation

 

Profylax: Laxoperal® 5-10 dr tn + ev Laktulos® 15-30 ml x 1-3

Rektumobstipation: Microlax® el Klyx® var 2-3:e dag

Svår obstipation: Movicol® 1-2 x 2-3

 

Oro och ångest

 

Tillfällig: T Stesolid® 5 mg, Underhåll: T Sobril® 5-15 mg x 3

Panikångest: SSRI, Svår: Inj Dormicum® 5 mg/ml 0,5-1 ml

 

Rosslighet terminalt

 

Ej dropp. Framstupa sidoläge.

Inj Morfin-Scopolamin® (10-0,4 mg/ml) 0,5-1 ml x 1-4 sc vb. Alt Robinum 0,2 mg vb.

 

Skelettmetasatser

 

T Voltaren 50 mg x 3, strålbeh, ortopedbeh, T Betapred 4 mg x 1,

Bisfosfonat

 

Trötthet

 

Se akut försämring av palliativ patient.

Anemi. Depression. Brytpunkt.

Preoperativ bedömning

• Typ av op
• Komplett anamnes
• Blödningsanamnes
• Bedömning av lokal patologi i rygg
• Neurologisk bedömning

Segmentell nivå

Rekomenderad lägsta nivå för spinal anestesi (OBS ej insticksnivå!)

• Nedre extremitet   Th 12 (i blodtomt fält   Th 8)
• Höft   Th 10
• Vagina, uterus, blåsa o prostata   Th 10
• Testis och ovarier   Th 8
• Låg intraabdominell kir.   Th 6
• Hög intraabdominell kir.   Th 4

Kontraindikationer

Misstanke om

• Patient motsätter sig spinalanestersi
• Fokal expansivitet med förhöjt ICP.
• Koagulationsrubbning
• Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer. Stick där det inte är infekterat.
• Sepsis

Relativa kontraindikationer

• Infektion perifert om spinalpunktion
• Hypovolemi
• CNS-sjukdom
• Kronisk ryggsmärta

Gör så här, medial approach

1. Informera: Risk för postspinal huvudvärk och komplikationer. Säg till om parestesier, avbrytning.
2. Position
   • Patient liggande på sidan. Axlar i nivå med varandra, höftben i nivå med varandra. Drar upp knäna mot bröstet och böjer nacken.
   • Patient sittande, ev fötter på en pall, skjuter rygg.
3. Munskydd.
4. Palpera och markera L 4:s spinalutskott (i höjd med höftkammarna). Stick aldrig högre än L2-L3 där märgen slutar. Subaraknoidalrummet slutar vid S2-S3.
5. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Sprittvätta ordentligt. Duka in med gröna dukar, en under patienten och en över rumpan. Lägg så du kan känna på crista igen vid behov.
6. På narkosen brukar men inte lokalbedöva i huden vilket däremot görs vid LP.
7. Kolla nål (så den funkar). Dra upp bedövningen.
8. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd. Stick först in den korta grova nålen. För därefter in den smalare långa nålen med mandräng.
9. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund). Kommer det ingenting får du kontrollera läget, ev sticka om och ev dra ut långsamt.
10. Håll nålen stenhårt på plats med handryggen mot pat. Sätt på 5 ml spruta med uppdragen Marcain Tung. Aspirera om du inte är helt säker på att du ligger rätt. Injicera 2 – 4 ml (10 – 20 mg) Marcain Tung.
    • Lägre dosen till äldre och gravida
    • Typisk sectiospinal: 10 mg Marcain Tung + 20 mikrog Fentanyl
    • Förlossningsspinal (vaginalförlossning inom 90 min): 1,5-2,5 mg (0,3-0,5 ml)  Marcain Tung + 5-7,5 mikrog Sufentanil
    • Öka eller minska dosen med 1 mg för varje 10 cm patient är länge eller kortaren än 170 cm
    • Öka dosen vid behov av påtaglig muskelslapphet (ex höftop)
    • 0,1 mg spinal morfin kan användas som tillägg för postoperativ smärtlindring (OBS postoperativ övervakning i 12h rekomenderas pga risk för andningspåverkan, dock mycket ovanligt i denna dos)
    • 0,2 mg spinal adrenalin k an användas som tillägg för att öka efektdurationen med 50%
11. Pat känner att det blir varmt i benen som sedan domnar bort. Kan ibland röra benen utan att känna smärtsensationer. Spinalen sitter i ungefär 3-4 tim.
12. Monitorera BT, puls och respiration en gång i minuten i 10- 15 minuter

Komplikationer

1. Blodtrycksfall.
   • Proportionelig med grad av sympatisk blockad (vasodilatation)
     • Blockad under Th 4 ger kompensatorisk vasokonstriktion i övre extremiteter och viss tachycardi
     • Blockad över Th 4 ger bradycardi, minskat CO och mycket lågt blodtryck
   • Drabbar särskilt gamla, gravida (minskat venöst återflöde) och patient med hypovolemi
   • Minska risken genom att ge 500- 1000 ml NaCl innan spinalanestesi.
   • Sänk huvudända, ge efedrin 5 – 10 mg eller noradrenalin 10 – 20 mikrog.
2. Respiratorisk påverkan
   • Gradvis tilltagande bukväggs- och intercostalmuskelparalys med stigande thorakal anestesinivå
     • Kan ge hypoventilation hos patient med KOL eller obesitas
   • Blockad över C 3 – C 5 ger phrenicuspåverka och därmed diafragmapares (sk total spinal)
     • Patient kräver naturligtvis omedelbart manuell/mekanisk ventilation och bör sederas
3. Visceral påverkan
   • Urinblåsa
     • Blockad av S 2 – S 4 ger atoni
     • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad sfinktertonus
     • Alltid KAD!
   • Tarmar
     • Blockad av Th 5 – L 1 ger ökad tarmtonus pga obalans mellan sympatisk (↓) och parasympatisk aktivitet
     • Illamående förekommer
     • Behandla ev lågt blodtryck, ge oxygen och atropin 0,5 – 1 mg
4. Hypotermi
   • Redistribution av värme till periferin
   • Värmetäcke och varma infusionslösningar
5. Postspinal huvudvärk.
   • Incidens < 1%
   • Uppträder inom 3 dagar, 70% har duration upp till 7 dagar och 10% mer än 6 månader!
   • Typiskt att den kommer när pat reser sig.
   • Förefaller ofta vara stressrelaterad
   • Ge koffeindropp (500 mg) och ev blood-patch med 20-30 ml.
6. Meningit, arachnoidit, epiduralabscess
   • Extremt ovanligt men kräver naturligtvis snabb diagnos och behandling
7. Klåda
   • Ses vid opioidtillblandad spinalanestesi
     • Ge iv antihistamin, kortison eller om inget annat hjälper och besvären är svåra Narcanti (Naloxon) 0,04 mg iv (kan upprepas)
8. Nervskada
   • Smärta med utstrålning
   • Nästan alltid övergående inom en vecka
9. Venös punktion
   • Dra ut nålen och gör ett nytt försök
10. Intravaskulär injektion
    • Kan ge kramper och hjärtstop
    • HLR
11. Spinalhematom.
    • Incidens 1/ 150 000
    • Svår ryggsmärta och dålig känsel i benen inom 48 h
    • MR/CT ger diagnosen.
    • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

För detaljer kring CVK se http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1213_01.htm#whic

Gör så här

1. Patienten på en säng  med möjlighet till att tilta.
2. Plocka fram och kontrollera utrustning: Steril utrustning. Lokalanestesi, 5 ml 10 mg/ml. CVK-grejer. Sprutor. Nålar.  Koksalt. Suturmaterial, 2-0. Steril klädsel. Rakblad vid behov.
3. Välj kärl för ingreppet. Fundera över indikation. Förklara för patienten.
4. Be pat vrida huvudet åt andra hållet för att få bättre plats.
5. Munskydd. Raka vid behov.  Steriltvätta och drapera.
6. Tippa patienten med huvud ner för att spänna upp kärlen och undvika luftemboli.
7. Lägg lokalbedövning i huden med grön nål.
8. Lokalbedöva på djupet. Var noga med att aspirera så du inte sprutar intravasalt.
9. Leta kärlet samtidigt som du aspirerar (mer trauma om man letar med grova nålen).
10. Byt till den rejälare nålen i kitet. Låt den gröna nålen vara kvar som indikator. Nu vet du var kärlet finns!
11. Ta av sprutan från grov nål, täpp till med tumme för att undvika blodvite och luftinsugning.
12. Peta ner ledaren till hö förmak. Utlös extraslag så du vet att du ligger rätt.
13. Dra ut nålen, dilatera ev med dilatatorn och lägg CVK:n över ledaren. Backa till rätt läge.
14. När CVK:n ligger på plats aspirera ur alla katetrar och spola med koksalt.
15. Sy fast katetern i huden och täck med Tegaderm.
16. Koppla ihop med dropp-påse eller lägg heparinlås.

Vena subclavia

Subklavian är 1-2 cm i diameter hos vuxna och hålls öppen av omgivande vävnad. Stor chans för lyckat ingrepp men risk för allvarliga komplikationer. Skall undvikas om blödningsrubbning då det är svårt att anlägga tryck på subclavian.

V Subclavia finns i nedre delen av sublavikulära triangeln och dränerar blod från armen. Binds medialt av M sternocleido, caudalt mot M trapezius och lateralt mot M trapezius. Är en fortsättning av V axiallaris som börjar vid nedre gränsen av det första revbenet. Ligger bakom klavikeln. Ligger anteriort om och under A subklavia. Bakom artären ligger cervikala pleura. Välj helst hö sida för att undvika skada på ductus thoracicus.

Identifiera mitten av klavikeln och sternum. Nålen sticks in 1 cm under och lateralt om mitten på klavikeln. Sikta mot angulus sterni. Om nålen går mot klavikeln sikta om något mer posteriort. Stick aldrig djupare än manubrium sterni!

Om du stöter på problem kan du testa att dra i armen eller lägga en kudde under axeln. Sikta mer posteriort. Om det fortfarande inte funkar testa ett alternativt kärl PÅ SAMMA SIDA om du inte kan utesluta pneumothorax med Rtg.

Komplikationer

1. Pneumothorax (2-5%). Gör alltid Rtg pulm efter.
2. Hämothorax. Kylothorax.
3. Blödning. Infektion etc.

Vena Jugularis Interna

V jugularis interna ligger initialt posteriort om a carotis interna och smyger sig sedan lateralt och därefter anterolateralt om artären. Går ihop med subklavian bakom sternala biten av klavikeln.

Identifiera krikoidbrosket och palpera a carotis interna lateralt. Håll ett finger på artären och stick in nålen med 30-40 graders vinkel från artären mot börstvårtan på samma sida. Sikta alltid från artären! Venen ligger vanligtvis 2-3 cm innanför huden. Om du inte hittar venen, sikta mer lateralt. Tryck inte för hårt på artären eftersom det indirekt kan komprimera venen. Att ytterligare tippa huvudet neråt alt vätska upp patienten distenderar venerna.

Kan du inte känna pulsen försök på andra sidan. Stick inte blint. Vid arteriell punktion håll tryck i 10 min.

Komplikationer

Mindre vanligt än infart via V Subclavia.

1. Arteriell blödning inte ovanligt men går att komprimera.
2. Pneumothorax ovanligt om man inte sticker för långt. Vid misslyckande på en sida är det inte kontraindicierat att försöka på andra.

Komplikationer

Tidiga

Blödning. Artärpunktion.

Hjärtarrytmier.

Skada på ductus thoracicus.

Nervskada

Luftembolism

Kateteremboli.

Pneumothorax

Sena

Venös trombos.

Hjärtperforation och tamponad.

Infektion.

Hydrothorax

Patientkategorier

Hjärtsvikt / Parkinsson / Cirrhos / Stroke / KOL / Lungcancer / Dysfagi

Demens / Depression

 

 

Symptom

Viktnedgång > 5% av total vikt senaste månaden. Viktnedgång 10% senaste 6 mån.

 

Protein-energi-malnutrition (PEM)

	Män	Kvinnor
Klinisk bedömning Trötthet Atrofier Ödem
Antropometri Viktindex (%) eller BMI (kg/m2) Överannshudveck (mm) Överarmsomfång (cm) –        ≤79år –        ≥ 80 år	< 80 < 20 ≤ 6 ≤ 23 ≤ 21	< 80 < 20 ≤ 12 ≤ 19 ≤ 18
PlasmaproteinerAlbumin (g/l) Transtyretin (g/l)	< 36 < 0,20	< 36 < 0,18
Cellmedierad immunologi – hudtestPPD, paratit eller candida (mm)	< 10	< 10
≥ 3 av ovanstående innebär protein-energi-.malnutrltion

 

 

Symptomatisk behandling

1. Mat
   • Konsistens: Hackad, pure
   • Sammansättning: Berika, flytande lågt energi, näringsinnehåll
2. Måltid. Ansträngning, vila före / Kroppsläge / Tid  / Hjälpmedel
3. Näringstillskott 1 x 2
4. Oral / bronkialtoalett
5. Läkemedel. Såväl utsättning som antiemetika
6. Stöd
   • Nasogastrisk / Jejunal sond
   • Witwelfistel / PEG / Laparoskopisk gastrostomi = knapp
   • Jejunostomikateter
   • TPN

Fasta

Preoperativ fasta från 24:00. Klar dryck till 2 tim före OP.

Postoperativt inskränkningar beroende på hur mycket man stört tarmen. 1-flera dygn fasta postoperativt i vissa fall. Hur mycket backar det i eventuell sond. Proppa. Avveckla. Börja med 300 ml första dygnet? Därefter 500? Och sedan 1000? Sedan flyta fritt. Sedan smörgås. Därefter helt fritt. Ibland ordinerat från operatören.

Paralytisk ileus

är anledningen till att man tar det försiktigt med peroral föda postoperativt. Risk för aspiration. Oftast c:a 3-5 dagar men kan hänga i länge, ffa efter stora operationer. Lyssna efter tarmljud dagligen och fråga om magen kommit igång.

Ingen effektiv behandling finns förrutom expektans och understödjande. Sätt sond för att avlasta. Om kvarstående paralys, feber, buksmärta eller liknande bör man efterforska bakoliggande orsak. Gör passageröntgen för att utesluta obstruktion. Ev CT för att utesluta abcess eller liknande.

Lågt albumin

indikerar malnutrition, inflammation (även cancer) eller leverskada. Ödem brukar uppkomma vid värden < 20 g/l. Sjunker inom några timmar efter akut trauma, feber eller liknande som del i akutfassvaret. Sjuker även vid kraftigt nedsatt leverfunktion (<1/3). Ökar med 10% i stående. Ökad koncentration indikerar vanligtvis uttorkning.

Behov

Grundindikationen är att TPN/PN bör inledas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil och då adekvat försörjning peroralt eller enteralt inte är möjlig. Patienter bör inte svältas i onödan i samband med utredning, medicinska behandlingar eller kirurgi.

1. Malnutrierad patient
   • TPN/PN inleds så snart patientens tillstånd tillåter, dvs sedan eventuell intorkning och cirkulationsrubbning åtgärdats.
2. Initialt icke-malnutrierad patient
   • Om patienten inte kan tillgodose sitt nutritionsbehov oralt/enteralt. Max 4 dagars behanding med kolhydratlösningar (glukosdropp). Förutse detta tidigt och vänta ej 4 dgr.
3. Preoperativt
   • PN ges, om möjligt, minst 7 dagar preoperativt till patienter med svår undernäring.
4. Postoperativt
   • Om patienten fått TPN/PN preoperativt, ges TPN/PN från första postoperativa dagen. Annars se B.

Kabiven 1440 ml/dygn är vanligt och bra.

Terminala cancerpatienter skall ej ges TPN om inte speciell anledning.

Spårelement: 10 ml Tracel® ges dagligen från första behandlingsdagen

Vitaminer: 10 ml Vitalipid® Adult och 1 flaska Soluvit® ges dagligen från första behandlingsdagen

Parenteral nutrition vid speciella sjukdomar

Intensivvårdspatienten

Tillför patienten energi (kcal) motsvarande basal energiomsättning.

Akut njursvikt

Akut njursvikt är förenat med hög katabolism, nedsatt glukostolerans, långsam fettelimination, rubbad proteinmetabolism samt vätskeretention.

Förhöjt energibehov, 30-35 kcal/kg/dygn

Urea bör hållas <30 mmol med hjälp av dialys

Akut leversvikt

Tolerans för fett kan vara sänkt

Risk för hypoglykemi

Proteintoleransen kan vara sänkt vid encephalopati

Vid leverkoma bör kvävetillförseln uteslutas helt

Undvik riklig natriumtillförsel (vätskeretention)

Administration

PVK- Perifer venkateter

För kortare/tillfällig behandling max ca 1-2 v

Byt infart ofta, helst dagligen

Välj lågosmolära lösningar avsedda för perifer infusion

CVK- Central venkateter

Patient med svåråtkomliga perifera vener

Då längre tids behov kan förutses

Följ noga de fastlagda rutinerna vad gäller skötsel av CVK för att undvika komplikationer

Infusionstid

Patientens tolerans – Följ främst den rekommenderade infusionshastigheten. Patientens tillstånd avgör om infusionshastigheten kan ökas över rekommenderade nivåer eller behöver minskas.

Kontroller – Monitorering

Alla patienter bör under upptrappning av PN kontrolleras vad gäller kroppstemperatur, viktutveckling/vätskebalans, fettolerans och elektrolyter. Patientens tillstånd avgör därefter kraven på uppföljning.

Kroppstemperatur

Kan vid näringstillförsel öka med upp till 1 grad. Större temperaturstegring ses vid komplikationer och överdosering av näringssubstrat. Om generell infektion kan uteslutas och temperaturförändringen kvarstår, minska dosen och sänk infusionshastigheten.

Fettolerans

Triglycerider bör vara <4 mmol/l, 8 timmar efter avslutad infusion innehållande fett och pågående i 24 tim.

Vikt/Vätskebalans

Tidig snabb viktökning (>500 g/dygn) vid tillförsel av näringslösning talar för vätskeretention, alternativt oförändrad vikt initialt hos en svårt malnutrierad traumatiserad patient. Minska dosen och sänk infusionshastigheten. Om vätskeretention kvarstår vid +/- 0 vätskebalans kan diuretikaterapi bli nödvändig. Vätskebalansen bör inte vara positiv.

Kvävebalans

Urea >20 mmol/l och stigande – minska aminosyratillförseln

Elektrolyter

Framför allt Na, K, Mg och fosfat. Vid malnutrition ses ofta K-, Mg- och fosfatbrist.

Blodsocker

Om b-glukos är förhöjt – ge insulin eller minska mängden glukos2, dock ej under 2 g/kg/dygn

Viktigt att tänka på

1. Förutom längd och vikt bör PN-dosen relateras till ålder och tillstånd: >70 år: -10%. Vid övervikt kan dosen relateras till BMI 25.
2. Vid start av TPN/PN till patient med svår undernäring (”refeeding”) ges max 80% av full dos första dagen. Öka till full dos på 3-5 dagar. Kontrollera patienten under upptrappningen.
3. Det är lika viktigt att undvika över- som undernutriering
4. TPN/PN bör vara komplett, dvs elektrolyter, spårelement och vitaminer ges från första dagen.
5. Perifer ven bör användas under en kortare (1-2 v) behandlingsperiod (välj produkter lämpade för perifer infusion). Om infusionsställe byts varje dag kan behandlingen ofta fungera t.o.m. längre än 1-2 veckor
6. Central ven används för långvarig PN. Subcutan venport används lämpligen vid hemnutrition. Följ noga skötselanvisningarna för porten.
7. Läkemedel bör i regel inte sättas till PN-lösningar.
8. Mät patientens totala närings- och energiintag (EN, PN samt intag per os) dagligen samt följ patientens viktutveckling.
9. Överväg ordination av glutamin till svårt sjuka patienter.

Hemgång med TPN

Recept på Kabiven i lämplig storlek, 10 ml Tracel® (spårämnen), 10 ml Vitalipid® (fettlösliga vitaminer) Adult och 1 flaska Soluvit® (vattenlösliga).

Samtliga skall skrivas ut på recept, dvs sammanlagt 4 receptrutor vid utskrivning av patient med TPN.

Behov av energi, näringsämnen, elektrolyter och mikronutrienter. Gäller vuxna patienter.

Energi*	kcal/kg/dygn	70 kg patient
Basalmetabolism	20	1400 kcal
Sängliggande	25	1750 kcal
Uppegående	30	2100 kcal
Ökat behov	35	2450 kcal
Tumregel basalbehov
♂ 30 år ♂ 80 år ♀ 30 år ♀ 80 år	2800 Kcal 2000 Kcal 2000 Kcal 1600 Kcal

* Beräknat energibehov följs upp, se Monitorering.

Protein	g N/kg/dygn	70 kg patient
Normalbehov	0,10 – 0,15	8,75 g N
Ökat behov	0,15 – 0,25	14 g N
Fett	g/kg/dygn
Ca 2 g/kg/dygn och ett säkerställt intag av essentiella fettsyror		140 g
Kolhydrater/glukos	g/kg/dygn
2-3 g/kg/dygn. Minimibehovet är 125 g glukos/dag. För stora mängder kan ge negativa metabola effekter		175 g

Elektrolyter	mmol/kg/dygn	70 kg patient
Natrium	1 – 1,4	80 mmol/dygn
Kalium	0,7 – 0,9	40 mmol/dygn
Fosfat	0,3 – 0,5
Kalcium	0,3
Magnesium	0,04 – 0,2

Behovet av vitaminer är oförändrat i högre åldrar.

Harris & Benedict ekvation

Kvinnor: BMR = 655.1 + ( 9.563 x vikt i kg) + (1.850 x längd i cm) – (4.676 x ålder) = kcal/d

Män: BMR = 66.5 + ( 13.75 x vikt i kg) + ( 5.003 x längd i cm) – ( 6.775 x ålder) = kcal/d

Samt ersättning av förluster (ökat behov vid brännskada, feber, muskelarbete, op eller andra påfrestningar)

Feber                        BMR + 10% / gr C över 37 grader.

Brännskada             BMR + 50-110%

Sepsis                        BMR + 30-60%

Multiplafrakturer   BMR + 10-30%

Preoperativ vätskebehandling

Korrigera först eventuellt deficit enligt ovan (korrektionsterapi). Hos den normohydrerade patienten täcks preoperativa förluster under fastan med RINGERACETAT. 1,5 ml/kg/timme.

Peroperativ vätskebehandling

• Basalbehovet 1,5 ml/kg/timme täcks av REHYDREX.
• Ökad perspiratio enligt nedan täcks med RINGERACETAT. Omvärdera vätskebehovet kontinuerligt under långa operationer. Diuresen bör vara 0,5-1 ml/kg/timme.
  • Skelettkirurgi: ca 3 ml/kg/timme
  • Bukkirurgi: ca 5 ml/kg/timme
  • Buk-thoraxkirurgi: ca 7 ml/kg/timme

• Blödning. Riktlinjer för ersättning av intraoperativ blödning.

Patinentgrupp	Blodförlust 0-10 ml/kg (<20%).	Blodförlust 10-30 ml/kg (20-40%).	Blodförlust >30 ml/kg (>40%).	Kritiskt Hb-värde
ASA I Under 50 år	Ringeracetat (3 ml per ml blod)	Kolloider (ml för ml)	Ringeracetat / Blod	70 g/l
Övriga ASA I ASA II	Ringeracetat (3 ml per ml blod)	Kolloider (ml för ml)	Ringeracetat / Blod	80 g/l
ASA III	Ringeracetat (3 ml per ml blod)	Kolloider / Blod	Blod	90 g/l
ASA IV	Ringeracetat (3 ml per ml blod)	Kolloider / Blod	Blod	100 g/l

Vid cirkulatorisk instabilitet ges blod även om Hb-värdet är högre än nedan angivna gränser.

Maxdos för kolloider: Macrodex 20 ml/kg. Voluven / HAES 30 ml/kg.

Postoperativ vätskebehandling

Standard 1:a postoperativa dygnet är 2 st GEL = 1000 ml glukos 10% med 40 Na och 20 K i vardera, dvs patientens basalbehov enligt ovan och nedan.

Med avseende på blödning gäller samma Hb-värden som under operationen. Över 85 är sällan problem postoperativt. 110 kan krävas  hos äldre och multisjuka. Hb 70 är absolut lägsta nivå.

Dehydrering

Utredning

1. Status
   1. Vikt. Bra mått på hydreringsgraden. Följ.
   2. P. BT. Sat. AF.
   3. Cor. Pulm. Buk. PR.
   4. Neurol. Grov.
2. Kemlab
   1. Hb, Krea, V (höga).
   2. S-osm, Na, K, Cl, BE

Kliniska fynd vid uttorkning

Vätskedeficit, % av kroppsvikten	Symptom
Måttlig, 3%	Törst Matthet
Påtaglig, 5% 3500 ml Ringer	Torra slemhinnor Nedsatt hudturgor Nedsatt urinproduktion (normalt 0.5/kg/tim) Ökad urinkoncentration Puls­
Svår, 5-10% 7000 ml Ringer	Puls­­­ Hypotoni Marmorerad hud Upphävd urinproduktion

Elektrolyter: Vid isoton dehydrering förloras 70 mmol Na och 70 mmol K per liter.

Vätskedeficit beräknas

1. Med hjälp av natrium. 0.6 x Vikt x (1- [Normalt Na / Aktuellt Na]).
2. På basen av klinisk bild enligt ovan. 60 kg och tecken till 5% dehydrering = deficit på 3 L.
3. På basen av förmodade förluster. Att inte kunna dricka på 3 dgr ger en deficit på 3 x basala vätskebehovet. Totalt stopp i GI-kanalen med kräkningar ger vätskeförlust motsvarande saliv, vätska producerad i magsäcken osv. Se ovan

 

Behandlingsförslag

1. Rehydrering. Ersätt förlusterna.
   1. Vätska: Ringer-acetat alt. Rehydrex med glucos 25 mg/ml. Om inte hyperkalemi föreligger och patienten har urinproduktion, tillsätt 20 mmol K/l.
   2. Tillförselhastighet: 2/3 av decifit ges på ca 4 timmar. Ex. 60 kg och 5% dehydrering, 2000 ml de 4 första timmarna, 3000 ml de 20 följande timmarna.
   3. Viktigt: Kalium tillsätts så snart urinproduktionen kommit igång. Acidos pga svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger skenbar hyperkalemi.
2. Basalbehov enligt ovan.
3. Ökade förluster enligt ovan.

Blodförlust

Utredning

1. Status.

1. 1. P. BT. Sat. AF.
   2. Cor. Pulm. Buk. PR.
   3. Neurol. Grov. Normala pupiller indikerar adekvat perfusion till hjärnan.

1. Kemlab.

1. 1. Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus.
   2. Koagulationsstatus, Fibrinogen.
   3. Blodgruppering. BAS-test.

Klinik vid blodförlust, kronologisk

1. Takypné.
2. Sänkt pulstryck (syst – diast).
3. Takykardi.
4. Hb sänkt (efter några timmar).  

 

Uppskattning av förlorad mängd blod

Blodförlust i % av hela blodvolymen*	Symptom
0-20 % 0-1 liter blod	Fuktig, sval hud Oliguri Törstkänsla (Glukos­®Osmos­®Törst) Köldkänsla Oro Lätt yrsel, ortostatism
20-40 % 1-2 liter blod	Hypotoni Pulsfrekvens­ Svaga pulsar Perifer kyla Oliguri – anuri Svår törst Köldkänsla Apati
> 40 % > 2 liter blod	Svår hypotoni  Pulsfrekvens­­­ (=Takykardi) Trådfina pulsar Mkt dålig perifer cirkulation Anuri Apati Ev koma.

*Blodvolym hos vuxna = 70 ml/kg

Handläggning

Det viktigaste är att skjutsa in vätska snabbast möjligt. Beställ blod om stor förlust. Därefter åtgärdas orsaken till blödningen snarast.

1. Optimera syrgastransporten
   1. Intubation vid medvetslös patient. Risk för aspiration, blod till andningsmusklerna strypt.
   2. 10 L syrgas på mask.
2. Singeldosbehandling vid akut hypovolemi och chock

–        HyperHAES

–        7,2% NaCl, 6% HES 200/0,5

–        Dosering: 4 ml/kg kroppsvikt

–        Snabb bolusinfusion under 2-5 minuter.

1. Ös på med kristalloider, kolloider och blodprodukter.
2. Utvärdera och monitorera dina åtgärder.
3. Åtgärda blödningskällan.

Sammanlagda vätskebehovet beräknas som deficit + basalbehov + ökade förluster.

Timdiuresen skall vara 30-50 ml/tim. 1 ml/kg/tim.

Hyponatrema skall ha NaCl eller glukos med 120-140 mmol Na i.

 

Basalbehov

Vätskebehov 30 ml/kg/dygn.

Således c:a 2000 ml 10% glukos med sammanlagt 80 mmol Na och 40 mmol K varje dygn (se nedan under nutrition för normalbehov av energi och elektrolyter).

Fysiologiska förluster

1. Perspiratio insensibilis 0,8-1,2 l/dygn
2. Urin 0,6-1,6 l/dygn
3. Avföring 0,05-0,2 l/dygn.

Summa: 1,5-3 l/dygn.

Patologiska förluster

1. Ökad perspiritio. Se nedan.
2. Förluster från GI-kanalen. Se nedan. Enkelt räknat ersätts förluster från GI-kanalen (kräkningar eller galla) med NaCl. Kan ordineras ”Kräkningar ersätts med motsvarande volym NaCl”.
3. Tarmsaft ersätts med Ringer-Acetat.

Vätskor producerade i GI-kanalen.

	Normal utsöndrad mänd	Vätskornas innehåll
		Natrium (Na+)	Kalium (K+)	Klorid (Cl-)	Bikarbonat (HCO3-)	Vätejoner (H+)
Perspiratio	Se nedan	20	10	45	0	0
Saliv	1000	30	20	30	10	0
Ventrikel	2000	50	15	120	5	50
Galla	500	145	5	100	35	0
Pancreas	2000	140	5	75	100	0
Tarm	2500	120	10	100	25	0

Normalt persiratio samt vid 39 gr feber efter vikt. ml/dygn (avrundat).

	40 kg	50 kg	60 kg	70 kg	80 kg	90 kg
37 gr C	500-750	600-900	650-950	700-1050	750-1150	850-1300
39 gr C	750-1150	900-1350	960-1440	1050-1550	1150-1700	1300-1950

Lösning	Osmolalitet	Na	K	Ca	Cl	Mg	P	Ac	Energi kCal/L	pH
Extracellulär vätska	290	142	4	2,5	1,5	103	27	3		7
Glukos 50 mg/ml	290	0	0	0	0	0	0	0	200	4
Glukos 100 mg/ml	600	0	0	0	0	0	0	0	400	4
Kristalloider
Natriumklorid 9 mg/ml	300	154	0	0	154	0	0	0	0	5-6
Ringeracetat	270	130	4	2	110	1	0	30	0	6
Rehydrex med glukos 25 mg/ml	280	70	0	0	45	0	0	25	100	6
Mannitol
Kolloider
Macrodex (dextran)
Albumin 5%
Voluven
HAES steril
Parenteral nutrition
Kabiven Pl 1000 kCal (1440 ml)	830	32	24	2	47	4	11	39	1000	6

	Intracellulärvolym (ICV)	Extracellulärvolym (ECV). Interstitie	Plasmavolym (PV)	Behov för att ersätta 1000 ml PV
Glukos 1000 ml	670	250	80	10 l
NaCl 1000 ml		750	250	4 l
Albumin 5% 1000 ml			1000	1 l
HAES steril			1400 (hyperonk.)	0,7 l

Kolloider

Voluven 60 mg/ml och HAES-steril 100 mg/ml behandlar och förebygger hypovolemi i samband med operation, trauma, infektion och brännskador.

Voluven är isoonkotisk och ersätter blodvolymen på en 100%-ig nivå. HAES-steril är hyperonkotisk och ersätter blodvolymen på en 140%-ig nivå.

Dosering

Alltför stora mängder kolloider ger risk för koagulationspåverkan.

Macrodex < 20 ml/kg. Föregås av 20 ml Promiten iv för att miska risken för allergisk reaktion.

Voluven 60 mg/ml < 50 (30?) ml/kg/dygn. Doseringen kan upprepas under flera dagar så länge patienten behöver volymersättning.

HAES-steril 100 mg/ml <20 (30?) ml/kg/dygn.

Feber		Syremättnadsproblem	Annat
1-2 d	Normalt	Atelektaser Pneumoni Lungemboli Hypovolemi Ökad syrekomsumtion Övervätskning Pneumothorax	Arteriell blödning Paralytisk ileus (3-5 dgr)
3-4 d	Sårinfektion / abcess UVI Pneumoni / atelektas
4-7 d	DVT
5-8 d	Sårruptur Serom
7-10 d	Abcess
Anastomosläckage

Anestesikomplikationer

Tandtrauma.

Malign hyptertermi

Allergiska reaktioner.

PONV

Kardiovaskulär kollaps.

Respiratorisk depression.

Generella komplikationer

Blödning

Infektion

–        Ytlig sårinfektion. Sår-cellulit. Sårabcess.

–        Försenad sårläkning.

–        Sårruptur. Engagerar 1% av alla buksnitt. Kommer 1 v efter OP. Serös vätska från såret. Lägg på saltkompresser. Operation inom några timmar.

Oavsiktligt trauma

Respiratoriska komplikationer

Specifika komplikationer

Sårinfektion

Symptom

Obehag från sårområdet. Smärta. Eventuellt feber.

Rodnad, svullen kant, calor, functio leasa.

Utredning

Temp

V, CRP

Odling

Diagnos

Klinisk. Skilj ytlig infektion (ingen behandling) från cellulit (antibiotika) och abcess (utrymning enligt nedan).

Behandling

Öppna i lokalanestesi, plocka stygn.

Odla (sår + ev blod).

Debridera. Känn om fasciesuturer är hela. Spola med NaCl.

Lämna öppet för sekundärläkning

Kontroll 2 ggr / d hos DSK

Återbesök om 5-7 dgr för sårkontroll och eventuell sekundärsutur.

Sårruptur

Symptom

Stora mängder vätska kommer ur såret. Smärta och obehag.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Reoperation. Först sterila kompresser på ev utträngande tarm som skydd.

Intraabdominell abcess

Symptom

Feber, allmänpåverkan, smärta.

Utredning

Temp

Hb, V, CRP

UL eller CT

Odling (ev)

Diagnos

Klinik + Rtg

Behandling

Antibiotika

Dränage helst via drän men annars operativ.

Abdominell sepsis

Symptom

Kraftig allmänpåverkand, feber, frossa. Ev cirkulatoriskt påverkad patient.

Utredning

Status inkl temp. Efterforska eventuellt fokus.

Hb, V, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, Koagulationsstatus, Blodgas.

UL eller CT (Abcess? Anastomosläckage?)

Odlingar inkl. Blod. Rtg pulm? Urinodling?

Behandling

Se  PM för sepsis.

Antibiotika iv

Vätsketillförsel, nutrition

Organunderstödjande behandling, ev på IVA.

Fungerar i stort sett som mall för poliklinisk inläggning och kan också användas inför akut OP där man dock ej behöver vara lika noggrann.

Kontrollera först bakgrunden till operationen i journalen. Senaste anteckningarna. Anteckning från konferans med OP-beslut? Tidigare sjukdomar? Ev. journalbeställning från annat sjukhus om inte allt finns.

Anamnes och status behöver inte förnyas om oförändrat tillstånd och status gjort för < 1 år sedan.

OP-anmälan skall finnas senast 12:00 dagen före preoperativ bedömning.

Senast 13:30 dagen före OP skall patienten, journal, medicinlista och inskrivning finnas anestesi till handa.

Preoperativ riskbedömning

ASA-klass

ASA 1: Frisk

ASA 2: Mild systemsjukdom

ASA 3: Signifikant systemsjukdom, vilken påverkar dagliga aktiviteter och troligen även anestesi/kirurgi

ASA 4: Livshotande systemsjukdom, vilken kräver intensiv behandling och och har påtaglig påverkan på anestesi/kirurgi

ASA 5: Moribund patient som troligen kommer att avlida inom 24 h med eller utan kirurgi

ASA 6: Hjärndöd organdonator

”E” kan lägga till klassifikationen vid akut op

Hög ASA-klass korrelerar med morbiditet, mortalitet, oplanerad IVA-inläggning, förlängd vårdtid och cardiopulmonella komplikationer.

Att preoperativ upptäcka sjukdom

Med hjälp av endast anamnes ställs korrekt diagnos i >50% av fallen. Med hjälp av anamnes och status är siffran 75%.

Anamnes

1. Gå igenom händelseförloppet och kontrollera att såväl patienten vet bakgrunden till operationen som att du har förstått det hela rätt.
2. Fråga hur patienten har det just nu.
   • Smärta
   • Illamående
   • Viktnedgång/Metastastecken
   • Nytillkommet som kan exkludera pat för operation
     • Angina
     • Dyspné
     • Hosta
3. Nuvarande och tidigare sjukdom
   • Lungsjukdom
   • Hjärtsjukdom
   • Sömnapné
   • Reflux
   • Njursjukdom
   • Leversjukdom
   • Diabetes
   • Reumatism
4. Tidigare opererad
5. Blödningsbenägenhet
6. Hereditet
   • Släkting som fick problem i samband med anestesi
7. Trapptestet (andfåddhet, brsm) eller liknande information.
8. Övrig anamnes:
   • Rökning / Alkohol / Droger
   • Graviditet
9. Senast mat och dryck (om akut operation).
10. Mediciner (inkl. senaste 3 månaderna)
    • Antikoagulantia (ev utsättning)
    • Antiepileptika, astmamedicin, betablockare(fortsätt pre- och postop)
    • Antidiabetika (justera insulin)
    • Kortison (Ge Solu-Cortef 25 mg var 4:e timme)
11. ÖVERKÄNSLIGHET!

Information

Vad händer innan operationen

• Fasta
• Lavemang

Operationen

• När skall operationen gå?
• Hur den går till. Risk för konvertering till öppen galla. Stomirisk. Dränrisk.
• Förväntat resultat
• Risk för komplikationer
• Ev andra alternativa behandlingar

Postoperativt förlopp

• Trötthet av anestesin / Ont i halsen efter intubering
• KAD, Sond / Stomi
• Sjukhusvård: Smärtbehandling / Viktigt med rehab
• Efterförlopp: Tid på sjukhus / Kommer vara trött länge efter operationen.

Status

At a minimum, the preanesthetic examination should include vital signs (e.g., BP, heart rate [HR], respiratory rate, oxygen saturation), height, and weight. Body mass index (BMI)

AT            Kompensation. Nutrition. Orientering. Sat%. BMI: vikt/(längdxlängd)

MOS        Se PM för Utvärdering av luftväg

Cor / Pulm / BT

Bedömning

1. Kontrollera så att allt är klart inför OP. Säker diagnos. Preoperativa metastas-utredningar. CT-thorax gjord? CT-buk / UL-buk. Stämmer allt? Hur länge sedan gjort? Har något förändrats?
2. I vilket skick är patienten? Riskpatient? ASA-Score / Kompensation / Kakexi / Trapptest. Har något förändrats sedan beslut om OP togs?
   • Optimera nutrition inför. Sluta röka 2 mån innan.
   • Urvätskning om inkompenserad.
3. Preoperativa förberedelser
   1. • Hb / Koag-stat / B-grupp, BAS
      • Elstat /  Leverstat / Alb
   • Kemlab. Kontrollera om prover är tagna inför OP, annars ordinera.
4. Fyslab
   • EKG. Ålder i sig ingen indikation. 1) Känd eller misstänkt hjärt- kärlsjukdom inkl hypertoni, diabetes. 2) Pats tillständ medför inte adekvat anamnes eller 3) Om ≥ 2 av följande: Hyperlipidemi / Rökning / Hereditet / Fetma. Om utförd < 1 år behövs ingen ny om inte pats tillstånd förändrats.
   • Rtg c/p. Ej om stabil hjärt- lungsjukdom. Endast om nyupptäckt eller misstänkt sjukdom eller om anamnesen alt status så påkallar.
   • Rtg Rygg-halsrygg. Krävs vid RA endast om rörelseinskänkning, smärta eller neurologiska symptom.
   • Arbetsprov, blodgas, spiromteri. Konsult (för optimering). Smärtkonsult. Skall i så fall i första hand ordnas av ansvarig operatör.
5. Ordinationer. Fyll i såväl medicinlista som operationsanmälan (kolla så att den finns) och andra papper.
   • Aktuell medicinering. Utsättande av blodförtunnande? Vilka kan patienten ta operationsdagens morgon (anestesi)? Nya mediciner?
   • Vätska. 1000 ml glukos 10% 40/20 över natten om leverresektion.
   • Preoperativ fasta.
   • Trombosprofylax
   • Antibiotikaprofylax
   • Blodbeställning. Blodgrupp. BAS. (Görs oftast automatiskt).
   • Premedicinering. Anestesiform (anestesi).
6. Ring till OP. Fastande sedan när? (Sekr).
7. Rapportera till ansvarig överläkare.

Riskpatienter

	Komplikation	Se upp för…	Kontrollera
Respiration	Atelektaser Pneumoni	KOL / Kronisk bronkit Neuromuskelära sjd Thoracala deformiteter	AT, pulmones Rtg pulm (spir, B-gas, AP)
Hjärta – kärl	Hjärtinfarkt Hjärtsvikt	Angina pectoris Hjärtsvikt Arrytmier, pacemaker (dock ej FF utan svikt)	AT, Cor, BT EKG, AP UKG
Njure	Njursvikt Vätskeretention Elektrolytrubbningar	Njursviktare Dialysare	Na, K, Krea, Urea
Lever	Leversvikt (hypoxi) Koagulation	Leversviktare Alkisar	Leverstatus Koag-stat
CNS	Förvirring	Äldre patienter Dementa
Metabol		Diabetes Övriga	B-glu, HbA1h

Preoperativ fasta

Klar dryck (inkl kaffe, te, saft)            2 tim

Bröstmjölk                                                 4 tim

Fast och halvfast föda                           6 tim

Övrig dryck                                               6 tim

Akut op: alltid fasta tills vidare

Reflexbesvär o dyl kräver ev speciella förberedelser.

Trombosprofylax

1. Patienter > 40 år + beräknad OP-tid > 60 min
2. Trombospredisponerande tillstånd. Högriskpatienter: Malignitet, extensiv kirurgi, hererditet, koag-rubbning, tidigare trombos, övervikt, östrogen, P-piller. Här ges profylax även till yngre patienter och/eller vid kortare opertionstid.
3. Trobospredisponerande OP-läge (benstöd, bukläge etc) > 30 min

Dosering

Klexane®

• Vid bukkirurgi och vid operation av patienter med moderat risk för trombos rekommenderas: 20 mg (0,2 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges senast 2 timmar före operationen men helst kvällen före.
• Vid ortopedisk kirurgi och vid operation av patienter med hög risk (se ovan) för trombos  rekommenderas: 40 mg (0,4 ml av KLEXANE 100 mg/ml) subkutant dagligen. Första injektionen ges kvällen före operationen (ca 12 timmar).
• Behandlingen ges dagligen så länge risken för tromboembolism kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, i medeltal 7–10 dagar efter operationen.

Dextran (Macrodex®)

• Profylax mot postoperativ och posttraumatisk tromboembolism: 500–1 000 ml (10–20 ml/kg kroppsvikt) infunderas intravenöst.
• Behandlingen kan kompletteras med 500 ml som infunderas under 5 till 6 timmar påföljande dag.
• Vid höggradig trombosrisk (collumfraktur, malign sjukdom, immobilisering, trombos i anamnesen m m) kan ytterligare 500 ml ges varannan dag under högst 2 veckor.

Övriga åtgärder

Tidig mobilisering / Riklig vätsketillförsel / Stödstrumpor.

Ev intermittent vadkompression (IVA i Lund).

Antibiotikaprofylax

Tumregler

Kir distalt om ventrikeln è            Inj Zinacef 1.5 g x 1, Inj Flagyl 1.5 g x1

Gallvägskirurgi è                               Inj Tazocin

Artärkirurgi è                                     Inj Ekvacillin 2 g x1

PM kirurgiska kliniken i Lund.

Har några år på nacken då Bactrim fortfarande fanns som injektion.

	Förstahandsalternativ	Andrahandsalternativ
Akut bukkirurgi	Inj Bactrim 160/800 iv. Inj Flagyl 1 g iv.	Inj Zinacef 1,5 g iv Inj Flagyl 1 g iv
Elektiv kolecystektomi	Rutinmässigt ingen profylax
Akut kolecystektomi	T / Inj Bactrim 160/800 po / iv.	Inj Zinacef 1,5 g iv
Koledokussten	T Bactrim 160/800 po. T Flagyl 1 g po.	Inj Flagyl 1 g iv.
ERCP	T Bactrim 160/800 po. T Flagyl 1 g po.	Inj Zinacef 1,5 g iv Inj Flagyl 1 g iv
Leverkirurgi	T Bactrim 160/800 po.	Inj Flagyl 1 g iv.
Pancreaskirurgi / övrig gallvägskirurgi	T Bactrim 160/800 po. T Flagyl 1 g po.	Inj Zinacef 1,5 g iv Inj Flagyl 1 g iv

	Aerobmedel	Anaerobtäckning
Gallvägskirurgi
Patineter med gallvägsobstruktion. Patietner som tidigare haft kolangit Patienter med drän eller proteser i gallvägarna.	Inj Zinacef 1,5 g alt Doxycyklin 200 mg alt Bactrim 10 ml	Vid risk för anaerob även tillägg av Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
Lever- och pancreaskirurgi
Ges i allmänhet	Inj Zinacef 1,5 g alt Inj Tazocin 4 g alt Inj Doxycyklin 200 mg Inj Bactrim 10 ml	Alltid anaerobtäckning. Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
Gastrointestinal kirurgi
Operationer där esofagus, ventrikel eller duodenum skall öppnas	Inj Zinacef 1,5 g x 1 alt Inj Bactrim 10 ml.
Kolorektal kirurgi
Alla kolorektal kirurgi	Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
	Inj Zinacef 1,5 g alt Inj/T Doxycyklin 200 mg Inj/T Bactrim 10 ml	Alltid anaerobtäckning. Inj / T Flagyl 1 g alt Inj / T Fasigyn 800 mg.

Urologisk kirurgi
TURP / Transvesikal prostatectomi	Inj Zinacef 1,5 g alt T Tavanic 250 mg alt T Ciprofloxacin 500 mg alt T Lexinor 400 mg alt T Bactrim (160 / 800 mg)
Tarmsubstitut	Inj Zinacef 1,5 g alt Inj Tazocin 4 g alt Inj Bactrim 10 ml	Tillsammans med Inj Flagyl 1 g alt Inj Fasigyn 800 mg.
Proteskirugi med implantat	Inj Zinacef 1,5 g
TRUL?	T Tavanic 250 mg alt T Ciprofloxacin 500 mg alt T Lexinor 400 mg alt T Bactrim (160 / 800 mg)
Gynekologisk kirurgi
Total abdominell hysterectomi hos patienter med bakteriell vaginos, kraftig övervikt eller nedsatt immunförsvar. Alla som genomgår Wertheim-Meigs hysterectomi. Vaginal hysterectomi Akut kejsarsnitt Planerat kejsarsnitt med tidig vattenavgång eller bakteriell vaginos.	Inj Zinacef 1,5 g alt Inj Mefoxitim 2 g (täcker både aerobt och anaerobt)
Ortopedisk kirugi
Total ledplastik Osteosyntes av trokantära femurfrakturer Amputation Hemiplastik av cervikal höftfraktur Ryggradskirurgi med metallimplantat	Inj Ekvacillin 2 g alt Inj Dalacin 600 mg (vid PC-allergi)
Kärlkirurgi
Artärrekonstruktion med undantag för karotiskirurgi. Amputation Aortastentgraft PTA? AV-fistel? PAC?	Inj Zinacef 1,5 g alt Inj Ekvacillin 2 g
Thoraxkirugi
All hjärtkirurgi Pacemakerinläggning (endos) ICD (endos)	Inj Ekvacillin 2 g x 3-4  alt Inj Zinacef 1,5 g x 3
Lungkirurgi	Inj BensylPC 1,5-3 g x 1-3 alt Inj Zinacef 1,5 g x 3

Blodbeställning

Rutinmässig blodbeställning

• Leverresektion                        2 enheter
• Pancreasresektion                  2 enheter
• Större gallvägsoperation       2 enheter
• Esofagektomi                           2 enheter
• Gastrektomi                             2 enheter
• Rektumapmutation               2 enheter
• Binjurekirurgi                         2 enheter

Blodgruppering / Bastest

• Explorativ laparotomi
• Splenektomi
• Gastroenteroanastomos
• Ventrikelresektion
• Tunntarmsresektion
• Kolektomi / hemikolektomi

Blodgruppering

• Kolecystectomi
• Antirefluxterapi
• VBG
• Mastectomi / sektorresektion / Axillarutrymning
• Thyroidea / parathyroidea
• Varicer

Ingen blodgruppering

• Appendektomi
• Ljumskbråck
• Hemorrojder

Ibland har pat morfinpump, subcutan eller iv. Ibland EDA med möjligheter till extratryck.

Använd annars smärttrappan med grunden

T. Panodil 500 mg, 2×4. CAVE stor leverkirurgi med leversvikt.

T. Tramadol 50 mg, 1-2 x 4. Körs ofta från början. Försiktighet om äldre patienter. Akta alkohol och bilkörning.

Inj Morfin 10 mg/ml, 0,5-1 ml vid behov.

Inj Ketogan Novum 5 mg/ml, 1-1,5 ml sc/im/iv var 3-5:e tim. CAVE njursvikt, leversvikt, gamla och svaga, astma, skallskador.

WHO:s smärttrappa (ffa cancer)

Nivå	Nociceptiv konstant	Nociceptiv + inflammation	Koliksmärtor
3:e steget	Stark opioid + Paracetamol	Stark opioid + Paracetamol ± NSAID ± Glukokortikoid	Stark opioid + Paracetamol ± NSAID ± Glukokortikoid ± Spasmolyticum (Buscopan®)
2:a steget	Svag opioid + Paracetamol	Svag opioid ± Paracetamol ± NSAID	Svag opioid ± Paracetamol ± NSAID
1:a steget	Paracetamol	NSAID ± Paracetamol	NSAID ± Paracetamol

• Svarar bra på analgetika.
  • Ibland krävs dock stora doser starka opioider.
• Behandlingsstrategin överensstämmer på många sätt med den vid akut smärta.
• OBS att även patienter med malign smärta kan utveckla neurogen smärta och psykiska pålagringar.

• Fastställ om smärtan är
  • Nociceptiv (svarar på opioider),
  • Neurogen
  • Skelettmetastas-relaterad (oftast strikt rörelsekorrelerad, svarar bra på NSAID, strålning och Zometa),
  • Orsakad av svullen genomsatt lever med spänd smärtande kapsel (svarar ofta bra på avsvällande i form av NSAID eller kortison).
  • Social och existentiell smärta bör också övervägas och kräver ofta helt annan behandling.

Nyinsättning av opioider

• Om inte perifert verkande analgetika har tillräcklig effekt, kan det ofta vara fördelaktigt att hoppa över svaga opioider och direkt lägga till starka opioider.
  • Man börjar med en kortverkande peroral beredningsform, t ex morfin 5-10 mg x 6 plus 5-10 mg vid behov, alternativt ketobemidon (Ketogan) eller dylikt i samma dosering.
  • OBS att gamla och mycket svårt sjuka patienter kan reagera negativt på dessa doser, varvid doserna halveras initialt.
  • Hos patienter där peroral tillförsel är omöjlig får man istället använda parenteral tillförsel, förslagsvis intermittenta subkutana injektioner ex 2,5 mg x 6.
• En patient med VAS 3 behöver extrados analgetika NU! En patient med VAS 6 behöver extrados samt läkarkontakt om inte akut förbättrad. Tänk på att smärta föder smärta (wind-up, perifer sensitisering, central sensitisering). Målet måsta ALLTID vara total smärtfrihet
• Vid poliklinisk behandling kan det vara opraktiskt med titreringen med kortverkande opioider och då är oxycodon ett praktiskt alternativ där man direkt kan börja med den långverkande beredningen Oxycontin i dos 10 mg x 2 p.o och kortverkande i form av Oxynorm (eller morfin) 5 mg vb p.o. Där får man beroende på behovet av kortverkande ev. justera upp Oxycontindosen.

Långverkande

När adekvat dygnsdos titrerats ut, kan man byta till långverkande peroral beredningsform (Dolcontin® eller Ketodur®) (ekvipotent dygnsdos).

Hos patienter med sväljningssvårigheter är fentanyl depotplåster (Durogesic) ett alternativ vid långtidsbehandling. Plåstret med 25 μg/tim motsvarar 60-90 mg/dygn peroralt. Styrkan 100 μg/tim motsvarar således minst 240 mg morfin po / dygn och vid behovsdosen blir 40 mg vb.

Ett annat alternativ är kontinuerlig infusion, subkutant eller intravenöst. Kontakta lokal smärtenhet.

Vid behovsmedicinering

Patienten skall alltid ha tillgång till en kortverkande beredningsform vid smärtgenombrott (doseras 1/6 av dygnsdosen). Står pat på 120 mg Dolcontin / dygn blir således vid behovsdosen 20 mg Morfin po alt 10 mg iv / sc.

Parenteral medicinering

Vid övergång från parenterala beredningsformern av morfin och ketobemidon måste doserna justeras upp något (biotillgängligheten är cirka 30% hos de perorala beredningarna). Parenteral opioid doseras motsvarande halverad peroral dos.

Spinal administrering ger en hundrapotens högre dos, dvs 1 mg spinalt motsvarar 100 mg po.

Uppföljning

Observera att det är viktigt att kontinuerligt följa upp effekten av insatt behandling och frikostigt justera upp doser och dessutom vara uppmärksam på att smärtor av annan typ (neurogen) kan tillkomma, vilket kan kräva specifik behandling (se ovan). Utvärdering sker i vanlig ordning efter 5 halveringstider (5 x 4 tim = 20 tim) dvs efter ett dygn. Inte meningsfullt att vänta längre.

Om man ej uppnår tillfredsställande effekt med hjälp av nedanstående rekommendationer, bör snar kontakt tas med lokal smärtenhet.

Överdosering

Så länge pupillerna är normalstora och AF är > 10/min är pat inte överdoserad med morfin. Man blir INTE helt plötsligt trött av en morfindos man stått på länge. Efterforska annan orsak till trötthet.

Paracetamol

Observera att patienterna bör kvarstå på regelbunden dos med perifert verkande analgetika, då dessa har adjuvant effekt. T Panodil 500 mg, 2 x 4. Senare studier visar dock att 80% av patienterna inte känner någon skillnad, varför det kan vara bra att omvärdera effekten, ffa om pat har svårt att stoppa i sig alla mediciner.

Laxerande

Alla patienter som behandlas med långverkande opioider bör ordineras regelbunden laxantia. Bulkmedel skall undvikas och man bör istället välja motorikstimulerande preparat i kombination med mjukgörande, t ex natriumpikosulfat (Laxoberal®) eller laktulos (Laktulos®, Duphalac® m.fl) vilka gärna kan användas i kombination, ex Lösn Laktulos 670 mg/ml, 20 ml x 1 samt Dr Laxoberal 7,5 mg/ml, 5-15 dr tn vb.

Observera att det INTE är farligt att medicinera med laxoberal dagligen och i större doser än vad som står i FASS så länge man äter opioider samtidigt. Viktigt att informera pat om detta.

Durogesic ger mindre tendens till förstoppning och vid justering från peroralt långverkande till durogesic kan man oftast halvera laxoberaldosen till att börja med, för att sedan titrera ut i vanlig ordning.

Illamående

Det är inte ovanligt med initialt illamående, som kan kräva behandling. Detta är i regel övergående (värst första 7-10 dagarna), eftersom tolerans utvecklas mot opioidernas emetiska effekt i flertalet fall. Lämpligt preparat är T Postafen 25 mg, 1×2 i 7-10 dagar. Vissa fall kan kräva mer intensiv behandling med t ex neuroleptika, T Haldol 0,5-1 mg vb. Har pat något annat som funkat tidigare så ta det (Primperan). Observera att illamående som debuterar efter några dagar kan bero på förstoppning. Laxantia!

Andra preparat

Hydromorfon är 5 ggr så stark som Morfin. 40 mg hydromorfon motsvaras av 200 mg morfin.

Oxycontin är dubbelt så stark som Dolcontin.

Denna smärta uppstår till följd av skada eller dysfunktion i nervsystemet. Detta innebär att strategin för behandling blir helt annorlunda än vid nociceptiv eller visceral smärta. Ses vid t.ex. MS, polio, poststroke, grav artros och kotkompressioner.

 

Symtom

 

Neurogen smärta är oftast brännande eller svidande till karaktären. Patienten skall uppvisa tecken på neurologiskt bortfall, t ex känselbortfall motsvarande det smärtande området. Ofta både förändrad känselkvalitet och förändrad smärttröskel. Även mycket lätt beröring kan förorsaka smärta inom det drabbade området (allodyni). Även: hyperestesi, huddystrofi, motorikstörning.

 

Status

 

Diagnosen kräver dysfunktion i perifera nervsystemet! Avvikande hudsensibilitet överensstämmande med perifer nervs utbredningsområde.

 

Diffdiagnoser

 

Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

 

Behandling

 

Tricykliska antidepressiva

Förstahandspreparat. Amitriptylin har bäst dokumentation (Tryptizol®, Saroten®). Lågt pris. Behandlingen inleds mycket försiktigt med t ex 10 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 10 mg/vecka upp till 50 mg/dygn. Ingen effekt kan förväntas förrän efter 3-5 veckor. Vanligen åstadkommes smärtlindring, ej fullständig smärtfrihet. Försiktig upptitrering av dosen till dess viss muntorrhet känns, eventuellt kan dosen ökas till 100 mg/dygn om patienten tolererar biverkningarna (de vanligaste är övergående). Hos yngre, i övrigt friska patienter, kan man vara mer offensiv och ge högre doser (initial dos 25 mg till natten p.o, varefter dygnsdosen ökas med 25 mg /vecka). Behandlingen ger ofta god sömn.

 

Antiepileptika

I andra hand används antiepileptika. Karbamazepin (Hermolepsin®, Tegretol®) effektivt vid paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor, t.ex. trigeminusneuralgi. Följ LPK! Gabapentin (Neurontin®) användes frekvent mot nervsmärta, har bland annat  dokumenterad effekt vid postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuropati. Doser upp till 3000 mg per dygn kan erfordras. Lyrica är ett ännu nyare alternativ och anses bäst av alla, trappas in. Även andra medel kan komma ifråga som klonazepam, fenytoin, valproat – specialistangelägenhet!

 

Övriga farmaka

Capsaicinkräm (tömmer substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer) som lokalbehandling (Capsina®) har visat sig ha effekt på vissa typer av neurogen smärta (perifera neurogena tillstånd). Kräver intakt hud och kan ge viss lokal obehagskänsla men för patienter med liten smärtutbredning kan det vara ett lämpligt förstahandsval med tanke på biverkningar hos övriga farmaka som kan bli aktuella. Om ingen effekt efter två-tre veckor får man överväga annan terapi.

Emlakräm kan prövas vid perifert neurogena tillstånd på mindre hudområden.

Tambocor. Indikationen finns inte i FASS. Observera hjärtbiverkningar.

Neurogen smärta svarar oftast dåligt på perifert verkande analgetika och svaga opioider. Effekten av starka opioider är omdebatterad, men det förefaller trots allt som om vissa patienter kan ha en analgetisk effekt av dessa preparat. Det finns experimentella data som talar för att ketobemidon skulle kunna ha fördelar gentemot övriga preparat i denna grupp.

 

Icke-farmakologiska behandlingsmetoder

 

Fysioterapi med afferent transkutan nervstimulering (TENS). Observera att elektroder ej får placeras över anestetiskt område.

Nervblockad, intrathekal behandling och ryggmärgstimulering kan bli aktuellt vid svårare fall.

Icke malign smärta är oftast nociceptiv, dvs smärtan beror på verklig eller hotande vävnadsskada. Det finns dock i denna grupp patienter med ett betydande inslag av psykogen smärta. Det är därför särskilt viktigt att uppmärksamma huruvida patientens smärtbeteende står i proportion till bakomliggande sjukdom.

Patienterna kan delas in i två grupper :

1. Patienter där smärtan står i proportion till bakomliggande sjukdom och där psykologiska faktorer har underordnad betydelse.
2. Patienter där psykologiska faktorer har en stor eller dominerande betydelse. I denna grupp skall särskiljas patienter med kroniskt smärtsyndrom.

 

Behandling

 

• Använd främst perifert verkande analgetika, eventuellt med tillägg av svaga opioider.
• Patienter ur grupp 1 kan bli aktuella för kronisk behandling med starka opioider i särskilda fall.
• Patienter ur grupp 2 har ofta dålig effekt av alla typer av analgetika.
  • Initialt ses emellertid ibland en god effekt av starka opioider, men snart krävs upptrappning av doser. Detta beror på opioidernas anxiolytiska och euforiserande effekt (sk affektiv analgesi). I de fall då behandling med opioider bedöms oundviklig, skall man i görligaste mån undvika parenterala beredningar, eftersom patienterna kan ha en tendens att utveckla ”sprutfixering”. I dessa fall bör smärtspecialist konsulteras.
• Icke-farmakologisk behandling, t ex transkutan elektrisk nerv stimulering (TENS).
• Tidig sjukgymnastbedömning.
• Patienter i grupp 2 bör bli föremål för psykiatrisk bedömning för att utesluta ex depression.
• Patienter som uppvisar tecken på kroniskt smärtsyndrom kräver oftast särskild smärtrehabilitering. Analgetika skall i möjligaste mån undvikas, framför allt starka opioider.
• Antidepressiva, särskilt tricykliska som klomipramin och amitryptilin kan ha en rent smärtlindrande effekt hos patienter med långdragen icke malign smärta.
  • Doseras försiktigt.

• Försöka ställa en kausal diagnos, som ofta kan leda till en kausal behandling.
• Ofta är dock patienten i behov av ren symtomatisk smärtbehandling innan eventuell kausal behandling har effekt.
• Vid bristande terapeutiskt svar bör inslag av neurogen smärta övervägas – inför behandling på sikt.
• Vid behandling av akut smärta: värdera effekten
  • VAS-skala (ingen smärta=0, värsta tänkbara smärta =10)

Perifert verkande analgetika

Paracetamol

• Den analgetiska effekten sammanhänger troligen med att paracetamolmolekylen kan fånga upp och oskadliggöra fria OH och O radikaler, som bildas vid till exempel en vävnadsskada.
• Den antipyretiska effekten beror på påverkan på värmereglerande centra i CNS.
• Har god analgetisk effekt med låg toxicitet.
  • Ger inte gastrointestinal irritation
  • Påverkar inte trombocytaggregation eller blödningstid.
• OBS försiktighet hos patienter med alkoholmissbruk eller leversvikt.

NSAID-preparat (Inkl ASA)

• Verkar smärtstillande och inflammationshämmande via hämning av prostaglandinsyntesen.
• Fungerar ofta bra vid skelettmetastaser eller där komponenter av svullnad finns.
• Kan vara idé att prova att byta inom gruppen vid terapisvikt.
• OBS försiktighet vid astma, hjärtsvikt, magsår och njursvikt.
  • Ta gärna ett elstatus 1 v efter insättning om gammal patient.
  • Risk för gastrointestinal blödning. Var liberal med PPI för att skydda magen.

Svaga opioider

Kodein (Kodein®), Dextropropoxifen (Dexofen®), Tramadol (Nobligan®, Tiparol®)

• Verkar via opioidreceptorer
• Skall kombineras med något perifert verkande analgetikum
  • Det finns fasta kombinationer (Panocod®, Citodon®, Ardinex®, Distalgesic® m fl).
• Alla preparat kan ge problem med illamående och obstipation. Möjligen har tramadol en fördel i detta avseende.
• Kodein är känt för att kunna utlösa gallvägsbesvär.
• Dextropropoxifen har tillsammans med alkohol givit upphov till dödliga intoxikationer i mycket moderata doser.

Starka opioider

• Verkar via opioidreceptorer
• Biverkningar beror i första hand på effekter förmedlade via samma receptorer.
• Beroendeutveckling är inget problem vid kortvarig behandling och mycket sällan vid malign smärta.
• Andningsdepression kan förekomma efter höga doser hos opioidnaiva personer, men är inget problem vid långvarig behandling. Denna effekt har mycket snabb toleransutveckling.

Vanliga biverkningar	Mindre vanliga biverkningar
Allmänna: Klåda.CNS: PaCO2-stegring. GI: Förstoppning, illamående och kräkningar. Urogenital: Urinretention. Ögon: Mios.	Allmänna: Yrsel, huvudvärk.CNS: Andningsdepression, desorientering, dåsighet. Cirk: BT-fall

Morfin (Morfin®, Dolcontin®)

Modersubstansen för övriga preparat och är fortfarande förstahandsval vid de flesta tillstånd som kräver starka opioider. Finns i de flesta beredningsformer.

Observera att morfin har en aktiv metabolit som kan ansamlas vid kronisk njursvikt.

Vid övergång från parenteral till peroral terapi krävs en ungefär trefaldig ökning av dosen, men det föreligger stora individuella skillnader i upptaget vid peroral administration.

Ketobemidon (Ketogan®, Ketodur®)

På de flesta sätt likvärdigt med morfin. Ekvipotent dosering. Samma anpassning måste göras vid övergång från injektioner till peroral terapi. En skillnad är dock att ketobemidon saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt. Ger mer ”kick” och välbefinnande än morfin.

Det finns rapporter om en tilläggseffekt via N-metyl-D-aspartat (NMDA) receptorsystemet. Detta skulle teoretiskt kunna vara fördel vid behandling av neurogen smärta.

Petidin (Petidin®)

Finns endast för parenteralt bruk. Har något kortare duration, men inga andra fördelar jämfört med ovannämnda preparat. Har dessutom en toxisk metabolit som kan ackumuleras och är därför inget alternativ vid långtidsbruk.

Oxycodon (Oxycontin®, Oxynorm®)

Mest effektiva opioiden mot neurogen smärta. Man kan direkt kan gå in med långverkande peroral beredning. Saknar aktiva metaboliter, vilket är en fördel hos patienter med njursvikt.

Fentanyl (Durogesic®)

Finns som depotplåster och är ett behandlingsalternativ, särskilt för patienter med sväljningssvårigheter. Mindre förstoppningsbenägenhet.

Kortverkande beredningsform finns som ”lollipop” på licens.

1. Utbredning
2. Intensitet (min-max)
3. Karaktär
4. Variation över tid
5. Motorik
6. Sensibilitet
7. Rörelsekorrelation,
8. Lindrande faktorer
9. Biverkning av smärtbehandling (illamående, obstipation mm)

Inför varje patient som ska sövas bör man ställa sig frågorna:

• Krävs vaken-intubation?
• Krävs perkutan teknik för att säkra luftvägen?
• Krävs bibehållande av spontanandning?

Alla dessa alternativ är säkrare än intravenös anestesi med muskelblockad men kväver mer tid och ansträngning. OBS att man nu kan reversera även total muskelblockad med sugammadex (Bridion) inom 1,5 – 3 minuter.

Anamnes och status

1. Uppenbar anatomisk anomali eller patologi i övre luftvägar eller halsrygg.
   • Tungbaslesion
   • Heshet
   • Högt luftvägshinder
   • Sömnapné
2. Tidigare intubationssvårigheter (Högst positivt prediktivt värde  och lägst negativt prediktivt värde)
3. Obesitas
4. Tandstatus
   1. Utstående tänder
   2. Lösa tänder

Specifika tester för svår laryngoskopi

1. Gapa!
   1. • Klass 1: Hela Tonsillerna ses
      • Klass 2: Övre halvan av tonsiller ses
      • Klass 3: Mjuka och hårda gommen ses
      • Klass 4: Endast hårda gommen ses
   • Bör vara >4 cm (två fingerbredder)
   • Mallampati (begränsat värde)
2. Skjut fram hakan!
   • Undre tandraden ska kunna placeras i nivå med övre tandraden
3. Böj bak huvudet! (occipito-atlanto-axial extension)
   • Vinkeln mellan övre tandraden och horisonten ska vara mer än 20°
   • Sterno-mentalt avstånd bör vara minst 15 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
4. Thyreo-mentalt avstånd (begränsat värde)
   • Bör vara minst 6 cm vid maximalt bakåtböjt huvud
5. Prayer´s sign (hos diabetiker)
   • Glipa tyder på stiff joint syndrom och därmed risk för svår intubation

Riskfaktorer för svår maskventilation

1. Thyreo-mentalt avstånd < 6 cm
2. Skägg
3. Obesitas
4. Ansiktsmissbildning
5. Tandlöshet (protes bör trots det tas bort innan sövning)
   
6. Oförmåga att skuta fram hakan
7. Anatomisk anomali i nacken
   
8. Sömnapne, snarkning

Vanliga typer

Continuous mandatory ventilation (CMV)

• Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
• Regelbundna intervall
• Pat kan inte andas själv (endast för pat utan respiratorisk drive)

Assist-control ventilation (A/C)

• Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
• Pat triggar maskinen
• Om pat inte försöker ta egna andetag går maskinen in (backup mode)
• Pat kan inte andas oberoende av ventilatorn
• Hos pat utan andningsdrive fungerar A/C som CMV

Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV)

• Bestämd andningsfrekvens och bestämd tidalvolym
• Synkroniserar med pat egen andning
• Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
• Inte så bra för weaning som man hoppades på (PSV är bättre)

Pressure support ventilation (PSV)

• Bestämt tryck
• Pat triggar maskinen
• Popular för pat med spontanandning
• Ger bättre ”flöden” i pat egen andning (bra ”lungmekanik”)
• Kan kombineras med A/C och SIMV

Pressure control ventilation (PCV)

• Bestämd andningsfrekvens
• Bestämt tryck
• Bestämd inspirationstid
• Bra ”lungmekanik” och gasutbyte

PEEP/CPAP

PEEP = positivt slutexpiratoriskt tryck

CEPAP = Continuous Positive Airway Pressure

Fysiologiskt (epiglottiskt) PEEP = 3-8 cm H2O

Indikationer

• Akut lungskada
• ARDS
• Lungödem
• Diffus pneumoni
• Atelektaser

Kontraindikationer
Absoluta

• Hypovolem chock
• Högtryckspneumothorax

Relativva

• Hypotension
• Fokal eller unilateral lungsjukdom
• Lungembolism
• Bronkopleural fistel

Fördelar

• Ökar arteriell syresättning genom att
  • Öka FRC
  • Minska venös tillblandning
  • Flytta tidalvolymen högre upp på tryck-volymkurvan för ökad compliance
  • Minska compliance-förlust
  • Minska andningsarbetet
• Lägre FIO₂ kan användas
  • Lägre risk för syrgastoxicitet
• Minskar upprepad kollaps av alveoler
  • Lägre risk för ventilator induced lung injury

Nackdelar

• Höjer intrathorakalt tryck
  • Minskar venöst återflöde och CO
    • Kan leda till hypotension och organhypoperfusion
    • Leverstas
    • Njursvikt
    • Höjer ICP något
    • Lymfdränage från lungor kan minska
  • Orsakar och förstärker tricuspidalisinsuff
• Ökar Dead space
• Redistribuerar blodflöde till mindre ventilerade lungdelar

Nya typer

Volume support ventilation (VSV) och volumeassured pressure support (VAPS)

• Garanterar en minsta tidalvolym
• Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
• Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym
• VAPS ger först trycksupport och jämför inandad volym med bestämd tidalvolym. Om den inandade volymen är mindre än bestämd tidalvolym kompletteras med ett volumkontrollerat andetag.

Pressure-regulated volume control (PRVC)

• Kontrollerad form av VSV
• Startar med ett ”testandetag” för att bestämma compliance
• Ger tryckkontrollerade andetag
• Anpassar trycket kontinuerligt för att upprätthålla tillräcklig tidalvolym

Proportional assist ventilation (PAV)

• Flöde, volym och tryck anpassas till pat:s andning
• ”Om pat tar i mer gör maskinen det också”

Airway pressure release ventilation (APRV)

• CPAP (termed Phigh), med intermittent, minsningar i tryck (Plow)
• Spontanandning tillåts mellan maskinens andetag
• Kombinerar CPAP:s atelektasskydd och spontanandningens bättre V/P-matchning

High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)

• 4-5 ggr högre andningsfrekvans än normalt
• Minimal tidalvolym
• För hypoxiska pat som inte svarar på någon annan typ av ventilation

Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

• Metod som ideal anpassar andningen med andningscentrum (CNS) – omöjligt idag
• Elektroder som registrerar diaphragmaaktivitet – används på försök

Noninvasive ventilation (NIV)

• CPAP or biphasic eller positive airway pressure (BiPAP)
• BiPAP är en typ av CPAP som alternerar mellan höga och låga luftvägstryck

Innan extubering bör följande utrustning finnas tillgänglig:

1. Syrgas och mask
2. Sug
3. Laryngoskop, tracheltub, ledare
4. Larynxmask
5. Induktionsläkemedel

Innan extubering bör patienten:

1. spontanandas med adekvat tidalvolym
2. fått reversering av ev icke depolariserande muskelrelaxantia
3. ev följa enkla uppmaningar (öppna ögonen, lyfta huvudet eller ett ben från underlaget)

Drabbar oftast yngre patienter (20-50 år). Symptomen är oftast långsamt påkommen dyspné.

 

Behandling

 

Antikoagulativ behandling

Alla patienter med tryck i lilla kretsloppet överstigande 50 mm Hg oavsett genes bör ha Waran om inga kontraindikationer föreligger.

 

Farmakologisk kausal  terapi

1. Prostaglandinanaloger. Förstahandsbehandling vid de svåraste formerna (NYHA IV) (1).
   • Epoprostenol (Flolan®) är en prostaglandinanalog. Betraktas som den mest potenta medicinen. Hög komplikationsrisk i form av blodförgiftning.
   • Treprostinil (Remodulin®) är en nyare behandling. Behandlingen kan ges subkutant, sannolikt med lägre kostnad, men det är osäkert om preparatet är lika effektivt som epoprostenol. Smärta i injektionsstället är en påtaglig biverkan.
   • Iloprosttrometamol (Ventavis®) är en prostaglandinanalog som går att tillföra via inhalation. Kräver tät dosering.
2. Peroral tablettbehandling. Förstahandsbehandling vid mildare former. Vid reversibel hypertension bör kalciumkanalhämmare ges, annars Sil­denafil eller Bosentan (1).
   • Fosfodiesteras-5-hämmare. Sildenafil (Revatio®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Bosentan. Billigast men sämre dokumentation än Bosentan.
   • Endotelinreceptorblockerare. Bosentan (Tracleer®). Finns som tablett. Billigare men mindre effektiv än Epoprostenol.  Kan kombineras med Sildenafil. Ger ofta leverpåberkan.
   • Kalciumkanalhämmare i höga doser har effekt vid de mildaste formerna, alltså där en reversibel komponent i den pulmonella hypertensionen har konstaterats vid utredning.

 

Behandlingseffekten bör utvärderas och följas upp av specialist.

 

Kirurgisk behandling

Dubbelsidig lungtransplantation botar patienten men tillgången till vävnad är dålig.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

Man skiljer mellan ortostatisk hypotoni och postural hypotoni. Med ortostatism avses sjunkande blodtryck under samtidig hjärtfrekvensökning. Vid postural hypotension uteblir den hemodynamiskt kompenserande frekvensökningen.

 

Orsaker till ortostatism	Orsaker till postural hypotension
Lång spenslig kroppsbyggnad. Hypovolemi. Dåligt vätskeintag. Alkohol (vasodilatation). Värme (vasodilatation).   Hjärtsvikt. Mb Addison. Infektion. Varicer. Avmagring, Malignitet. Långvarigt sängläge.   Läkemedel. Antihypertensiva. Antidepressiva.	Neurologisk sjukdom hos äldre (t.ex. polyneuropati) Mb Parkinsson. Diabetesneuropati. Pure autonomic failure. Multiple system atrophy.

 

Definition         

 

Fall i systoliskt BT under 20 mmHg och diastoliskt BT under 10 mmHg under baseline inom 3 minuter i upprätt position (1).

                              

Symptom          

 

Synkope i samband med uppresning. Yrsel. Synfenomen. Trötthet.

 

Utredning       

  

1. Rejäl anamnes inkl läkemedel.
2. Cor. Pulm. Buk. BT. Neurologstatus.
3. EKG.
4. Rutinlab.
5. Ortostatiskt prov. Liggande och upp till 3 min i stående. Mät HF och BT. Därefter stående efter 5 minuter
   • Vid ortostatism sjunker det systoliska trycket 10 – 20 mmHg och det diastoliska trycket stiger något. Pulsen stiger med mer än 25 s/min.
   • Vid postural hypertension ökar inte frekvensen.                          
6. Kardiologkonsult om hjärtsjukdom eller onormalt EKG.
7. HUT (Passive head tilt testing) rekommenderas om kvarstående misstanke trots neg ortostatiskt prov. Ställningstagande till ytterligare test av det autonoma nervsystemet.

 

Diffdiagnoser  

 

Se PM för synkope.

 

Behandling      

 

Ökat salt och vattenintag. Undvik alkohol och stora kolhydratrika mål. Stödstrumpor. Träning. Undvik varma bad, bastu och liknande. Försiktighet vid uppresning. Höj sängändan 20-30 cm.

Utsättning av antihypertensiva. Kontrollera 24-timmars BT.

 Fludrocortisone 0,1-0,2 mg x 1. Förstahandsbehandling om farmaka krävs (1).

Midodrine, dihydrocyphenylserine och octreotide kan användas i vissa speciella situationer (1).

Vasokonstringerande läkemedel, sympatomimetika (ex: Effortil®).   

 

Referenser

 

1. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M: EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930-936

Diskussionen inför beslutet att anlägga ICD är lång och besvärlig. Många etiska aspekter måste beröras. Minst hälften av patienterna har fått en inadekvat chock och bara 25-30% har fått en livräddande chock på 5 år vilket bör tas i beaktning vid anläggande av ICD (1).

Primärpreventiv behandling med ICD har inte kunnat visa signifikant minskad dödlighet i åldersgruppen > 60 år enligen en nyligen publicerad metaanalys (2).

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Santangeli. Ann Intern Med 2010;153:592-9.

Ofrivillig spasm i stämbanden som omöjliggör ventilering. Vara oftast <60 sekunder.

1. Riskpatienter
   1. Barn
   2. Rökare
   3. Astmatiker och andra med lungsjukdom
2. Risksituationer
   1. Induktion
   2. Intubation
   3. Uppvaknande
   4. Sövning med desfluran

Handläggning

1. Försök ventilera med 100% syrgas
2. CPAP, ca 10 cmH2O
3. Om fortsatt spasm ges låg dos Succinylcholin iv(5 mg till pat under 25 kg och 10 mg till pat över 25 kg, för att vara säker kan man ge 0,5 mg/kg)
   • Om iv-infart saknas kan man ge Succinylcholin 4 mg/kg im, eller eventuellt sublingualt(!)

CRT står för ”cardiac resynchronisation therapy”. Ingreppet är komplicerat och görs endast på specialiserade centra (Umeå).

CRT ökar arbetsförmågan, förbättrar livskvaliteten, minskar beho­vet av sjukhusvård och förlänger överlevnaden vid hjärtsvikt och grenblock.

Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbe­handling, med samtidigt gren­block bör erbjudas CRT (1). En stor del av patienterna som får CRT svarar inte på behandlingen (non-responders). Förmaksflimmer försämrar effekten något (1).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.

Indikationer    

 

Sjuk sinusknuta. AV-block II-III. Bifascikulärt block med synkope. Vissa fall av neurogen synkope med uttalad kardioinhibitorisk komponent. 

 

Nomenklatur

 

Moderna pacemakers klassificeras numera enligt bokstavskod med tre positioner enligt följande:

1. Position 1 anger var stimulering sker. V= kammare, A = förmak, D = både förmak och kammare.
2. Position 2 anger var avkänning av spontan aktivitet sker, enligt samma system som ovan.
3. Position 3 anger vilken typ av stimulering som används. I = inhiberad T= triggad.
4. I en fjärde tilläggsposition anges om pacemakern har förmåga till hjärtfrekvensstegring via artificiell sensor (R = frekvensreglering).

 

System

 

Tre system vanligast. AAI, VVI, DDD.

AAI (R)              

Stimulering och avkänning i förmaket med möjlighet till frekvensreglering. Kan inte användas i närvaro av AV-block eller skänkelblock.

Indikation: Isolerad sjuk sinusknuta.

 

VVI (R)              

Stimulering och avkänning i kammaren med möjlighet tillfrekvensreglering. Ingen möjlighet till synkronisering mellan förmak och kammare eller normal aktivering av kamrarna.

Indikation: Kroniskt förmaksflimmer.

 

DDD (R)            

Stimulering och avkänning i såväl kammare som förmak med möjlighet till frekvensreglering. Synkronisering av förmaks- och kammaraktivitet men med abnorm aktivering av kammaren.

Indikation: AV-block med bibehållen sinusrytm.

 

Allmänt

 

Wenchebache (WB)-punkten beräknas för att undersöka AV-nodens kapacitet. Förmaken pacas i ökande frekvens tills AV-noden ej längre överleder samtliga impulser. Brukar vara 200 – ålder.

Ischemitecken går ej att tolka vid ventrikulär pacing (gäller även 12 timmar efter senaste pacingen). Däremot kan man tolka ischemitecken till 100% vid förmakspacing (AAI).

Pacemakern håller c:a 6-10 år. Pacemakerkontroll årligen. När batterikapaciteten sjunker bytes pacemakern som ett polikliniskt ingrepp.

Risk för aspiration

1. Akut kirurgi
2. Ytlig anestesi
3. Bukpatologi
4. Obesitas
5. Opioid som premedicinering
6. Neurologisk påverkan
7. Litotripsiläge
8. Svår luftväg
9. GER / Hiatushernia

Rapid Sequence induction (RSI) = Crush = Crash

Förberedelse

1. Förväntad svår intubation är en kontraindikation mot RSI. Välj då t.ex. fiberintubation istället.
2. Sug ska fungera.
3. Handlingsplan vid händelse av svårintubation

Genomförande

1. Sond?
   • Sätt inte sond
   • Om sond redan är satt kan man antingen låta den vara kvar eller ta bort den.
   • Efter sövning bör man sonda inför väckning
   • Ej antacida
2. Höjd huvudända
   • Vid kräkning sänks huvudändan snabbt och pat läggs i vänster sidoläge – intubera!
3. Preoxygenering med 100 % syrgas
   • Optimalt tills endtidal syrgashalt är 90% (3-5 min)
   • Fyra vitalkapacitet andetag om tiden är knapp
   • CPAP och manuell ventilering bör undvikas, men kan utföras vid behov och med krikoidtryck
4. Krikoidtryck?
   • Inga randomiserade studier finns som visar på fördel för pat.
5. Snabb induktion
   • Barn under 10 år, vid bradycardi och inför ketamininduktion: Atropin 0,02 mg/kg max 0,5 mg alt. Glykopyrron (Robinul®) 4-5 μg/kg
   • Vid högt ICP eller känslig luftväg: Lidokain 1 mg/kg
   • Fentanyl 2-3 μg/kg (CAVE shock)
     • Alt Alfentanil (Rapifen®) 10-30 μg/kg eller remifentanil (Ultiva) 1-1,5 μg/kg
   • Sederande
     • Pentothal 3-4 mg/kg, Propofol 2-2,5 mg/kg eller Ketamin (Ketalar) 2 mg/kg (vid astma eller chock)
6. Muskelrelaxantia
   • Succinylkolin (Celocurin®) 1-2 mg/kg (CAVE: MH, hyperkalemi, >3 d gammal brännskada, myopatier)
     • Alt Rokuron (Esmeron) 1 mg/kg kan användas vid snabbinduktionsanestesi, vilket ger adekvata intuberingsförhållanden inom 60 sek. hos nästan alla patienter. Kan reverseras med Bridion.

Referenser:

Holmberg. ABC om narkos vid ökad aspirationsrisk. Läkartidningen 2006, 103

Mace. Callenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation. Emerg med clin n am. 2008, 26;1043-1068

Anestesigasernas potens uttrycks med hjälp av MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):

Den minsta alveolära koncentration som får hälften av en population att inte reagera på definierade stimuli, t ex hudincision.

MAC är ett mått för att jämföra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller olika anestesigasers effekt på en viss population.

Motsvarigheten finns för intravenöst administrerade anestesimedel. Man anger då potensen som:
Den mediandos som får hälften av en population att inte reagera (ED50) eller motsvarande mediankoncentration (EC50).

Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, dvs vi förlitar oss inte på ett enda läkemedel, är MAC-studier och deras motsvarighet för intravenösa läkemedel inte tillräckligt informativa. EEG-baserad styrning av anestesin kan vara en hjälp, men det är framförallt sömnmedelskomponenten i anestesin som reflekteras, medan opioidkomponenten inte säkert avspeglas.

Återigen, på grund av den stora interindividuella variationen i dosbehov innehåller resultaten uttryckta som 95%-konfidensintervall en viss spännvidd även i en relativt homogen population.

Åldersbetingade förändringar i dosbehovet förklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t ex förändrad distributionsvolym på grund av högre fett/vatten-kvot med stigande ålder) och till en större del av farmakodynamiska förändringar (ökad känslighet med stigande ålder).

Arytmogen högerkammardysplasi (ARVD) är en tidigare benämning på detta tillstånd. Tillståndet förekommer hos < 0,1 procent av befolkningen, men det är en av de främsta anledningarna till plötslig hjärtdöd hos unga och antas svara för ca 25 procent av de plötsliga dödsfallen hos idrottsmän (1).

 

Symptom          

 

Debutsymtomen är inte sällan svimning (30 procent) eller hjärtstopp (7–23 procent).

 

Utredning         

 

Den vanligast iakttagna arytmin är monomorf kammartakykardi med vänstergrenblocksmorfologi.

Riskvärderingen omfattar herediteten, förekomst av svimning, vilo-EKG, förekomst av sena potentialer i medelvärdesbildade EKG, ekokardiografi och invasiv programmerad stimulering (1).

 

Behandling      

 

Sotalolbehandling medför en bättre prognos hos patienter med manifest takykardi (1).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Ovanlig. Styv och stel kammare.

Kraftigt nedsatt diastolisk funktion

 

Etiologi

 

Idiopatisk, Sekundär (vanligast) till infiltrativa sjukdomar

 

Symptom          

 

Dyspné, Trötthet, Angina, Synkopering, Svikt

 

Utredning         

 

Blåsljud, galopprytm, normalstort hjärta, UKG

 

Behandling      

 

Mot grundsjukdom, sviktbehandling.

Generellt nedsatt kontraktilitet och dilatation av hjärtkammaren.

Nedsatt systolisk funktion.

 

Etiologi

 

Idiopatisk, Genetisk defekt, Virus? Diabetes, Ischemisk h-sjd, Alkohol, Infektioner

 

Symptom          

 

Som vid hjärtsvikt.

 

Utredning         

 

Diagnos ställs vid hjärtsvikt,  hjärtförstoring (Röntgen), systoliskdysfunktion (UKG) samt avsaknad av annan känd hjärt-kärlsjukdom

 

Behandling      

 

Behandling med ACE-hämmare eller betablockad är gynnsam som vid övrig hjärtsvikt (1).

ICD-behandling efter överlevt hjärtstopp bör övervägas. Däremot föreligger delade

meningar beträffande primär ICD-behandling hos högriskpatienter före dokumenterat VT/VF (1).

Otillräcklig dokumentation finns för gynnsam behandlingseffekt med aldosteronhämmare och amiodaron (1).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Vanligast. Förekommer i 0,2% i befolkningen. Generell eller mer lokaliserad hypertrofi.

Nedsatt diastolisk funktion leder till ökat fyllnadstryck.

 

Etiologi

 

Idiopatisk, Genetisk defekt, Endokrina el. Neuromuskulära rubbningar, Virus?

 

Symptom          

 

Dyspné, Angina, Synkopering, Svikt, Plötslig död

 

Utredning         

 

Riskbedömningen inkluderar hereditet, symtom, EKG, ekokardiografi och arbetsprov (1).

I status kan blåsljud, 4:e ton och bifid puls noteras.

 

Behandling      

 

Icke ihållande kammartakykardi är en värdefull prediktor hos vuxna (finns hos ca 20 procent), medan ett negativt bandspelar-EKG (48–72 timmar) har ett högt prediktivt värde för identifikation av lågriskpatienter. Patienter som räddas efter ett hjärtstopp har ca 10 procents risk per år för återfall och bör därför utrustas med en ICD (gynnsam effekt, visst vetenskapligt underlag) (1).

 

1. Farmaka. Negativt inotropa läkemedel kan användas som primärprevention (Betablockad, Amiodaron, Verapamil). 
2. ICD. Bör erbjudas till alla som överlevt ett hjärtstopp. Kan även övervägas efter riskbedömning som primärprevention.
3. Kirurgi. Septal myektomi bör övervägas vid lokaliserad hypertrofi som leder till obstruktion av aortaostiet.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Inflammatoriska processer som drabbar hjärtat drabbar vanligen både parikardium och myocardium, men en av komponenterna brukar dominera. Perimyokardit är i regel infektiös, benign viral och drabbar 20-50 årig person. Vanligen akut och övergående förlopp men kan recidivera och bli kronisk. Ibland ses hjärtdysfunktion med sämre prognos.

Etiologi             

Virus

Coxackie B. Echovirus. Influensa A, B. Adenovirus. EBV. CMV. HIV.

Tropiska virus (Dengue, Gula febern m.fl.).

Bakterier

GAS. C diphtheriae. S aureus. Meningokocker. Y enterocolitica. Borrelia.

M pneumoniae. C psittaci. C pneumoniae. Bartonella. Tb.

Protozoer

Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzei.

Mask

Trichinella spiralis.

Icke-infektiösa orsaker 

Uremi, genomgången infarkt (PMI-syndrom), hjärtoperation, underliggande malign sjukdom, thyreotoxikos, SLE, annan kollagenos, vaskulit, läkemedel, trauma. Idiopatisk genes förekommer också.  

Vid anamnes som vid aortadissektion bör detta övervägas som genes till perikardit, då pga dissektion till perikardiet.

Symptom          

Perikardit: Akut debuterande, ihållande central bröstsmärta (Andnings-, rörelse- och/eller lägeskorrelerad). Svårt att ligga men smärtan lindras ofta vid framåtlutad ställning (5). Influensalika symptom, subfebrilitet.

Myokardit: Ofta subklinisk. Prekordial smärta med eller utan utstrålning. Trötthet. Netsatt AT.

Palpitationer (VES, FF, AV-block)

I svåra fall ses: Hjärtsvikt (trötthet, dyspné). Kardiogen chock. Plötslig död. Synkope vid ansträngning.

Utredning

Anamnes           

Symptom enligt ovan? Nyligen genomgången ÖLI?

Status                 

Ofta normalt.

AT (Halsvenstas är tecken på tamponad. Feber)

Cor (Gnidningsljud. Takykardi talar för tamponad. Dova toner. Tredjetonsgalopp.)

BT (hypotoni talar för tamponad).

Kemlab             

Obligat: Blodstatus, CRP, SR, Elstat, Hjärtenzymer (stegrade vid myokardit). Blododling (2). Svalgodling och Strep A (2). Influensatest i NPH-sekret i influensatider (2). Akutserum fryses in (2).

Övervägs: Urat, TSK, RF, ANA, ANCA, Leverstat, Borreliaserologi, annan serologi för att fånga etiologi. Vid exudativ perikardit kan mikrobiologisk provtagning via perikardiocentes utföras.

Fyslab               

EKG (Generella uppåt konkav ST-höjning, T-vågsförändr., Vid Myokardit ses även grenblock, AV-block och extrasystolier).

UKG (Hypokinesi, exudat).

Myokardscint kan vara indicerat i särkskilda fall.

Radiologi

Cor/Pulm: Förstorad hjärtskugga, exudat, ev. pleuravätska

MR kan vara indicerat i särksilda fall.

Patologi

Biopsi ger säker diagnos vid myokardit men är sällan indicerat.

Diffdiagnoser     

Pleurit, Lungemboli, Akut ischemisk hjärtsjukdom.

Reciproka ST-sänkningar förekommer inte vilket är viktigt i diffrentialdiagnostiken mot ST-höjningsinfarkt (1).

Diagnos

 

Diagnoskriterier

1. Utbredd, uppåt konkav ST-höjning i de flesta avledningar
2. Senare, kvarstående utbredd T-negativisering
3. Patologiska Q-vågor saknas
4. Ibland arytmier, AV-block

 

Behandling      

Arytmiövervakning, åtminstone de första dygnen. Sedan dagliga EKG. Myokarditer kan nämligen påverka retledningssystemet.

Smärtstillande: NSAID (skall undvikas om hållpunkter för myokardit finns eftersom man funnit risk för hjärtsvikt och försämrad läkningsförmåga (1)). Opioider kan krävas.

Antibiotika om misstanke på bakteriellt agens.

Antivirala medel om herpesvirus eller influensa.

Immunosuppressiv behandling kan övervägas i biopsiverifierade fall av snabbt progredierande subakut eller kronisk myokardit (2).

Uppföljning     

Undvik fysisk ansträngning i akut skede samt tills vilo-EKG normaliserats (c:a 2 mån).

Arbets-EKG görs oftast innan hemgång men skall göras innan patienten återupptar kraftigare fysisk ansträngning (2).

 

Komplikationer  

Kronisk recidiverande perikardit, tamponad, myokardit med kardiomyopati.

Referenser

1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Infektion av klaffar som leder till bildning av trombotiskt debri, vegitation. Infektionen föregås av bakteremi orsakad av t.ex. kontaminerade sprutor, annan infektion, tandkirurgi, kateterisering eller av okänt ursprung. Predisponerande tillstånd: existerande kardiell abnormitet, klaffproteser, intravenöst missbruk, bakteriemi, immunosuppression. Det inflammatoriska svaret är oftast sparsamt, vilket gör antibiotika nödvändigt.

Etiologi             

• S aureus (30-40%).
• Alfa-streptokocker (25-35%).
• Enterokocker (5-15%).
• KNS (5-10%, protes).
• Gramnegativa aeroba stavar (5%, protes).
• Svamp (1%).
• S bovis.
• Ovanliga: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella  (HACEK). 

Utredning

Baktlab 

Tre blododlingar om vardera 20 ml bör tas inom de första 1–2 timmarna från 3 skilda punktionsställen (2).

Diagnos             

  

Ställs enligt Duke-kritererna

Definitiv IE

Kliniska kriterier, från nedanstående lista:

• 2 majorkriterier, eller
• 1 major – och 3 minorkriterier, eller
• 5 minorkriterier

Möjlig IE

Fynd förenliga med IE som inte uppfyller kriterier på definitiv IE men inte heller exkursion.

Exklusion

• Säkerställd annan diagnos, eller
• Fullständig regress av symtom på IE, med högst 4 dygns antibiotika-terapi, eller
• Inga påvisade patologiska förändringar vid obduktioner eller operation efter högst 4 dygns antibiotikaterapi.

Majorkriterier

1. Positiv blododling tydande på IE
   •  Typiska IE-mikroorganismer från två olika blododlingar (två stick):
     • Alfastreptokocker, S. Bovis, HACEK-gruppen eller
     • Samhällsförvärvade S. Aureus eller enterokocker, i frånvaro av primärt fokus, eller
   • Upprepade positiva blododlingar, definierat som påvisade av mikroorganism förenlig med IE från:
     • Blododlingar tagna med minst 12 timmars intervall, eller
     • Alla av tre eller majoriteten av fyra eller fler blododlingar tagna med minst en timma mellan första och sista.
2. Bevis på endokardiellt engagemang
   • Positivt ekokardiogram avseende IE:
     • Vegetation eller abscess eller proteslossning/ paravalvulärt läckage eller
     • Nytt blåsljud (ökning eller förändring av befintligt blåsljud ej tillräckligt).

Minorkriterier

1. Predisposition: predisponerande hjärtsjukdom eller intravenöst drogmissbruk.
2. Feber ³ 38,0°
3. Vaskulära fenomen: större arteriella embolier, septisk lunginfarkt, mykotiska aneurysm, intrakraniell blödning, konjunktivala blödningar, Janeway-lesioner.
4. Immunologiska fenomen: glomerulonefrit, Oslerknutor, Roth´s spots (i ögat), reumatoid faktor.
5. Mikrobiologiska bevis: positiv blododling som ej uppfyller majorkriterier (exkluderar en odling S. Epidermidis), eller serologiska tecken på organism som orsakar IE.
6. Ekokardiogram: förändringar förenliga med endokardit men uppfyller inte majorkriterier.

Subakut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

• Alfa-streptokocker
• Enterokocker / S bovis (Äldre patienter. Efter urogenitala- eller kolrektala ingrepp. Coloncancer?). Betastreptokocker.

                            

Symptom          

Feber, trötthet, viktnedgång, nattsvettningar, myalgier, artralgier.

Hjärtsvikts-spt (dyspné, hosta, ödem)

Neurologiska spt (embolier), Mykostisk aneurysm med SAH. Hematuri.

Utredning

Status

Peteckier, pustler, Oslers noduli, Janewaylesioner, nagelstrimmor.

Ögonbottnar (Roths fläckar).

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Janewaylesioner- släta, icke smärtande, blåröda fläckar i handflator och fotsulor.

 

 

Osler’s noduli – Smärtsamma, erytematösa, nodulösa förändringar. 

Kemlab

Normokrom, normocytär anemi. CRP oftast förhöjd. LPK ofta normalt.

Baktlab

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Fyslab

Transesofagalt ultraljud (kan ibland vara negativ, sensitivitet > 90%) och rekommenderas som i första hand framför transthoracalt ultraljud (2).

Radiologi

Röntgen pulm (Svikt?)

Behandling      

Alfa-streptokocker med hög PC-känslighet

• Bensyl-PC (3 g x 3) + Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v alternativt                      
• Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v.                                                   

Alfa-streptokocker med intermediär PC-känslighet

• Bensyl-PC (3 g x 3) under 4 v+ Aminoglykosid (1 mg/kg (njuren!) x 3) under 2 v.          

Enterokocker

• Bensyl-PC (3 g x 3) alt ampicillin under 4-6 v + Aminoglykosid under 2 (-4) v.

Akut endokardit (Nativ klaff)

  

Agens                 

S aureus.

Symptom          

Hög feber, skakningar, kraftig sepsis.

Akut hjärtsvikt.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Utredning         

Blodprov som vid sepsis.

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Transesofagalt ultraljud.

Röntgen pulm (Svikt?)

Behandling      

Sätts in snabbt vid misstanke.

Isoxaxolyl-PC under 4-6 v + Aminoglykosid under 3-5 dgr

Beredskap för akut operation om inte förloppet vänder snabbt.

Protesendokardit (PVE)

  

Agens

S aureus (50%). Förekommer i alla tidsskeden.

KNS (50%). Dominerar bland tidiga fall (inom 60 dagar).

Övriga agens som vid IE på nativ klaff förekommer som sena infektioner (> 60 dagar).

Symptom          

Om S aureus fulminant bild enligt ovan. KNS har ofta ett mer stillsamt förlopp.

Behandling      

Vid S aureus behandling som ovan.

KNS behöver individualiserad behandling. Lång tid. Specialistfall. Ofta krävs operation och klaffbyte. Många KNS är antibiotika-resistenta och Vancomycin krävs.    

Narkomanendokardit (isolerad högersidig endokardit)

Vanligen engagemang av tricuspidalisklaffen.

 

Agens                 

S aureus

 

Symptom          

Narkomani. Lungembolier (ofta). Stormande förlopp.

Blåsljud (nytillkommen insufficiens).

Utredning         

Rtg Pulm/Emboli CT (septiska embolier).

Blododling 4 + 4 (aeroba + anaeroba)

Behandling      

Isoxaxolyl-PC under 2 v + Aminoglykosid under 2 v.

Odlingsnegativ endokardit

Blododlingar är till 98% positiva vid infektiös endokardit om patienten är antibiotikafri vid odlingstillfället (1). Infektiösa orsaker till odlingsnegativ endokardit är Legionella, Bartonella och Q-feber (1). Serologi skickas.

Icke-infektösa orsaker är bla Löfflers endokardit (höga eosinofiler i diff),  Liebman-Sachs – endokardit (antikardiolipinantikroppar) samt andra reumatisk sjukdomar (ANA, ANCA).

Profylax

Bör ges till riskpersoner enl nedan vid följande ingrepp:

1. Munhålan. Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktion, parodonotalkirurgi, biopsi, depuration (= tandstensskrapning), tonsillektomi, adenoidektomi.
2. Luftvägar. Fiberbronkoskopi med biopsi, bronkoskopi med stelt instrument.

Enligt senaste riktlinjerna behöver inte profylax ges vid följande ingrepp (3):

1. Mag-tarmkanal. Esofagogastroskopi med biopsi, esofagusdilatation, sklerosering av esofagusvaricer, prokto-, rekto-, eller koloskopi med biopsi, gallblåse-, kolon- eller rektumkirurgi.
2. Urogenitalområdet: Uretrasondering, cystoskopi, prosttakirurgi, urinvägskirurgi, vaginal hysterektomi.

Behöver inte ges rutinmässigt vid blåsljud. Kan övervägas till riskgrupper såsom (2, 3)

1. Genomgången endokardit
2. Kirurgiskt åtgärdade klaffar
3. Komplicerade cyanotiska kongenitala vitier

Behandling

T Amoxicillin 50 mg/kg, maxdos 2 g ges 1 timme innan behandling (2).

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Ampicillin 2 g + aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin, vid större ingrepp netilmicin 2 mg/kg eller amikacin 7,5 mg/kg, i intravenös generell anestesi) engångsdos 30–60 minuter före ingreppet (2).

 

PC-allergi

T Dalacin  15 mg/kg, max 600 mg i engångsdos 1 timme före ingreppet, vid ingrepp i munhåla och luftvägar.

Om p.o. ej går p.g.a. anestesi ges Inj Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) i.v. (infunderas långsamt) 60 min före ingrepp (3).

Vidare handläggning

Under sjukhustiden bör pat göra tandläkarkonsult och kardiologkonsult. Ögonkonsult bör övervägas.

Första kontrollen efter sjukhusvistelse bör ske efter 1 mån. Bör träffa kardiolog 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling (2). Kontroller med TEE bör göras inför eller i anslutning till ovanstående kontroller (2).

Komplikationer

Sepisk emboli, Klaffinsufficiens

Referenser

1. Ryding U, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Hogevik H: Endokarditprofylax. 2009: www.infektion.net.

　 

Familjär hyperkolesterolemi

Prevalens 1/200. LDL-receptormutation vanligast. Autosomalt dominant. Monogen. Xanthelasma.

10-25 ggr ökar risk för kranskärlssjukdom. Endast 30% lever till 70 års ålder utan behandling. Olika familjer kan ha olika sjuklighetsmönster med olika debutålder för kardiovaskulär sjuklighet.

4-5% av de som har diagnosen har fått den.

 

Behandling

Skall behandlas intensivt med läkemedel. Barn sköts av specialist. Behandling bör sättas in vid 10-12 års ålder. Överlevnaden normaliseras i stort sett med behandling (3).

 

Familjär kombinerad hyperlipidemi

 

Överproduktion av VLDL från levern är viktig orsak. Incidens 1 % och förekommer i 10 % hos pat med tidig

hjärtinfarkt. Vanligt vid metabolt syndrom.

 

Diagnos

Anses föreligga om Kolesterol ligger i intervallet 6,5-8 mmol/l och TG > 2 mmol/l.

Lågt HDL-kolesterol förekommer ofta.

 

Isolerad hypertriglyceridemi

 

Sekundära orsaker skall uteslutas. Exempelvis överkonsumtion av alkohol.

 

Behandling

Farmakologisk behandling kan bli aktuellt när isolerad hypertriglyceridemi uppträder i familjer med kompinerad hyperlipidemi och samtidig hjärt- kärlsjukdom.

 

Vid TG > 10 mmol/l föreligger risk för pankreatit.

 

Läkemedelsval vid familjär lipidrubbning

 

Lipidrubbning	1:a hand	2:a hand	Kombination
Isolerad hyperkolesterolemi	Statin	ResinNikotinsyra	Statin + Resin
Kombinerad hyperlipidemi	Statin	FibratNikotinsyra	Statin + Fibrat
Isolerad hypertriglyceridemi	Fibrat	NikotinsyraOmega 3

 

Referenser

 

1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
2. Nilsson L: Lipidrubbningar. SYED Norrköping 2015.
3. Versmissen: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ. 2008 Nov 11;337:a2423. doi: 10.1136/bmj.a2423

Lipidmetabolismen

 

Kylomikroner   

Fett tas, huvudsakligen som triglycerider, upp i tarmen och transporteras som kylomikroner genom tarmens lymfbanor och ductus toracicus till blodbanan. Kylomikronerna hydrolyseras (med hjälp av lipoproteinlipas, LPL) till fria fettsyror (FFA) och glycerol.

 Apo-B48 är en förutsättning för att kylomikroner skall kunna bildas.

 

VLDL                 

Bildas i levern och frisätts till blodbanan. Hydrolyseras med hjälp av LPL till FFA och glycerol. I om med detta skrumpnar VLDL till IDL och slutligen till LDL.

Apo-B-100 är apolipoproteinet som tillhör  VLDL.

 

LDL                    

Bildas från VLDL som lämnat av FFA och glycerol. Innehåller stor mängd kolesterol. Tas upp av cellerna med hjälp av speciella LDL-receptorer. Levererar på sås sätt kolesterol till cellerna, vilket är nödvändigt för uppbyggnad av cellmembran.

 

HDL                   

Bildas i levern och i tarmmucosa. Tar upp kolesterol från olika blodelement och vävnad. I HDL förestras kolesterol av enzymet LCAT. Kolesterolestrarna ätervänder till levern där de slutligen bryts ned till gallsyror som utsöndas i gallan.

 

Riskgrupper

 

Utredning med blodprovstagning är endast intressant när behandling kan komma i fråga. I följande situationer kan behandling bli aktuellt:

 

Sekundärprevention

Sekundärprevention vid känd aterosklerotisk sjukdom

• Hjärtinfarkt. Angina. PTCA. CABG etc.
• Stroke. Claudicatio etc.

Patienter med kliniskt manifest aterosklerossjukdom bör behandlas aktivt. Behandling bör sättas in vid S-kolesterol > 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/L. För patienter med diabetes och kranskärlssjukdom rekommenderas LDL < 1,8 mmol/L enligt nya riktlinjer från ESC (3). S-triglycerider > 2,0 mmol/L är en riskindikator som stärker indikationen för aktiv behandling. Behandlingsmålet är att nå värden under dessa nivåer. Om behandlingen styrs med apoB anges målnivån till 0,9 mg/ml.

 

Primärprevention

Patienter med stor risk för kardiovaskulär sjukdom bör behandlas aktivt vid samma nivåer som vid sekundärprevention. Hit räknas patienter med diabetes mellitus, patienter med flera riskfaktorer och patienter med hereditet för tidig kardiovaskulär sjuklighet.

För att bedöma indikationen för behandling bör en sammanvägning av den totala risken göras. I de europeiska riktlinjerna rekommenderas behandling om risken för kardiovaskulär död överstiger 5% under de kommande tio åren. Dessutom rekommenderas primärpreventiv behandling vid kolesterol > 8 mmol/L (LDL > 6,0 mmol/L) och vid diabetes typ 2. Riktlinjer och tabeller för värdering av risk finns publicerade (Conroy et al 2003, De Backer et al 2003). Riskberäkningar anpassade för svenska förhållanden har nu också publicerats.

 

Primärprevention vid många riskfaktorer

• Diabetes typ 2 (samma strikta rekommendationer som post hjärtinfarkt (2)).
• Hypertoni.
• Rökning.
• Övervikt, ffa bukfetma.
• Kronisk njursjukdom inkl njurtransplantation.
• Tidig menopaus (< 40 år).

 

Primärprevention vid kraftig hereditet

• Föräldrar, syskon och/eller barn med tidig debut av kranskärlssjukdom eller annan aterosklerotisk sjukdom (ålder < 65 år).

 

Utredning

  

Anamnes           

Hereditet. Kosthållning. Symptom på ateroskerotiska sjukdomar. Tidigare diagnostiserade aterosklerotiska sjukdomar. 

 

Status                 

AT. Cor. Carotider. Pulm. BT. Buk. Kärl.

 

Kemlab             

Totalkolesterol. HDL-kolesterol. TG. LDL-kolesterol.

Friedewalds formel: LDL = Totalkolesterol – HDL – 0,45 x TG.

Krea. Leverstat. B-glu. TSH (hypothyreos kan ge sekundär hyperkolesterolemi).

 

Behandling

 

För mer utförlig information om läkemedel rekommenderas PM för Läkemedel. Fundera på om behandlingen gäller primärprevention eller sekundärprevention. Notera att det egentligen inte finns något vetenskapligt belägg för primärprevention av kvinnor med hyperlipidemi (1).

 

1. Icke-farmakologisk behandling. Kost. Motion. Rökstopp. Alkohol. Vid primärprevention bör råd och stöd för förbättrade levnadsvanor i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Se ovan ang riskfaktorer.
2. Statiner.
   1. Börja med Simvastatin 20-40 mg. Trappa vid behov upp till 60 mg (men oftast inte högre). Tag leverprover innan och efter 6 v. Informera om att söka vid muskelsmärtor.
   2. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Atorvastatin (Lipitor). Den är ungefär dubbelt så potent som Simva och lägre doser räcker oftast. Vilken dos man börjar på beror på situation.
   3. Om intolerans eller otillräcklig effekt byts behandlingen till Crestor. Vanligen kan man börja med 10 mg och trappa upp utefter svar.
3. Kolesterolabsorptionshämmare (ezetimib) är en ny typ av läkemedel som i kombination med en statin i lågdos har en kraftfull kolesterolsänkande effekt. Dock saknas ännu evidens för en minskad morbiditet (3).
4. Resiner. Äckliga. Ger förstoppning och GI-symptom.
5. Fibrater. Används främst vid hypertriglyceridemi. Tolereras vanligen väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Bör ej kombineras med statiner då stor risk för muskelbiverkningar.
6. Nikotinsyra. Flush. Dosöka med stor försiktighet.

 

Behandlingsmål Totalkolesterol  < 4,5 mmol/l LDL-kolesterol  < 2,5 mmol/l Triglycerider       < 2,0 mmol/l HDL-kolesterol > 1,0 mmol/l

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Internetmedicin. www.internetmedicin.se.

Definitioner

 

• Svår hypertoni – sBP ≥ 180 och / eller dBP  ≥ 110 mmHg.
• Subakut hypertoni (urgency) – Svår hypertoni utan akut målorganskada.
• Malign hypertoni – dBP > 130 mmHg, fundus hypertonicus III-IV (staspapill och/eller blödningar, exudat), ökat intrakraniellt tryck och fibrinoid nekros (1).
• Hypertensiv kris (akut hypertoni, emergency) – Svår hypertoni + akut målorganskada.
  • Hypertensiv encefalopati (reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom).

 

Etiologi

 

• Primär hypertoni (80%) inkl progredierande HT, nyupptäckt HT och dålig complience.
• Renovaskulär HT
• Akut glomerulonefrit eller annan njursjukdom.
• HUS. TTP. Preeclampsi. Eclampsi.
• Stroke. Skallskada.
• Feokromocytom.
• Brännskada. Postoperativt tillstånd.
• Kollagenos inkl SLE, sklerodermi, PAN.
• Droger inkl kokain, amfetamin och steroider.

 

Symptom

 

• Allmänna (Svettning, flush, blekhet, ångest, tinnitus, näsblod).
• Hjärta (Palpitationer, rytmrubbningar, bröstsmärta, dyspné, lungödem).
• Njurar (Oliguri, hematuri, proteinuri, elrubbning, uremi).
• Hjärna (Huvudvärk, yrsel, illamående, fokala symptom, kramper, konfusion, koma).
• Ögon (Blixtar, fläckar, dimsyn, synfältsdefekt, dubbelseende, blindhet).

 

Utredning

 

Anamnes

Symptom enligt ovan.

Känd hypertoni. Senaste blodtrycket. Behandling. Förändring eller utsättning av mediciner.

Övriga sjukdomar. Smärttillstånd.

Status

AT (vätskebalans).

Cor, pulm

Upprepade BT i båda armarna.

Kärlstatus.

Neurologiskt status

Ofthalmoskopi.

Kemlab

På akuten: Blodstatus. P-glu. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. U-sticka.

Hypokalemi närmast obligat vid malign hypertoni pga RAAS-pådrag.

Fortsatt utredning: Se PM för sekundär hypertension.

Fyslab

EKG och Bladderscan akut.

UKG i senare skede.

Röntgen

Lungröntgen akut eventuellt.

Ultraljud njurar och njurartärer, CT-hjärna eller MRT i senare skede.

Behandling

 

Inläggning IVA eller HIA. Övervakning EKG och eventuellt arteriellt BT.

BT skall sänkas omgående om aortadissektion annars gradvis MAP ner 20% på 1 tim och måltrycket skall vara nått inom 2 tim (2).

Behandling vid hypertensiv kris
Parenteral behandling
Preparat	Dos	Effekt inom
Inj Furosemid 10 mg/ml	40-80 mg iv (övervakning ej nödvändig)	30 min
Inj Metoprolol 1 mg/ml	5 mg i taget. Max 15 mg.	5-10 min
Inj Labetalol 5 mg/ml	10-20(50 mg) /10-20 min. Max 200-400 mg.	5-10 min
Inf Labetalol 1 mg/ml	2 mg/min	5-10 min
Inf Nitroprussid	0,25-10 μg/kg/min	1-2 min
Inf Nitroglycerin	5-100 μg/min	2-5 min
Inj Enalaprilat	0,5-1 mg (försiktighet vid hhjärt/njursvikt)	15 min
Inj Catapressan	75-150 μg (max 600 μg/d)
Peroral behandling (inleds inom 12-24 tim)
T Plendil 10 mg	1×1-2	1-2 tim
T Seloken 100 mg	1×1-2	1-2 tim
T Capoten 25 mg	1-2 x 2-3	30 min
T Furix 40 mg	1×1-2	1 tim
T Trandate 100 mg	1-2 x 3	1-2 tim
Obs ej kapsel Adalat då detta sänker trycker för abrupt, T Adalat är okej.

 

Malign hypertoni

Vårdnivå, preparatval och behandlingsmål efter individuell bedömning.

Vid fundus hypertonicus IV (FH IV) ges Labetalol iv i upprepade smådoser tillsammans med Nitroglycerin iv. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 2 tim.

Vid FH III räcker oftast peroral terapi. Målblodtrycket är < 180/110 och skall nås inom 24 tim.

Subakut hypertoni

Inläggning inte alltid nödvändigt. Inläggning ofta vid MAP > 150 mmHg (>220/120-130 mmHg).

BT skall sänkas gradvis inom 24 tim. dBT skall ner under 110 mmHg.

Peroral terapi oftast tillräcklig. Blodtrycksobservation på avdelningen kan räcka (mål-BT ≤ 180/110).

Hypertensiv encefalopati

Beror på genombruten autoregulation. Ofta BT > 250/150 mmHg. Medför cerebral hyperperfusion, cerebralt ödem och petekiala blödning samt mikroinfarkter.

Symptomdebut inom 24-72 tim med svår huvudvärk, illamående, konfusion, kräkningar. Vidare kramper, medvetanderubbning och synrubbning.

Trycket skall fås under kontroll ionom 2 tim.

• Labetalol iv och Enalaprilat iv är bäst.
• Målblodtrycket är 140-160/100-110.

Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom

Beror vanligen på kraftig hypertension och kan vara svårt att skilja från hypertensiv encefalopati. Orsakas av vasogent ödem i kortex och vit substans och drabbar främst parietal- och occipitiallober. Kan förekomma också utan malig hypertoni och det finns betydande överlappning mot reversibelt cerebralt vasokonstringtionssyndrom (3). MRT, MR-angio eller konventionell angio behövs för att säkerställa diagnosen. DT och likvor är vanligen normala.

Referenser

 

1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
3. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Etiologi

 

Endokrinologisk hypertoni

• Hypertyreos
• Hyperkalcemi
• Primär aldosteronism (Mb Conn)
• Cushings syndrom
• Feokromocytom

Nefrologisk hypertoni

• Njurartärstenos (NAS)
• Njursvikt
• Nefritiskt syndrom
• Njurtumör (Reninproducerande)

 

Kardiologisk hypertoni

• Coartatio aortae

 

Indikationer för utredning

 

1. Statusfynd (blåsljud mm)
2. Labfynd (spontan hypokalemi)
3. Specifika symptom (värmevallningar mm)
4. Ung patient. 65% av hypertoni i åldern 18-30 år är sekundär.
5. Patient som inte är välreglerade på tre läkemedel (resistent HT)
6. Patient som plötsligt försämras i sin hypertoni
7. Malign hypertoni (200/130 + ögonbottenpåverkan)

 

Utredning

 

Anamnes

Efterforska specifika symptom för diagnoserna ovan.

• Attacker med huvudvärk, svettningar, hjärtklappning, blekhet (Feo).
• Depression, viktuppgång, glukosintolerans (Cushing).

 

Status

Titta efter Cushingstigmata.

Auskultera  över njurartärer (NAS).

Kontrollera blodtryck i båda armarna.

Palpera pulsar i ljumskarna och ta i minst ett ben (Coarctation).

 

Kemlab

U-sticka. Elstatus. Thyrstatus. Lipidstatus. Leverstatus. CDT?

Renin, Aldosteron, beräkna AR-kvot.

dU-Kortisol x 1 och/eller dexametasontest x 1 ingår i grundutredningen, flera urinsamlingan görs vid särskild misstanke.

dU-metoxikatekolaminer (inkl metoxi-adrenalin, metoxi-noradrenalin och metoxi-tyramin) eller P-metanefriner. Om lätt stegrat men ej > dubbla övre referensområdet på urinsamlingen kan normala P-metanefriner vanligen utesluta feokromocytom. Vid särskild misstanke görs samlingar x flera.

 

Fyslab

24-tim blodtrycksmätning kan avslöja ”White coat syndrome”.

UKG är bra för värdering av hjärtfunktionen vid långvarigt urspårat blodtryck.

 

Radiologi

DT-njurartärer eller renal duplex anses vara förstahandsbehandling. Annars kan njurscint (Renogram) användas. Vid normalt Renin behöver utredning avseende NAS inte göras. Feokromocytom behöver inte vara uteslutet innan patienten genomgår kontraströntgen enligt nytt konsensus.

Gör ej DT-buk för att hita binjuretumör!

Definition

 

Hypertension med blodtryck över vålvärde trots tre blodtryckssänkande läkemedel från olika grupper.

 

Etiologi

 

Pseudoresistent hypertoni

1. Dålig complience
2. Alkohol, lakrits, salt, övervikt.
3. White coat hypertension.

 

Läkemedel som kan höja blodtrycket

1. NSAID. ASA?
2. P-piller.
3. Erytropoetin.
4. Bantningspiller.

 

Sekundär hypertoni (nedan).

 

Utredning

 

1. Gå igenom orsakerna till pseudoresistent hypertoni anamnestiskt.
2. Gå igenom medicinlistan. Tar patienten receptfria läkemedel?
3. Beställ 24-timmars blodtrycksmätning.
4. Utred för sekundär hypertension (nedan).

 

Behandling

 

1. Diuretika har oftast bäst resultat på förhöjda tryck. Titrera upp dosen ordentligt.
2. Spironolakton (bäst tilläggseffekt jämfört med Bisoprolol och doxazocin i nyligen publicerad studie, 1) eller Amilorid har ofta klar effekt i tillägg till övriga läkemedel.
3. Saltrestriktion har ibland påtaglig effekt.
4. Testa någon av medicinerna till natten.

 

Referenser

 

1. Williams B, et al. Lancet. Epub 21 sep 2015. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00257-3

 

Hypertoni definieras som ett blodtryck över 140/90 mmHg.

Behandlingsmål för diabetiker 140/85 mmHg, vid mikroalbuminuri 130/80.

SPRINT-studien visade att det fanns vinster när man sänkte det systoliska blodtrycket från 140 mmHg (ena behandlingsarmen) till 120 mmHg (andra behandlingsarmen) i en population med hög kardiovaskulär dödlighet (i de flesta fall sekundärprevention) men utan diabetes eller tidigare stroke (3).

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.

 

Etiologi

 

1. Essentiell hypertoni (90%)
2. Sekundär hypertension (10%) p.g.a:
   • Renoparenkymal sjukdom – Vanligast. (glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjure)
   • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
   • Coarctatio aortae
   • Endokrin sjukdom
     • Primär aldosteroidism (Mb Conn)
     • Mb Cushing
     • Hyperthyreodism
     • Feokromocytom
     • Primär hyperparathyroidism (BT påverkas ej av operation)
   • P-piller. Graviditet. Eklampsi.
   • Lakritsmissbruk
   • Sömnapnésyndrom
3. Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck. Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck.
4. Smärttillstånd. Abstinens.

 

Symptom

 

Oftast helt asymptomatiskt tillstånd. Ibland trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symptom.

 

Utredning

 

Utredningen syftar till att kartlägga riskprofil, behov av behandling och behov av vidare utredning avseende komplikationer till hypertonisjukdomen och eventuell sekundär hypertension.

Nedanstående uppställning är ganske extensiv och kan vara bra att gå igenom vid diagnostillfället, vid kontroller därfter kan en betydligt mindre omfattande genomgång vara bättre lämpad.

 

Anamnes

Utvärdera övrig riskprofil. Rökning. Vikt. Kost. Motion. Stress.

Hereditet (hypertoni, kardiocerebrovaskulära sjukdomar, njursjukdom).

Graviditet. P-piller

Njursjukdom. Gikt. Diabetes. Hjärtinfarkt. Angina. Stroke. Claudicatio. Astma. KOL.

 

Status

AT (Längd. Vikt. BMI. Midjemått. Tecken på svikt. Cushings. Hyperlipidemi.).

Cor (FF. Galopprytm)

Pulm (Svikt)

BT (Båda armarna, ev stående också), flera höga värden behövs för diagnos.

Buk (Njurartärstenos, Binjuretumör, förstorade njurar)

Grovneurologiskt status inklusive ögonbottnar.

Perifer kärlstatus

Thyroidea.

 

Kemlab

Hb, SR, Elstatus, krea

Lipidstatus. P-glu. Thyroideastatus.

U-sticka (protein, glukos, blod).

 

Fyslab

EKG (vänsterkammarhypertrofi).

BT hos DSK x flera eller 24 tim BT-mätning

 

Diagnos

 

2 förhöjda  blodtryck efter adekvat vila med minst 2 veckors mellanrum.

 

Behandling

 

Behandlingsmål

Behandlingsmålet är ett blodtryck på max 140/90. Män tjänar mer än kvinnor på behandling. Patienter med organmanifestationer tjänar mer än oskadade patienter. Patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer tjänar mer på att sänka sitt tryck än de utan riskfaktorer.

 

Icke-farmakologisk behandling

7-10 mmHg kan förändras med livsstilen. Kost (Kolesterol, Salt, Mättat fett). Motion. Rökstopp. Snusstopp. Alkoholmåtta. Se även avsnittet Primärprevention. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Diskutera med patienten när läkemedelsbehandling skall sättas in.

 

Farmakologisk behandling

Tiaziddiuretika

Ex: Salures®

• God dokumentation, billigt. Bra vid hjärtsvikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
• Olämpligt vid diabetes (glukostolerans¯) , njursvikt (rek: Impugan®), gikt.
• Biverkningar: impotens, yrsel hypokalemi (rek: Salures K, Midamor® el. Spironolakton®).

 

ACE-hämmare

Ex: Triatec® ,Enalapril®, Capoten®, Ramipril®

Påverkar både morbiditet och mortalitet.

• Bra vid: hög kardiell risk (t.ex. post AMI), diabetes (skyddar mot neftropati) och/eller negativ lipidbild
• Olämpligt vid: njurartär-, aorta- och mitralisstenos, Försiktighet: njurinsufficiens
• Biverkningar: hosta (rek: AII-blockare), hudutslag, (följ kreatinin, risk för njurskada)

 

Kalcium-antagonister

Ex: Norvasc®, Plendil®, Adalat®

• Bra vid: obstruktivlungsjukdom, diabetes och/eller negativ lipidbild, angina pectoris.
• Påverkar både morbiditet och mortalitet
• Biverkningar: huvudvärk, ansiktsrodnad, obstipation, benödem, gingivahyperplasi.
• Lerkanidipin (Zanidip) har något lägre tendens till benödem och kan testas.

 

Betablockad

Ex: Seloken®, Emconcor®, Atenolo®

• God dokumentation, billigt. Bra vid: IHD, arytmi, kompenserad h-svikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
• Förebygger däremot stroke och total dödlighet bland patienter som är äldre än 60 år sämre än andra blodtrycksmediciner (1). Särskilt gäl­ler detta för atenolol. Är därför inte bättre än fjärdehandsval vid hypertonimedicinering (1).
• Olämpligt vid: obstruktiv lungsjukdom, AV-block II-III, icke-selektiva betablockara kan maskera hypoglykemi vid DM1
• Biverkningar: sömnstörningar, apati, muskeltrötthet, kalla händer och fötter, impotens

 

Angiotensin II-antagonister

Ex: Cozaar®, Atacand®, Diovan®

• Om särskilda skäl eller kontraindikationer, Begränsad dokumentation
• Bra vid: Överkänslighet för ACE-hämmare, hög kardiell risk, diabetes och/eller negativ lipidbild
• Har visat sig minska mortalitet och morbiditet mer än atenolol vid vänsterkammarhypertrofi (LIFE-studien) (2).
• Olämpligt vid: se ACE-hämmare
• Biverkningar: = placebo

 

Alfa-1-receptorblockerare

Ex: Kredex®, Alfadil®

• Bra vid: BPH, negativ lipidbild, behov av utredning av sekundär hypertension.
• Biverkningar: Trötthet, postural yrsel, nästäppa
• Påverkar inte morbiditet eller mortalitet
• Ofta effektivt men kan ge biverkningar i form av postural yrsel.

 

Aldosteronantagonister

Ex: Spironolakton®.

• Har ofta god tilläggseffekt vid svårbehandlad, resistent, hypertoni. Kanske pga oupptäckt hyperaldosteronism?
• Endokrina biverkningar i form av gynekomasti kan vara begränsande.
• Försiktighet vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare och ARB då risk för hyperkalemi.

 

Loopdiuretika

Ex: Lasix Retard®.

Har störst effekt vid njursvikt men kan användas även annars.

 

Kombinationer

Lämpliga kombinationer

• Diuretika + Betablockerare, ACE-hämmare el. AT1-blockerare
• Betablockerare + Kalciumantagonister

Olämpliga kombinationer

• Verapramil (Isoptin®) eller diltiazem (Cardizem®) + betablockare p.g.a. risk för AV-block
• Spironolakton® + ACE-hämmare eller amilorid (Midamor®) p.g.a. risk för hyperkalemi

 

Uppföljning

 

Uppföljning inom 2 månader. Därefter årligt läkarbesök och mellanliggande kontroll hos sjuksköterska

 

Komplikationer

 

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med ökande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada, såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus).

Hjärtinfarkt. Stroke. Angina. Claudicatio. Aortaaneurysm.

Ögonskador. Njurskador.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. SPRINT Reseach group – A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM 2015;373.

Sekundärprevention behandlas vid respektive sjukdoms kapitel. Primärprevention är en annan sak, det handlar alltså om att behandla patienter med potent behandling, med potentiella biverkningar innan sjukdom brutit ut. En grannlaga uppgift!

 

Livsstilsförändringar

 

Livsstilsförändringar avseende kost, motion, rökning, viktnedgång och alkohol är alltid förstahandsbehandling och anses vara behäftade med få biverkningar. Samma riktlinjer gäller som vid sekundärprevention. Se PM för ischemisk hjärtsjukdom. Förbättring av flera levnadsvanor verkar synergistiskt (1). Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling för hy­pertoni eller blodfettsrubbning tas (1).

1. Kost. Daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka samt energibalanseradmat med högt innehåll av fiber/fullkorn och hög andelomättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för krans­kärlssjukdom (1).
2. Övervikt.
3. Motion. Fysiskt inaktiva som blir fysiskt aktiva halverar risken för förtida död, huvudsakligen genom minskad risk för död i hjärtkärlsjukdom (1).

 

Medicinering

 

Hypertoni

Vem som måste behandlas är något oklart. De flesta människor är dock värda ett blodtryck på 140/90 med tanke på långtidseffekt på hjärta och kärl.

 

Hyperlipidemi

Även är är riktlinjerna något oklara. Kolla i Euroscore och se vilken 10-års-risk patienten får som ledning. Får vanligen bli en diskussion mellan läkare och patient.

 

Trombyl

Enligt senaste direktiven är inte lågdos-ASA  som primärprofylax att rekommendera i någon situation (2).

Vid sekundärprofylax är dokumentationen blytung. Däremot är det mycket tunnt på primärprofylaxsidan.  6 st primärprofylaktiska studier hargjorts med totalt nästan 100 000 deltagare. Vid en metaanalys gjord av ATT (Antitrombotic Trialists) kom man fram till att ASA ger  en viss minskad risk för hjärtinfarkt (1,5 allvarliga hjärthändelser per 100 patientår) men för stroek och kardiovaskulär död är skillnaden mot placebo inte statistiskt signifikanta.

Vid diabetes har man tidigare rekommenderat lågdos ASA som primärprofylax vid samtidiga andra riskfaktorer. Under 2008 har 2 placebokontrollerade studier publicerats, båda med negativt utfall. I socialstyrelsens riklinjer anger man att mer forskning behövs på området och behandling rekommenderas inte som primärprofylax.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Håkansson J, Lågdos-ASA bör ej användas som primärprevention, Jämtmedel, årgång 3, nr 3 2009.

Om inte samtidig vänstersvikt beror högersvikten oftast på kronisk lungsjukdom (cor pulmonale). Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen. En alternativ genes till högersvikt är primär pulmonell hypertension. 

 

Behandling av isolerad högersvikt pga lungsjukdom

 

1. Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vb ordineras i akutläget.
2. Syrgas 0,5-2 l på grimma. Kontrollera med upprepade blodgaser. Viktig behandling om resp insuff.
3. Digitalis finns det belägg för.
4. Spironolakton (eftersom dålig leverfunktion ger sekundär hyperaldosteronism)
5. Det finns inga hållpunkter för att ACE-hämmare av bra utan samtidig vänstersvikt.

Etiologi

 

Vid lungödem föreligger interstitiell vätskeansamling i lungorna av tre principiellt olika anledningar samt övriga mer svårdefinerade sådana.

1. Förhöjt tryck i lungkapillärerna.
   • Vanligen kardiell genes med försämrad pumpförmåga (vänsterkammarsvikt, hjärtinfarkt, hypertrofi, arytmi, VOC m.fl.).
   • En särställning har det sympatikotona lungödemet där stress driver högt afterload som i sin tur försämrar hjärtats pumpförmåga.
   • High-output heart failure (Anemi. AV-fistlar som kan vara kongenitala, traumatiska, iatrogena och infektiösa. Thyreotoxikos. Beriberi. Pagets disease. Fibrös dysplasi. Myelom. Karcinoid. Graviditet).
2. Förändrad kapillärpermeabilitet (kapillärskada). Ses vid ARDS, DIC, infektionre, inandade gaser, ormbett, bakterier, uremi.
3. Sänkt osmotiskt tryck i plasma.
4. Övrigt (läkemedel, lungemboli, high altitude pulmonary edema, neurogen, EP, heroin, eclampsi, postanestesi-extubation).

 

Symptom

 

1. Dyspné/Ortopné
2. Ofta rosslande snabb andning, ev. med skummig rosa fradga.
3. Allmänpåverkan. Kallsvettighet. Cyanos. Takykardi.

 

Diffdiagnoser

 

Astma, KOL, Pneumoni 

 

Utredning

 

Anamnes

Tas om möjligt. Duration? Bröstsmärta? Medicinering?

 

Status

AT (Ångestriden? Blek? Svettig?)

Cor (Takykard? Galopprytm?)

Pulm (Sat. Takypné? Rassel? ”bubblande”?)

 

Kemlab

Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

U-sticka.

 

Fyslab

EKG, följt av telemetri

 

Behandling

 

Akutbehandling

1. Pat i sittande i hjärtläge. Sätt venflon. Sätt KAD.
2. Syrgas 10 l/min
3. CPAP (bäst och ger snabbast effekt). Starta med PEEP på 6-8, titrera snabbt till 10-12 (2).
4. Nitroglycerin
   • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 2 doser (om systoliskt blodtryck är >90mmHg) eller T Nitroglycering 0,25 mg, 2 st. Kan upprepas var 5:e min alt. ge tab. Suscard® 2,5 mg. Har snabbast effekt av farmaka. CAVE: Viagra, Aortastenos.
   • Ett alternativ för att sänka afterload är nitrodropp. Weingardt (2) rekommenderar en bolus på 400 ug/min i 2 minuter (120 ml/tim i 2 min med koncentrationen 200 ug/ml).
5. Inj Morfin 1 mg/ml 5 mg iv långsamt, kan upprepas en gång.
6. Inj Furosemid 10 mg/ml, 20-60 mg iv. Ny dos vid fortsatta besvär om 30 min. (den snabbaste effekten kommer pga en dilatation på vensidan, jfr nitro, medan den diuretiska effekten kommer först efter någon timme).

 

Följande kan övervägas om ovanstående inte gett avsedd effekt

1. Edecrina® 50 mg (vid acidos eftersom Furosemid® då har dålig effekt)
2. Teofyllamin® 10 ml iv långsamt (20-30 min) (följ BT) endast laddningsdos
3. 24 timmars infusion med Levosimendan (Simdax®) som visat sig ha god effekt och säkerhet vid akut försämrad hjärtsvikt (även på överlevnad) (2). Bättre prognostisk effekt än Dobutamin (2).
4. Dobutamin och Milrinon för kort infusion kan övervägas.
5. Man kan även överväga Digitalisering och Dopamin i somliga situationer.
6. Respiratorvård kan behövas.
7. Betablockad och ACE-hämmare bör användas med försiktighet i akutskedet. Framför allt vid hemodynamisk instabilitet. Betablockad kan dock vara indicerad om ischemiskt utlöst hjärtsvikt. En bromsning av hjärtrytmen kan ha god effekt på hjärtats pumpfunktion även i andra situationer.

 

Vidare handläggning

Sanering bland farmaka som kan ligga bakom svikten (NSAID, Disopyramid m.fl.).

Röntgen pulm, UKG

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Weingardt S: EMCrit Podcast 1-Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema.

Akut debuterad hjärtsvikt eller försämring av befintlig hjärtsvikt.

 

Orsaker till försämring

 

1. Ej färdigbehandlad vid utskrivning
2. Nytillkommen arrytmi.
3. Anemi, ämnesomsättningsrubbningar, diabetes, infektioner, lungemboli.
4. NSAID, antiarrytmika, betablockad, kalciumantagnositer.
5. Överdriven preloadreduktion (överkonsumtion av diuretika).
6. Dålig complience/söker för sent.

 

Utredning

 

Anamnes           

Symptomatologi enligt kronisk hjärtsvikt. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?

 

Status                 

AT (Cyanos. Halsvenstas. Perifera ödem. Fuktig, kall hud).

Cor (Takykardi. Galopprytm. Tredjeton, hög specificitet. Blåsljud, mitralisinsuff).

Pulm (Takypné. Rassel).

Buk (Stasad ömmande lever).

 

Kemlab             

Blodstatus. CRP. Elstatus inkl Krea. Hjärtenzymer. Leverstatus. Thyrstatus. Blodgas. BNP.

U-sticka.

 

Fyslab               

EKG (normalt gör diagnos osannolik). Leta efter taky-arytmier samt tecken till kronisk och akut ischemi. 

 

Handläggning

 

Uteslut först arytmi, anemi, infektion, tyroidearubbning och vitie som bakomliggande genes.

 

På akuten

Lägg in patienten om inte diskret svikt.

1. Ordinera vikt. Saturationskontroller. Enzymserie och telemetri om ischemi inte kan uteslutas.
2. Ordinera Furix 10 mg/ml iv, exempelvis 4 ml + 4 ml + 0 + 0. KAD vid behov. 
3. Ordinera Syrgas.
4. Om mer uttalade symptom se rubriken ”Akut lungödem” nedan.
5. Skriv remiss för röntgen pulm och UKG om detta säkert skall göras.

 

På avdelning

1. Följ vikt, saturation och kliniskt status.
2. Trappa ner syrgasen när vätskan försvinner.
3. Värdera huruvida UKG skall göras. Ett alternativ är BNP.
4. När svikten är stabil smyg in kausal behandling i form av Betablockad och ACE-hämmare. Se behandling av kronisk hjärtsvikt enligt ovan.
5. Följ elektrolyter, blodtryck, HF och vikt.

 

Vid hemgång

1. Information enl kronisk hjärtsvikt.
2. Ordna uppföljning av elektrolyter, blodtryck och i övrigt.

Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik, njur-, nerv-, och hormonsystem. (M. Packer). Kostar sjukvården 3-9 miljarder /år.

Prevalens         

• 2-3 % har symptomatisk hjärtsvikt (>10% för patienter >80 år)
• 2-3 % har asymptomatisk eller latent hjärtsvikt
• 10% av alla personer > 70 år och drygt 1% av alla personer i 50 års åldern har hjärtsvikt (1).
• Vanligaste utskrivningsdiagnos för pat > 65 år.

 

Definition                                      

Systolisk hjärtsvikt: nedsatt kontraktionsförmåga

Diastolisk hjärtsvikt: nedsatt fyllnadsförmåga

Ofta kombination av båda typerna. Ca 30-40% har endast diastolisk dysfunktion)

Patofysiologi   

Kompensationsmekanismer (funktionella akut men skadliga kroniskt)

1. Frank-Starling mekanismen
2. Hypertrofi/dilatation
3. Aktivering av hormonella system
   • Vasokonstriktorer (övervikt vid kronisk svikt)
     • RAAS (Salt och vatten retention, törst, kaliumutsöndring, ADH-frisättning, fibroblaststimulering, myocytnekros)
     • Sympatikus
     • Vasopressin
     • Endotelin
   • Vasodilatatorer
     • Natriuretiska peptider (ANP/BNP)
     • Prostaglandiner
     • Bradykinin
4. Ökat fyllnadstryck vid diastolisk dysfunktion

                                                           

Etiologi             

• Hypertoni
• Ischemisk hjärtsjukdom (orsakar tillsammans med hypertoni 80% av all härtsviktsvikt)
• Klaffsjukdom (aorta och mitralis)
• Kardiomyopati (dilaterad, hypertrof, diabetesorsakad och alkoholorsakad)
• Amyloidos
• Myokardit
• Lungsjukdom med pulmonell hypertension
• Arytmier (främst FF)

Riskfaktorer    

Rökning, övervikt, diabetes, hög alkoholkonsumtion

Symptom          

Smygande eller akut debut

Arbetsdyspné, vilodyspné, ortopne, paroxymal nattlig dyspné, trötthet.

Torrhosta, palpitationer.

Fyllnadskänsla i buken, aptitnedsättning. Nykturi. 

Perifera ödem, viktuppgång.

Utredning

  

Anamnes           

Symptomatologi enligt ovan. Bröstsmärta? Dyspné? Viktuppgång? Normalvikt?

Status                 

AT (halsvenstas, cyanos, tachypné, torrhosta, fuktig o kall hud, ankelödem)

Cor (tachycardi, oregelbunden rytm (flimmer, fladder), 3:e ton, 4:e ton, galopprytm, blåsljud)

Pulm (rassel, basal dämpning, asthma cardiale)

Buk (Stasad ömmande lever, ascites)

Kemlab             

BNP. Bör tas vid låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt och vid normalt värde behöver inte UKG göras (1). Även bra för att följa svik och utvärdera behandling.

Blodstatus, CRP, Elstatus, Krea, Leverstatus, Thyrstatus, B-glu, HbA1c, Lipidstatus. U-sticka.

 

Fyslab               

EKG (normalt hos endast 10%). Leta efter taky-arytmier, tecken till kronisk och akut ischemi och vänsterkammarhypertrofi.

UKG (vitier, hjärtrummen (storlek, väggtjocklek, rörlighet), perikardexudat, hjärtfunktion (systolisk och diastolisk). Kan användas för att följa behandlingsresultat.

Arbetsprov.

Ev långtids EKG

Radiologi            

Rtg pulm (uteslut lungsjd, stas, pleuravätska, hjärtstorlek, klaffkalk). Endast 50 % specificitet och 50% sensitivitet.

Coronarangio om EKG/arbetsprov visar ischemitecken. En PTCA förbättrar ofta svikten.)

Diagnos             

Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller under arbete (obligatoriskt).

Objektiva tecken på nedsatt systolisk eller diastolisk hjärtfunktion i vila (obligatoriskt).

Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsviky (vid oklar diagnos).

Diffdiagnoser  

Koronarinsufficiens. Atypisk angina. Mitralisstenos. Konstriktiv perikardit. Myxom.

KOL. Dålig kondition. Adipositas. Leverinsufficiens. Nefrotiskt syndrom. Anemi.

Venös insuff.

Behandling

Behandla först ev bakomliggande orsak exempelvis klaffel, hypertoni eller snabbt flimmer.

Icke-farmakologisk behandling

1. Information
   • Information om orsak, symptom, behandling.
   • Kontrollera vikten minst 2 ggr/v. Justera själv Furosemid®, dubbla  (3-4 kg – ring). Sök åter vid rejäl försämring eller bröstsmärta.
   • Undvik NSAID.
2. Maxdryck 1-1,5 l / dygn. Saltrestriktion (max 5 gram / dag).
3. Rökning. Snus. Alkohol.
4. Över/under-vikt. Kost.
5. Motion. Orga­niserad individanpassad fysisk träning (konditions- såväl som mus­kelträning) hos sjukgymnast bör erbjudas alla patienter med kronisk hjärtsvikt (1).

Icke-kausal farmakologisk behandling

1. Optimera diabetesbehandling. ARB väldokumenterat vid diabetes och VK-dysfunktion (2).
2. Optimera anti-hypertensiv behandling. ARB väldokumenterat vid VK-hypertrofi och VK-dysfunktion (2).
3. Optimera behandling av ischemisk hjärtsjukdom. ASA är obligatoriskt vid ischemisk genes. Ingen negativ effekt i doser upp till 75 mg dagligen. Simvastatin vid hyperlipidemi.
4. Influensa- och Pneumokockvaccin rekommenderas

Kausal farmakologisk behandling

Enligt NYHA-klass  nedan:

ACE-hämmare

Angiotensin II-receptorblockerare, vid överkänslighet.

Sätts in som första läkemedel, innan betablockerare. Minskar symtom och har i flera morbiditets- och mortalitetsstudier visat sig kunna förlänga överlevnaden och minska behovet av sjukhusinläggning (2).

1. Na, K, Krea kontrolleras efter 1 v.
2. Se upp med Njurartärstenos, Aortastenos, Mitralisstenos, Hypotoni, Njursvikt och elektrolyter.
3. Långsam upptitrering över månader rekommenderas.

Betablockad

Det finns ett gott vetenskapligt stöd för att betablockerare har positiva effekter vad avser överlevnad och sjukhusinläggningar vid kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion (2). Ökar även överlevnaden efter hjärtinfarkt (2).

1. Effekt är visat för bisoprolol, karvediol och metoprolol varför dessa bör användas.
2. Insättes efter initial stabilisering och upptriterad ACE-hämmare
3. Långsam upptitrering rekommenderas över månader.

Diuretika

Endast symtpomatisk behandling och påverkar inte överlevnaden. Behandling initieras med loopdiuretika. Följ Kalium. Kan oftast trappas med när ACE-hämmare och Betablockerare givit effekt.

1. Om lågt kalium trots ACE-hämmare bör man i första hand addera kaliumsparande då kaliumtillskott oftast inte är tillräckligt (2).
2. Kombination av loop, tiazid och metolazone kan användas vid behov.

Aldostereonreceptorblockerare

T Spironolakton 25 mg, 1×1. Läggs till överig behandling vid NYHA klass III-IV då det visats öka överlevnaden och minskar sjukhusinläggningar (2).

Digitalis

Digitalis anses vara indicerat som tillskott till patienter med tydliga symtom trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare och diuretika (2). Neutral effekt på överlevnaden (2). Målgruppen är främst patienter med dilaterad vänsterkammare. Annars främst vid förmaksflimmer. Bra vid låg puls, sänker bara HF i vila.

Långverkande nitrater

Viss effekt på överlevnad men sämre än ACE-hämmare. Kombination är behäftad med biverkningar och rekommenderas inte i öppen vård (2). Nitrodermplåster 10 mg dagl.

Övrigt

Kalciumantagonister. Har ingen plats i behandling av hjärtsvikt. Om annan indikation finns föredras kärlselektiva kalciumantagonister då hjärtselektiva (verapramil och diltiazem) ej skall andvändas vid svikt.

Positiva inotropa läkemedel. Ex fosfodiesterashämmare har visats förkorta överlevnaden vid långtidsbehandling. Kan vara indicerat vid kort tids användning inneliggande på sjukhus. 24 timmars infusion med levosimendan (Simdax) har ingen negativ effekt på överlevnaden.

Kausal interventionell behandling

1. Kranskärlsintervention. Har visat effekt på överlevnad vid begränsande angina med samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion (2).
2. Sviktpace (CTR). Patienter med måttlig till svår hjärtsvikt trots optimal läkemedelsbe­handling, med samtidigt gren­block bör erbjudas CRT (1). Se även nedan under rubriken ”Pacemaker och ICD”.
3. ICD har visats ha effekt på överlevnaden efter genomgången hjärtinfarkt och nedsatt systolisk VK-funktion med EF < 30% (2). I en nyligen publicerad metaanalys sågs ingen signifikant överlevnadsvist vid primäpreventiv ICD i åldersgruppen > 60 år (3).
4. Hjärttransplantation. Den bästa behandlingen för svår, refraktär hjärtsvikt. 5-årsöverlevnaden är i dag ca 70 %. Indikationer för transplantation är svår hjärtsvikt med dålig prognos, där all annan behandling bedöms vara ett sämre alternativ och där transplantationen bedöms förbättra prognos och livskvalitet (2). Mekaniska vänsterkammarstöd (ex Heartmate) kan ges i väntan på transplantation.

NYHA I	NYHA II	NYHA III	NYHA IV
Inga symptom	Andfåddhet, trötthet efter fysisk aktivitet av uttalad grad.	Andfåddhet, trötthet efter lätt-måttlig fysisk aktivitet (trappgång etc).200 m plan mark – A / B	Andfåddhet, trötthet i vila.Ökade spt vid minta aktivitet.
Undvik verapramil och diltiazem.  ASA vid ischemisk hjärtsjukdom. Statiner vid hyperlipidemi och IHD. ACE-hämmare till alla.
Betablockad efter infarkt	Betablockad till alla.
	Loopdiuretika (liten dos)	Loopdiuretika.	Diuretika (kombinationer)
	Digitalis. Vid FF. Tydliga spt trots ACE-hämmare, Betablockad och diuretika.
		Spironolakton
		Långverkande nitrater?Biventrikulär pacemaker om vänster skänkelblock?ICD om genomgången hjärtinfarkt?
			Hydralazin?Perifer vasodilatation?Kalciumsensitiserare? Transplantation? Trombosprofylax? Arytmiprofylax?

Tabell över farmakologisk  behandling av kronisk hjärtsvikt.

Uppföljning

Kontroller 1 gång / halvår till läkare resp ssk. Oftare i början.

BT , vikt, K, Krea, Hb. Kost , Motion?

Vårdnivå

Kan vanligen skötas i primärvård. Remiss till kardiolog bör övervägas vid: 

• Diagnostiska eller terapeutiska svårigheter.
• Tillfälliga försämringar.
• Yngre patienter
• Patienter hos vilka olika typer av operativa ingrepp kan komma i fråga.
• Patienter med ischemiskt utlöst hjärtsvikt där coronarangio och vidare intervention kan bli aktuellt.

Prognos            

Man uppskattar att ca 50 procent av patienterna överlever 6 år efter diagnos med modern farmakologisk behandling.

Årlig mortalitet (50/50, arytmi/pumpsvikt)
NYHA I	5%	Dör arytmidöden
NYHA II	5%	Dör arytmidöden
NYHA III	10-20%	Dör arytmidöden eller pumpsviktdöden
NYHA IV	40-50%	Dör pumpsviktdöden

Prognostisk faktorer: Fyllnadstryck, arbetsförmåga, hjärtfunktion, neurohormoner (bäst, men används inte klinikiskt).

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
3. Santangeli. Ann Intern Med 2010;153:592-9.

Bakomliggande orsak så gott som alltid reumatisk klaffsjukdom, SLE och degeneration är mer ovanliga orsaker. Ovanligt men ses ibland hos invandrare. Ger en tryckgradient över mitralisostiet, ökat tryck i vänster förmak och sekundärt ökat tryck i lungkretsloppet. Senare även sekundär påverkan på högerhjärtat.

En ökning av flödet över mitralisostiet eller en minskad diastolisk fyllnadsperiod bidrar till att symtom utlöses, varför fysisk ansträngning, feber, graviditet eller snabbt förmaksflimmer kan provocera dyspnoe även vid lindrig mitralisstenos (1).

 

Handläggning

 

Besvärsfria patienter har en beräknad tioårsöverlevnad på > 80 procent, och i denna grupp torde expektans – dock med årlig kontroll – vara tillfyllest (1).

Om det föreligger symtom hos patient med måttlig eller uttalad mitralisstenos bör operation eller ballongvidgning (percutaneous transvenous mitral valvotomy, PTMV) alltid övervägas (1). Görs endast i Linköping.

Klaffplastik och klaffprotes är alternativ till PTMV i mer komplicerade fall.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

En läckande mitralisklaff ger en volymbelastning på såväl vänster förmak som vänster kammare, med vägghypertrofi och dilatation som följd (1)

Vid kronisk symtomgivande mitralisinsufficiens domineras den kliniska bilden av andfåddhet och nedsatt fysisk prestationsförmåga. Förmaksflimmer är vanligt.

 

Handläggning

 

Vid uttalad mitralisinsufficiens av degenerativ art bör i dag operation (plastik) övervägas, även om patienten är besvärsfri. Förekomst av förmaksflimmer och/eller pulmonell hypertension stärker operationsindikationen.Opertion är också indicerad hos pat där vänsterkammaren visar tecken till nedsatt funktion, i detta fall EF < 60% och/eller slutsystolisk vänsterkammardimension > 45 mm.

 

Besvärsfria, normotensiva mitralisinsufficienta patienter med sinusrytm har ingen bevisad nytta av medicinsk behandling. Kärlvidgande medel har dock en given plats vid samtidig hypertoni. Symtomatiska patienter kan ha nytta av den afterload-sänkning som t.ex. ACE-hämmare ger. Vid förmaksflimmer spelar digitalis en större roll än vid mitralisstenos, och diuretika är indicerade vid sviktsymtom.

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Utveckals antingen genom degeneration av klaffarna eller genom dilatation av aortaroten. Leder till en volymsbelastning av vänster kammare med dilatation och hypertrofi som följd. Utvecklas oftast akut i samband med endokardit. Kräver då ofta akut operation (1).

Utredning

UKG

Mätningar

Färgdoppler

Diameter och area på insufficiensen görs där den är som bredast, någonstans mellan aortaklaffen och 10 mm ner i LVOT. Kvoten mellan läckagets diameter och LVOT-diametern samt kvoten mellan läckagets area och LVOT-arean kan då beräknas. Vena contractas diameter är ett bättre mått på AI:ns storlek.

Kontinuerlig doppler

Om stora mängder blod läcker tillbaks från aorta till vänster kammare kommer tryckskillnaden och därmed flödeshastigheterna att avta snabbare än normalt. Tryckhalveringstiden (PHT) beräknas genom att dra en linje från insufficiensens maximala hastighet i början av diastole till den slutdiastoliska skuldran. En aortainsufficiens har normalt flödeshastigheter > 4 m/s så skalan måste ändras så man ser toppen. Lägre hastigheter talar starkt för att dopplerregistreringen är inadekvat.

Pulsad doppler

Om proben placeras suprasternalt kan aortaflödet mätas med pulsad doppler. Normalt är flödet hela tiden ”framåt”. Om man identifierar en diastolisk reversering talar detta för att AI:n är stor.

Regurgitationsvolym och fraktion

Denna beräknas genom att beräkna slagvolymen över LVOT samt RVOT. För detta krävs att man mäter diameter och flödet över respektive VOT. Skillnaden mellan volymerna är reguritationsvolymen. För att kunna göra dessa mätningar får det inte finnas något signifikant läckage över pulmonalis och diametrarna (LVOT och RVOT) måste kunna mätas adekvat. Regurgitationsfraktionen anger hur procentuellt stor del av slagvolymen regurgitationsvolymen utgör och beräknas (RF=Reg Vao / SV_LVOT x 100).

Effektiva regurgitationsarean (EROA)

Om aortainsufficiensens VTI beräknas med trace från registeringen med kontinuerlig doppler kan den effektiva läckagearean räknas ut med följade ekvation (EROA_ao = Reg V_ao / VTI_AI).

Bedömning

Gradering av aortainsufficiens är svårt och måste baseras på flera olika iaktagelser enligt ovan. Aortaklaffarna är ofta degenererade och förkalkade. Om vänster kammare är dilaterad talar detta för en stor AI.

 

Referensvärden aortainsufficiens
	Lindrig	Måttlig		Stor
		Lindrig – Måttlig	Måttlig – Stor
Insuffdiameter / LVOT-diameter	< 25%	25-45%	46-64%	≥ 65%
Vena contractas diameter	< 3 mm	3 – 6 mm		> 6 mm
Tryckhalveringstid	> 500 ms	500 – 200 ms		> 200 ms
Regurgitationsvolym				≥ 60 ml/slag
Regurgitationsfraktion				≥ 50%
EROA				≥ 0,30 cm2

 

Behandling

 

Kronisk insuff utvecklas över lång tid. Patienter med uttalad och symptomgivande AI bör omgående opereras (1). Klaffkirurgi bör komma till stånd innan ejektionsfraktionen sjunkit under 55 procent eller den ekokardiografiskt uppmätta slutsystoliska vänsterkammardimensionen överstiger 55 mm (2). En uttalad förstoring av vänster kammare, definierat som en slutdiastolisk vänsterkammardimension > 75 mm, kan även motivera kirurgisk intervention vare sig patienten är symtomatisk eller ej (1).

När symtom på hjärtsvikt eller angina pectoris börjar uppträda är prognosen dålig om operativ behandling inte kommer till stånd – flertalet av dessa patienter dör inom 2–4 år (1).

Medicinsk behandling med kärlvidgande kan bli aktuellt om inte patienten skall opereras. Betablockerare bör undvikas då förlängningen av diastole ger ökad regurgitation.

Asymtomatiska patienter med uttalad aortainsufficiens som inte uppfyller operationsindikationerna enligt ovan bör kontrolleras såväl kliniskt som ekokardiografiskt 1–2 gånger årligen (1).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.

Beror oftast på degenerativ process av bicuspid eller vanlig tricuspid klaff. Utflödeshinder från vänster kammare leder till en tryckbelastning med sekundär vägghypertrofi, medan den systoliska vänsterkammarfunktionen som regel bibehålls under lång tid. 2% av befolkningen har AS vid 65 års ålder, 4 % av befolkningen vid 85 års ålder (1) 5% av befolkningen vid 75 år (3).

 

Symptom          

Angina pectoris, ansträngningsutlöst syncope, hjärtsvikt.

Diagnos             

Hjärtauskulation ger misstanke. Om stor aortastenos hör man ingen 2:a hjärtton. UKG ställer diagnos och grad.

UKG

Mätningar

Maximal flödeshastighet (Vmax)                           

Kontrollera maximal hastighet över aortaklaffen i flera olika projektioner, upprepade gånger. I 5-kammarbilden får man oftast högst hastigheter men ibland får man fina siffror i 3-kammarbilden. Det går inte att få falskt för högt värde så det högsta värdet gäller. Däremot är det lätt att få falskt för lågt värde, ffa pga vinkelfel. Ett bra värde för V-max är viktigast vid gradering av aortastenosen så lägg mycket tid här.

Velocity time integral (VTI)

Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 3 m/s (dvs markerad) mäts också VTI med AV-trace. Datorn kan då beräkna max- och medelgradient.

Left ventricle outlet tract (LVOT)

Om aortastenosens maximala hastighet överstighet 4 m/s (dvs markerad) mäts också LVOT-diametern och flödeshastigheten i LVOT. På så sätt kan datorn beräkna klaffarean. LVOT-diametern mäts i den parasternala kortaxelvyn mellan utflödestraktens innerväggar alldeles vid aortacusparnas fästen. Flödeshastigheten mäts med pulsad doppler c:a 1 cm ovan klaffplan i 5-kammarvyn. Om man kommer för nära aortaklaffen finns det risk för falskt för höga värden pga prestenotisk acceleration.

Bedömning

Vid en betydande aortastenos ses vanligen sklerotiska och tjocka aortacuspar som öppnar dåligt i systole. Då det systoliska trycket i vänster kammare är högt ses ofta en MI med höga max-hastigheter. I första hand används Vmax för gradering av aortastenosen eftersom den har minst felkällor.

Eftersom en dåligt fungerande vänsterkammare inte orkar bygga upp så stora gradienter är det också viktigt att bedöma VK- funktionen. Vid uttalat dålig VK-funktion orkar inte alltid slagvolymen öppna klaffarna ordenligt och falskt för låg klaffarea kan erhållas (pseudotät aortastenos). För att skilja en tät aortasteons från en pseudotät kan man öka slagvolymerna farmakologiskt genom att ge patienten en låg dos Dobutamin (20 ug/kg/min). Detta leder till en mer korrekt uppskattning av klaffarean.

Vid förmaksflimmer blir flödeshastigheterna olika  beronde på kammarens fyllnadsgrad. Gör 5-10 mätningar och ange ett medelvärde.

Referenser aortastenos
	Mycket lindrig	Lindring	Måttlig	Markerad	Uttalad (tät)
AV-max	1,7-2,0 m/s	2,1-3,0 m/s	3,1-4,0 m/s	4,1-4,5 m/s	≥ 4,5 m/s
Medeltryckgradient		< 20 mm Hg			≥ 50 mm Hg
Klaffarea					≤ 0,75 cm2
VTILVOT / VTIAO					≤ 0,25

Behandling      

Även symptomfria patienter bör följas av läkare med god kunskap om klaffel (1). När symptom börjat uppträda är prognosen (utan operativ behandling) dålig med en överlevnadstid på i medeltal 3–5 år vid angina pectoris och synkope samt 2 år vid hjärtsvikt (1).

Graden av stenos uppskattas enklast genom att med dopplerteknik mäta flödeshastigheten över aortaostiet. En maximal hastighet mellan 3,0 och 4,0 m/s talar för en måttlig förträngning och hastigheter över 4,0 m/s för en uttalad förträngning. En årlig ökning av flödeshastigheten över ostiet på 0,3 m/s i genomsnitt är att förvänta (1). Vid flödeshastighet > 4,0 m/s finns en mer än 50-procentig risk att utveckla symtom på eller dö av klaffsjukdomen inom 2 år, om flödeshastigheten är < 3 m/s är risken däremot mycket liten.

Operation

Bör övervägas vid symptom och UKG-mässiga hållpunkter för tät stenos. Indikation föreligger vid tryckgradient > 50 mm Hg.

Tandsanering innan. Coronarangio innan för ev samtidig kranskärlskirurgi.

Patienter upp till 90 år gamla kan opereras om hyggligt friska för övrigt. Av opererade patienter i Sverige är 50% äldre än 70 år och 14% äldre än 80 år (3). Skall helst åtgärdas innan hjärtsvikt utvecklats men EF < 35 är ingen kontraindikation. Visserligen är den perioperativa mortaliteten högre men i stället ser man förbättring av VK-funktionen postoperativt. Riskstratifiering enligt exempelvis EuroSCORE

Den perioperativa mortaliteten är låg, ca 2-3 procent vid isolerad klaffkirurgi (3).

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) (3)

I Umeå sker klaffinplantationen genom ett litet hudsnitt över vänsterkammarspetsen. Ingreppet förutsätter ett multidisciplinärt team med TAVI-operatör, hjärtkirurg, thoraxanestesiolog, specialist på avancerad hjärtbilddiagnostisk och tillgång till kärlkirurgisk kompetens. I dagsläget används tekniken endast på patienter som anses inoperabla. 30-dagarsmortaliteten är c:a 5-10% (utpräglad högriskgrupp). Permanent pacemakerbehov är stort (25%) följt av kärlkomplikationer (5%) och stroke (1,4%).

Medicinsk behandling av inoperabla patienter

1. Digitalis vid ökad ventrikelvolym eller minskad EF (2).
2. Diuretika vid vätskeretention (försiktigt, risk för uttorkning och minskad preload)
3. ACE-hämmare vid svikt och symptom (försiktigt)
4. Betablockerare bör undvikas helt pga risk för svikt 
5. Vasodilatatorer bör administreras med stor försiktighet om alls (2).

Ej opererade patienter uppmanas att undvika ansträngning

Flimmer hos pat med AS behandlas omgående med defibrillering och UKG görs för att utesluta mitralis klaffel.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Alpert J, Ewy G: Manual of cardiovascular diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia, 2002.
3. Swahn E et al: Teknikgenombrott för byte av aortaklaffar via kateter. Läkartidningen nr 29-31 2010 volym 107.

För bakgrund och karaktärisering av olika blåsljud vg se PM för Status. Om symptom kan härledas till blåsljudet (synkope, bröstsmärta, svikt, långdragen feber) är naturligtvis vidare utredning obligat. Huvuvida ett aymptomatiskt blåsljud skall utredas eller ej är däremot en mer grannlaga bedömning.

I Harrisons 16:e ed (2) rekommenderas utredning med UKG alltid vid diastoliska, kontinuerliga, holosystoliska och sensystoliska blåsljud. UKG skall också göras om blåsljudet är ≥ grad III.  Vid mittsystoliska blåsljud grad I-II utförs EKG och Rtg cor/pulm. Om dessa är normala behöver inte den asymptomatiska patienten remitteras för UKG.  

  

Socialstyrelsen tycker följande i sina riktlinjer från 2008:  En patient utan symtom med misstänkt klaffsjukdom eller blåsljud bör utredas, lämpligen med ekokardiografi. Motsvaran­de patient med känd klaffsjukdom bör följas och kontrolleras regel­bundet. Där är målet att kartlägga indikationen och den lämpligaste tidpunkten för eventuell kirurgisk behandling (1). En konservativ ambition bör råda för patienter utan symtom. Det­samma gäller vid uttalad klaffsjukdom men där funktionsvärden vid arbetsprov eller ekokardiografi är opåverkade. Däremot bör kirurgi erbjudas då dessa funktionsvärden för­sämras. Patienter utan symtom men med uttalad klaff­sjukdom bör utredas och följas upp noggrant (1). För patienter med symtom och med uttalad klaffsjukdom bör kirurgi utföras oavsett normala eller nedsatta funktionsvärden. Är vänsterkammarfunktionen uttalat nedsatt bör sjukvården vara restriktiv med kirurgi, i synnerhet när det gäller mitralisinsufficiens (1).

 

Utredningsgången kan sammanfattas

 

1. EKG tas alltid.
2. Om misstanke finns om patologiskt blåsljud skall också hjärtlungröntgen göras.
3. Remittera patienten till specialist eller undersök med ekokardiografi i följande situationer:
   • Alla fall med blåsljud kombinerat med hjärtsymptom
   • Nyupptäckt blåsljud kombinerat med oklar feber (endokardit).
   • Då tveksamhet råder huruvida blåsljudet är fysiologiskt
   • Alla fall av nyupptäckt blåsljud av misstänkt patologisk valör
   • Blåsljud vid hjärtinfarkt (!). (Blåsljud i samband med akut hjärtinfarkt kan bero på akut mitralinsufficiens eller ventrikelseptumruptur).

 

Referenser

 

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.