Bakteriella infektioner

 

• Akut purulent meningit
• Tuberkulös meningit
• Mykoplasmameningit
• Listeriameningit
• Neuroborrelios

 

• Bakteriell encefalit
• Hjärnabcess
• Subduralempyem
• Septisk tromboflebit, sinustrombos
• Spinal epiduralabcess
• Neurosyfilis

 

Bakteriella toxiner

 

• Tetanus
• Botulinism

 

Virusinfektioner

 

• Virusmeningit (Enterovirus, Influensa, HSV-2 etc).
• Mollarests meningit
• Akut virusencefalit (Herpes typ 1)
• Akut disseminerad encefalomyelit
• HIV

 

Myelit

 

• Polio
• Herpes Zooster
• Subakut skleroserande panencefalit

 

Svampinfektioner

 

Prionsjukdomar

 

• Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

 

Utrikes förvärvade infektioner

 

• Brucellos
• Cerebral malaria
• Afrikansk trypanosomiasis, Sömnsjuka
• Amerikansk trypanosomiasis, Chagas sjukdom
• Schistosomiasis
• Ekinokockos
• Cysticeros
• Trikinos
• Exotiska virusencefaliter
• Rabies
• Tropisk spastisk parapares

 

Multipel systematrofi (MSA) Autonoma funktionsstörningen är mest uttalad.

Olivopontocerebellär atrofi (OPCA) Innefattar även ataxi och pseudobulbära symptom.

Progressiv supranukleär paralys (PSP) Tilltagande supranukleära blickpareser, initialt i vertikalled, Dolls-eye ua, dysartri, dysfagi, småstegig gång, demens, falltendens framåt.

Kortikobasal degeneration Karaktäriskt debutsymptom är dystoni i ena armen, astereognosi, apraxi, alien limb. Progredierande tillstånd.

Striatonigral degeneration Kliniskt som Mb Parkinsson, ingen effekt av DOPA pga degeneration av postsynaptiska celler.

Symptom

 

Tremor, Hypokinesi, Rigiditet

Sänkt röstläge, Försämrad mimografi och artikulation, Nedsatta posturala reflexer

Senare: Demens, Affektiva störningar, Dysautonomi, Sömnsvårigheter, dysfagi.

 

Utredning

 

Anamnes, status, ev MR om osäkerhet råder hos ung patient.

 

Diagnos

 

Klinisk.                                            

Effekt av L-dopa bekräftar.

 

Behandling

 

Äldre

1. L-dopa 50 mg 1×2 en vecka, därefter 1×3.
   • Återbesök, utvärdering efter några veckor.
   • Dosökning 100 mg/d/v (spt kontra biv).
   • Vanligen krävs 100-150 mg 1×3 (3-400 mg/d).
2. Fördelning av dygnsdosen på fler tillfällen.
3. Tillägg av DA-agonist
4. Dosökning, byte till depåberedning, lösning.

 

Yngre

1. DA-agonister.
2. DA-agonist + L-dopa (med fördel depåprep).
3. L-dopa + Selegelin.

 

Övrig behandling

• Sjukgymnastik
• Arbetsterapeut
• Logoped
• Dietist
• Patientförening

                                                         

Övrig kausalbehandling

• L-dopa
• DA-agonister
• Selegilin (Förlängd och jämnare effekt)
• Entakapon (Vid motoriska fluktuationer)
• Amantadin (Ev initial terapi vid lindriga spt)
• Antikolinergika (Begränsad effekt)
• Kirurgi (Mot terapiresistent tremor) 

Akut dystoni

 

Uppträder främst när behandling inleds. Akuta fokala dystonier, torticollis, retrocollis, dysartri, okulogyra kriser. Behandlas med antikolinergt antiparkinssonmedel iv.

 

Parkinssonism

 

Inträder successivt under doshöjning. Kliniken liknar Mb parkinsson. Behandlas med antikolinergika.

 

Akatisi

 

Oförmåga att sitta stilla, krypningar, liknar restless legs. Behandlas utan större framgång med antikolinergika och bensodiazipiner.

 

Tardiv dyskinesi

 

Uppträder oftast vid utsättng. Hyperkinesier, grimaser, smackningar, tungrörelser. Tendens att bli bestående. Behandlas med benso, neuroleptika är bäst.

 

Malignt neuroleptikasyndrom

 

Ovanligt, uttald rigiditet, feber, medvetanderubbning, agitation, konfusion, autonom dysfunktion. Behandlas med bromokriptin och dantrolen. Går över på någon vecka.

Symptom

 

Hyperkinesi, demens, dysartri, muskelär hypotoni, psykiska symptom.

 

Utredning

 

Anamnes inkl hereditet

Status

 

Diagnos

 

Klinisk vid hereditet och typisk bild. Genanalys?

 

Behandling

 

Vårdnivå: Neurogenetiska team.

Dopaminantagonister – haloperidol, pimozid.

Antidepressiva.

Symptom

 

Postural tremor, ev hereditet, övre extremitet, dominant hand, relativt snabbt dubbelsidiga, skrivsvårigheter, lindras av en snaps.

 

Utredning

 

Anamnes med särskilt fokus på hereditet och status inklusive fullständigt nervstatus.

 

Diagnos

 

Klinsk vid typisk bild.

 

Behandling

 

Propranolol.

Alkohol (en snaps vb, försiktighet).

Primidon (små doser).

Stereotaktisk behandling.

Dystonia musculorum deformans

 

Debut i barnaåren, initialt fokala dystonier, så småningom axial muskelatur. Speciell undergrupp som förbättras av DOPA.

Behandling: L-DOPA, Bromokriptin, Haloperidol, Antikolinergika, Stereotaktisk OP, Botulinumtoxin.

 

Torticollis

 

Fokal dystoni med debut i vuxen ålder. Krampkänsla hals- nackmuskelatur, snedställning av huvudet, nackvärk. Tenderar att kronisicera med tiden.

Behandling: Botulinuntoxin, Sjukgymnastik.

 

Blefarospasm

 

Initialt ökad blinkningsfrekven vid yttre stimuli. Förvärras med tiden.

Behandling: Botulinumtoxin (liten mängd periokulärt), Haloperidol.

 

Skrivkramp

 

Okontrollerad flexion eller extension av fingrarna vid försök att skriva (eller utföra andra liknande aktiviteter). Viss tremor, stelhet, smärta.

Behandling: Botulinumtoxin.

Mb Parkinsson

Parkinsson Plus (x5)

• Multipel systematrofi (MSA)
• Olivopontocerebellär atrofi (OPCA)
• Progressiv supranukleär paralys (PSP)
• Kortikobasal degeneration
• Striatonigral degeneration

Essentiell tremor

 

Dystonier (x5)

• Akut dystoni
• Dystonia musculorum deformans
• Torticollis
• Blefarospasm
• Skrivkramp

Wilsons sjukdom

 

Huntingtons sjukdom

Tics

Tourettes syndrom

 

Neuroleptikainducerade rörelsestörningar

• Akut dystoni
• Parkinssonism
• Akatisi
• Tardiv dyskinesi
• Malignt neuroleptikasyndrom

Symptom

 

Börjar på morgonen och känns hela dagen. Blir ofta sämre framåt eftermiddagen.

Dov, molande tryckande, tvärs över pannan, tinningarna, över hjässan, dubbelsidig, bruxism.     

 

Utredning

 

Anamnes och sedvanligt status. Se även PM för huvudvärk.

Särskilt fokus på synen och undersökning av käkar och tinningar.

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

1. Minst 10 episoder som förekommer genomsnittligen < 1 gång / månad (> 12 dagar / år) och uppfyller kriteria 2-4.
2. Huvudvärken varar från 30 min till 7 dagar.
3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
   • Bilateral lokalisation
   • Tryckande kvalitet (icke-pulserande).
   • Mild till moderat intensitet.
   • Förvärras ej av rutinmässig daglig aktivitet som gång och trappgång.
4. Båda av följande
   • Inget illamående eller kräkningar.
   • Inte mer än en av fotofobi och fonofobi.
5. Ej beroende av någon annan sjukdom.

 

Behandling

                           

1. Lugnande besked / Tid och intresse / Information
2. Sjukgymnastik (Lättare motion; Avsappningsövning; TNS; Akupunktur)
3. Tricykliska antidepressiva vid depression.

 Läkemedel har dålig effekt och kan rent av förvärra tillståndet!

Symptom

Duration 4-72 tim, minst två av följande:

• Ensidig lokalisation
• Pulserande eller bultande karaktär
• Måttlig-svår intensitet
• Försämring vid rörelse

Illamående, kräkningar.

Ljud –ljuskänslighet.

Utlösande faktorer

Aura, prodromer.

Morgonen.

Ibland förekommer också yrsel, s k vestibulär migrän.

Utredning

Anamnes och sedvanligt status. Se också PM för huvudvärk.

Diagnos

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

1. Minst 5 attacker som uppfyller B-D
2. Huvudvärksattacker som varar 4-72 timmar.
3. Huvudvärken har minst 2 av följande karaktäristika
   • Unilateral lokalisation
   • Pulserande kvalitet
   • Moderat eller svår smärtintensitet
   • Förvärring av eller orsakar undvikande av rutinmässig fysisk aktivitet (gå, gå i trappor).   
4. Under huvudvärksepisoden minst en av följande:
   • Illamående och / eller kräkningar
   • Fotofobi eller fonofobi
5. Ej beroende av annan sjukdom. 

Behandling

Anfallskupering

Undanröja utlösande faktorer

1. ASA (Magnesyl brus 0.5-1g alt Treo)
2. Paracetamol (0.5-1g)
3. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med S. Primperan 20 mg
4. Alternativ 1) eller 2) tillsammans med T. Diazepam 10 mg
5. NSAID
   • T. Naproxen 500-750 mg
   • T. Diklofenak 50-100 mg
6. Triptaner.
7. Ergotamin eller dihydroergotamin.

Om besvärligt migränanfall på medicinakuten kan man ta till Matttssons parenterala trippelbehandling som består av NSAID (Voltaren im), Antiemetikum (Primperan pr) och Bensodiazepin (Stesolid iv) (2). Sen går patienten hem glad och nöjd!

Profylax

Minst 3 anfall / mån = 1 anfall / vecka alt räliga anfall.

1. Betablockad
   • Propranolol (Inderal 10-40 mg 1×2-3)
   • Metoprolol (Seloken ZOC 100-200 mg 1×1)
2. Pizotifen (Sandomigrin 0,5 – 1 g 1×3)
3. Dihydroergotamin (Orstanorm 2,5 – 5 mg 1×2)
4. Tricykliska antidepressiva (Saroten, Tryptizol 25 mg 1×3))
5. Naproxen (mensbunden migrän)
6. Akupunktur

Referenser

1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39
2. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Symptom

 

Återkommande nästan ständig HV, ibland illamående, kräkningar.

Kraftig läkemedelskonsumtion.

 

Utredning

 

Anamnes enligt ovan och sedvanligt status. Se särskilt PM för huvudvärk.

 

Diagnos

 

Klinisk

 

Behandling

 

Utsättande av läkemedel, ev avgiftning.

Understödjande behandling

• Amitriptylin
• Naproxen
• Metoklopramil

Antidepressiva (vid depression)

Psykologsamtal (vid behov) 

Symptom

 

Duration 15 min – 3 tim. Anhopning av anfall. Ofta nattetid.

Strikt ensidigt, intensiv värk, kniv i ögat, rastlöst vankande.

Ögonrodnad, tårflöde, nästäppa, näsan rinner.

Mios; Horners syndrom (10%).

Öl, alkohol utlösande.

 

Utredning

 

Anamnes med genomgång av symptom enligt ovan.

Status inklusive fullständigt neurologiskt status.

Provokation med nitroglycerin 1 mg (fungerar endast under aktiv besvärsperiod).

 

Diagnos

 

Klassificering enligt international headache sociaty (IHS):

1. Minst 5 attacker som uppfyller kriteria B-D
2. Svår eller mycket svår unilateral orbital, supraorbital och / eller temporal smärta som varar 15-180 minuter om obehandlad.
3. Huvudvärken följs av minst en av följande:
   • Ipsilateral conjunktival injektion och / eller lakrimation.
   • Ipsilateral nasal kongestion och / eller rhinorré
   • Ipsilateral ögonlocksödem.
   • Ipsilateral svettning i ansikte och på panna.
   • Ipsilateral mios och / eller ptos.
   • Känsla av rastlöshet eller agitation.
4. Attackerna har en frekvens från varannan dag till 8 ggr / dag.
5. Ej beroende av annan orsak.

 

Behandling

 

Vårdnivå

Specialist.

 

Anfallsbehandling

1. Sumatriptan (Inj. Imigran 6 mg sc vb)
2. 100% syrgas (7l, 10 min)
3. Ergotamin (nattliga besvär)

                            

Profylax

1. Pizotifen (Sandomigrin®) – serotoninantagonist
2. Verapamil
3. Litium / Kortikosteroider

Epilepsi definieras som en sjukdom med upprepade oprovocerade epileptiska anfall. Det epileptiska anfallet är den kliniska manifestationen av abnorm urladdning i en grupp hjärnceller.  Orsaken kan vara strukturell, såsom vid tumör, kärlmissbildning, blödning, infarkt eller kongenitala missbildningar.

I många fall finner man dock ingen klar orsak till anfallen.

Prevalensen av epilepsi är ca 7/1000. Incidensen är störst i barnaåren och hos äldre.

Indelning

Epileptiska anfall kan starta antingen fokalt, i en del av hjärnan eller i hela hjärnan, primärgeneraliserade anfall. Man delar upp anfallen i fokala och primärgeneraliserade anfall, då behandlingen och utredningen  skiljer sig åt. Sannolikheten för att det skall finnas en bakomliggande lesion ökar vid primärt fokala anfall (3). Uppdelningen av fokala anfall har mindre betydelse eftersom det saknar stöd fö att uppdelningen representerar en biologisk skillnad (3).

Partiella anfall kan vara enkla, ex vid ryckningar eller sensoriska fenomen i en extre­mitet. Vid komplexa partiella anfall är medvetandet grumlat. Vid partiella anfall med sekundär generalisering startar anfallet fokalt, men övergår i ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall.

Primärgeneraliserade anfall kan bestå av antingen myoklonier, absenser eller toniskt-kloniska anfall. Myoklonier är enstaka eller upprepade ryckningar i extremiteter, oftast armarna. Absenser är korta frånvaroepisoder, ofta med duration från någon sekund upp till en halv minut, oftast mycket frekventa. Absenser är vanligast hos barn och ungdomar. Vid toniskt-kloniska anfall förlorar pat medvetandet och krampar antingen toniskt eller/och kloniskt i samtliga extremiteter. Oftast ses samtidigt tung­bett och urinavgång. Positiv Babinski eller vidgade pupiller i samband med anfallet talar starkt för epileptisk genes. Oftast ses efter anfallet en postiktal fas med trötthet.

 

Partiella anfall

• Enkla (motoriska, sensoriska, annat)
• Komplexa
• Sekundärt generaliserade 

 

Generaliserade anfall

• Tonisk-kloniska
• Absenser
• Myokloniska

 

Syndrom

Lokaliserade

• Benign barn-EP
• Temporallobs-EP (ev mesial temporal skleros)
• Frontal- Parietal- Occipitallobs-EP

Generaliserade

• Absens-EP
• Juvenil Myoklonisk EP
• Lennox-Gastauts Sdr

 

Etiologi

Orsaker till epilepsi hos vuxna (1): 

• Okänd (39%)
• Cerebrovaskulär sjukdom (21%)
• Tumör (11%)
• Skalltrauma (10%)
• Alkoholism (6%)
• Mental retardation (6%)
• Fokal lesion (5%)
• Alzeimers sjukdom (1%)
• Status post encefalit (1%)

Symptom          

Varierande symptom beroende på EP-form och lokalisation.

 

Utredning

EEG (ev sömn, monitorering vb).

CT/MR (Partiell EP; Fokala förändringar på EEG; EP-tarda (debut efter 25 års ålder)).

Inför behandling: Blodstat, elstat, leverstat.

Diffdiagnos

Differentialdiagnoser att tänka på vid misstanke om epilepsi är konvulsivt synkope, kardiell genes och psykogena anfall. Se även PM för krampanfall.

Diagnos             

Ställs av specialist med sammanvägning av klinik och EEG, ev radiologi.

För diagnos krävs 2 oprovocerade anfall. Ett enstaka krampanfall definieras inte som epilepsi. Upprepade provocerade krampanfall, ex i samband med excessivt alkoholintag, skallskada eller encephalit definieras inte heller som epilepsi. 

Behandling      

Akut omhändertagande

För handläggning av akut EP-anfall var god se PM för krampanfall under medicinska symptom.

Fortsatt omhändertagande

1. Undanröja anfallsprovocerande omständigheter
2. Klysma Diazepam 20 mg vb bör finnas till hands.
3. Krampprofylax insättes av eller i samråd med neurolog efter 2 st oprovocerade anfall eller vid stor risk (exempelvis strukturell orsak eller tidigare CVI), se nedan för medicinval.
4. Kirurgi och vagusstimulator kan bli aktuellt vid terapiresistent EP, stor apparat.
5. Utsättning av epileptisk medicinering kan övervägas hos vuxen vid anfallsfrihet 4-5 år och hos barn vid anfallsfrihet 2 år. 

Val av antiepileptika

Vid partiell epilepsi är karbamazepin samt lamotrigin förstahandsval (2). 

Karbamazepin kan insättas relativt snabbt med initial dos Tegretol  eller Hermolepsin 100 mg 1×2 upptrappande till 2×2 efter en vecka, alt Tegretol Retard/Hermolepsin Retard 200 mg 1×1, upptrappande till 1×2. Koncentrationsbestämning efter ytterligare 10-14 dagar och därefter ytterligare justering vid behov. Kliniken får i viss mån avgöra dos. Serumkarbamazepin ska ligga mellan 25-42. Observandum att karbamazepin kan ge AV-block, hyponatremi samt leuko­peni. Försiktighet bör råda vid behandling av äldre. Karbamazepin interagerar med ett flertal andra läkemedel, bl a  inducerar karbamazepin warfarins metabolism.

Lamotrigin är ett vanligtvis vältolerabelt läkemedel, för både unga och gamla. I säll­synta fall kan lamotrigin ge en allvarlig hudbiverkan och behandlingen bör då omedelbart avbrytas. Lamotrigin upptrappas långsamt och måldos nås inte förrän efter 4-6 veckor, upptrappning enligt FASS. Måldos för Lamotrigin är 100-500 mg dagligen. Etablerat terapeutiskt intervall för lamotrigin saknas.

Vid primärgeneraliserad epilepsi är valproat förstahandsval (2).

Valproat insättes i form av Ergenyl eller Absenor 300 mg 1×3 alt Ergenyl Retard eller Absenor depot 300mg 1×2. Serumkoncentration kontrolleras efter 14 dagar och terapeutiskt intervall för valproat är 350-700. Möjliga biverkningar av valproat är förhöjda levervärden, viktuppgång, amenorré, acne, håravfall och tremor. Lamotrigin är ett alternativ även vid primärgeneraliserad epilepsi med toniskt kloniska kramper.

Andra vanliga läkemedel är levetirazetam, oxkarbazepin, topiramat, gabapentin, pregabalin, vigabatrin, felbemat samt fenytoin. Faktorer som styr val av antiepileptika är kön, ålder, läke­medel, samsjuklighet samt typ av epilepsi (ex myoklon epilepsi). Äldre läkemedel som ibland används är etosuxid, klonazepam, fenobarbital och primidon.  

Körkort            

Vid säkerställd epilepsi  gäller 12 månaders körförbud för förare med A- eller B-körkort, men 10 års körförbud för förare med C- eller D- körkort samt vid taxi­förarlegitimation. Körförbud gäller även om det finns påtaglig risk för krampanfall utifrån sjukhistoria och undersökningsfynd samt om EEG visar tecken till absenser (3). Sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk utmattning är inte att anse som provocerande faktorer (3).

Observandum kring övergångsregler för de förare som fått sitt körkort före maj 2008, där dessa ska bedömas enligt de gamla föreskrifterna om dessa ställer lägre krav för körkortsinnehav. V g se Vägverkets författningssamling www.vv.se.

Epilepsikirurgi

Vid otillfredsställande anfallskontroll trots att pat provat två adekvata behandlings­strategier och misstanke om fokal epilepsi föreligger bör pat alltid erbjudas utredning kring epilepsikirurgisk åtgärd. Pat remitteras då till NUS för långtids-EEG registrering med videoregistrering samt aktualiseras på EP-kirurgirond, v g se separat rutin.

Vagusnervstimulator

Rutiner ang VNS uppdateras efter 7/5. Tills vidare kontrolleras VNS av Dr Monica Jonsson, barnhabiliteringen.

Graviditet

Inför planerad graviditet kallas pat för återbesök för att optimera behandlingen. Under graviditet eftersträvas monoterapi, lägsta möjliga effektiva dosering samt om möjligt skifte från valproat till ex  lamotrigin. Riskerna vid graviditet är ännu ej helt kända för de nya antiepileptika, men höga doser valproat (>1000 mg dagligen) har störst risk att ge fosterskador. Utgångsvärde för de antiepileptika som förväntas förändra koncentration under graviditeten bör tas innan graviditeten.

Folsyresubstitution rekommenderas 3- 6 mån före planerad graviditet samt under den första trimestern (T Folacin 5 mg ½ x 1). Vid konstaterad graviditet ska alla patienter erbjudas remiss till specialistmödra­vården för tidigt ultraljud. Pat som står på antiepileptika vid graviditetens start ska anslutas till EURAP enligt separat PM. Detta innebär besök/telefonkontakt under graviditetsvecka 14-16, 24-28 samt 3 resp 12-14 mån efter partus. Under graviditeten följs läkemedelskoncentrationen regel­bundet.

Utefter vilket antiepileptika pat behandlas med finns möjlighet att delta i en farmako­kinetisk studie av nya antiepileptika  i samband med graviditet, förlossning och amning via Karolinska Institutet. Undersköterska Eva-Britt Ögren tar kontakt med dr Inger Öman, klinisk farmakologi på KS, för diskussion kring detta.

Rutiner

Inställning, utsättning och behandlingssvårigheter skall helst skötas av specialist. Nedanstående riktlinjer är basarade på nytt PM (2).

Nydiagnostiserad patient

Efter diagnos kontaktas patienten efter 2-3 månader av epilepsisjuksköterska tele­fonledes för uppföljning avseende diagnos,  läkemedel och koncentrationssvar. Upp­följande läkarbesök planeras efter ca 6 månader och därefter har patienten initialt årliga läkarbesök eller tätare vid behov.

Samtliga nydiagnostiserade patienter ska erbjudas kontakt med mottagningens kurator samt introduceras för epilepsisjuksköterska vid diagnos.

Återbesök

Återbesök hos pat med känd epilepsi planeras utefter patientens behov, med  6-24 månaders intervall. I samband med önskemål om receptförnyelse tar epilepsisjuksköterska kontakt med pat telefonledes om oklarheter uppstår kring medicinering eller aktuell anfallsfre­kvens. Vid misstanke om fokal epilepsi kompletteras med MR hjärna. Vid oklarhet kring diagnosen alternativt vilken typ av epilepsi som föreligger kompletteras med upprepade EEG och sömn-EEG. Förnyade EEG-undersökningar kan också utföras för att följa behandlingseffekt och inför körkortsintyg.

Utremittering distrikt

Utremittering till distriktsläkare kan diskuteras för patienter med primärgeneraliserad epilepsi eller partiell epilepsi med känd genes som varit anfallsfria under en längre tid med välfungerande medicinering och där utsättningsförsök ej är aktuellt.

Referenser

1. Mattsson P, Akut neurologi, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Skogman BM, Skup W, Roos AK, PM  Handläggning av epilepsi och förstagångskramp, 2010: Östersund.
3. Zeland J: ABC om akut handläggning av epilepsi. Läkartidningen nr 46 2010 volym 107.

Kommer efter skalltrauma. Blödningen sitter mellan duran och araknoidea. Kan vara akut eller kronisk.

Ses ofta hos alkoholister, äldre och spädbarn.

 

Symtom

 

Kronisk (vanligast):	Akut:
Debuterar veckor till månader efter trauma Ger symtom liknande tumor cerebri Sakta tilltagande personlighetsförändringar Ev. demens Morgonhuvudvärk Morgonkräkningar Fokalneurologi Fluktuerande medvetandepåverkan Komplikation: intrakraniell tryckstegning	Fokalneurologi Akuta inklämningsymtom Huvudvärk Ev. Medvetslöshet

 

Diffdiagnoser

 

Tumor cerebri mm

 

Utredning

 

1. Anamnes (trauma, alkohol, läkemedel som påverkar hemostasen mm).
2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi).
3. CT-skalle.

 

Behandling

 

Kontakta neurokirurg.

Utrymms ofta kirurgiskt. Mindre hematom kan reabsorberas spontant. Ofta god prognos.

Blödningskällan är i ca 80% av fallen ett aneurysm (lokal: Circulus Willisi, oftast främre kommunikanten) eller mer sällan en arteriovenös missbildning. Drabbar ofta patienter i åldern 25-50år. Blodet i likvorrummet ger i sig en sekundär kärlspasm med sekundära ischemiska skador. 25% av patienterna dör innan de hunnit till sjukhus (1).

 

Symptom          

 

Åskknallshuvudvärk (ofta till följd av ansträngning), intensiv skärande, sprängande.

Illamående, Kräkningar

Medvetandesänkning (risk för plötslig försämring)

Nackstyvhet (efter 3-12 timmar)

 

Kan (20-50%) föregås av övergående åskknallshuvudvärk, sk warning leak.

Fokala bortfallssymptom (t.ex okulomotoriuspares vid aneurysm på a. communicans post)

                            

Utredning         

 

Urakut CT-skalle (utesluter EJ warning leak)

LP (om CT ua) 6-12 tim efter debut.

 

Diagnos             

 

Anamnes och status (hjärta, kärl, neurologi).

Ögonbottenspegling (småblödningar på eller vid synnervspapillen).

CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador).

Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas), görs minst 6 men helst 12 timmar efter debut.

 

Diffdiagnoser     

 

Migrän, Hjärninfarkt, Meningit, Ofarlig huvudvärk relaterad till ansträngning eller orgasm.  

 

Behandling      

 

Cyklokapron 1g 1×6

Kontakta neurokirurg (sedvanlig ICP-behandling)

1. Nimodipin (calciumantagonist)
2. Tirilazad (scavenger, licens, bara till män)
3. Interventionell åtgärd (48-72 tim)
   • Tryckmätare
   • Coiling (tuna platinatrådar som läggs in i aneurysmet, ger koagler som senare omvandlas till ärrvävnad).
   • Clips (kväver öppen operation, att föredra vid aneurysm med bred bas då det annars finns en risk att coilsen åker i väg).
4. Noggrann blodtryckskontroll.

 

Referenser

 

1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Symptom

 

Akut debut av progredierande huvudvärk (80-90%).

Fokal neurologi, staspupiller och/eller EP (90%).

Kräkningar.

Medvetandepåverkan (sekundära till höjt ICP).

Extra misstanke bör ske i puerperiet, vid maligna tillstånd och vid dehydrering.

 

Utredning

 

Koagutationsrubbning, tidigare DVT, heriditet för DVT, p-pillerbruk, graviditet, post-partum?

Ofthalmoskopi (Papillödem? Venpulsationer?)

Bilddiagnostik enligt nedan        

LP med tryckmätning (>20 cm H₂O hos normalviktig och >25 cm H₂O hos överviktig)

Diagnos

 

CT kan visa venösa infarkter symmetriskt kring medellinje och delta sign i confluens sinuum men normal undersökning utesluter inte diagnosen (1).

CT-angio ger vanligen diagnosen.

MRT eller MR-angio är ett alternativ.

Behandling

 

Kontakta neurologjour!

Heparin i fulldos akut.

Vid medvetande påverkan eller progress trots Heparinbeh bör lokal trombolys övervägas.

Om pat redan är medvetslös bör ventrikeldränage anläggas

Därefter antikoagulantika (Waran®) i minst 6 mån.

Bör följas upp med CT-angio eller MR.

Referenser

 

1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Spontan blödning i eller infarcering av hypofysen, oftast i ett adenom.

 

Symptom

 

Åskknalls huvudvärk (75%%), svår.

Illamående

Synpåverkan (nedsatt skärpa och/eller synfältsbortfall)

Ögonmuskelpares (40%)

Övergående eller permanent bortfall av hypofyshormoner.

 

Utredning

 

Riskfaktorer: Bromokriptinbeh, graviditet, narkos, strålbeh av hypofys.

Bilddiagnostik med DT eller MR.

 

Diagnos

 

MR

 

Behandling

 

Neurokirurgi (ffa vid synpåverkan).

Substitution av hormoner vid behov.

För akut handläggning var god se PM för ”Stroke” under internmedicinska symptom. Specifik information om tillståndet TIA och basilaristrombos finns i separata PM. Särskilda PM för trombolys och trombektomi finns också.

Utredning och monitorering på avdelning

Kontroller (3):

• Blodtryck x 2.
• Temperatur kontrolleras och infektioner efterforskas.
• Upprepade neurologstatus.
• ADL-kontroll. Fallrisk.
• Sväljtestning
• Kost- och vätskeregistrering.

Provtagning (3):

• Ankomstprover: Blodstatus, elstatus, P-glu, CRP, SR, PK, APTT, TNT.
• Dagen efter: Lipidstatus, fP-glu.
• Om ålder < 55 år: APC-kvot, Antitrombin, Kardiolipin-AK, Lupus-AK, Protein C och S, protrombin, ANA, ANCA, Reumafaktor, elfores, homocystein.

Undersökningar (3):

• Telemetri minst 1 dygn
• Carotisdoppler eller DT-halsangio inom 2 dygn
• UKG (TEE hos patient < 55 år). Görs enlig somliga på specifik misstanke om kardiell embolikälla (framför allt vid blåsljud, misstanke om nylig hjärtinfarkt eller liknande). Inidviduell bedömning.

Farmakologisk sekundärprofylax

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Så snart CT-hjärna uteslutit blödning insättes. Om trombylys har givits väntar man 24 timmar innan insättning av ASA (2). Laddsningsdos ges även om patienten redan står på Trombyl.

1. T Trombyl 75 mg 4×1 första dygnet, därefter 1×1 (Jämtland).
2. T Trombyl 160 mg 1×2 dag 1, därefter 1×1 (Malmö).
3. K Persantin 200 mg, 1×2 om pat tolererar. HV, diarré vanligt.
4. Plavix 75 mg x 1 i stället för ASA vid ASA-ök, astma-, gastrit- eller ulcusanamnes.

DAPT

Ge Klopidogrel + Trombyl kombinerat (inkl laddningsdoser) i 3 v (beakta blödningsrisk) följt av bara Klopidogrel tills vidare

Har visat sig mer effektivt än bara Trombyl när insatt inom 24 tim på en utvald population

• Högrisk-TIA – ABCD2 > 2 (0-3) p eller
• Mild stroke – NIHSS < 4 (0-3) p och
• Saknar indikation för antikoagulantia.

ABCD2-score.

• Ålder ≥ 60 år 1 p
• Blodtryck vid insjuknandet ≥ 140/90 1 p
• Klinisk bild (hemipares 2 p, talsvårigheter utan svaghet och övriga symptom 1 p)
• Symptomduration (≥ 60 min 2 p, 10-59 min 1 p, < 10 min 0 p)
• Diabetes 1 p

Antikoagulantia

Waran insättes 2-4 dygn efter stor infarkt, PK 2-3. Trappa in långsamt. Planerat att nå terapeutisk nivå c:a 7 dagar efter stroken pga risken för blödningar (1). Andra tyckekr att man skall göra ny CT innan Waraninsättning. Om embolikällan kvarstår bli behandlingen livslång.

1. Förmaksflimmer (nyupptäckt i 35% av fallen).
2. Dilaterad kardiomyopati
3. Klaffel / Klaffprotes m.fl.
4. 3-6 mån efter stor transmural hjärtinfarkt. 6 mån enl Med (1).

Hypertoni

Normaliseras ofta inom 3-4 dagar. För akut behandling se PM för Stroke. Ambulatorisk blodtrycksmätning eller upprepade BT-kontroller. Albumin i natturin (ACE-hämmare). Sätt i första hand in ACE-hämmare (och i somliga fall diuretika). Eftersträva blodtryck 130 systoliskt och 80 diastoliskt.

Diabetes

B-glu kontrolleras under minst 2 dygn. HbA1c. Optimering av kontrollen. Addera antalet extra insulin-enheter som givits under senaste dygnet och ge detta som eftermiddagsdos medellångverkande insulin (2). Fortsätt med extra doser snabbinsulin om glukos > 10 mmol/l (2).

Hyperlipidemi

Lipider tas morgonen efter insjuknandet. Sätt in Statin oavsett lipidnivåer enligt somliga (1).

1. Reservation till detta i Sverige pga ekonomi(1).
2. Försiktighet hos äldre patienter med tanke på ökad cancerrisk som noterades i PROSPER-studien (1).

Trombosprofylax

Fragmin eller Klexane som trombosprofylax om uttalad till måttlig benpares. Insätts 2-3 dagar efter insjuknandet och fortsätts till pat är mobiliserad (1).

Samtidig hjärtinfarkt

Både enzymer och patologiskt EKG krävs för diagnosen hjärtinfarkt då en lätt ospecifik enzymstegring är vanligt vid hjärninfarkt (1). FF påverkar inte trombylysindikationen (2).

Progredierande stroke

Heparin gavs ibland förr i tiden vid progredierande stroke. Det finns dock inga evidens för att detta har någon effekt och används idag mycket sällan.

Karotisstenos

Duplex halskärl, ev följt av konventionell angiografi, görs bara om kirurgi kan bli aktuellt.  Om operation inte kommer bli aktuell med hänsyn till patientens allmäntillstånd är utredning onödig. Biologisk ålder < 75-80 år. Görs vid TIA eller lindring hjärninfarkt (det finns vävnad kvar att rädda). Kirurgi endast aktuell vid symptomatisk karotisstenos (1). Relevanta hemisfärsymptom (a carotis internas försörjningsområde) inkl amaurosis fugax inom 3-6 mån före op. Om signifikant stenos är tidig operation att föredra.

1. Om mer än 70 % karotisstenos (diameterreduktion) är operation bäst (1).
2. Om 50-70% stenos är operatonsindikationen omstridd (1).
3. Om < 50% stenos är medicinsk behandling bäst (1).

Det bästa är om undersökningen kan göras innan pat lämnar sjukhus. Enligt protokollet i EXPRESS-studien bör UL carotider göras senaste veckan efter insjuknandet. Lindrig hjärninfarkt – 4-6 v post stroke. Vid TIA kontaktas neurologjour så snart diagnosen är fastställd och skickas därefter snarast, helst dan efter.

Stent är ett alternativ för svårt sjuka, icke-operabla patienter.

Livsstil, information, körkort och skjutvapen

Svårt uttala sig om prognos men med träning återkommer mycket funktion. Info till anhöriga centralt och viktigt. Plan. Hjälp. Kurator inkopplas vid behov.

1. Rök- och snusstopp. Måttligt med Alkohol.
2. Rätt kost. Viktnedgång vid behov.
3. Motion, eventuellt på recept.
4. Utsättning av P-piller.

Får ej köra / skjuta förrän 3-6 mån har gått. Därefter görs bedömning med syn-US på ögonklin och neuropsyk-bedömning (3 tim) vid behov.

Vid tveksamhet ev praktisk bedömning

1. Muntlig överenskommelse
2. Anmäl till länsstyrelsen resp polisen.

Neurokirurgi

Kontakt tas om cerebellär infarkt, malign mediainfarkt eller medvetandesänkning. Tänk på att ödemet oftast är som störst efter c:a 2-4 dagar. Eventuellt mannitol och furosemid i väntan på kirurgi. Kanske mer etiskt med god omvårdnad?

Strokeenhet, rehabilitering, nutrition och vårdplanering

Vård på strokeenhet minskar mortaliteten med 15% och risk för långtidsvård på institution med 30% (1).

Koppla in Logoped, Sjukgymnast, Arbetsterapeut och Neuropsyk vid behov. Sjukgymnastik från dag 1! Sjukgymnast / arbetsterapeut skattar funktion och ADL enl skala (FIM / Katz / Bergs balans / MAS / Sollerman / Kognistat / MMT och följer funktionsstatus!

• God funktion = FIM > 80-100 / < Katz B-C è Snabb utskrivning och rehab i hemmet
• Medelbra funktion = FIM (36-40)-(80-100) / Katz (B-C)-(F-G) è Bäst hjälpta av inneliggande rehab
• Dålig funktion = FIM < 36-40 / Katz > F-G è Dåliga utsikter för rehab. Bör få rimlig chans.

PEEP-flaska för att förebygga pneumoni.

Rehabiliteringsplan / Rehabansvarig. Tid: 3-4 v. Klart när pat inte gör framsteg längre.

Vårdplanering initieras på tidigt stadium. Mer hjälp i hemmet? Anpassning? Hjälpmedel? Hemtjänst?

Nutrition. Kontrollera med vätskelistor. Kontrollera svalgreflexen. Se ”Dysfagi post stroke” för omhändertagande.

Eftervård

Telefonkontakt 2 v. Återbesök 6-8 v. Oftast via primärvård.

Funktionsstatus; Katz / NL-stat

Gå på nytt igenom sekundärprevention.

Depression bör behandlas med SSRI.

 

Komplikationer

DVT. Lungemboli. Pnemoni. Ny CVI. Kris. Smärta. Spasticitet. Obstipation.

Malnutrition. Frakturer (fall). Liggsår.

Demensutveckling sker i 10-15% av fallen. Diagnos bör ej sättas förrän tidigast 3 mån post stroke (1).

Depression, ffa efter vänstersidig stroke. SSRI förstahandsbehandling vid djup depression.

Epilepsi. Ffa partiella anfall av Jacksonian-typ. Karbamazepin 1:a handsbehandling om upprepade kramper.

Urininkontinens. Förbättras ofta första året. Testa antikolinergika men tänk på konfusionsrisken. Undvik KAD.

Urinretention. KAD om > 150 ml i blåsan, avvecklingsförsök efter 1 v. Prostataop tidigast 6 mån post stroke.

Prognos

Av de patienter som är vakna vid ankomst till sjukhus lever 90% 3 mån efter insjuknandet (1).

Risk för återinsjuknande är 10-20% under första året, därefter 5-8% per år (1).

1:års-mortalitet: 25%, 5:års-mortalitet: 50%

Referenser

1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
2. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
3. Sydöstra sjukvårdsregionen: Specialiserat kliniskt kunskapsstöd ischemisk stroke. 2015

Debuterar akut, ofta under aktivitet på dagen. Hypertoni är vanligt medan TIA-anamnes saknas.

 

Symptom

 

Centrala hematom (vanligast)

• Småblödningar liknar kliniskt hjärninfarkt.
• Större blödningar ger: Kraftig påverkan. Huvudvärk. Kräkning. Nackrigiditet. Medvetandesänkning, medvetslöshet. Ev. Cheyne-Stokes andning. Kramper.
• Hemiplegin kan demonstreras genom smärtstimulering.

 

Ponsblödning 

• Sämst prognos
• Medvetslöd. Tetrapares. Bilateral Babinski. Nackrigiditet. Pinpointe pupils. Ev. Sträckningskramper.

 

Lillhjärnsblödning

• Något långsammare debut, initialt oftast mindre medvetandepåverkan.
• Värk i nacken. Illamående. Kräkningar. Ipsilateral bålataxi och/eller falltendens
• Inklämningstecken (vid, ljusstel pupill och andra kranialnervspareser).

 

Diffdiagnoser     

 

Epilepsi, Migrän, Hjärntumör, Hypoglykemi, Cerebral infektion, Intoxikation,

Subduralhematom, Kardiella symtom (svimning m.m.).

 

Utredning

 

Ställ diagnos:

1. Anamnes (vittne!)
2. Fysiologisk undersökning (hjärta, kärl, neurologi – ink. sväljning, blåstömning, kommunikation)

Verifiera:

1. EKG (MI, arytmi, flimmer)
2. Lab: B-Glukos, B-Hb, CRP, Vita, Trombocyter, Na, K, Kreatinin, PK, APT
3. CT-skalle (skiljer ischemiska från hemorragiska skador)
4. Kontakta neurokirurg
5. Lumbarpunktion (om misstänkt subaraknoidalblödning, eller infektion inte kan uteslutas)

 

Behandling      

 

Val av behandling

Patientens biologisk ålder, blödningens storlek och förväntat prognos får till stor del avgöra val av behandling. Enligt STITCH-studien där kirurgi randomiserades mot sedvanligt omhändertagande på stroke-enhet fanns ingen fördel med kirurgi (1). Vid oklarhet bör kontakt tas med bakjour, neurokirurg och ev neurolog.

Tumregler

• Om mindre blödning < 20-30 ml väljs vanligen konservativ behandling.
• Observation på neurokirurgisk enhet med snar tillgång till kirurgi viktigt när inklämningsrisk föreligger.
• Cerebellär blödning bör alltid föranleda neurokirurgisk kontakt.
• Om större blödning med RLS 7-8 är det däremot sällan aktuellt med intervention.

 

Konservativ behandling

Utsättning av antikoagulantia.

Waranblödning kräver särskilt omhändertagande med Konakion och Ocplex eller Plasma.

Trombocyttransfusion och octostim kan övervägas vid trombocytopeni eller trombocytpåverkan.

Försiktig blodtrycksbehandling som vid hjärninfarkt men med gränsen 180/110.

Monitorering (P, BT, Sat, Pupiller, Pareser, Medvetande). Fasta 1 d. Sängläge första dygnen.

Koagulationsutredning kan övervägas om ingen säker genes till blödningen.

Intubation, hyperventilation, mannitol 300 ml om medvetandesänkt.

 

Operativ behandling

Vanligen läggs en tryckmätare in i första hand.

Om behov av att utrymma hematom görs detta.

 

Komplikationer

 

DVT + lungemboli, Pnemoni, Ny CVI, Kris, Depression, Smärta, Epilepsi, Urinretention, Malnutrition, Frakturer (fall).

 

Referenser

 

1. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Symptom          

 

Akut (sekundsnabb) yrsel är det vanligaste symptomet (1).

Occipital huvudvärk.

 

Utredning

 

Var god se PM för Yrsel. Oftast är Head Impulse test normalt.

CT eller ännu hellre MR.

 

Behandling

 

Kontakt tas med neurokirurg. 

I övrigt strokerutiner och handläggande som vid vanlig hjärninfarkt enl nedan.

 

Referenser

 

1. Seemungal BM: Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-39.

Symptom

 

Som vid akut  blödning.

EP (20%).

Neurologiska bortfallssymptom beroende på placering och storlek.

 

Utredning

 

CT

Angiografi (6-8 v efter blödning)

 

Diagnos

 

Angiografi

 

Behandling

 

Akut behandling som vid intracerebralt hematom.

NK-behandling

• Öppen kirurgi
• Radiologisk embolisering
• Stereotaktisk strålbehandling
• Konservativ behandling

Karotis- och vertebralisdissektion är en viktig diffdiagnos vid huvudvärk hos yngre patienter.

 

Symptom

 

33-86 % har först ensidig hals-ansiktsvärk-huvudvärk (svår och ihållande). Vanligen på samma sida som dissektionen (1)

Ischemiska symptom, vanligen hjärnstamsischemi med kranialnervspåvkeran. Horners syndrom. Amaurosis fugax.

Smärta bakom ögat, tunnitus och Horners syndrom kan förekomma (vid karotisdissektion)

Trauma eller manipulation av nacken kan finnas i anamnesen.

 

Utredning

 

Sedvanlig ischemi-utredning och bilddiagnostik. DT-hjärna ser sällan dissektion när det inte blivit någon infarkt ännu.

DT-angio eller MRT alt MR-angio krävs för att utesluta dissektion (1).

 

Diagnos

 

MR/CT-angio ger diagnosen

Selektiv angiografi krävs ibland

 

Behandling

 

Heparin alternativt LMWH-dropp gavs tidigare akut men detta är idag omdiskuterat.

Därefter antikoagulantia (Waran®) gavs tidigare 3-6 mån men detta är idag omdiskuterat. De flesta anser idag att Trombyl är tillräckligt.

Utläkning kan bekräftas med doppler eller MR.

 

Referenser

 

1. Edvardsson B: Åskknallshuvudvärk kan vara förknippad med många bakomliggande sjukdomar. Läkartidningen nr 11 2011 volym 108.

Efter angiografier eller kärlkirurgiska ingrepp. Inget samband med lipidstatus i serum.

 

Kemlab             

 

Ofta eosinofili.

 

Behandling      

 

Statiner kan vara av värde.

 

Prognos            

 

Dålig för såväl njurfunktion som överlevnad.

Beror på utfällning av myoglobin vid muskelsönderfall. Orsaker kan vara trauma, kompartmentsyndrom, alkohol, läkemedel (statiner, SSRI-överdos).

 

Diagnos             

 

Röd urin. Kraftigt stegrat CK och myoglobin (många tio tusen μg/L).

 

Behandling      

 

Hög diures. Alkalisering av urinen. Mannitol.

 

Prognos            

 

God.

Njuren känner av blodtrycket i kroppen, en stenos (njuartärstenos, NAS) som medför ett tryckfall gör att njuren upplever det systemiska blodtrycket som falsk för lågt och genom RAAS-systemet ökar det systemiska blodtrycket. Bakomliggande orsak till stenosen är i huvudsak två: fibromuskulär dysplasi drabbar i huvudsak yngre kvinnor medans den äldre patientens stenosering vanligen beror på ateroskleros. Ateroskleros ar den vanligaste orsaken (cirka 90%) till renovaskular sjukdom, följd av fibromuskular dysplasi (FMD, cirka 10%).

Symptom          

Fibromuskulär hyperplasi ses hos unga kvinnor med kraftig hypertoni. Aterosklerotisk NAS ses hos äldre patienter med nedsatt hjärt- och njurfunktion samt generell kärlsjukdom. Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt ökar sannolikhetern för renovaskulär sjukdom. Vid andra manifestationer av aterosklerotisk karlsjukdom som coronarsjukdom och perifer kärlsjukdom kan  njurartarstenos ses i upp till 50%. Fundera på NAS i följande situationer:

• Svårbehandlad hypertoni eller tidigare välkontrollerad hypertoni som plötsligt blir svårbehandlad (ffa hos kärlsjuka patienter).
• Behandling med ACE-hämmare eller ARB medför stigande krea (≥ 30% p-kreatinin stegring vid insättande).
• Snabbt försämrad njurfunktion hos patienter med diabetes.
• Patienter med hypertoni och samtidig nedsatt njurfunktion, unilateralt liten njure, hypokalemi eller blåsljud i buken.

Se även PM för sekundär hypertoni.

Njurartärstenosen kan också med tiden ge njurfunktionsnedsättning.

Sekundärt till hypertensionen ses inte sällan stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och någon gång lungödem.

Utredning

Utredning skall erbjudas de patienter som bedöms ha stor nytta av revaskularisering (2). Se nedan kring handläggning.

Kemlab             

Elstatus inkl Krea.

P-Renin ofta ordentligt stegrat men ger egentligen inte så mycket i sammanhanget.

Fyslab               

Renogram = Njurscint (inkl Kapropriltest) är ett bra screeninginstrument och ger oftast diagnosen. Andrahandsbehandling efter DT-angio (vid stegrat krea) eftersom sensitivitet och specificitet är klart lägre än radiologisk undersökning enl nedan (3).

Radiologi           

DT-angio är förstahandsundersökning enligt demonen. Observera krea. Inför undersökning bör patienten hydreras och NSAID/metformin utsättas i vanlig ordning.  

Ultraljud inkl duplex. Användarberoende. Icke bedömbar undersökning förekommer i c:a 20% av fallen (3).

MR-angio får anses likvärdig med konventionell angio men tillåter ej åtgärd i samma seans.

Renal angiografi krävs oftast som preoperativ utredning, i samma seanst kan stenosen åtgärdas.

Njurvensprovtagning. P-Renin kan tas selektivt i de olika njurvenerna, ofta efter stimulering med Captopril, för att säkerställa att en njure bidrar till ökad Reninfrisättning inför exempelvis nefrektomi. En signifikant ökad Reninkvot mellan njurvenerna talar för en signifikant njurartärstenos (3).

Diagnos             

DT eller MRT-angio ger vanligen diagnosen. Konventionell angio fastställer diagnos och i samma seans åtgärdas stenosen om den är signifikant.

Observera att blodflödet i ett kärl blir reducerat först vid en lumendiameterreduktion på 75%, vilket motsvarar en diameterreduktion på 50% eller flödeshastighet 1,8 m/s eller systolisk gradient vid angiografi 15 mmHg (2, 3).

Behandling      

Tre principiellt olika behandlingar finns.

Angioplastik (PTRA) med stent

Lämpar sig oftast bäst. Bäst resultat fås när stenosen orsakas av fibromuskulär dysplasi. Komplikationer i 10% av fallen (1). Enligt nya rekommendationer bör man mäta tryckfallet över stenosen och endast åtgärda de som har en signifikant gradient (2). 

Förberedelser. NSAID sätts ut 1 v innan undersökningen. PK < 1,8 krävs för ingreppet (ev LMWH i stället). Metformin utsätts på sedvanligt sätt. Diuretika kryssas. Patienten skall vara väl hydrerad inför ingreppet. I normalfallet ges Inf Rehydrex 1000 ml 10 timmar innan och 1000 ml 10 tim efter ingreppet samt 1 liter per os inför och 1 liter per os efter. Om systoliskt BT >150 mm Hg eller diastoliskt >90 ges i första hand kortverkande calciumantagonist T Nifedipin (Adalat) 5–10 mg, som kan upprepas vid behov.

I samband med ingreppet ges 5000 IE Heparin. Efter angiografi ska p-kreatinin, p-kalium och Hb följas dagligen i minst 2 dygn. Vid eventuell kreatininstegring maste kontrollerna fortsätta tills kreatinin planar ut eller vänder nedåt (3). Tillägg till Trombyl med Plavix är ej studerat i denna situation, ej heller vid stent, men kan övervägas i 1-3 mån (3).

Vid bilateral NAS rekommenderas att man tar en sida i taget. Avvakta minst 2 veckor innan man åtgardar andra sidan (3).

Öppen operation

Krävs numer sällan. Tekniska förhållanden avgör. Kirurgi kan vara indicerat vid stenoser nära kärldelning, vid samtidig aortasjukdom eller när PTRA misslyckas (3). Det finns olika kirurgiska alternativ som endartärektomi, bypass, reinplantation, autotransplantation och nefrektomi.

Konservativ behandling

I denna grupp hamnar gamla multisjuka patienter som ej kan genomgå annan terapi. Här hamnar även patienter med stenos men utan adekvat tryckfall över stenosen samt i de fall där stenosen ej kan åtgärdas av tekniska skäl och öppen operation bedöms olämpligt (2). Sedvanligt omhändertagande med adekvat antihypertensiv medicinering, kardiovaskulär riskprofilering, statinbehandling, optimerad diabetesbehandling. ASA (T Trombyl 75 mg, 1 x 1) rekommenderas vid aterosklerotisk NAS. Rökstopp rekommenderas naturligtvis!

En icke åtgärdad signifikant eller icke-signifikant stenos bör följas vart halvår med kontroll av blodtryck och njurfunktion. Vid tecken till försämrad njurfunktion eller stigande blodtryck bör ny bilddiagnostik övervägas.

Antihypertensiv medicinering:

• Kalciumantagonist är förstahandsval när man snabbt behöver få kontroll över blodtrycket.
• Betablockerare och alfareceptorblockerare används på sedvanlig indikation.
• ACE-hämmare är kontraindicerat vid bilateral NAS eller NAS till singelnjure. I övriga fall har ACE-I visat positiva effekter i denna kärlsjuka population. Kontrollera på sedvanligt sätt njurfunktionen efter 1-2 veckor. ARB. Samma indikationer och kontraindikationer som för ACE-I gäller.
• Loopdiuretika. Kan tillsammans med ACE-I eller ARB bidra till njursvikt.
• Tiaziddiuretika kan tillsammans med Loop ge en kraftfull effekt. Bör helst endast ges intermittent vid svåra ödem.
• Aldosteronantagonister (Spironolakton eller Epleronon) är ett tilltalande alternativ eller komplement till furosemid. Vid renovaskulär hypertoni föreligger ofta aldosteronpåslag vilket kan ökas med furosemid. Mindre doser (25 mg/dygn) kan oftast ges till patienter med nedsatt njurfunktion utan problem med hyperkalemi. Kontrollera kalium efter insättande. Full effekt erhålles inte förrän efter 1-2 veckors behandling.

 

ASTRAL-studien

En färsk studie har jämfört konservativ och invasiv behandling av NAS (2). 806 patienter randomiserades till antingen konservativ strategi med optimerad blodtrycksbehandling eller invasiv strategi med optimerad blodtrycksbehandling och ballongdilatation (och ev stent). Ett av exklusionskriterierna var patienter där stor nytta av revaskularisering bedömdes föreligga. Man mätte heller inte tryckfallet över stenosen och redovisade bara 1-dagars morbiditet. Konklusionen var att man fann ordentlig risk men inga bevis för klinisk vinst hos patienter med aterosklerotisk NAS (2).

Handläggning enligt Uppsalas vårdprogram

1. I primärvården vid misstanke om NAS: Följ njurfunktion och blodtryck under 3 månader.  Optimera blodtrycksbehandlingen. Kontraindikationer till fortsatt utredning är spridd cancer eller klar demens.
2. Remittera vidare till specialist om svårbehandlad hypertoni (kräver > 3 farmaka), njursvikt eller hjärtsvikt (ffa vid upprepade lungödem).
3.  Specialisten går vidare med diagnostik enligt ovan om indikation bedöms föreligga.
4. Preoperativ utredning efter fastställd diagnos:
   • Identifiera annan njursjukdom eller systemsjukdom (diabetes, myelom, vaskulit)
   • Identifiera perifer kärlsjukdom (ankel/arm-tryck, perifera pulsar, blåsljud buken/ carotis)
   • Identifiera aortasjukdom, hjärtsjukdom, angina pectoris, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, pågående infektion, perifera sår.
5. Specifik bedömning inför angiografi och ev intervention. Ta hänsyn till hela patientens situation. Följande tillstånd medför sämre effekt av behandling:
   • Lång hypertoniduration (>10 år), hypertonibehandling med < 3 preparat, diastoliskt blodtryck < 80 mm Hg.
   • Högt RI (> 80 vid duplex)
   • Proteinuri > 1 g/d.
   • Stenosgrad utan säkerställd flödespåverkan.
   • Njurstorlek < 8 cm.
6. Under utredning och inför ställningstagande till ev intervention bör man eftersträva gott konservativt omhändertagande enl ovan, riktlinjer för konservativ vård.

Uppföljning     

Stenos åtgärdad med operation eller PTRA följs efter 1, 3, 6 och 12 månader med BT-kontroll och njurfunktionsbedömning. Blodtrycket optimeras till < 140/90. Vid stigande BT eller försämrad njurfunktion bör ny undersökning övervägas, DT förstahandsval vid stentbehandlade stenoser.  Patienten bör följas upp livslångt med avseende på hypertoni.

Kontrollangiografi görs ibland 3-6 mån efter PTA (risk för restenos).

Referenser

1. Aurell M: Njurmedicin. 2 ed. Liber, Falköping, 2004.
2. Eklöf et al: Experter eniga om indikationer för behandling av njurartärstenos. Läkartidningenn nr 36 2010 volym 107.
3. Eklöf et al: Renovaskulär sjukdom. Vårdprogram, akademiska sjukhuset i Uppsala. 2010

Symptom          

 

Plötsligt insättande flanksmärta. Ofta feber och illamående.

 

Utredning      

 

1. Kemlab
   • Ofta makroskopisk hematuri.
   • LD kraftigt stegrat medan levertransaminaser endast är måttligt förhöjda.
2. Fyslab               
   • Njurscintigrafi är bästa undersökningen för diagnos.
3. Radiologi        
   • Ultraljud med doppler kan ge diagnosen.

 

Behandling      

 

Behandla bakomliggannde sjukdom. Waranbehandling vid FF.

Partiell eller komplett obstruktion av urinflöde kan leda till (till en början reversibel) förlust av njurfunktion. Ökat tryck i njurtubuli gör att det hydrostatiska filtrationstrycket minskar och att njurens genomblödning minskar. Detta ger i sen tur sänkt GFR och renal ischemi och slutligen cellatrofi, inflammation och ärrbildning.

 

Symptom

 

Anuri, oliguri, polyuri (beroende på hindrets omfattning och lokalisation).

Smärtor.

 

Utredning

 

Anamnes

Blåstömningsproblem? Tidigare njursten? Gyn sjd? Buk op? Viktnedgång?

 

Status

Glöm inte att kontrollera temp samt särskilt fokus på buk, PR och gyn.

 

Kemlab och baktlab

Blodstatus, elstatus inkl. kreatinin, SR, CRP.

U-sticka och U-odling.

 

Radiologi

Vanligen görs ultraljud njurar och urinvägar.

Urografi kan övervägas om krea <150.

Retrograd pyelografi, cystoskopi, CT och MR kan bli aktuellt.

Njurskintigrafi (funkionsbedömning).

 

Behandling

 

Avlastning (vid akut hydronefros)

• KAD
• Suprapubisk blåskateter
• Dubbel-J-kateter eller Nefrostomi

Vätska och normalisering av elektrolyter (Na, K, Mg) vid polyuri.

ICD-10              

 

Nefropathia Epidemica A98.5

 

Bakgrund         

 

Orsakas av ett virus, Puumulavirus, som förekommer i gnagares avföring. Skogssorken, som är virusets värd, respekterar E18. Klassiska expositionen sker genom att man städar ur sommarstugan. Vedeldare exponeras ofta.

 

Symptom          

 

Hög feber. Huvudvärk. Muskelvärk. Buksmärta.

Det som skiljer nefropathi från klassisk viros eller influensa är avsaknaden av fokala symptom. Föregås inte av halsont, snuva, hosta etc.

 

Utredning

 

Anamnes           

Extra viktigt att fråga efter potentiella fokalsymptom. Hosta. Öronont. Halsont. Urinsymptom. Diarré etc. Undersök om exposition och efterforska klassiska symptom enl ovan.

Glöm inte att fråga om urinproduktion, såväl för lite (som tecken på akut njursvikt) som för mycket (som tecken till polyurisk fas efter den akuta svikten). Fråga efter blödningstecken (som tecken till kraftigt sänkt TPK).

 

Status                 

Inriktas på att finna andra fokala symptom varifrån febern kan komma.

AT (allmäntillståndet avgör ofta om behov av sjukhusvård föreligger, Temp).

Neuro (glöm inte att kontrollera nackstelhet).

Cor. BT. Pulm.

Buk (ömhet och dunkömhet över njurar kan förekomma).

Öron. MoS. Näsa. Ytl lgl.

 

Kemlab             

CRP kan vara förhöjt. Ofta 70-80.

Blodstatus (lågt TPK). Elstatus (Krea-förhöjning och ev elrubbning).

U-sticka visar ofta proteinläckage och lite röda. Om pos nitur bör pyelonefrit misstänkas.

Lätt påverkan på leverprover kan noteras (1).

Puumulavirus-serologi ger diagnosen (förhöjd IgM-titer).

 

Behandling      

 

Påverkad patient som inte klara sig hemma eller har slutat kissa skall akutremitteras till sjukhus. Remiss också om oklar diagnos med kraftiga buksmärtor.

Annars tas prover enligt ovan. Opåverkad patient som kissar kan handläggas på distrikt där man får svaren dagen efter. Svaren får vägleda det fortsatta omhändertagandet. Om förhöjt Krea eller lågt TPK tas nytt prov inom de närmsta dagarna. Provtagningen glesas ut när klart positiv trend finns. Ev hypokalemi i samband med kreastegring är inte ovanligt och kan korrigeras med Kalium Retard.

Patienten skall informeras om att söka akut till sjukhus om blödningstecken eller om de slutar att kissa helt och hållet. Får höra av sig om större urinmängder för tätare kontroller av elektrolyter.

Alvedon rekommenderas framför NSAID med tanke på ev njurpåverkan. Sätt ut ACE-hämmare och annat som påverkar njuren temporärt. Ibland behövs Tramadol mot muskelsmärtor.

På sjukhus övervakas proverna. Dialys kan ges om pat slutar producera urin. Ibland ges kortison vid extremt lågt TPK och blödningstecken.

När diagnosen bekräftats med serologi görs anmälan till smittskyddsinstitutet, anmälningspliktig sjukdom.

 

Prognos            

 

Dödsfall finns beskrivet och då pga njursvikt i första hand. Annars går oftast febern över på någon vecka. Ofta följs febern av långvarig trötthet, ofta flera veckor, ibland månader och enstaka gånger ett helt år. Sjukskrivning kan behövas.

 

Referenser

 

1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Diabetesnefropati, definierad antingen som diabetesbetingad sänkt filtrationsförmåga eller endast manifest proteinuri, leder så småningom till uremi, dialysbehandling och ev njurtransplantation. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till uremi och svarar för drygt 30% av det totala dialys- och transplantationsbehovet i världen.

Effektiv prevention är möjlig.

 

Patofysiologi

 

Observera att alla tidiga förändringar kan härledas till hyperglykemi. Den primära behandlingen är därför självklar och given.

 

Normal eller förhöjd njurfunktion

I ett tidigt skede kan GFR öka med 50 % och njurstorleken med 20 %.

• Osmotisk effekt av socker och glykosylerat socker.
• Filtrerat socker och även exogent insulin ökar Na-reabsorption i proximala tubuli. Minskad Na i distala tubuli ger, via feedback, dilatation i afferenta arterioler och ökad GFR.
• Hyperglykemi ökar syntesen av prostaglandiner, vilket ger afferent dilatation.
• Sorbitol ökar GFR.

 

Mikroalbuminuri

Hyperfiltrationen ger intraglomerulär hypertoni och ihållande ”fysiologisk” mikroalbuminuri p g a belastningen.

Mikroalbuminurin övergår till manifest diabetesnefropati (= klinisk proteinuri, >200 mikrog/min albumin i urin eller > 300 mg/dygn ungefär samtidigt som basalmembranen förlorar sin negativa laddning.

Det finns ett tidigt inflammatoriskt inslag i utvecklingen av diabetesnefropati, med mekanismer som också driver ateroskleros och mikroangiopati. Processerna drivs av hyperglykemin.

Systemisk hypertoni förvärrar mikroalbuminurin, men är ingen förutsättning.

 

Manifest nefropati

200 µg/min eller 300 mg/dygn albuminuri. Ofta hypertoni och ev sjunkande njurfunktion.

I detta stadie ansluter utvecklingen till den vid kronisk njursvikt och progressfaktorerna liknar dem vid annan njursjukdom.

 

Progress av njursvikt

Den typiska glomerulära diabetsskadan kännetecknas av glomeruloskleros, som kan liknas vid ateroskleros, mot bakgrund bl a av inflammatoriska mekanismer (ovan) och ett ofta förhöjt blodtryck..

Det glomerulära proteinläckaget ökar kraftigt då basalamembranets laddningar ändras. Det glomerulära proteinläckaget ger tubulärt upptag och otvetydigt betydelsefulla inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador, vilka mycket tungt predikterar uremi, som vid njursvikt i allmänhet.

Hyperglykemi medierar ökad transdifferentiering från tubulära epitelceller till fibroblaster, förstärkt av angiotensin II.

 

Terapeutiska slutsatser

Hyperfiltration, mikroalbuminuri och inflammatorisk diabetesglomerulopati/ diabetesnefropati drivs alla samtidigt av hyperglykemi. Förloppet kan tidigt förhindras med enbart god metabol kontroll. Insatsen av läkemedel är sekundär och är indicerad vid annan endotelskada/kärlsjukdom samt vid manifest nefropati.

Antiangiotensinterapi har särskilt diskuterats därför att den specifikt sänker filtrationstrycket i och ”sparar” glomeruli samt minskar proteinuri. Dessutom är terapin antiaterogen, också i glomeruli, hämmar både tubulärt upptag av proteiner och specifikt dessutom fibrotiseringen av interstitiet och flera andra inflammatoriska processer vid diabetesnefropati.

 

Klinik

 

Nefropati utvecklas smygande. Subjektiva besvär saknas helt fram tills dess att patienten utvecklar uremiska symptom (viktnedgång, klåda, illamående eller ödem). Detta är i regel mycket sena symptom. Tidig upptäckt av nefropati kan bara ske genom medveten screening.

Små mängder albumin i urinen (mikroalbuminuri) är det första tecknet på nefropati, följt av ökande mängder albumin. Mikroalbuminuri (20-200 µg/minut) vid bevarad njurfunktion kallas incipient nefropati. Om albuminurin överstiger 200 µg/minut i 2 av 3 prover kallas tillståndet manifest nefropati.

Hypertoni samexisterar ofta och försämrar njurfunktionen ytterligare.

 

Utredning

 

Undersökning av albumin i urinen ska göras minst en gång per år hos alla patienter med diabetes. Olika varianter finns för att upptäcka micro- eller makroalbuminuri.

Albumin/krea-ratio är det absolut vanligaste sättet att diagnostisera mikroalbuminuri. Svaret fås i enheten mg/mmol.

• Värde < 3 betraktas som normalt.
• 3-30 mg/mmol definieras som mikroalbuminuri.
• > 30 mg/mmol definieras som makroalbuminuri.

 

tU-albumin kvantifierar mängden proteinuri men behövs sällan, god samstämmighet finns med albumin/krea-ratio. Se även PM för albuminuri.

Om positivt prov tas 2 nya prov inom 2 mån. Minskt 2/3 prov krävs för diagnos. Informera om att fysisk aktivitet bör undvikas dagen före prov. Falskt positiva svar ses även vid UVI, annan febersjukdom och menstruation.

Vid typ 1 diabetes och nefropati föreligger alltid samtidigt retinopati. Så är ej fallet vid typ 2 diabetes.

 

Behandling

 

Behandlingen inriktas på att eliminera riskfaktorer och senare progressfaktorer för kronisk njursvikt.

Riskfaktorer

1. Dålig metabol kontroll
2. Hyperlipidemi
3. Hypertoni
4. Urinretention
5. Rökning

 

Handläggning av mikroalbuminuri

Mikroalbuminuri (20-200 µg/min) indikerar en riskindivid och tillståndet ska behandlas.

Behandlingen är individuell men följande generella mål kan tillämpas:

• I första hand ska den metabola kontrollen förbättras. Metformin (Glucophage) ska sättas ut vid kreatininstegring över 140 µmol/L.
• Om albuminuri kvarstår ska antiangiotensinterapi startas även om patienten har normalt blodtryck. Vid diabetes och mikroalbuminuri minskar behandling med ACE-hämmare (prio 1) risken för kardiovaskulär död med 37 procent, från 9,7 till 6,2 procent. Risken för hjärtinfarkt minskar med 22 procent, från 12,9 till 10,2 procent och risken för stroke minskar med 33 procent, från 6,1 till 4,2 procent.Utveckling till manifest nefropati minskar med 24 procent, från 8,4 till 6,5 procent. Mindre evidens finns för ACE-hämmares effekt vid mikroalbuminuri utan högt blodtryck. Rekommenderas som prio 3 enl socialstyrelsen. ARB räknas som andrahandsbehandling i sammanhanget (prio 4).
• Blodtrycksbehandlingen ska vara effektiv och bedrivas systematiskt med upprepade besök tills optimal kontroll uppnåtts, 125/75 mm Hg Ortostatism kan försvåra, och därför skall små doser användas vid initiering av behandling, med successiv ökning av dosen tills målblodtrycket har nåtts.
• Hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi skall behandlas med t.ex. statiner.
• Rökfrihet

 

Handläggning av manifest nefropati

Blodtrycksbehandlingen är mer komplicerad. Som regel skall ACE-hämmare eller AT-1-antagonist kombineras med furosemid för att uppnå tillfredsställande blodtryckskontroll och effekt på albuminurin (i synnerhet om njurfunktionen är nedsatt).

Vid uremi kan sedvanliga alternativ (aktiv uremivård) bli aktuellt; njurtransplantation, CAPD, Hemodialys.

 

Läkemedel

Inom 2v efter start av läkemedel som påverkar RAAS och vid dosökning tas S-kreat, S-K och blodtryck i sittande/stående. Observera att initialdoser skall vara särskilt låga vid hjärtsvikt. Stenotiska klaffel kan kontraindicera. Om man med ACE-hämmare erhåller biverkningar fr a i form av rethosta (10 – 15 %), byt till AT-1-antagonister som i regel har biverkningar som placebo.

 

ACE-hämmare

Beakta lägre maxdoser vid njursvikt!

• Ramipril (Triatec®, Pramace®) startdos 1,25 mg, gradvis till 10 mgx1 p.o
• Enalapril (Renitec®,Enalapril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 mgx1 p.o
• Lisinopril (Zestril®) startdos 2,5 mg, gradvis till 20 – 30 mgx1 p.o
• Captopril (Capoten®) startdos 12,5 mg x 2, gradvis till 25 mg x 2 p.o

Observera att vid all effektiv blodtryckssänkning hos dessa patienter sker en initial kreatininstegring – upp till 20% stegring kan anses vara normalt.

 

AT-1-antagonister

Dokumenterad effekt föreligger hos

• Irbesartan (Aprovel®) startdos 150 mg, kan höjas till 300 mgx1 p.o
• Losartan (Cozaar®) startdos 50 mg, kan höjas till 100 mgx1 p.o

 

Tilläggsbehandling

Selektiva betablockerare och alfablockerare kan övervägas som tilläggsmedicinering, vid behov i kombination med kalciumblockad.

 

Kost

Vid avancerad njursjukdom används proteinfattig kost (ordination endast av nefrolog) för att minska eller förebygga uremiska symptom. Det är möjligt att även progresshastigheten av njursvikten i någon mån kan påverkas. Annars rekommenderas kost som för diabetiker i allmänhet.

Undvik överdrivet bruk av salt som kan motverka antihypertensiv behandling.

Undvik ”örtsalt”, vilket är kaliumrikt.

 

Ansvarsfördelning

Allmänläkarens insats är helt avgörande för den långsiktiga prognosen vid typ 2 diabetes genom regelbunden screening och tidig behandling.

Remiss till eller diskussion med diabetolog eller njurmedicinare bör ske senast när S-kreatinin överstiger 200 µmol/L.

 

Kontroller

Vid mikroalbuminuri 3 besök per år. Vid manifest njursjukdom 4 besök per år.

S-kreatinin kontrolleras regelbundet samt vid varje sjukvårdsbesök om manifest nefropati föreligger. Observera dock att njurfunktionen kan vara halverad innan S-kreatinin blir förhöjt och att vid grav diabetsnefropati är värdet av kreatininbestämningar för funktionsbedömning särskilt litet. Ett hjälpmedel är då att bestämma urea eller kontrollera Cystatin C. För exakt bedömning av njurfunktionen utförs clearancebestämning, som emellertid inte behöver utföras i tidigt skede.

Blodtryck skall mätas 2 gånger per år, vid nefropati vid varje besök.

 

Att särskilt tänka på

Vid nedsatt njurfunktion bör ultraljudsundersökning av njurar och urinblåsa (residualurin) göras för att utesluta avflödeshinder eller annan behandlingsbar orsak. Diabetiker kan även ha andra njursjukdomar.

Misstänk annan njursjukdom vid:

• Snabb försämring
• Nedsatt njurfunktion utan albuminuri
• Albuminuri >3 g/dygn
• Kraftig kreatininstegring (>20%) efter antiangiotensinterapi
• Hematuri
• Avsaknad av andra komplikationer, t ex retinopati
• Nedsatt njurfunktion före 10 års diabetesduration vid typ 1 diabetes

Särskild försiktighet ska iakttas vid radiologiska kontrastundersökningar (såsom urografi och datortomografi) om serumkreatinin är förhöjt

Etiologi             

 

Läkemedel (Antibiotika, NSAID, PPI, Diuretika, Allopurinol, Waran)

Virus. Sarkoidos.

 

Kemlab             

 

Högt krea tillsammans med blank urinsticka, ibland lite glukosuri pga dålig tubuliresorbtion.

 

Behandling      

 

Steroidbehandling under några veckor. Sällan mer än 2-3 veckors behandling. Oftast god prognos.

Ett tillstånd som karaktäriseras av en ökad glomerulär permeabilitet av albumin och andra molekyler av intermediär molekylstorlek. Hos barn är orsaken oftast minimal change nefrit. Hos vuxna är orsaken glomeulonefriter, diabetes, SLE, amyloidos mf.

 

Symptom

 

1. Proteinuri (>3,5 g/dygn)
2. Hypoalbuminemi
3. Ödem
4. Hyperlipidemi
5. Övriga symptom
   • Hypertoni
   • Hypokalcemi
   • Infektionsbenägenhet
   • Trombosbenägenhet

 

Utredning

 

1. Urin (tU-abumin. Sediment)
2. Serum
   • Albumin. Kolesterol, Triglycerider. Kreatinin, urea. Elfores.
   • Serologiska antikroppar (ANA, anti-DNA, ANCA, anti-MPO)
   • Nefropathia epidemica – serologi vid sådan misstanke.
3. Njurfunktion (GFR dvs iohexolclearance).
4. Anatomi (Ultraljud njurar och urinvägar).
5. Histologi (Njurbiopsi, akut svar!) .

 

Handläggning

 

Lägg in patienten. Ordinera prover enligt ovan. Njurbiopsi så snart det är möjligt.

Så snart njurbiopsin är tagen insättes kortison, lämpligen T Deltison 50 mg, 1½ x 1.

Diagnosen styr behandlingen. Begär akut svar, fås 1-2 dagar efter biopsin.

Följ vikt, blodtryck och elstatus. 

Hemgång när det hela stabiliserats, c:a 1-2 veckor efter inläggning.

 

Behandling

1. Behandling av den primära sjukdomen (T.ex. steroider, cytostatika, ciklosporin)
2. Behandling av proteinuri
   • ACE-hämmare el. AT II-receptor blockare (full effekt efter 4-8v, följ njurfunktion)
   • Alternativt NSAID (snabb effekt, följ njurfunktion)
3. Behandling av hypertonin.
   • ACE-hämmare och AT-blockare i maxdos enligt ovan.
   • Kalciumantagonister.
   • Betablockererare.
   • Tiazider.
4. Behandling av ödem (vid påverkan på rörlighet, andning el. hud)
   • Minska saltintag
   • Loopdiuretikum
   • Tiazid, kolloid lösning, ultrafiltration (vid mycket invalidiserande ödem)
5. Behandling av hyperlipidemi (vid kvarstående nefrotiskt syndrom))
   • Statiner, ev + Resinpreparat (alt. Fibratpraparat vid hypertriglyceridemi)
6. Behandling av trombosbenägenhet (vid S-Alb < 20 g/l utom vid membranös GN, då S-Alb < 25 g/l)
   • Fragmin 5000 E x 1 så länge albumin är lågt.
   • Waran®

Membranös GN

Fokal segmentell glomeruoloscleros

Mesangiokapillär GN

Immunkomplexmedierad.

 

Symptom          

 

Svullnad. Oliguri. Hematuri.

Kommer ofta när barnet börjat piggna till efter streptokockinfektion.

 

Utredning 

 

U-sticka och sediment visar proteinuri, hematuri och korniga cylindrar.

Komplementkonsumtion. Positiv anti-streptolysintiter.

Se även övrig utredning vid glomerulonefrit.

 

Behandling      

 

Symptomatisk behandling med diuretika och blocktrycksmedicin enligt ovan.

Antibiotika brukar insättas vid pågående infektion.

 

Prognos            

 

God.

Kausalbehandling är högdos kortison. Ge T Deltison 50 mg, 1½ x 1 flera veckors tid.

Glöm inte Omeprazol och Calcichew D3.

I övrigt behandling såsom nefrotiskt syndrom.

 

Uppföljning 2 veckor efter hemgång till sjukhus. Nya elektrolyter, blodtryck, urinsticka, tU-Alb.

Vanligaste glomerulonefriten i I-länder. Drabbar främst män. Delar av vissa glomeruli visar proliferation.

 

Symptom

 

Hematuri

• Ses i 50% av fallen
• ofta mikroskopisk
• ibland makroskopisk
• ibland accentuerad efter infektion

Albuminuri

 

Utredning

 

Samma som för övriga fall av glomerulonefrit.

Diagnosen sätts med njurbiopsi.

 

Behandling

 

Behandla endast vid albuminuri!

Steroider

(Fiskolja)

RPGN är en njursjukdom som resulterar i snabb minskning av GFR (minst 50% under dagar till veckor). Histologiskt ses fibrinoid nekros och halvmåneformationer (crescents) i >50% av glomeruli. Detta beror på läckage av fibrin och protein ut i Bowmans kapsel pga ökad permeabilitet i väggen.

 

Indelas enligt flourescenser i tre immunhistokemiska typer:

1. Anti-GBM (3%). Goodpastures syndrom. Linjärt mönster i IF. 
2. Immunkomplex (45%). Beror oftast på SLE. Kornigt mönster i IF.
3. Pauci-immun (50%). Primär form. ANCA-associerad. Blankt mönster i IF.

 

RPGN bör misstänkas vid Hematuri, proteinuri och korniga cylindrar. Ingen annan uppenbar orsak till den akuta njursvikten. Pos ANCA eller anti-GBM.   Kan endast säkert uteslutas med njurbiopsi.

 

Symptom          

 

Beror på bakomliggande orsak 

 

Utredning         

 

Kemlabsåsom vid akut njursvikt. Extra fokus på ANCA, ANA, anti-GBM, komplement och Immunoglubuliner.

Diagnosen ställs med njurbiopsi där crescents påvisas.

 

Handläggning

 

Njurmedicinare kontaktas omgående!

Cyklofosfamid (Sendoxan®)

Steroider (Solumedrol® i pulsar, 1 g dagligen i 3 dagar)

Plasmafores

Stödjande behandling (Vätska, Dialys).

 

Prognos            

 

God vid tidigt insatt behandling (även vid avancerad njursvikt).

 

Goodpastures syndrom

 

Autoimmunt tillstånd med antikroppar riktade mot lungvävnad och glomerulärt basalmembran. Snabb diagnos och insatt behandling kan innebära ett helt normalt liv istället för död!

 

Symptom          

Akut insjuknande med hemoptyser och påverkat allmäntillstånd.

 

Diagnos             

Påvisande av GBM-antikroppar i serum.

Njurbiopsi med positiv linjär immunflourescens för IgG samt crescentnefrit.

 

Behandling      

Plasmaferes och immunsupression. Steroider och Sandimmun.

Behandling måste ofta pågå  c:a 6 mån och kan därefter oftast trappas ned.

Samling sjukdomar med förmodad eller bevisad immunologisk mediering via deponering av immunoglobuliner och komplement i njuren.

 

Symptom

 

1. Hematuri, Proteinuri eller Hematuri + Proteinuri
2. Nefritiskt syndrom
   • Proteinuri
   • Hematuri
   • Cylinderuri
   • Hypertoni
3. Nefrotiskt syndrom
   • Proteinuri >3,5g/d
   • Hypoalbuminuri
   • Ödem
   • Hyperlipidemi
   • Trombostendens

 

Diffdiagnoser

 

Infektion, Systemsjukdomar.

 

Utredning

 

1. P-kreatinin, S-Alb, Blodfetter
2. U-sticka (Proteinuri, hematuri).
3. U-sediment
4. U-Alb/Kreatinin index (tU-Alb (24h))
5. P-U-Elfores
6. Anti-GBM, ANCA, ANA.
7. Serologier.
8. Njurbiopsi.

 

Behandling

 

Steroider, cyclofosfamid, ciklosporin mm

Grundregeln är att alltid diskutera handläggningen av en transplanterad patient med patientens ansvarige läkare vid transplantations-/njurmedicinenheten.

Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter med terminal njursvikt som inte har komplicerande sjukdomar, såsom malignitet eller måttlig/svår hjärt- och kärlsjukdom. Hos äldre patienter finns ofta kontraindikationer och riskerna med den immunhämmande behandlingen är betydligt högre.

Ca 300 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra centra i Sverige. Vid drygt 1/3 av transplantationerna används en levande njurdonator. Över 3500 svenska patienter har fungerande njurtransplantat, antalet ökar med ca 100 varje år. Resultaten har successivt förbättrats och 5-års överlevnaden för njuren (graftöverlevnad) är vid första transplantationen 82 %, vid andra 74 %.

Första tiden efter njurtransplantation kontrolleras rutinmässigt laboratorieprover ca 2 ggr i veckan enligt standardiserade uppföljningsprogram. Om komplikationer inte tillstöter drygas intervallet mellan kontrollerna långsamt ut. Efter första året är det vanliga intervallet för läkarbesök och provtagning 2-4 månader. Vid besöken kontrolleras njurfunktion, förekomst av komplikationer i vid bemärkelse, effekt och biverkningar av immunhämmande behandling och compliance.

   

Immunosuppression

 

Preparatval

Basbehandling är oftast en kombination av en kalcineurinhämmare (ciklosporin A (Sandimmun Neoral®) eller takrolimus (Prograf®), mykofenolatmofetil (Cellcept®) [som ersatt tidigare använda azatioprin (Imurel®)] och kortikosteroider (Prednisolon®).

Andra behandlingsalternativ är sirolimus (Rapamune®), everolimus (Certican®) och tillägg av antitymocytglobulin (ATG-Fresenius®) eller monoklonala antikroppar [daclizumab (Zenapax®), basiliximab (Simulect®)] under den första tiden efter transplantationen.

Immunosuppressionen minskas enligt schema under det första året efter transplantation och flertalet patienter kan därefter klara sig med en kalcineurinhämmare och en låg dos prednisolon (5 mg per dag).

Koncentrationsbestämningar görs rutinmässigt av ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus. Även koncentrationsbestämning för AUC av mykofenolatmofetil kan göras. Värdet av detta undersöks för närvarande.

 

Interaktioner

Många läkemedel interagerar med de immunhämmande preparaten och doserna kan behöva justeras (se FASS). Framför allt vid nyinsättning av läkemedel måste detta beaktas, oftast bör behandlande njurmedicinare eller transplantationsläkare kontaktas.

De viktigaste interaktionerna med ciklosporin A, takrolimus, sirolimus och everolimus sker via CYP3A4-isoenzym i tunntarm och lever och p-glykoprotein i tunntarmen.

Viktiga interaktionsfällor är insättning (och utsättning) av makrolidantibiotika (t ex erytromycin), azolantimykotika (t ex flukonazol), kalciumantagonister, antiepileptika och amiodaron. Behandling med de flesta statiner och antidiabetika behöver också anpassas. Patienten bör avrådas från intag av johannesört och grapefruktjuice, vilka också interagerar via CYP3A4-isoenzym.

Sildenafil (Viagra®) och liknande läkemedel mot erektil dysfunktion interagerar via CYP3A4 med kalcineurinhämmare, sirolimus och everolimus. Om medel mot erektil dysfunktion används sporadiskt har de ingen inverkan på doseringen av immunhämmande läkemedel. Initialt bör dock en låg dos sildenafil prövas vid behandling av njurtransplanterade män.

Synergistisk nefrotoxicitet kan förekomma mellan kalcineurinhämmare och andra nefrotoxiska läkemedel.

Mykofenolatmofetil interagerar bl a med aciklovir och probenecid.

Azatioprin interagerar kraftigt med allopurinol. Förstärkt effekt medför risk för livshotande benmärgsdepression.

 

Biverkningar

 

Biverkningar av immunsuppressiva läkemedel är ofta dosberoende. Typiska biverkningar för de vanligaste immunhämmande läkemedlena:

Läkemedel	Biverkningar
Ciklosporin	Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, hirsuitism, gingivahyperplasi
Takrolimus	Nefrotoxicitet, hepatotoxicitet, neurotoxicitet, hypertoni, diabetes
Azatioprin	Leukopeni, anemi, leverpåverkan, hudtumörer
Mykofenolatmofetil	Gastrointestinala besvär, anemi, leukopeni
Sirolimus	Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni
Everolimus	Hyperlipidemi, pneumonit, leukopeni, trombocytopeni
Prednisolon	Skeletturkalkning, diabetes, katarakt, hudatrofi, atrofisk påverkan på muskler, leder och ligament

 

Övrigt

Det är av största vikt att patienten följer sina ordinationer och får sin immunhämmande behandling utan avbrott vid t ex kräkningar, operation och fasta.

Det är en fördel att ge medicinerna peroralt även operationsdagen om möjligt.

Vid diarré kan paradoxal uttalad förhöjning av takrolimus uppkomma. Den bakomliggande mekanismen tros vara ökning av p-glykoprotein från deskvamerade enterocyter i tunntarmen.

Vid alla ovanstående tillstånd måste absorptionen monitoreras noggrant med frekventa koncentrationsbestämningar.

 

Komplikationer

 

Njurfunktion

Orsaken till njurfunktionspåverkan måste alltid fastställas! Om diagnosen inte är uppenbar utreds patienten med:

• Upprepat njurfunktionsprov
• Urinstatus och urinodling
• Ultraljud
• Biopsi av den transplanterade njuren
• Eventuellt njurscint/renogram

Vanliga orsaker till njurfunktionspåverkan hos njurtransplanterade:

1. Akut rejektion. Förekommer framför allt under de första månaderna efter transplantationen. Risken avtar med tiden och är låg efter det första året. Förekommer dock senare, särskilt vid dålig compliance/dålig absorption.
2. Kronisk graftdysfunktion är ett samlingsbegrepp för njurskada som uppkommer till följd av en eller flera samverkande faktorer, t ex
   • Kronisk rejektion pga immunologiska faktorer
   • Kronisk nefrotoxicitet pga läkemedel
   • Andra nefropatier (t ex recidiv av grundsjukdom i transplantatet)
   • Läkemedelsbiverkan (höga serumkoncentrationer av ciklosporin, takrolimus, NSAID, ACE-hämmare/ ATII-blockare)
   • Dehydrering
   • Infektion (UVI, septikemi, CMV, polyoma BK-virus)
   • Postrenalt hinder
   • Kontrastnefropati [njurtransplanterade är högriskpatienter för röntgenkontrastinducerad njurfunktionspåverkan och skall behandlas med förebyggande uppvätskning (500-1000 ml natriumklorid 9 mg/ml, eventuellt natriumbikarbonat och acetylcystein enligt lokal rutin)].
   • Kärlsjukdom (stenos i njurartär, trombos i artär/ ven, hypertoni) 

 

Infektioner

Diagnostik och behandling av infektioner hos njurtransplanterade bör alltid ske i samråd med behandlande njurmedicinare/transplantationsläkare och infektionsläkare.  

Patienter med oklar feber bör omhändertas akut.

Risken för opportunistiska infektioner är störst 1-6 månader efter transplantationen och avtar därefter. Infektionsprofylax ges rutinmässigt mot Pneumocystis carinii-infektion (trimetoprim/sulfa), candida (t ex nystatin) och till CMV-negativa mottagare av en CMV-positiv njure (t ex ganciklovir).

Efter det första året är bakteriella infektioner i luftvägar och urinvägsinfektioner vanligast:

• Urinvägsinfektioner. Njurtransplanterade patienter får alltid pyelonefrit i transplantatet vid urinvägsinfektion, men på grund av den immunhämmande behandlingen ger inte alltid infektionen upphov till lokala symptom. Behandling ges därför vanligen även vid asymptomatisk bakteriuri.
• Luftvägsinfektioner. Atypisk pneumoni, t ex Legionella eller lungtuberkulos, måste alltid finnas i åtanke differentialdiagnostiskt. Om patienten saturerar sig dåligt, har diffusa lunginfiltrat och inte omedelbart svarar på behandling bör bronkoskopi med lavage övervägas.
• Vid misstanke om influensa/ RS-virus bör nasofarynxaspirat tas för diagnostik och patienten hänvisas till infektionsakut för ställningstagande till behandling med antivirala medel.

Vaccinationer

• Endast avdödade vacciner kan ges till immunhämmade patienter.
• Återkommande influensa- och pneumokockvaccinering är av värde för njurtransplanterade.
• Hepatit A-vaccination rekommenderas inför utlandsresa i endemiskt område.
• Reseråd bör diskuteras med infektionsläkare.

 

Hjärta-kärl och ämnesomsättning

Risken för kardiovaskulära komplikationer och perifer kärlsjukdom är markant ökad hos njurtransplanterade patienter.

Det är viktigt att upptäcka eventuell förekomst av dessa sjukdomar tidigt. Multipel intervention (t ex rökstopp, fysisk aktivitet, viktreduktion, antihypertensiv behandling, lipidsänkande behandling och diabetesbehandling) mot behandlingsbara riskfaktorer är av vikt.

 

Hypertoni

• Strikt blodtryckskontroll är obligat. Målblodtrycket är < 130/85 mm Hg hos patienter utan proteinuri och < 125/75 mm Hg hos patienter med proteinuri.
• Traditionellt används långverkande kalciumantagonister som förstahandsmedel vid hypertoni hos njurtransplanterade. I andra hand används betablockerare eller ACE-hämmare. Vid insättande av ACE-hämmare/AII-antagonister rekommenderas en låg initialdos (motsvarande 2,5 mg enalapril) och långsam dosökning (vänta ca 4 veckor innan höjning).
• Kontrollera p-kreatinin och p-kalium 4-7 dagar efter insättning/dosändring. En viss ökning av p-kreatininkoncentrationen förväntas initialt.
• Om diuretika är indicerat ges furosemid i första hand. Tiazider, ff a metolazon (Zaroxolyn-licenspreparat), kan orsaka reversibel njurfunktionspåverkan och används med försiktighet.
• Vid svårinställd hypertoni eller markant kreatininstegring vid insättande av ACE-hämmare eller AII-antagonister måste man misstänka njurartärstenos. Utreds vidare med auskultation över transplantatet efter blåsljud, ultraljud med duplex av njurartär/ MR-angio och ev renal angiografi med PTA-beredskap.

 

Dyslipidemi

• Vid hyperkolesterolemi och kardiovaskulär sjukdom är behandling med statiner indicerat.
• Fluvastatin interagerar inte med ciklosporin och takrolimus.
• Behandling med sirolimus och everolimus kan medföra markant förhöjda lipidvärden.

 

Diabetes mellitus

• Behandling med kortikosteroider och kalcineurinhämmare är associerat med ökad risk för diabetes mellitus.
• Risken för post-transplant diabetes är högre vid takrolimus- än ciklosporinbehandling.
• Insulin (oftast kombinationsinsulin) eller perorala antidiabetika kan användas.
• Interaktion med t ex glibenklamid (se ovan) gör att extra koncentrationsbestämningar av kalcineurinhämmare är nödvändiga vid insättning.

 

Obesitas

• Snabb viktuppgång är vanligt efter njurtransplantation. Delvis betingas detta av aptitstimulering av prednisolon. Patienten bör vara informerad om risken för viktuppgång och stimuleras till ökad fysisk aktivitet.
• Obesitas är ofta svårbehandlat.

 

Tumörer

En generellt ökad risk för tumörsjukdomar föreligger hos njurtransplanterade (2,7 gånger vanligare än i normalbefolkningen).

Framför allt är risken ökad för virusassocierade tumörsjukdomar, såsom Epstein-Barr-virusassocierade B-cellslymfom, skivepitelcancrar i hud, läppar, anus och vulva, samt Kaposis sarkom.

 

Hudtumörer

Vårtor, aktinisk keratos, basaliom och skivepitelcancer är vanligt. Risken är markant ökad för Kaposis sarkom och måttligt ökad för malignt melanom (2-4 gånger). Ge råd om solskydd och inspektera hudkostymen. Hudkonsult rekommenderas regelbundet efter ca 5 års immunosuppression (ca 1 gång/år).

 

Gynekologiska tumörer

Risken för cervixcancer och dess förstadier är ökad. Regelbundna kontroller rekommenderas (ca 1 gång/år).

 

Övriga tumörer

Ökad risk för bl a hepatobiliär cancer, tyroideacancer, njurcancer, uroepitelial cancer och coloncancer har konstaterats. Däremot tycks risken för bröst-, lung- och prostatacancer inte vara ökad.

 

Skelett, leder och muskler

Skeletturkalkning

Etiologin till bensjukdom hos njurtransplanterade är ofta multifaktoriell

• Uremisk bensjukdom
• Kvarstående sekundär hyperparatyreoidism
• ”Vanlig” osteoporos
• Steroidbehandling
• Immunhämmande behandling

Följ upp med s-kalcium, PTH och bentäthetsmätning.

Beroende på grad av osteoporos och eventuell hyperparatyreoidism ges behandling med kalcium, aktivt D-vitamin och/eller östrogen (remiss gynekolog). Vid uttalad osteoporos eller hög risk för frakturer kan bifosfonater användas.

 

Led- och muskelbesvär

Vid långvarig immunhämmande behandling (främst kortikosteroidbehandling) är led- och muskelbesvär mycket vanligt.

 

Gikt

Hyperuricemi och akuta giktanfall är vanligt hos njurtransplanterade.

• Undvik NSAID om möjligt. Kolkicin kan användas försiktigt, men risk för toxicitet och överdosering är stor om hög dos ges. Initialt ges 0,5 mg 2-3 ggr dagligen. Detta brukar tolereras, men kan ge vissa gastrointestinala biverkningar.

Profylax:

• Hög diures (>2 l/dygn) och alkalisering (natriumbikarbonat 2-6 g/dygn).
• Behandling med allopurinol inledes i lugnt skede till patient som ej behandlas med azatioprin. Azatioprinbehandlade patienter kan försöksvis ges probenecid (+ natriumbikarbonat) om njurfunktionen är bra (GFR >50 ml/min). Om GFR ligger mellan 25-50 ml/min kan licenspreparatet benzbromaron (Benzbromaron Ratiopharm GmbH&Co) istället övervägas.

 

Tänder

Njurtransplanterade har rätt till ökat tandvårdsstöd och intyg för detta bör skrivas.

Njurtransplanterade betraktas som riskpatienter och endokarditprofylax rekommenderas vid tandingrepp (inkluderar tandhygienistbehandling). Oftast används amoxicillin 3 g eller klindamycin 600 mg en timme före ingreppet.

 

Blodbild

Anemi

Efter en lyckad transplantation stiger oftast blodvärdena till normala nivåer under de första 8-12 veckorna.

Anemi orsakad av t ex läkemedel, järnbrist/blödning och njursvikt är dock vanligt i alla faser efter transplantation.

 

Erytrocytos

Post-transplanterytrocytos förekommer hos 8-22 % av de njurtransplanterade och medför sannolikt ökad risk för trombembolisk sjukdom. Om EVF överstiger 50 % kan behandling med ACE-hämmare/AII-antagonist ges för att sänka blodvärdet. Detta brukar då normaliseras inom 2-3 månader. Alternativ behandling är blodtappningar (remiss till blodcentral).

 

Leukopeni

Mykofenolatmofetil och azatioprin orsakar oftare leukopeni än de övriga immunhämmande läkemedlen. Även virusinfektioner (t ex CMV) kan leda till leukopeni.

 

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan vara läkemedelsorsakat eller (mer sällsynt) orsakas av hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). HUS karakteriseras av uttalad hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njursvikt. Kan uppstå de novo efter njurtransplantation eller vara recidiv av patientens grundsjukdom. 

 

Sjukdomsrecidiv

Systemsjukdomar kan recidivera efter njurtransplantation. SLE- och vaskulitskov kan uppträda när den immunhämmande behandlingen trappas ner och denna behöver då modifieras.

Diabetesnefropati kan utvecklas i den transplanterade njuren, men det tar tid innan den får klinisk betydelse.

Flera glomerulonefrittyper återkommer i den transplanterade njuren. Vid misstanke om recidiv utreds patienten med biopsi av den transplanterade njuren. 

 

Kirurgi

Antibiotikaprofylax bör ges enligt opererande kliniks rutin. Viktigt med noggrann monitorering av vätskebalansen. Undvik dehydrering under och efter operationen. Överväg trombosprofylax.

Akut buk

Diagnostiken vid ”akut buk” hos en njurtransplanterad försvåras bland annat av den immunhämmande behandlingen. Tag alltid kontakt med transplantationskirurg för diskussion vid oklar diagnos/allvarliga symptom.

 

Graviditet

Njurtransplanterade kvinnor bör vänta cirka två år efter transplantationen med att bli gravida.

Njurtransplanterade är alltid högriskpatienter för graviditetskomplikationer

• Anemi
• Urinvägsinfektioner
• Proteinuri
• Hypertoni
• Pre-eklampsi
• Eklampsi
• Prematuritet
• Låg födelsevikt hos barnet

God njurfunktion, ingen proteinuri och normalt blodtryck är de viktigaste prognostiska markörerna för en lyckad graviditet.

Ökad risk för akut rejektion föreligger, särskilt i puerperiet.

Dosjusteringar av kalcineurinhämmare är ofta nödvändigt.

ACE-hämmare/AII-antagonister kan inte användas under graviditet.

Flera immunhämmande läkemedel passerar över till bröstmjölk och amning anses därför kontraindicerad.

Gränser för dialysstart är när GFR < 10 hos icke-diabetiker och GFR < 12 hos diabetiker.

Indikationer för akut dialys är kraftig hyperkalemi, diuretikaresistent övervätskning, uremi (urea kring 40) eller behov av elimination av läkemedel eller andra kemiska substanser. 

 

Peritonealdialys

 

Fördelar

Bra att börja med (bevarad residualnjurfunktion), Bra vid diabetes

 

Nackdelar

Peritonitrisk, ej tillräckligt effektiv vid total njursvikt

 

Patienterna får Tenkoff-kateter anlagd in i fri bukhåla. Får sedna träna på avdelning ungefär en vecka. Administrerar dialysvätska som innehåller glukos och ibland kan få glukosläget att balla ur.

Vid PD-kateterkrångel där vätskan inte kommer ut testar man först att spola in ordentliga mängder. Aspirera eventuellt. Vänd patienten på olika håll. Tryck på magen. Ge ett klyx för att få fart på tarmen och skaka om lite. Gör en CT-buk för att se så det inte är någon knick på katetern. Skriv kirurgkonsult-remiss för att få hjälp, ev med ledare. Funkar inget annat är det bara att lägga om katetern.

Patienter som får PD har ofta lite lågt Kalium (fungerande njurar och ingen möjlighet att tillsätta kalium i samband med dialys). Substutuera först när Kalium är < 3,0.

 

Hemodialys

 

Fördelar

För alla, effektivast.

 

Nackdelar

Kräver kärlaccess, Svårstyrt vid h-svikt, diabetes och pat som dricker mycket.

Långsam försämring av GFR. Kan leda till Uremi.

 

Etiologi

 

1. Kronisk Glomerulonefrit (vanligaste orsaken till uremi)
2. Diabetes nefropati
3. Interstitiell nefrit p.g.a. kronisk pyelonefrit
4. Nefroskleros
5. Ärftlig polycystisk njursjukdom
6. Komplikation till system sjukdomar
   • Myelom
   • SLE
   • Wegeners
   • Hyperparatyroidism
   • Gikt

 

Patofysiologi

 

Sviktande exkretorisk funktion

1. Hyperkalemi
2. Acidos
3. Hyperfosfatemi
   • Sekundär hyperparatyreoidism
   • Hypokalcemi som bidrar ytterigare till den sekundära hyperparatyreoidism
   • Detta kan leda till urkalkning av skelettet och metastaserande förkalkningar
4. Hyponatremi (oförmåga att utsöndra vatten vilket ger utspädning).
5. Ansamling av toxiner.

 

Sviktande endokrin funktion

1. Minskad EPO-produktion från peritubulära fibroblastlika celler ger anemi.
2. Minskad bildning av aktivt D-vitamin medför hypokalcemi som ger sekundär hyperparatyreoidism och urkalkning av skelettet.
3. Ökad reninfrisättning

 

Metabola rubbningar

1. Nedsatt glukostolerans
2. Dyslipidemi
3. Rubbning av könshormoner

 

Symptom          

 

Njursvikt ger vanligen inga symptom förrän svikten blivit tämligen uttalad. Symptom börjar komma när GFR är 15-20% av det normala, stark variation.

Kreatinin < 200 (kroniskt) ger knappast symptom (utom hos muskelfattiga äldre personer).

Kreatinin < 300 ger i regel inte specifika njursviktssymptom hos medelålders personer, men ospecifika symptom som trötthet förekommer (renal anemi?).

 

1. Trötthet. Anemi och uremi bidrar.
2. Törst och polyuri. Oförmåga att koncentrera urinen.
3. Hyperkalemi
4. Gastointestina symptom
   • Anorexi.
   • Metallsmak.
   • Illamående och kräkningar.
   • Diarré och blödningar.
   • Parotit, gastrit, pankreatit, kolit.
5. Centralnervös påverkan
   • Mentala förändringar
   • Medvetanderubbningar
   • Epelepsi
   • Bortfallsymptom (sensibilitet, motorik) 
6. Cirkulationspåverkan
   • Hypertoni (natriumretention)
   • Hjärtsvikt och i värsta fall lungödem
   • Perikardit
   • Ventrikelflimmer (hyperkalemi)
7. Hudpåverkan
   • Missfärgning (café-au-lait-färg)
   • Klåda (den uremiska klådan är det värsta symptom som finns!).
   • Uremifrost.
   • Fetor uremicus.
8. Endokrin påverkan
   • Insulinresistens
   • Lipidpåverkan (TG↑, VLDL↑­, HDL↓)
   • Kvävebalans↓.
   • Vitaminbrist
   • Osteoporos. 
9. Hematologisk påverkan
   • Anemi (EPO↓, toxisk hämning av benmärgen, järn-, B12, folatbrist p.g.a. anorexi, erytrocyternas överlevnadstid↓).
   • Trombocythämning.

 

Behandling

 

Dialys (PD eller HD) eller njurtransplantation är vanligen den definitiva lösningen vid njursvikt (aktiv uremivård). Nedanstående uppställning ger en översikt över det konservativa omhändertagandet av patienter med sviktande njurfunktion.

 

Vätskebalans

• Minskat saltintag
• Undvik intorkning
• Furosemid 80-1000 mg/dag

 

Hypertoni

• Optimal vätskebalans
• ACE-hämmare/AII-blockare
• Beta-blockare
• Kalciumantagonister

 

Hyperkalemi

• Minskat intag av kalium (juice, frukt, knäckebröd, mjölkprodukter, bönor, nötter)
• Resonium®
• Dialys är den slutgiltiga lösningen.

 

Uremisymptom

• Minskat proteinintag
• Aminess (Essentiella aminosyror)

 

Anemi

• Järn
• EPO

 

Kalcium- fosfatbalans

Vid njursvikt och minskad mängd fungerande njurparenkym minskar även njurens förmåga att aktivera vitamin D. Detta leder till vitamin-D – brist och minskad förmåga att ta upp kalcium från tarmen. Sekundärt till detta ökar PTH-nivåerna. Detta sker redan vid GFR 40-50.

Fosfatnivåerna stiger i blodet då njurens förmåga att utsönda fosfat minskar. Detta leder också till ökade PTH-nivåer. För att minska fosfatnivåerna bör patienten minska sitt fosfatintag (mjölkprodukter) och perorala fosfatbindare sätts in, kalcium-haltiga är att föredra (se nedan).

Sekundär hyperparathyroidism har i studier visat sig medför akad risk för hjärt- kärlsjukdomar.

 

Behandlingsmål vid njursvikt S-Fosfat              < 1,8. S-Ca                    2,1 – 2,4 Ca x Fosfat        < 4,5 PTH                     15-30 pmol/l, eller 150-300 pg/l

 

Behandling

1) D-vitamin. Sätt in redan vid GFR<50.

• Calciferol. T Etalpha 0,25 mikrogram, 1×1 till att börja med. Ökar kalcium- och fostfatupptag i tarmen. Minskar PTH.
• Paricalcitol. Semplar. Ger kraftig minskning av PTH. Ger inte så stort tarmupptag. Finns bara som intravenös administration och är skitdyrt.

Följ calciumvärden och PTH. Sträva efter ett PTH på 15-30, om lägre omsätts inte skelettet adekvat, om högre föreligger kalkbrist. Vid dålig balans finns risk för renal osteodystrofi med frakturer som följd. 

 

2) Perorala fosfatbindare. Sätt in redan vid GFR<50.

• Kalciumhaltiga fosfatbindare. T Kalcidon 250 mg, 1 x 2-3. Kan höjas till 500 mg x 3. Alternativ är Kalcitugg och Kalcitena. Skall alltid tas till mat eftersom det binder fosfat i maten. Detta kan i sig leda till en hyperkalcemi och en alltför hög fosfat-kalk-produkt. Denna skall helst vara < 4,5. Byt då kalciumhaltiga fosfatbindare till icke-kalciumhaltiga enl nedan.
• Sevalanner. T Renagel 800 mg x 3. Sänker även lipider. Har i studier visat sig ge en minskad mortalitet. Är förknippade med en hel del mag- tarmbekymmer. Stora doser krävs. Innehåller inte kalk.
• Lantonum. Effektiv men stora doser behövs.

 

3) Kalcimimetika. Miniparc®. Verkar direkt på parathyroidea. Sänker PTH upp till 50% genom primär effekt. Tas på kvällen.

 

4) Dialys ges längre tider. 6-8 timmar. Detta avlägsnar fosfat på ett bättre sätt.

 

5) Parathyroidektomi ett alternativ om det hela inte fungerar eller utvecklande av tertiär hyperpara. Ofta ett billigare alternativ.

 

Metabol acidos

Hos njursviktspatienter är det inte ovanligt med en lätt respiratoriskt kompenserad metabol acidos dvs lågt BE (minus) och lätt sänkt PCO2. Behandlas inte detta kan pat börja bli andningspåverkade.

Mät karbonat, skall vara 25-33. Om lägre än så lägg till Natriumbikarbonat 1 g, 1-2 x 3.

ICD-10              

 

Akut njursvikt N17.0-9

 

Etiologi

 

Prerenal

U-osmilalitet >500 mosmol/kg). 55-60% av akut njursvikt inom akutmedicin.

1. Hypovolemi (septisk chock, anafylaxi, dehydrering, blödning, postoperativt).
2. Kardiogen chock, hjärtsvikt.
3. Perifer vasodilatation
4. Hepatorenalt syndrom.
5. Renal vasokonstriktion
   • Njurartärstenos
   • Läkemedel
     • ACE-hämmare medför dilatation av efferent arteriol (AII konstringerar).
     • NSAID medför konstringtion av afferent arteriol (prostaglandiner dilaterar). 

 

Renal

Utgör 35-40% av akut njursvikt.

1. Akut tubulär nekros (ATN) (U-osmilalitet <350 mosmol/kg)
   • Ischemi. Långt stående hypovolemi såsom blödning, dehydrering etc enl ovan.
   • Vaskulit.
2. Nefrotoxiner.
   • Exogena
     • Aminoglykosider
     • Kontrastmedel
     • Paracetamol
     • Svamptoxiner
     • Etylenglykol (acidos, högekogena njurar vid ultraljud)
   • Endogena
     • Myoglobin
     • Hemoglobin
     • Urinsyra
3. Parenkymatös njursjukdom
   • Akut glomerulonefrit (RPGN m fl)
   • Akut interstitiell nefrit (högt krea tillsammans med blank urinsticka, ibland lite glukosuri pga dålig tubuliresorbtion).
     • Läkemedel (Antibiotika, NSAID, PPI, Diuretika, Allopurinol, Waran)
     • Virus
     • Sarkoidos.
4. Malign hypertension. Vena cava trombos.
5. Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS). TTP. Eklampsi. DIC.
6. Hyperkalcemi.
7. Infektioner såsom Nefropathia epidemica (tämligen snabbt insjuknande med feber).
8. Proteinutfällningar.
9. Tumörsjukdomar.

 

Postrenal

Utgör 5-10%. Avflödeshinder (bilateralt krävs oftast).

1. Uretärsten.
2. Tumör (uretrastriktur, uretäröverväxt).
3. BPH. 
4. Retroperitoneal fibros.

 

Mycket snabbt stigande kreatinin (cirka 100 enheter/dag) –          Akut glomerulonefrit och akut urinstämma. –          Svampförgiftning och etylenglykolförgiftning. –          Rhabdomyolys med myoglobinuri. Hemoglobinuri vid hemolys.   Utan misstanke om ovanstående, skall i första hand prerenal vaskulär förklaring övervägas: –          Dissekerande aortaaneurysm –          Ocklusion av njurartärstenoser –          Embolier   Njurscintigrafi eller ultraljud med doppler beskriver perfusion.

 

Symptom          

 

I den akuta njursviktens första stadium ses sjunkande urinmängder och snabbt stigande krea.

Detta följs av stadium II där oliguri (<400 ml/dygn), kreatininstegring, ureastegring, hyperkalemi, acidos och hypertoni föreligger.

I stadium III ses polyuri med eventuella sekundära elektrolytrubbningar. Urinmängder på upp mot 20 liter kan ses.

 

Utredning

 

Anamnes           

Fokusera på eventuella symptom och duration.

Fastställ läkemedelsintag och ev intag av svamp, etylenglykol eller andra nefrotoxiska substanser. Norrlandsvistelse, vedeldning etc.

Trauma, missbruk med coma (rhabdomyolys).

 

Status                 

AT (hydreringsgrad), Temp, Hud (excoriationer), Leder.

Cor, Pulm

Blodtryck

Buk (blåspalpation, dunkömhet över njurlogerna)

PR (prostatapalpation)

Muskelstatus (Rhabdomyolys).

 

Kemlab             

Rutinprover inkl blodstatus, diff, CRP, SR, P-glu, leverstatus och koagulationsstatus. Blodgas.

Elstatus inkl Krea. Urea. Urat. Albumin. Ca. Fosfat. PTH. Totalkolsyra. Standardbikarbonat.

P- och U-elfores.

ANCA. ANA. anti-GBM. Komplement. Immunoglobuliner.

U-sticka. U-sediment. U-Na. U-osmolalitet.  tU-albumin.

S-CK, S-Myoglobin (vid misstanke om rabdomyolinolys). Hemolysprover.

Serologi mot nefropathia epidemica (vid misstanke).

 

Fyslab               

EKG

Bladderscan

 

Radiologi            

Ultraljud

• Njurstorlek < 9 cm talar för kronisk njursjukdom.
• Avflödeshinder?
• Olikstora njurar talar för tidigare infektion eller njurartärstenos.
• Cystor – enstaka som rest efter inflammatorisk reaktion, många vid polycystisk njursjukdom.
• Hypernefrom ses i regel tydligt.

Ev. CT eller Angiografi på särskilda indikationer (försiktighet med kontrast!). Urografi är kontrainducerat!

Vid hydrenefros avlastas njurarna med pyelostomikateter (om KAD inte räcker) och antegrad pyelografi beställs.

Röntgen pulm vid behov.

 

Patologi            

Njurbiopsi.

 

Handläggning

 

Akut handläggning

1. Lägg in patienten om inte orsaken till njursvikten är klarlagd. IVA-vård om detta är påkallat.
2. Ta labprover och beställ ultraljud om inte orsaken är solklar.
3. Fundera på genesen enligt nedanstående tabell. Identifiera akuta behandlingsbara tillstånd.
   • Säkerställ fritt avflöde. KAD är obligatoriskt! Nefrostomikateter om hydronefros.
   • Behandla eller uteslut infektion.
   • Uteslut aktuell inflammatorisk sjukdom och tecken till aktuell glomerulonefrit som kräver särskild och akut behadling.
     • Allmän sjukdomskänsla, led- och muskelvärk, feber, hudvaskulit.
     • Hypertoni.
     • Hematuri och proteinuri. Korniga cylindrar i sediment är närmast patognomont för glomerulonefrit Anemi, CRP-förhöjning och  tecken till inflammatorisk reaktion i serumelfores stärker misstanken ytterligare.
4. Sätt ut nefrotoxiska läkemedel såsom kaliumsparande diuretika, NSAID, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockare, perorala antidiabetika, digitalis.
5. Avgör om det föreligger kronisk inaktiv njursjukdom utan klar progress. Detta är vanligtvis en uteslutningsdiagnos, ev med stöd av små njurar på ultraljud.

 

	Prerenal	Renal	Postrenal
U-Na	<20 mmol	>20mmol
Osmolalitet	Hög	Låg
		Sediment	Ultraljud

 

Fortsatt handläggning

Kontakta njurmedicinare

1. Omgående om kreatinin är > 150 eller stiger inom loppet av ett dygn.
2. Stationärt kreatinin >200 motiverar poliklinisk remiss till njurmedicinare för kännedom.

 

Vätske- och elektrolytbalans

1. Följ kreatinin, elektrolyter och urinproduktion noggrannt. Pat skall vara väl hydrerad.  
2. Ge NaCl 9 mg/ml (innehåller inget kalium) om vätskebehov finns. 1. 2/3 av uppskattat deficit ges inom 6-8 timmar. Vid hypernatremi i regel vattenbrist som kompenseras med inf Glukos 50 mg/ml.
3. Ge Furosemid i dosen 250 – 1000 mg i.v är lämplig vid kreatinin >400, om diuretisk effekt eftersträvas (vid exempelvis oliguri). Ge endast diuretika vid behov av ökad vätskeelimination. Diures har inget egenvärde (1). Behandling av lungödem på sedvanligt sätt.
4. Hyperkalemi behandlas enl sedvanliga strategier enl PM för hyperkalemi nedan. Hyperkalemin är ej oroande vid kronisk njursvikt om kalium är < 6 mmol/l. Beakta också adjuvant effekt av furosemid och natriumbikarbonat.
5. Fullgod nutrition är väsentligt.

 

pH-balans

Behandla eventuell acidos. Deficit i mmol: -BE (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg.

1. Vid BE <-10 mmol/l korrigera halva uppskattade deficit med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml (100 ml= 60 mmol natriumbikarbonat) med efterföljande kontroll syrabasstatus och kalium (2).
2. Alternativt ges deficit i mmol x 2 = ml Tribonat som skall administreras.  
3. Måttlig acidos (BE >-10 mmol/l) ge tabl Natriumbikarbonat 1 g, 1 x 3-6 po (2).  

 

Blodtrycksbehandling ges vid behov enligt sedvanliga rutiner.

 

Dialys bör övervägas akut vid terapisvikt, anuri och livshotande tillstånd såsom kraftig hyperkalemi, diuretikaresistent övervätskning, uremi (urea kring 40) eller vid behov av elimination av läkemedel eller andra kemiska substanser.  

 

Fortsatt förlopp

En akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader. Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras. Daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, syrabasstatus samt blodtryck (2).

 

Referenser

 

1. Linde T, Akut njursvikt, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
2. Hulting J, Qvick I, Ludwigs U, Sjöberg S: Akut internmedicin. Stockholms läns landsting, 2007.

Följande presentation är en påminnelse av vad som är viktigt att notera vid undersökning av en patient med känd eller misstänkt njurfunktionsnedsättning eller njursjukdom.

 

Utredning

 

Anamnes           

Missfärgad eller skummande urin? (Hematuri/Proteinuri)

Ödem? (Salt- och vatten retention)

Rubbad vattenkastning? Dysuri? Njursmärta?

Efterhör uremiska symptom såsom

• Trötthet? Sömnrubbningar?
• Illamående/kräkningar?
• Anorexi? Viktminskning?
• Klåda? Muskelkramper? Domningar?

Sjukdomsutveckling? Associerade symptom? Leder/Hud/Blödningar/Värk?

Tidigare sjukdomar? Hereditet? Mediciner? Kemikalier?

 

Status                 

• AT. Hud (exkoriationer). Längd. Vikt.
• Cor, pulm
• BT
• MoS
• Buk (dunkömhet, resistens på platsen för njurarna).
• Genitalia
• Neurologi

 

Kemlab             

Se även specifikt PM för kemlab för detaljer kring de olika analyserna.

1. Rutinprover inkl blodstatus, CRP, SR, leverstatus och koagulationsstatus.
2. Elektrolyt- och syrabasbalans.
   • Na. K.
   • Ca. Albumin. Fosfat. PTH.
   • Totalkolsyra. Standardbikarbonat.
3. Urinprover
   • U-sticka (albuminuri, hematuri, bakteriuri, pyuri). tU-albumin.
   • U- Sediment.
   • U-osmolalitet. U-Na.
4. Mått på den glomerulära filtrationen
   • Krea. Cystatin C. Urea.
   • Iohexol (eller annan) clearence.
5. Mått på tubulusfunktionen
   • Tubulär proteinuri (urinelektrofores). Mått på proximal tubulusfunktion.
   • Ammuniumkloridbelastning. Mått på distal tubulusfunktion och används vid utredning av renal tubulär acidos (RTA).
   • Minirintest. Test på njurens förmåga att koncentrera urin.
6. Mått på njurens cirkulation kan fås med hjälp av PAH-clearence. Används dock ej kliniskt.

 

Fyslab               

Njurscintigrafi (99mTc-DTPA). Mäter varje njures perforation, parenkymupptag och njurbäckentömning. Värdefull vid utredning av njurartärstenos.

 

Radiologi       

• Ultraljud. Identifierar cystor, cancer, storlek, avflödeshinder. Av värde vid akut njurinsufficiens. Doppler kan påvisa njurartärstenos.
• CT. Storlek, tumör, cystor och kontrastuppladdning.
• MR. Noninvasiv undersökning och ger god upplösning och information om anatomi och avvikelser.
• Intravenös urografi (pyelografi). Ger information kring parenkymuppladdning, njurbäckenanatomi, avflödeshinder. Ser inte njurcancer (gör ultraljud). Risk för kontrastmedelskada vid nedsatt funktion (hydrering!).
• Retrograd pyelografi. Detaljerad bild, ej iv kontrast. Klassisk indikation är tumör i övre urinvägar.
• Antegrad pyelografi. Används då det finns avlastning via perkutan pyelostomi/nefrostomi. Ger samma information som retrograd pyelografi men man slipper anlägga uretärkateter.
• Renal angiografi. Kartlägger njurartärstenos. Ballongdilatering kan utföras. Ger även information om en tumörs vaskularisering
• Uretrocystografi. Förändringar i uretra och blåsa inklusive reflux.

 

Patologi            

Njurbiopsi ger ofta avgörande information. Se PM för Operationer.

 

Differentiera mellan akut och kronisk njursvikt

 

Vid akut njursvikt föreligger en snabb och kraftig minskning av GFR.

Utan kunskap om patientens tidigare njurstatus kan det ibland vara svårt att avgöra om njursvikten är akut eller kronisk vilket är centralt för handläggandet. Nedanstående tabell ger viss vägledning.

Akut njursvikt	Kronisk njursvikt
Hastigt insättande	Smygande insättande
Normalstora njurar	Små njurar
Normalt Hb	Anemi
Oliguri/Anuri	Oförändrad urinproduktion

 

 

 

 

Hos unga friska uppgår det renala blodflödet (RBF) till 1,2 l/min vilket motsvarar ungefär 25% av hjärtminutvolymen. Den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) uppgår till 125 ml/min. Urinproduktionen är i sin tur 1 ml/min.

Angiotensin II har en mer uttalad konstringtiv effekt på den efferenta (leder från glomerulus) än den afferenta arteriolen. Denna mekanism håller uppe GFR trots att den renala resistensen ökar.

 

Proximala tubuli

 

I proximala tubuli resorberas 75% av den ultrafiltrerade vätskan. Även största delen av ultrafiltrerad glukos och aminosyror resorberas i här. Vidare sker en viktig del av pH-regleringen här. Med hjälp av enzymet karbanhydras resorberas NaHCO3 vilket håller nere pH. Karbanhydrashämmare verkar genom att blockera bikarbonatresorbtionen här vilket sekundärt leder till minskad vätskeresorbtion här.

 

Henles slynga

 

Här resorberas NaCl aktivt med hjälp av Na/K-pump. Slyngan har däremot låg permeabilitet för vatten vilket leder till en koncentrationsgradient som senare utnyttjas för koncentration av urinen.

Loopdiuretika hämmar Na/K-pumpen vilket leder till minskad koncentrationsgradient och minskad förmåga att koncentrera urinen vilket i sin tur leder till ökad urinmängd.

Vidare kommer en stor vätskevolym med hög Na-koncentration nå distala tubulus, vilket i sin tur ökar Na-diffusionen här, som i sin tur ökar sekretionen av K. Detta ligger bakom hypokalemin som kan ses i samband med höga doser Loopdiuretika.

 

Distala tubuli

 

Na resorberas och K utsöndras till lumen. Tiaziddiuretika hämmar denna mekanism vilket leder till ökad utsöndring av Na vilket drar med sig vatten. Mekanismen till hypokalemin är den samma som för Loopdiuretika.

 

Samlingsrören

 

I huvudcellen resorberas Na via kanaler som finns på cellens luminala sida. Kopplat till detta secerneras K. Amilorid blockerar dess Na-kanaler vilket indirekt leder till minskad K-sekretion. 

På huvudcellens basolaterala sida transporteras Na ut ur cellen samtidigt som K transporteras in i cellen via en Na/K-pump, vilken driver Na-resorbtionen. Denna mekanismen står under inflytande av aldoseron som såväl ökar antalet luminala kanaler som mängden Na/K-pumpar. Spironolakton hämmar aldosterons effekt vilket leder till att Na-resorbtionen och K-sekretionen minskar.

Här sker även styrningen av urinens koncentration som hos människa kan variera mellan 50 och 1400 mosmol/kg. Antidiuretiskt hormon (ADH) styr koncentrationen genom att öka vattenpermeabiliteten i samlingsrören med hjälp av aquaporiner. Hög vattenpermeabilitet leder till att vattnet resorberas aktivt med hjälp av den koncentrationsgradient som byggs upp i Henles slynga. ADH-frisättning stimuleras av hög P-osmolalitet (via osmoreceptorer i närheten av nucleus supraopticus) och låg blodvolym (via förmaksreceptorer).

 

Juxtaglomerulära apparaten

 

Härifrån frisätts Renin vid hypovolemi och lågt blodtryck. Renin spjälkar fritt cirkulerande Angiotensin till Angiotensin I som i sin tur spjälkas till Angiotensin II i lungan av angiotensin convertin enzyme (ACE) Angiotensin II har flera effekter: 1) Ökning av den perifera resistensen, 2) Renal vasokonstiktion och Na-retention, 3) Stimulering av Aldeosteronfrisättning vilket i sin tur leder till Na-resorption och K-sekretion.

Tidigare fanns en gräns för transplantation på 55 år. Denna fick man ta bort och pats biologiska ålder måste gälla. Däremot fungerar denna fortfarande som en ungefärlig inofficiell gräns.

Symptom          

 

Dagtrötthet. Snarkning. Apnéer.

 

Utredning

 

1. Manuellt tolkade sömnapnéutredningar från bärbar apparat med kontinuerlig registrering av luftflöde, andningsrörelser och syresättning (pulsoxymetri) under en natts sömn är bäst (1). Detta görs på klinfys. På remissen skall uppgifter om yrke (tex yrkeschaufför, lokförare), kardiovakulär sjuklighet, vikt och särskilt en mer detaljerad anamnes kring dagtrötthet, snarkning och anamnestiska apner (2).
2. Pulsoximetri (kortkurva) och ODI (oxygen desaturation index) räcker inte för att identifiera ett patologiskt mönster och risk finns att patienter med sömnapnésyndrom kommer betraktas som friska (1).
   • Kolla först basalnivån. Hur väl saturerar sig patienten under natten.
   • Titta sedan på variationen. Hur mycket variation finns?
   • Titta därefter efter långa dippar. Om HF samtidigt stiger tyder det på hypoventilation.

 

Behandling

 

1. CPAP minskar dagtrötthet och i hög grad antalet obstruktiva sömnapnéer. Behandlingen accepteras i regel väl. Kontroller sker strax efter start och därefter årligen (1).
2. Bettskena kan minska dagtröttheten vid sömnapnésyndrom (1). Sparsamt med vetenskapliga belägg finns.
3. Vetenskapligt belägg för kirurgi saknas (1).

 

Referenser

 

1. Franklin K: Obstructive Sleep Apnea Syndrome. SBU-rapport 2007;
2. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.         

Andningssvikt beror på inadekvat gasutbyte, vilket resulterar i hypoxi. Denna definieras som ett P_aO₂ <8 kPa. Blodgasanalys (artärpunktion) krävs alltså för diagnosen. Blodgasanalys krävs också för att fastställa om patienten har förhöjt arteriellt PCO2, information som är väsentlig för den fortsatta behandlingen.

 

Etiologi

 

Svår KOL (vanligast), ibland med akut exacerbation.

Kyfos, status post polio etc.

Pneumoni.

Svår akut astma.

Lungemboli (Dessa patienter har i princip aldrig högt PCO2, om de inte också har KOL).

 

Diffdiagnoser  

 

Grav hjärtsvikt, Aspiration eller ”sekretstagnation” pga neurologisk eller psykiatrisk sjukdom

 

Symptom

 

Specifika för den bakom liggande sjukdomen.

Patienten uppvisar ofta kliniska tecken förenliga med hjärtsvikt: cyanos, rassel på lungorna, halsvenstas och perifera ödem.

Tachycardi och hög andningsfrekvens är markörer för svår obstruktivitet och skall föranleda speciell vaksamhet på den vidare utvecklingen.

Graden av andningspåverkan ger ingen vägledning till graden av respiratorisk insufficiens. En patient kan således ha svår dyspné utan att vara respiratoriskt insufficient och vice versa.

 

Hypoxi

1. Dyspné
2. Cyanos
3. Agitation
4. Konfusion
5. Kronisk: polycytemi, pulmonell hypertension, cor pulmonale

 

Hyperkapni

1. Huvudvärk
2. Perifer vasodilatation
3. Takykardi
4. Tremor
5. Papillödem
6. Konfusion, Sedering, Koma

  

Utredning

1. Blodgas. Kännedom om patientens PCO2 är helt avgörande för den fortsatta handläggningen 
   • Ett förhöjt PCO2 talar starkt för att grundsjukdomen är KOL 
   • Förhöjt basöverskott (BE) tyder på långvarig (kompenserad) PCO2-stegring, vilket betyder att patientens andning stimuleras huvudsakligen av hypoxi (”hypoxic drive”).  
2. PEF (om möjligt)
3. Blodprover: Blodstatus, Elstatus, krea, CRP
4. Röntgen pulm. I riktigt svåra fall behövs lungröntgen för att utesluta pneumothorax.

 

Behandling

 

Akut behandling

Syrgas 

• Normalt PCO2 och normalt BE: 2-5 l/min på grimma alt 5-10 l/min
• Monitorering med saturationsmätare
• Högt PCO2 och högt BE: 0,5-2 l/min på grimma
• Monitorering med blodgas och saturationsmätare 

 

Fortsatt handläggande

Övrig behandling beror på etiologi

Indikationen för respiratorbehandling är framför allt att patienten är på väg att mattas ut. Okompenserad respiratorisk acidos med pH under 7,35 indikerar en risksituation och pH under 7,25 indikerar att det är mycket allvarligt. Det går inte att fastställa någon speciell PCO2-gräns eller PO2-gräns för när man skall ta kontakt med IVA-läkare för att diskutera respirator.

 

Ansamling av luft i pleurahålan. Uppstår när kommunikation uppkommer mellan pleurarummet och yttervärlden eller bronkträdet. Etiologiskt kan man skilja mellan traumatisk, iatrogen och spontan pneumothorax. Om hålet i pleuran släpper in, men inte ut luft uppstår ventilpneumothorax (övertryckspneumothorax), ett livshotande tillstånd.

 

Symptom

 

1. Akut påkommande smärta (eller obehag) i bröstet
2. Dyspné
3. Oro
4. Tecken på ventilpneumothorax: Tilltagande dyspné, halsvenstas, cyanos

 

Utredning

 

1. Anamnes
2. Status (Perkussionston normal eller hypersonor. Nedsatta andningsljud unilateralt. Vid ventilpneumothorax halsvenstas. Mediastinum ev förskjuten vid ventil- PT.).
3. Lungröntgen (I urakuta fall går terapi före röntgen).

 

Differentialdiagnoser

 

Hjärttamponad, lungemboli, akut ischemisk hjärtsjukdom, ulcus perforans, aortaaneurysm, pleurit, pneumoni, mediastinit.  

 

Behandling

 

Akut ventilpneumothorax

För in grov venflon i det tympaniska pleurarummet via I:2-3 i medioklavikularlinjen. Stick ovan överkanten av revbenet.

Om katetern lämnas kvar kopplas den via droppslang till vattenlås (flaska med koksalt)

Sätt iv nål, transport, i första hand till rtg och sedan vidare.

 

Vanlig pneumothorax

Patient bör läggas in (särskilt vid samtidig lungsjukdom)

I lindriga fall (och opåverkad patient) kan man avvakta några dagar, följ kliniken, rtg-kontroll.

Något större pneumothorax aspirationsbehandlas med torakocentesnål.

Ännu större pneumothorax (3-5 cm, >20 %) behandlas med Bülau-dränage, kontinuerlig sug under några dagar.

 

Vidare handläggning

Fortsatt röntgenkontroll tills expansion, ca 10 %/vecka. Sjukskriv. Undvik tunga lyft.

Etiologi

Ganska vanlig manifestation vid olika sjukdomar.

1. Infektioner (Tuberkulos, empyem, virus)
2. Tumörsjukdomar i lungsäcken  (Mesoteliom, metastaser).
3. Pleurautgjutningar vid andra sjukdomar (Kollagenoser, asbestpleurit)
4. Chylotorax
5. Trauma (Revbensfraktur ger lokal palpationsömhet. Kontusion utan fraktur kan också ge pleurit).
6. Pericardit

Symptom

Dyspné pga minskad lungvolym (vätska, tumör, fibros)

Smärta p.g.a. retning av parietala pleuran (andningskorrelerad). 

Utredning

Status med särskilt fokus på pulmones (Utgjutning – Dämpning, Nedsatta andningsljud. Ev bronkiella andningsljud och gnidningsljud i övre kanten av utgjutningen. Inflammation – Pleurala gnindningsljud).

Rtg pulm (stående och liggande inkl sidobild).

Pleuratappning (torakocentes)

1. Vid vätska >5 mm på sidobilder av okänd orsak bör en diagnostisk pleuratappning göras.
2. Om patienten är andfådd och har stora utgjutningar görs en terapeutisk tappning.

Provtagning vid ”förstagångstappning”

1. Odlingar (allmän, TB), pH (vanlig blodgasspruta), protein (eller albumin), LD, glukos, cytologi
2. Protein, LD och glukos skall relateras till serumnivån
3. Speciella analyser: Amylas, Hyaluronsyra, CEA, Triglycerider, Kolesterol

Det är viktigt att skilja mellan

1. Transsudat (proteinhalt vanligen < 30 g/l) beror på hjärtsvikt, levercirrhos, njursvikt mm. Samtliga tre skall vara uppfyllda för att vätskan skall räknas som transudat.
   1. Pleura-Alb/S-Alb < 0,5
   2. Pleura-LD/S-LD < 0,6
   3. Pleura-LD < 0,66 x ULN av S-LD
2. Exsudat (proteinhalt vanligen > 30 g/l) – Inflammationer, malignitet etc. En av tre skall föreligga för att vätskan skall räknas som exsudat.
   1. Pleura-Alb/S-Alb > 0,5
   2. Pleura-LD/S-LD > 0,6
   3. Pleura-LD > 0,66 x ULN av S-LD

 

Pleurabiopsi

I ungefär hälften av alla maligna exsudat hittar man ej tumörceller i pleuravätskan. Biopsi av pleura krävs då.

Torakoskopi

Indikation: pleuraexsudat utan känd genes.

Helst diagnostisk torakoskopi och pleurodes i samma seans gärna som allra första ingrepp

 

Behandling

Beroende på genes!

C:a 100 fall  årligen i Sverige. 4 ggr vanligare hos män. Betydligt vanligare i ex Kina, Brasilien, Ryssland och Turkiet. Kraftig koppling till asbestexponering. Klassas som arbetsskada och skall anmälas som sådan om exponering föreligger.

 

Symptom

 

1. Andfåddhet pga pleural utgjutning.
2. Smärtor.
3. Symptom från metastaser (lever, skelett, hud, CNS).

 

Diagnostik

 

Biopsi via thorakoskopi eller thorakotomi krävs oftast för säker diagnos.

Förhöjd halt av hyaluron i pleuravätska är ett starkt indicium på mesotheliom.

 

Behandling

 

Tidig pleurodesbehandling är viktig.

Pleuro-pulmectomi kan utföras i enstaka fall.

Cytostatika (kombo med liposomalt doxorubicin) ges inom ramen för nationella studier.

 

Komplikationer

 

Tumörväxt subcutant i dränage och stickkanaler (förebyggs med stålning mot ärr med 21 Gy / 3 fraktioner).

Smärta (palliativ strålbehandling).

 

Prognos

 

Medianöverlevnaden är 10 mån.

I Sverige insjuknade 2 895 män och kvinnor i lungcancer år 1999. Incidens per 100 000 invånare: 34,1 för män och 21,7 för kvinnor. Sjukdomen fortsätter att öka bland kvinnor medan den bland männen har nått en platå.

Endast en minoritet av patienterna har en liten isolerad tumör vid diagnostillfället

Den största enskilda riskfaktorn för att utveckla lungcancer är tobaksrökning (85-90%).

Andra identifierade (ovanliga) orsaker till lungcancer är bland annat radongas, asbest och tungmetaller.

Se även nationella riktlinjer på www.slmf.se.

 

Indelning

 

Skivepitelcancer (35%) – Starkt korrelation till rökning. Växer centralt.                          

Adenocarcinom (35%) – Minst korrelerad till rökning. Varierande förlopp. Växer oftast perifert.

Småcellig (20%) – Starkt korrelering till rökning. Mycket malign, metastaserar tidigt.

Storcellig (10%) – Liknar kliniskt småcellig cancer men behandlas som icke-småcellig.

Carcinoid (1%) – Paraneoplastiska fenomen. Svara bra på kirurgi (5-årsöverlevnad 70-100%).

 

Symptom

 

1. Hosta (förändrad, nytillkommen, > 3 veckor)
2. Pneumoni (recidiverande/långsam regress)
3. Blodiga upphostningar
4. Smärtor, thorakala och diffusa
5. Heshet (rekurrenspares)
6. Stokes krage (vena cava superior-syndrom)
7. Avmagring, aptitlöshet och trötthet
8. Metastaser (lever, skelett, hjärna, njurar, binjurar)
9. Paraneoplastiska syndrom, hyperkalcemi

 

Utredning

 

Tumörutredning

1. Klinisk undersökning med särskild fokus på auskultation, perkussion, ytl lgl och buk.
2. Grundutredning lab inkl Hb, Ca, Alb, Leverstatus.
3. Lungröntgen och CT-thorax
4. Bronkoskopi
   • Bronksköljning – cytologi, odling
   • Borstprov – cytologi
   • Transbronkiell biopsi – histologi
5. Transtorakal finnålspunktion – Om den sitter perifert och ej är åtkomlig för px via bronkoskopi.
6. Om pleuravätska föreligger bör thorakocentes eller thorakoskopi utföras.

 

Operabilitetsbedömning

1. Spirometri (FEV1 på minst 0,8-1,0 efter op) med diff-kapacitet.
2. EKG och Arbets-EKG
3. Ev. Radiospirometri, lungscint.

 

Metastasutredning

1. CT-buk eller Ultraljud-buk
2. Ev. Skelettskintigrafi
3. Ev. PET-scan
4. Ev. CT-skalle
5. Ev. Mediastinoskopi (inför ev kirurgi om förstorade lgl på CT-thorax).

 

Stadieindelning

 

Fynd av regionala lymfkörtelmetastaser N0: inga, N1: ipsilaterala, N2: ipsilaterala inkl carina, N3: kontralaterala mf

MX: metastaser ej bedömt, M0: Inga metastaser, M1, Metastaser

Stadium	TNM	5-årsöverlevnad	Behandling (icke småcellig)
0	Tis, N0, M0	100 %	Kirurgi eller strålning
IA	T1, N0, M0	75 %	Kirurgi eller strålning
IB	T2, N0, M0	55 %	Kirurgi eller strålning
IIA	T1, N1, M0	50 %	Kirurgi eller strålning
IIB	T2, N1, M0	40 %	Kirurgi eller strålning
	T3, N0, M0	40 %	Kirurgi eller strålning
IIIA	T1-3, N2, M0	15 %	Kirurgi (?), cyto eller strålning
	T3, N1, M0	35 %	Kirurgi (?), cyto eller strålning
IIIB	T1-3, N3, M0	5-10 %	Cytostatika eller strålning
	T4, N0-3, M0	5-10 %	Cytostatika eller strålning
IV	T1-4, N0-3, M1	5-10 %	Palliativ cytostatika

Behandling

 

Rökstopp. Det har nyligen visats att rökare som drabbas av såväl småcellig- (5-årsöverlevnad 29% vs 63%) som icke-småcellig lungcancer (5-årsöverlevnad 33% vs 70%) i tidigt stadium förbättrar cancerprognosen markant om de slutar röka (2). 

 

Stadieindelning enligt TNM

I-II lokal sjukdom – operabel

III lokoregional sjukdom – ev. operabel

IV fjärrmetasatatisk sjukdom – ej operabel

Endast sammanlagt 20-25% av lungcancerpatienterna kan erbjudas kurativt syftande kirurgi. 

Småcelliga lungcancrar är nästan aldrig operabla (p.g.a. av tidig metastasering) dessa (och de inoperabla icke-småcelliga lungcancrarna) behandlas med flera olika cytostatika och strålning mot primärtumör.

 

Operation

Lobektomi är det minsta kirurgiska ingreppet som görs. Pulmektomi om tumören berör lungans samtliga lober.

Postoperativ 30-dagars mortalitet är idag 3-4% efter pulmektomi och 1-2% efter lobektomi.

Komplikationer inkluderar arytmi (3-30%), hjärtherniering, lobär torsion, luftläckage (drän 1 v), bronkopleural fistel, blödning och kylothorax. Smärta mycket vanlig, 50% har kvar efter 1 år.

 

Småcellig lungcancer (SCLC)

Begränsad sjukdom defineras som tumörutbredning inom ipsilaterala hemithorax och kan innefattas inom ett tolerabelt strålfält (Stadie IIIA, T3N1M0). Även kontralateral mediastinal och ipsilateral spridning till fossa supraclav brukar innefattas i definitionen begränsad sjukdom (Stadie IIIB, T3N3M0).

Däremot är påvisad pleural (T4) eller perikardcarcinos (T4) defineierade för spridd sjukdom liksom lgl-spridning till kontralaterala fossa supraclav (N3). Spridning till kontralaterala hilus (N3) brukar vanligen hänföras till spridd sjukdom. Således  kan Stadie IIIB (T3N3M0) också betyda spridd sjukdom om nu körteln supraclav sitter kontralateralt eller N3-körteln sitter i hilus i stället för i mediastinum.

Primärutredningen innefattar förutom grundutredning även kontrast-DT eller MRT av hjärnan och skelettscint. PET-CT kan övervägas men är ej obligat.  

 

Begränsad sjukdom T1-2N0 dvs Stadium I

Preoperativt görs PET-CT och  mediastinoskopi (lungkirurgi är ej motiverat vid påvisande av N1 eller N2-spridning) samt DT eller MRT av huvudet.

Om negativ kringutredning inkl mediastinoskopi utförs lobektomi med lgl-utrymning.

Om diagnosen SCLC bekräftas i op-PAD ges adjuvant terapi enl följande:

• Inga påvisade lgl-metastaser: 4 kurer adjuvant cytostatika efterföljt av PCI (profylaktisk cranial irradiation).
• Påvisad N1-spridning individuell bedömning avseende adjuvant kemo eller radioterapi.

 

Begränsad sjukdom stadium II-IIIB

Vid PS 0-1, ingen terapibegränsande komorbiditet, FEV1>40% av predikerad kan konkomitant platinumbaserad kemoradioterapi med tidigt insatt accelererad hyperfraktionerad thoracal strålbehandling ges. Behandlingen är kurativt syftande.

• Karboplatin eller Cisplatin ges tillsammans med Etoposid (Etopsid, Vepesid) i 4 kurer. Karboplatin ger mindre subjektiva biverkningar och är enklare att administrera. Cisplatin är mindre benmärgstoxiskt men sämre för njurar, öron och nerver.
• Strålbehandling startas dag 22 samtidigt som kur 2. 1,5 Gy ges 2 ggr dagligen med 6 tim intervall totalt 30 fraktioner under 15 dagar (mån-fre under 3 veckor) till slutdos 45 Gy. Ge profylaktiskt Andapsin och Omeprazol. Blodstatus följs. Uppehåll i strålbehandlingen får endast göras på vitalindikation.
• Vid komplett eller god remission ges profylaktisk cerebral strålbehandling. 3-4 veckor måste förflyta efter given avslutande kur 4. Ges i dosen 2 Gy, totalt 15 fraktioner till slutdos 30 Gy (3 veckor).

Patienter som inte bedöms tolerera ovanstående ges sekventionell kemoradioterapi.

• Karboplatin ges tillsammans med Etoposid med cykellängd 21 dagar.
• 2 veckor efter starten av kur 2 gest strålbehandling med 3 Gy i 10-13 fraktioner till slutdos 30-39 Gy.
• 2 veckor efter starten av avslutad strålbehandling ges ytterligare 2 kurer karboplatin och Etoposid.
• Profylaktisk cerebral strålbehandling skall erbjudas vid komplett eller god remission.

 

Spridd sjukdom

Irinotecan (Campto) ges tillsammans med Carboplatin i 4 kurer. Campto ger diarré. Atropin skall ges sc innan administration och pat skall förses med Loperamid.

Alternativt kan Carboplatin ges tillsammans med Etoposid i 4 kurer (något sämre resultat).

Profylaktisk cerebral irradiation bör erbjudas till alla med respons på given kemoterapi (såväl komplett som partiell respons). Dock ej vid multipla komorbiditeter, PS 3-4 och nedsatt mental funktion. 2,5 Gy ger i 10 fraktioner till slutdos 25 Gy (2 veckor).

Palliativ strålbehandling kan bli aktuellt vid lokalsymptom.

 

Tumregel ang cytostatika och progress eller recidiv (1)

1. Om progress under behandling, avsluta behandlingen!
2. Om det gått > 3 mån men god effekt av tidigare behandling kan man försöka samma behandling igen.
3. Om < 3 mån gått sedan sista cytostatikakuren och progress (eller recidiv) av sjukdom bör man byta cytostatikaregim.

 

Andra linjens behandling

Vid recidiv efter första linjen är behandlingsmöjligheterna begränsade. Medianöverlevnaden ligger på 4-5 mån. Förutsättningarna för 2:a linjens cytostatika är behanlingsmotiverad patient och PS 0-2.

• Vid återfall < 3 mån bör behandlingen inriktas på palliation. I exceptionella fall med yngre behandlingsmotiverad patient kan Amrubicin övervägas.
• Vid återfall 3-6 mån efter senaste givna cytostatikadosen kan Topotecan (Hycamtin) ges. Cykellängd 21 dagar, max 4 kurer.
• Vid återfall > 6 mån reinduceras primärregimen.
• Ett alternativ är Gemcitabine + Paclitaxel (8 dagar).

Best supportive care inkl palliativ strålbehandling bör erbjudas i övriga fall (PS3).  

 

Prognos

	Spridd sjukdom	Begränsad sjukdom
Respons kemoterapi	60-80%	70-90%
Medianöverlevnad	9-11 mån	16-23 mån
2-årsöverlevnad	5-10%	c:a 40%
5-årsöverlevnad	3-4%	10-25%

 

 

 

 

 

Icke småcellig lungcancer

Stadium I, II och IIIA

Operation om patienten är funktionsmässigt operabel.

Extern konventionell strålbehandling alt. precisionsstrålbehandling om patienten ej är funktionsmässigt operabel

Finns idag indikationer, men inte tillräckligt stöd för att regelmässigt ge adjuvant eller neoadjuvant behandling.

 

Stadium IIIB

Kurativ strålbehandling kan bli aktuellt vid avsaknad av pleuracarcinos eller omfattande tumörbörda som utesluter radioterapi av toxicitetsskäl.

 

Stadium IIIB (pleuracarcinos och stor tumörbörda) och VI

 

Cytostatikabehandling palliativ om pat bedöms tåla detta. Performace-status på 0-2 är gränsen för CS, nyttan är störst i PS 0-1. Patienten skall vara fullständigt informerad om behandlingsnyttan och mo

Vid pleuraexudat bör pleurodes (5 g talk upplöst i 100 ml NaCl) erbjudas.

Strålbehandling får EJ ges samtidigt som cytostatika (ffa Gemcitabine).

• Thoracal strålbehandling kan starta 1-2 veckor (min 1 vecka) efter senaste Gemcitabine-dosen. Kan återupptas efter min 2 veckor.
• Extrathoracal strålbehandling kan starta 1 vecka (min 3 dagar) efter senaste Gemcitabinedosen. Kan återupptas efter 1 vecka (min 3 dagar).

Laserbehandling, brachyterapi och stentning kan ha en god palliativ effekt.

 

Komplikationer

 

Lokala

Endobronkiell tumörväxt (strålning 36 Gy / 12 fraktioner, YAG-laser, stent)

Recurrenspares (lokala operationer, injektioner via ÖNH alt trakeotomi om stora problem).

Phrenicuspares

Vena cava superior-syndrom (palliativ strålning 36 Gy / 12 fraktioner, stent)

Hemoptys (palliativ strålning brukar bita)

Horners syndrom

Revbenserosion

Perikardit

Förmaksflimmer

Metastatiska

Hjärna (strålning 30 Gy / 10 fraktioner alt 20 Gy / 5 fraktioner)

Skelett (smärta, anemi, högt Ca, behandling med strålning engångs 8 Gy)

Lever (hepatomegali)

Binjurar (addisons, kortisontillskott)

Endokrina

ADH (SIADH, lågt Na)

ACTH (Cushings)

PTH (högt Ca)

Icke-metastatiska neurlogiska

Konfusion

Kramper

Cerebellära symptom

Proximal myopati

Perifer neuropati

Polymyosit

Eaton-Lambert syndrom (Myasteniskt syndrom)

Övriga

Klubbning

Dermatomyosit

Acanthosis nigricans

Trombophlebitis migrans

Referenser

 

1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Rökstopp förbättrar lungcancerprognosen. Läkartidningen nr 9 2010 Vol 107.

Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom där lungorna eller intrathorakala lymfkörtlar drabbas hos minst 90% av alla patienter. Flera andra organ kan engageras. Kännetecknande för sarkoidos är förekomsten av icke nekrotiserande ganska distinkta epiteloidcellsgranulom perivaskulärt och peribronkiellt i lungorna.

Cirka 30% av patienter med skandinaviskt ursprung insjuknar akut i bilden av Löfgrens syndrom, resterande får mer smygande symptomdebut. Akut insjuknande är som regel förknippat med god prognos medan patienter med diskretare symptom före diagnos riskerar att få ett utdraget sjukdomsförlopp. Insjuknandet sker vanligen mellan 20 och 40 års ålder. Äldre kvinnor löper också ökad risk.

Etiologin är okänd, men mycket talar för att ett specifikt agens (överförbart smittämne) startar en inflammatorisk reaktion i lungorna karakteriserad av en kraftig ansamling av T-lymfocyter med hjälpar funktion.

Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

 

Symptom

 

Löfgrens syndrom, akut debut

1. Plötsligt hög feber eller subakut insjuknande hos yngre individ med måttlig feber, ibland också rethosta eller retrosternalt obehag.
2. Bilaterala hiluslymfom (BHL) på konventionell lungröntgen.
3. Knölros (erytema nodosum) på underbenen (vanligen kvinnor) kan förekomma.
4. Bilaterala fotledsartriter med påtaglig periartikulär svullnad (mest män).
5. Benignt förlopp med ledsymtom övergående inom 3-4 månader. Sällsynt (< 10%) med övergång i kronisk sarkoidos

Smygande debut

1. Torrhosta
2. Uttalad trötthet
3. Lätt temperaturstegring
4. I uttalade fall, vanligast hos färgade, föreligger också viktnedgång och dyspné.

 

Utredning

Anamnes

Ingen känd exponering för ämnen som kan framkalla allergisk alveolit (t ex mögel, spillning från fåglar) eller som kan orsaka granulombildning på annan grund (t ex beryllium). Oftast icke rökare. Insjuknande inte sällan några veckor post partum.

Kemlab

Laboratorietester. Inga specifika. Den kliniska situationen får avgöra vilka prover som är nödvändiga.

1. CRP/SR – ofta höga vid Löfgrens syndrom, senare mindre vanligt.
2. Blodstatus – vanligen normalt. Anemi, eventuellt hemolytisk, kan förekomma. Pancytopeni vid benmärgspåverkan, eventuellt vid splenomegali. Ofta perifer lymfopeni vid aktiv sjukdom, sannolikt pga rekrytering av lymfocyter till alveolerna.
3. S-Krea – kan vara stegrat vid njurengagemang.
4. S-Kalcium – förhöjt hos 7-10% (skall åtgärdas). Analys av S-Ca har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
5. U-kalciumstegring (dygnsmängd) – hos cirka 30%. Observandum speciellt om serumkreatinin också högt. Mät då även urinalbumin (dygnsmängd).
6. ASAT, ALAT, ALP – Kan vara lätt och lite fluktuerande förhöjt.
7. S-ACE aktivitet. Ofta, men inte alltid, förhöjt vid kliniskt aktiv sjukdom utom i nära anslutning till debut av Löfgrens syndrom. Sjunker inom vecka-veckor efter inledd steroidbehandling. Lågt vid terapi med ACE-hämmare (meningslöst prov då). Enbart förhöjt s-ACE motiverar inte terapi. Analys av S-ACE har inget värde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit.
8. PPD – tidigare positiv reaktion släck i 70% av fallen ut vid aktiv sjukdom
9. Elfores. Immunglobuliner – framför allt IgG ofta stegrat, ibland även IgM och IgA.  
10. Autoantikroppar. Rheumatoid faktor, ANA – inte sällan lätt titerstegring.
11. HLA klass II typning värdefull för att bedöma prognos.

Radiologi

Lungröntgen. Utgör basen för stadieindelningen vid sarkoidos. Påvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan uppträda veckor efter ev artritdebut.

CT thorax, eventuellt HRCT.

Stadium	Lungröntgenbild
0	Normal lungröntgen
I	Bilaterala hiluslymfom (BHL)
II	BHL och lunginfiltrat, ofta nodulära
III	Lunginfiltrat utan BHL
IV	Skrumpning, fibrosbild

Fyslab

Lungfunktionsmätning. Vitalkapacitet återspeglar förloppet tämligen väl, diffusionskapaciteten likaså. Ofta bronkiellt hyperreaktiva (metacholin-/histamintest).

 Vilo – EKG bör utföras. Om patologiskt kan 24 timmars bandspelar EKG och ultraljudsundersökning vara motiverade.

Patologi

Patologisk anatomisk diagnos (PAD). Biopsi av knölrosförändringar rekommenderas inte, däremot biopsi av andra hudförändringar (ex bruna plaque, subkutana papler, ärr som ändrat karaktär). Punktion av ytliga lymfkörtlar (ofta fasta, oömma).  Biopsi från bronkslemhinna (även om till synes normal) vid fiberbronkoskopi. Ev. bronkoalveolärt lavage (BAL), mediastinoskopi, videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi eller öppen lungbiopsi 

Diagnos        

I typiska fall med Löfgrens syndrom kan den kliniska bilden samt typisk lungröntgen ibland få utgöra grund för diagnos. Annars är det alltid tryggt med verifierad PAD.

Behandling

 

Löfgrens syndrom (akut sarkoidos)

Undvik onödig belastning av inflammerade fotleder.

Några veckors behandling med valfri antiflogistika kan vara indicerad vid svullnad av och ömhet kring leder.

Om uttalade besvär kan lokal steroidinjektion provas.

Peroral steroidbehandling ges endast undantagsvis, risk för mer långdragen sjukdom.

Följ patienten till symptomregress, får sedan söka vid behov, i övrigt ingen uppföljning.

Akut sarkoidos övergår mycket sällan i kronisk sarkoidos. Remiss till lungmedicinsk eller invärtesmedicinsk klinik vid långdraget förlopp.

Kronisk sarkoidos

1. Inhalationssteroider ges vid hosta eller obstruktiva symptom.
2. Steroider po.
   • Vid progressiv symptomatisk sjukdom förstärks indikationen för peroral steroidterapi.
   • Även vid asymptomatisk sjukdom, men dokumenterad förlust av lungfunktion/lungparenkymengagemang kan terapi vara indicerad.
   • Även vid tecken till systemengagemang såsom ögon, hjärta och hyperkalcemi. Se nedan.
   • Daglig startdos på 20 (-40) mg prednisolon (Prednisolon) p.o med nedtrappning under en årslång behandlingstid.
3. Lungtransplantation kan övervägas vid progressiv, livshotande sjukdom. Recidiv i transplantatet förekommer, men sjukdomen tycks här bli mindre uttalad.

 

Vidare handläggning

Avancerade fall följs kliniskt och röntgenologiskt 3-4 gånger/år samt med lungfunktion årligen. Vid till synes stabil sjukdom informeras patienten om kliniska tecken på aktivitet och kontrolleras i avsaknad av sådana på årlig bas. Akut sarkoidos behöver sällan långtidsuppföljning utan kan söka vid behov enligt ovan.

Extrapulmonella manifestationer

Ibland dominerar sådana förändringar symptombilden.  

Ögonmanifestationer

Akut debuterande ljusskygghet, värk i ögonen och viss dimsyn karakteriserar den främre uveit, som ger röda ögon. Symptomen kan komma och gå under flera års tid. Främre uveit uppträder ibland samtidigt med parotisförstoring, en- eller dubbelsidig facialispares och lätt temperaturstegring (Heerfordts syndrom).

Ögonspecialist bör konsulteras. Cykloplegiska droppar (Cyclogyl®), lokal (IsoptoMaxidex®, Opnol®) och ibland peroral steroidbehandling (Prednisolon®) i individualiserad dos kan bli aktuella att ge. Torra ögon kan behandlas med tårsubstitut (ex Isopto-Plain®, Artelac® , Celluvisc®).

Bakre uveit, blödningar i retina, papillödem och noduli i ögonbottnarna förekommer. 

Leverengagemang

Patologiskt förhöjda leverenzymvärden är inte ovanliga vid sarkoidos. Vanligen rör det sig om lätt stegrade, något fluktuerande ASAT-, ALAT- eller ALP-värden.

Lätt stegrade leverenzymvärden kräver i sig inte terapi, vid progressiv bild får peroral steroidterapi övervägas.

Lymforetikulära systemet

Mjältförstoring noteras ibland palpatoriskt. Endast i mycket sällsynta fall är splenektomi motiverad.

Förstoring av perifera lymfkörtlar är ganska vanligt förekommande.

Körtelengagemang (gäller även spott- och tårkörtlar) kan i utvalda fall påvisas med isotopteknik

Hudmanifestationer

Sarkoidos i huden kan komma till uttryck på ett flertal olika sätt.

Hjärtsarkoidos

Granulom i hjärtat kan orsaka överledningshinder, arytmier och svikt.

Neurologiskt engagemang

Symptomen kan variera kraftigt ifrån asteni och depression till kranialnervspareser (oftast facialis), encephalopathi och perifer neuropathi.

Njursarkoidos

Hos cirka var fjärde sarkoidospatient kan hyperkalciuri påvisas vid mätning i dygnsmängd urin.

Njursten förekommer ibland vid sarkoidos och likaså nefrokalcinos. En annan typ av njurengagemang är den interstitiella granulomatösa nefrit som ibland påvisas med hjälp av ultraljudsledd punktion.

Muskelengagemang

Proximal muskulatur kan drabbas med åtföljande kraftförlust. Vid biopsi kan granulom påvisas.

Övre luftvägar

Granulombildning kan leda till exempelvis nästäppa. Differentialdiagnostiskt kan analys av c-ANCA hjälpa till att skilja från Wegeners granulomatos.

Idiopatisk fibroserande alveolit (IFA) innebär en varierande grad av inflammation och fibros i lungans alveoler/interstitium. Sjukdomen tillhör de interstitiella lungsjukdomarna och ger en restriktiv lungfunktionsnedsättning. Etiologin är okänd. Viss genetisk predisposition finns sannolikt.

För att ställa diagnosen IFA måste alla andra orsaker till interstitiella lungsjukdomar vara uteslutna (sarkoidos, allergisk alveolit, pneumokonioser, läkemedelsinducerad interstitiell lungsjukdom, inflammatoriska systemsjukdomar etc).

Se även nationella riktlinjer på http://www.slmf.se/.

 

Symptom

 

1. Andfåddhet som funnits längre än 6 månader
2. Hosta
3. Trötthet och viktnedgång förekommer
4. Feber är ovanligt.
5. I sena stadier förekommer tecken på hypoxi (cyanos), högerhjärtsvikt och pulmonell hypertension.

 

Utredning

 

1. Anamnes (Smygande symptom). Fråga efter exponering för hö, mögel, fåglar och annat.
2. Fysikalisk undersökning kan vara utan fynd men fina seninspiratoriska rassel är karakteristiskt. Trumpinnefingrar (clubbing) ses i 25-50% av fallen.
3. Labvärden Ofta ses SR/CRP-stegring och förhöjda immunoglobulinnivåer. Vid avancerad sjukdom kan polycytemi förekomma.
   • Tag rutinlab inklusive blodstatus med diff. Ibland förekommer höga eosinofiler. 
   • Tag Elfores, ACE, ANA, RA-faktor för att efterforska underliggande systemsjukdom. 
   • Ur differentialdiagnostisk synpunkt (allergisk alveolit) tas precipiterande antikroppar mot mögelpanel på sådan misstanke.
   • Blodgas. Vid avancerad sjukdom ses blodgasrubbning även i vila.
4. Röntgen pulm. Den konventionella röntgenbilden visar ofta förtjockade interlobulärsepta framförallt perifert i lungan. Förändringarna är oftast symmetriska och mest uttalade basalt. I senare stadier ses ett retikulärt bikakemönster (sk ”honey-combing”), i kombination med skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmavalven) som tecken på avancerad fibros. Lungröntgen kan vara helt utan patologiska förändringar vid tidig IFA.
5. Datortomografi (CT), inklusive ”tunna snitt” (högupplösande datortomografi, HRCT) skall göras på vida indikationer om IFA misstänks.  Typiska HRCT-fynd vid IFA är spridda perifert belägna retikulära förändringar som vid avancerad sjukdom utvecklas till ett bikakemönster med cystbildning. Fibrosen kan även ge sk traktionsbronkiektasier.
6. Statisk spirometri. Visar restriktiv lungfunktionsnedsättning med minskade lungvolymer (vitalkapacitet, total lungkapacitet). Sänkning av diffusionskapaciteten för kolmonoxid (DLCO) är ett tidigt tecken liksom nedsatt PaO2 vid arbete.
7. Öppen lungbiopsi (eller videoassisterad thorakoskopisk lungbiopsi, VATS). Skall övervägas hos symptomgivande patient med oklar interstitiell lungsjukdom. Bronkoskopi med transbronkiell biopsi är ett alternativ.

 

Behandling

 

Alla fall av IFA skall inte behandlas, och indikationer för steroidterapi är inte helt entydiga.

 

Kausalbehandling

Är framför allt aktuellt vid aktuella alveolit-infiltrat. Sämre effekt vid slutkörda utbrända lungor.

1. Kortikosteroider brukar övervägas i första hand. Rejäla doser. Starta med T Deltison 50 mg, 1×1 i 2 veckor och trappa därefter ned. Beakta biverkningar såsom ulcus, oseoporos, psykos och diabetes.
2. Cyklofosfamid. Cytostatikum. Kompletterar ofta kortison om inte detta har önskad effekt eller ger för mycket biverkningar. Börja med T Sendoxan® 50 mg, 2×1 i 4 veckor. Beakta immunsupression, lever och blodstatus. Kontrollera effekt med ny HRCT och kliniskt status efter 4 veckor. Rimlig behandlingstid är c:a 1 år.
3. Azatioprin (T Imurel® alt T Azatioprin®), immunosuppresion. Mer ovanligt.

 

Syrgas

Har inte visats förlänga överlevnaden vid resp insuff såsom vid KOL men ges symtptomatiskt och patienten önskar det och behov finns. Ofta kan man dra på höga koncentrationer utan risk för koldioxidretention.

 

Vidare handläggning

Utvärdering av terapi skall ske var tredje månad och behandlingen skall fortgå i minst 6 månader om inte biverkningar gör att den måste avbrytas.

 

Komplikationer

 

Prognosen vid IFA är dålig. I retrospektiva material är femårsöverlevnaden under 20%.

 

Symptom

 

Hosta, upphostningar ffa morgonen.

Rökare.

 

Utredning

 

Uteslut annan sjukdom

• Rtg pulm (malignitet)
• Infektionsprover (infektion)

 

Diagnos             

 

Produktiv hosta under minst 3 mån / år under minst 2 på varandra följande år.

 

Behandling

 

Rökstopp!

Acetylcystein kan prövas. Utvärdera effekten!

Kronisk obstruktiv lungsjukdom

Definitionsmässigt är KOL är kronisk progredierande lungsjukdom med en luftvägsobstruktion (FEV₁¯, FEV₁/VC <70%) som till största delen är irreversibel. Mikroskopiskt föreligger bronkiolit med varierande inslag av emfysem. Etiologi: Tobaksrökning.

Symptom          

Långdragna eller upprepade episoder av hosta, upphostning eller andnöd. Till en början vid ansträngning, senare konstant. Väsande andning

Symptom av cor pulmonale (p.g.a. pulmonell hypertension). Sekundär polycytemi (hypoxi stimulerar EPO-produktion). Perifera ödem (njursvikt p.g.a. hypoxemi och hyperkapni)

Differentialdiagnos

Astma, Bronkit, Bronkiektasier, TB, Lungcancer, Hjärtsvikt

Utredning

Anamnes

1. Debut; Hur länge sedan? Smygande?
2. Förvärrad andfåddhet vid ansträngning? Morgonhosta?
3. Tidigare sjukdomar; hjärtinfarkter, astma i barndomen etc. Arbetsmiljö
4. Rökanamnes; paketår.
5. Hereditet?

Status

1. AT (kompensation (cor pulmonale), cyanos, avmagring).
2. Cor; BT; Buk
3. Pulm (sänkta lunggränser, förlängt expirium, hypersonor perkussionstonor, expriatoriska ronki (sibilanta och sonora), sekretljud (lösa rassel))
4. PEF
5. Sat

Kemlab

1. a1-antitrypsinbrist, Immunoglobulinbrist
2. Blodgas, mät alltid om sat < 90% eller FEV1 < 40%
3. Hb (polycyemi)

Fyslab och radiologi

1. Rtg c/p (uteslut lungtumör , TB bronkiektasier, hjärtsvikt/ hitta fynd talande för KOL)
2. Ev CT-thorax (bra för emfysem)
3. Spirometri                      
   • FEV1/VC < 70 %, normaliseras ej av bronkdilaterare / steroidtest.
   • FEV1/VC < 80 % efter bronkdilatation.
   • Steroidtest – Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån.
   • FEV1 har inte ökat med minst 12% och minst 200 ml (astma) jfr innan behandlingen.
4. Ev. Diffusionskapacitetsmätning

Svårighetsgrad

Preklinisk	FEV1 > 80 % av beräknat normalvärde.
Lindrig	FEV1 60-79%
Medelsvår	FEV1 40-59 %
Svår	FEV1 < 40 % FEV1 < 50 % och samtidig förekomst av andra negativa prognosfaktorer.

Behandling

Allmänt omhändertagande

1. Information om sjukdomen och dess relation till rökning. Rökstopp!!! Minskad exposition för irritanter.
2. Osteoporosprofylax?
3. Motion. Sjukgymnastik (öka aktivitetsnivån, minska luftvägsobstruktionen, andningsövningar). FYSS.
4. Kostråd. Dietist. Nutritionshjälpmedel (för att uppnå normalvikt).
5. Hjälpmedel. Arbetsterapeut.
6. Influensa- (vart år) och pneumokockvaccination (vart 5:e år). Eventuellt.

Symptomlindrande medicinering

Påverkar ej prognosen (utom O2). Utvärdera därför effekten med jämna mellanrum!

1. Antikolinergikum (Atrovent®). Tas vid behov eller 1×4.
2. Långverkande AK  (Spiriva®). Tas bara 1×1.
3. Kortverkande b2-agonist (Bricanyl®). Hjälper hos vissa, i första hand de som har stor reversibilitet.
4. Långverkande b2-agonist (Oxis®) Först steroidtest 3 mån. Hjälper vissa.
5. Teofyllin (Theo-Dur®) Smal terapeutisk bredd. Interaktioner! Kan ev. prövas i speciella fall.

Minskning av antalet exacerbationer

1. Inhalationssteroider. Måttlig till svår KOL. Minskar antalet exacerbationer. Utvärdera efter 3-6 mån.
2. Acetylcystein®. Hos samtidig kronisk bronkit och många exacerbationer (minskar antalet E)

Syrgas i hemmet

Dubblerar överlevnaden hos pat med kronisk hypoxi i vila (PO2 < 7.4) trots optimal behandling. Kan hjälpa andra patienter symptomatiskt.

Remiss lungklinik

Bör övervägas vid svår KOL.

Kirurgisk behandling

Resektion

Volymreducerande lungkirurgi

Lungtransplantation

Uppföljning

Diskutera rökstopp så fort du kommer åt. Motiverande samtalsmetodik.

Patientens symptom styr behandlingen. Utvärdera all medicinering.

Kartläggning av exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet.

Spirometri årligen

Komplikationer

Akuta exacerbationer, Polycytemi, Respiratorisk insufficiens, Cor pulmonale, Pneumothorax

Högersvikt på KOL-bas

Se rubriken ”Högersvikt” under hjärtsvikt i PM för kardiologi.

Högersvikten är ofta en viktig komponent i KOL-exacerbationen men förekommer även utan samtidig exacerbation. Lungsjukdomen ger ökad påfrestning på hjärtat, cor pulmonale. Om samtidig resp insuff ger hypoxin sekundär vätskeretention varför syrgas är en viktig komponent i behandlingen.

KOL med kronisk respiratorisk insufficiens

Se även rubriken ”Respiratorisk insufficiens” nedan.

Vid KOL och kronisk resp insuff (pO2 < 7,3) har man i studier sett en överlevnadsvinst med syrgas i hemmet minst 16 tim / dag. För att detta skall kunna bli aktuellt måste patienten vara rökfri (och fri från levande ljus, vedeldning osv). Rökfriheten skall ha varat i minst 3 mån.

Syrgasbehandlingen provas ut inneliggande med upprepade blodgaser för att se så att pat inte retinerar CO2. Hos patienter med koldioxidretention bör saturationen hållas runt 85-90%, inte högre (2). Koldioxidretention kan vara ett njutningsfullt tillstånd (2)!

Man har däremot inte sett någon överlevnadsvinst vid andra orsaker till resp insuff varför syrgasbehandling i dessa fall är symptomatisk och inte med nödvändighet måste vara 16 tim / dygn.

Referenser

1. Löfvenberg J, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Stenfors N, Schindele M, PM för KOL-exacerbation och non-invasiv ventilation (NIPPV). 2007, Östersunds sjukhus.

Karaktäriseras av återkommande episoder med dyspne, hosta och expiratoriska ronki orsakade av reversibel obstruktivitet i luftvägarna. Olika stimuli ger bronkspasm, aktivering av T2-hjälparceller (via IgE), mastceller, basofiler och eosinofiler ger slemhinnesvullnad / inflammation och ökad mukusproduktion.

 

Kronisk astma hos vuxna

 

Symptom

Anfall av episoder av andnöd / pipande andningsljud (expiratoriska ronki).

Nedre luftvägssymptom vid exposition för allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter.

Nattlig hosta, pip i bröstet, andfåddhet.

Hosta, pip eller väs vid ansträngning.

Långdragen hosta. Sputumproduktion.

 

Utredning

Anamnes

1. Utlösande faktor (t.ex. allergener, ÖLI, ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer, läkemedel (NSAID, b-blockare, ASA))
2. Dygnsvariation (ofta sämre på morgonen)
3. Störd sömn (antal nätter/vecka, tecken på allvarlig astma)
4. Sura uppstötningar (känd association till astma)
5. Andra atopiska sjukdomar (eksem, hösnuva, allergi eller familjehistoria)
6. Hemmet (husdjur, heltäckningsmatta, ”mjuka möbler”)
7. Yrke (PEF-mätning)

 

Status

1. AT. Cor. Pulm. BT.
2. PEF. Sat. AF.

 

Allergiutredning (bör alltid göras!)

1. Vårdcentral: prist(tot-IgE), phadiatop (atopiscreening).
2. Specialist: pricktest, RAST (specifike IgE), provokation (metakolin, histamin)

 

Reversibilitetstest (Spirometri eller PEF före och efter beta2-stimulerare)

1. FEV1 ökar med minst 12% och samtidigt > 200 ml.
2. PEF ökar med 15% alt minst 60 L/min

 

PEF-kurva i hemmet

1. Dyngsvariabilitet (högsta efter β2-lägsta värde innan β / medelvärde x100) > 20 %

 

Steroidtest (Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån).

1. FEV1 har ökat med minst 12% jfr innan behandlingen.

 

Lungröntgen visat inget

 

Diagnos

Typisk anamnes

Variabel luftvägsobstruktion

 

Diffdiagnoser

KOL (ofta med astma). Lungödem (astma kardiale). Obstruktion av stora luftvägar (främmande kropp, tumör, kärlring). Vena cava superior-obstruktion (ej episodisk). Pneumothorax. Lungemboli. Bronkiektasi.

 

Handläggning

Information

1. Sjukdomsutbildning
2. Miljösanering (arbete + hem + fritid)
3. Sluta röka.
4. Husdjur.
5. Fysisk träning (viktigt med uppvärmning). Sjukgymnastik
6. Undvika NSAID / ASA, Betablockad, ACE-hämmare
7. Influensavaccination

 

Farmakologisk behandling

Vuxna

Steg 1 – Sporadiska besvär	Kortverkande b-2-agonister (Bricanyl®, Ventoline®) vbev Natriumkromoglikat profylaktiskt
Steg 2 – Återkommande symptom > 2 ggr / v.	Inhalationssteroider (Pulmicort®) låg-medelhög dos +Kortverkande b-2-agonister vb
Steg 3	Inhalationssteroider medelhög dos +Långverkande b-2-agonister  (Oxis®).
Steg 4	Inhalationssteroider  hög dos +Långverkande b-2-agonister
Steg 5	Perorala steroider (Prednisolon®) som tillägg
Antileukotriener (Sänker ev behovet av steroider, ev monoterapi vid steg 2).Teofyllin (Kan prövas om inhalation är svår).Perorala beta2-stimulerare (Foradil®, kan prövas om inhalation är svår).Antikolinergika (Kan prövas vid biverkninar av beta2-stimulerare) Specifik ImmunTerapi (SIT) (Vid speciella indikationer)

 

Komplikationer

Dåligt behandlad astma kan leda till irreversibla, KOL-liknande, besvär.

 

Barnastma

 

Definition

Tredje obstruktiva episoden hos barn < 2 år (18 mån?).

Första obstruktiva episoden om barnet har atopiskt eksem

Första obstruktiva episoden utan annan förklaring om barnet är > 2 år.

 

3 former

1. Obstruktiv bronkit. Utlöst av virusinfektioner. Debuterar i låg ålder. Ingen atopi i släkten. God prognos, de flesta går över innan 3 års ålder.
2. Allergisk astma. Hereditet för atopi. Ofta comorbiditet med andra allergiska sjukdomar. Tenderar att vara kvar till tonåren, ofta längre.
3. Hyperreaktiv astma. Reagerar ffa på luftvägsirriterande ämnen såsom kall luft, avgaser, parfym etc. Vanligt inslag i den allergiska astman.

 

Behandling

Mycket viktigt med complience från föräldrarna. Om inte föräldrarna är bestämda blir det mycket svårt att motivera barnet till den krävande behandlingen. Steroidtest och återbesök.

Som inhalator finns nebunett där man kan andas kontinuerligt men är lite knepigt att lära sig använda.

Farmakologisk behandling enligt nedan. Se barn > 2 år resp < 2 år.

 

Barn > 2 år

Steg 1 – Sporadiska besvär	Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb (x 1-8)
Steg 2 – Återkommande astmasymptom > 2 ggr / vecka	Inhalationssteroider 200 mikrogram x 2, trappa ner till 100 mikrogram x 2.Ev natriumkromoglikat.
Steg 3 – Besvär trots inhalationssteroid 400 mikrogram / dag	Lägg till långverkande B2-agonist ellerLeukotrienantagonist (Singulair®).
Steg 4 – Ändå fortsatta besvär	Öka inhalationssteroid till 6-800 mikrogram /d.

 

Barn < 2 år

Steg 1 – Besvär vid luftvägsinfektion	Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb
Steg 2 – Täta ÖLI-utlösta besvär	Pulmicort 200 mikrogram x 4-2 > 10 dgr i samband med viros.
Steg 3 – Besvär utan ÖLI > 1 gång / mån	Pulmicort 100 – 200 mikrogram x 2. Ibland kan barnet behöva inhalera 1 gång dagligen under vintern.
Steg 4 – Svår astma	Individuell behandling.

 

Akut astmaanfall

 

Symptom

Lindrigt anfall	Måttligt anfall	Svårt anfall	Livshotande anfall
Lätt dyspnéIngen begränsning av fysisk aktivitetPat kan ligga ner	Måttlig dyspnéBegränsad fysisk aktivitetPat vill sitta	Svår dyspnéTalet påverkatLiggande ställning omöjligt.	Uttalad dyspnéUttröttad / omtöcknad patient. Svårt att talaÅngest
Ökad AFP 90-100PEF 75-85 %Sat > 95 %	AF > 25P 100-120PEF 50-75 %Sat 91-95 %	AF > 30P > 120PEF 30-50 %Sat < 91 %	AF ibland minskadBradykardiPEF < 30 %Sat < 91 %
Förlängt expirium	Auxillär andningRikligt med exp. ronki	Uttalad auxillär andning.Ev avtagande ronki	Ibland avsaknad av ronki.

 

Utredning

1. Anamnes (Om patienten inte är mycket sjuk)
   • Fråga om tidigare akuta episoder och medicinering
2. Status
   • AT (Dyspné, ev i vila)
   • Cor
   • Pulm (slutexpiratoriska ronki).
   • AF, Puls, BT(­)
   • PEF, Sat
3. Kemlab
   • CRP, Vita, Elektrolyter
   • Blodgas
4. Fyslab
   • Ev. Röntgen Pulm (för att utesluta pneumothorax, infektion)

 

Diffdiagnoser

Exacerbation av KOL. Pneumoni. Lungemboli. Pneumothorax. Hjärtsvikt. Hjärtinfarkt. Lungödem. Anafylaxi.

Övre luftvägshinder  (inspiratorisk stridor). Nedre luftvägshinder (jordnöt m.m.).  Ångestreaktion

 

Behandling

Övervaka patient, skapa lugn, pat. framåtlutad med armstöd.

Vid svårt anfall: Venflon, Beredskap för ventilation, intubation, A-HLR

1. Syrgas 5-10 L på mask.
2. Beta-2-agonister
   • Inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml + Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml  i nebulisator (2 min) alt
   • Inh Combivent 2,5 ml i nebulisator alt
   • Inj Bricanyl 0,25-0,5 mg iv eller sc).
3. T. Betapred 0.5 mg, 16 st

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF. Upprepa inhalationen om besvär föreligger

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF.

Riktigt dålig patient kan behandlas med

1. Inj Addex-Magnesium 5-8 mmol iv under 15-30 min (1, 2) har effekt (relaxerar glatt muskelatur) vid svåra anfall.
2. Teofyllin 3-6 mg/kg långsamt iv vid fortsatta besvär. (CAVE: blodtrycksfall)
3. NIV – framför allt är det IPAP som behövs. PEP kan ställas till 0-2, IPAP på 5 och ökas successivt.
4. Adrenalin 1 mg vid riktig panik!
5. Ketamin dilaterar bronkerna och lugnar patienten utan att ge andningsdepression. Morfin kan behövas.

 

Fortsatt handläggning

Hemgång efter besvärsfrihet, normalt PEF och avsaknad av ronki.

T. Prednisolon 5 mg, 5×1 i 5 dgr eller T. Betapred 0.5 mg, 5×1 i 7dgr

Inh Pulmicort till en början 1600 mg/dygn, nedtrappning allt eftersom

Antibiotika vid misstanke om infektion (CRP­)

Återbesök till astma-ssk för utbildning och kontroll av inhalationsförmågan.

Återbesök till ordinarie läkare inom 1-2 veckor

 

Referenser

 

1. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
2. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.

Också kallat angioneurotiskt ödem.

Akut uppträdande histaminmedierat  ödem i huden eller slemhinnor. Samtidig utricaria kan finnas. Innebär ofta en allergisk reaktion, men infektioner, fysikaliska och hereditära faktorer är också möjliga orsaker.

 

Symptom

 

Utsatta ställen är läpparna, ögon, stämband, larynx, genitalia, ytteröron.

 

Behandling

 

Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im vid allmänpåverkan eller luftvägshinder.

Antihistamin: T. Zyrlex® 10mg 1×1.

Överväg T. Betapred® 0,5mg 16st alternativt  injektion av Sulo-Cortef 100-200mg

 

Vidare handläggning

Inläggning till tillståndet stabiliserats. Vid upprepade problem kontrollera C1-esterashämmare (hereditär), TSH, el-status.

Svår systemisk överkänslighetsreaktion som innefattar andningssvårigheter och/eller cirkulatorisk påverkan.

 

Patofysiologi

 

Allergisk reaktion (Typ I, IgE-medierad)

Icke IgE-medierad reaktion (komplementmedierad)

Icke-allergisk reaktion (direktaktivering av mastceller)

 

Agens

 

Födoämnen (jordnätter, fisk, skaldjur, mjölk, ägg mm)

Insektsbett

Läkemedel (pc, NSAID, ASA, röntgenkontrast)

Naturgummilatex

Ansträngning

ASIT (hyposensibiliseringsbehandling)

 

Symptom

 

Se PM för allergi för att reda ut allergiträsket. Ju snabbare symptomen uppträder desto större är risken för svår eller livshotande reaktion (3).

Tid för symptomdebut, ordningsföljden för en symptomutveckling och svårighetsgraden av olika symptom varierar mellan olika individer och även hos samma individ vid upprepade reaktioner (3). De vanligaste är:

• Huden 90% (Klåda, flush, urtikaria, angioödem).
• Pulm 40-60% (Heshet, stridor, hosta, andnöd).
• Cirkulation 20-35% (Takykardi , hypotension, yrsel, ev. Arytmier).
• Gastrointestinalkanalen 25-30% (Illamående, kräkningar, diarré).
• Övrigt (Oro, ångest, ev kramper, medvetslöshet).

 

Utredning

 

Akut omhändertagande enl PM i allergi .

 

Diffdiagnoser

 

• Vasovagala reaktioner
• Heriditärt angioödem
• Systemisk mastocytos
• Vocal cord dysfunction
• Panikattacker
• Myokardinfakt
• Hjärtarrytmi
• Malignt karcinoidsyndrom.
• Hibernal i kombination med alkohol kan ge rodnad.

 

Diagnos

 

Klinisk tillsammans med S-Tryptas. Negativ tryptas utesluter inte diagnosen.

Förslagsvis bör patienten uppvisa ett eller flera av symptomen i vänster kolumn tillsammans med ett eller flera av symptomen som står i höger kolumn (3):

 

Larynxödem	Hudfärg (rodnad eller blekhet)
Bronkobstruktion	Erytem
Svimningskänsla, medvetandepåverkan	Generaliserad klåda
Kardiovaskulär påverkan	Urtikaria
Medvetslöshet	Angioödem
	Rinit
	Konjunktivit
	Klåda i gommen eller yttre hörselgången
	Illamående
	Kräkningar
	Buksmärtor

 

Behandling

 

Akut handläggning (se även PM för symptomet allergi)

1. Ge Adrenalin. Viktigaste behandlingen.  
   • I första hand intramuskelärt. Inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml intramuskulärt anterolateralt i låret (3).
   • Först vid behandlingsrefraktär anafylaxi eller kardiogen chock ges intravenös behandling, då under EKG-övervakning. Intravenöst Adrenalin finns färdigblandat som Adrenalin 0,01 % Martin Pharmaceuticals licens (denna styrka motsvarar det gamla spädda adrenalinets APL-styrka på 0,1 mg/ml, Adrenalin APL har ingen rikslicens längre) i dos 1-5 ml användas av personal med erfarenhet av behandlingen. Om inte denna beredning finns kan den starkare i Sverige godkända lösningen Adrenalin Mylan 1 mg/ml spädas för intravenös administration; 1 ml blandas med 9 ml isoton koksaltlösning, ge därefter 1-5 ml intravenöst d v s 0,1-0,5 mg. Injektionstiden bör vara minst ett par minuter.
   • Behandlingen kan upprepas var 3-5 min (3).
2. Säkra fria luftvägar, ev intubering.
3. Ge 5-10 l/min syrgas på mask.
4. Sänk huvudändan / höj fotändan dvs Trendelenburgposition (om lungödem inte föreligger).
5. Sätt Venflon
6. Vid blodtrycksfall, Ringer-Acetat, upp till 2 liter på 20 min. Kolloider kan behövas.
7. Vid samtidig astma, inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml alt Combivent 2,5 ml, alt injektion Bricanyl 0,25 mg.
8. Ge i lugnare skede Betapred® 4 mg/ml 2 ml iv eller im alternativt 16 tabl Betapred® 0,5 mg. Effekten kommer först efter 2 tim. Inga studier finns som styrker dess plats.
9. Antihistamin. Behanlingen är kontroversiell. Intravenös antihistamin kan bidra till blodtrycksfall (blockerar alfareceptorer).
   • Ge i första hand T Loratadin 10 mg munsönderfallande tablett, 3 st po.
   • Ge i andra hand Inj Tavegyl 1 mg/ml 2 ml långsamt iv.
10. Kontakta paralellt anestesijouren. Kan bli aktuellt med intubering och intensivvård.

 

Tänk på att betablockad kan göra anafylaxin refraktär mot konventionell behandling. Använd då Glukagon 1 mg/ml, 1-3 ml iv som är oberoende av B-receptorer. Man kan också kraftigt öka dosen av B-agonist. Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv kan prövas mot astma och paradoxal bradykardi (2, 3).

 

Vidare handläggning

Vid lättare reaktion bör patienten observeras 4-6 timmar efter att symptomen avklingat. Patienter med svårare reaktioner och/eller anamnes på astma bör observeras 12-24 tim (2, 3).

5-20% får senreaktion 8-12 timmar efter den initiala (1, 3). Långvarig anafylaxi kan kvarstå 8-32 tim (3).

Vid hemgång ordineras patienten en kur med icke-sederande antihistaminer (Loratadin) och Prednisolon under 3-5 dagar. S

Skicka med recept på Anapen 0,3 mg/dos, 1 inj. vid allergisk reaktion, upprepas vid behov (Lämpligast är kanske att detta anstår till pat träffat allergolog), samt T. Betapred 0,5 mg, 30st, 16 tabletter vid allergisk reaktion.

Remiss för allergiutredning (icke akut).

 

Referenser

 

1. Håkansson M, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Föreläsare, Lungmedicin. 2002.
3. Gülen T, Anafylaxi – en potentiellt livshotande systemisk reaktion. Läkartidningen nr 26-27, 2007, volym 104.

Upprepad inhalation av organiskt damm (eller lågmolekylära kemikalier) kan ge interstitiell lungsjukdom. Exponeringen leder till en immunologiskt medierad inflammatorisk reaktion i lungan. Observera att allergisk alveolit inte är en IgE-medierad allergi.

Sjukdomen är oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rökare. Vid långvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros).

Allergisk alveolit delas in i tre former: Akut form, Kronisk form, Subakut form

 

Sjukdomsnamn	Agens
Tröskdammslunga (”farmers lung”)	Mögligt hö
Fliseldningssjuka	Mögligt trä
Duvuppförarsjuka (”bird-fanciers disease”)	Djurproteiner
Justerverkssjuka	Mögligt virke
Kemiarbetarsjuka	Lågmolekylära kemikalier
Luftfuktarsjuka	Amöbor

 

Symptom

 

Akut form	Kronisk form
Andfåddhet Torrhosta Feber, frossa Muskelvärk 4-12 timmar efter exponering Ibland rassel vid auskultation Ev cyanos	Uppstår efter långvarig exponering; symptomen kommer smygande: Andfåddhet. Avmagring. Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit. Ev rassel vid auskultation
Subakut form Subakut allergisk alveolit utgör en intermediär form med smygande förlopp med akuta inslag.

 

Diffdiagnoser

 

Akut form

1. Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter enstaka stor exponering för organiskt damm. ODTS ger hög feber och frossa, men mindre andfåddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsundersökning och lungröntgen är ofta normala. Spontan regress inom två dygn.
2. Infektioner
3. Andra interstitiella lungsjukdomar

 

Kronisk form

1. Andra interstitiella lungsjukdomar
2. Malignitet
3. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

 

Utredning

 

1. Anamnes!
2. Kemlab: CRP, LPK, Hb, EVF, Hypoxi, Ig (serologi)        
3. Röntgen: Lungröntgen, CT (HRCT).     
4. Spirometri
5. Diffusionskapacitet
6. Bronkoalveolärt lavage (BAL), Transbronkiella Lungbiopsier, Lungbiopsi                                                                                                 .

 

Diagnos

 

Aktuell exponering (anamnes och/eller IgG antikroppar)

Överensstämmande symptom

Lungröntgen och/eller CT som överrensstämmer.

 

Behandling

 

Akut form

Ofta spontan regress inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exposition

Sällan indicerat med kortikosteroider

 

Kronisk (och subakut) form

Miljösanering

Steroider (T Prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt) i 2-4 veckor kan provas. Därefter nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare några månader varefter utsättningsförsök göres.

Vid progressiv/terapiresistent sjukdom sker handläggning enligt samma riktlinjer som vid idiopatisk fibroserande alveolit (se separat PM)

 

Komplikation

 

Lungfibros

ICD-10              

Tuberkulos i lunga UNS A16.2

 

Epidemiologi  

Riskgrupper: Invandrare, HIV smittade, långvarig immunsupression, spädbarn, åldringar, silikospat, dåligt inställda diabetiker, malnutrierade, missbrukare, steroidbehandlade, ventrikelreseserade, tidigare tbc-pat, kontakter med aktiva fall.

Särskild uppmärksamhet på personer som vistats längre tid i Afrika (särskilt Somalia), Ryssland, Baltikum och storstäder som New York, London, Köpenhamn.

Symptom          

Stor imitatör. Långvariga symptom. Hög feber, hållsmärtor, Hosta. Hemoptys. Trötthet. Huvudvärk. Avmagring.

Antibiotika biter ej. Vid pneumoni som inte svarar på behandling, framför allt hos äldre patienter med apikala lungförändringar bör TB övervägas.

Lupus vulgaris är den vanligaste  formen av kutan tuberkulos. Se nedan för handläggning.  

 

Utredning  

1. Direktmikroskopi (Sputum). Låg sensitivitet, skiljer ej olika mykobakterier. Viktig för bedömning av smittsamhet vid lungtuberkulos.
2. PCR (Sputum). Tar 1 v innan svar.
3. Odling (Sputum / Ventrikelsköljning / BAL (bronkoskopi, ev inkl px)). Tar 3-6 v innan svar. Viktigt ur resistenssynpunkt!
4. Tuberkulinprövning med PPD (Mantoux). Avläses som diametern på infiltratet och anges i mm (ej ”positiv”/”negativ”). Viktig vid diagnos av primär tuberkulos hos ovaccinerade individer.
   1. Positiv reaktion (6 mm eller mer) kan bero på tuberkulos (aktuell eller genomgången), tidigare BCG-vaccination eller infektion med atypiska mykobakterier.
   2. Kraftig reaktion hos ovaccinerad (15 mm eller mer) inger dock starkare misstanke om aktuell tuberkulos. Immundefekta, spädbarn och äldre kan ha falskt negativ PPD.
5. Rtg pulm.
6. Andra organ röntgas med ledning av den kliniska bilden.

Diffdiagnoser

Malignitet. HIV. Vaskulit. Wegener. SLE. Aspergillos.

Behandling

Sköts lämpligen på lungklinik (alt infektionsdito). Bör vårdas på infektionsklinik vid rimlig misstanke och hosta.

Öppen tbc (pos. direktmik.): Isolering i 2 veckor (smittar vanligen 10 dgr). Därefter smittfri om behandlad.

Allmänfarlig sjukdom. Anmäles, miljöundersöks och smittspåras.

Närstående (Familj + Kollegor)

PPD + Rtg pulm (viktigast, hög sensitivitet om duration > 3 mån)

Regelbundna kontroller under behandlingstiden (6-9 mån) för att upprätthålla complience och förebygga biverkningar 

DOTS

Tills resistensbestämning ges 4-preparatsbehandling

Pyridoxin för att undvika B6-brist.

2 mån Rifampicin (Rimactan) + Isoniazid (Tibinide) + Pyrazinamid (lic).

4 mån Rifampicin + Isoniazid

Etambutol, sätts vanligen ut när  resistensmönstret är känt.

Se bra uppställning på internetmedicin för dosering och uppställning av vanligaste biverkningarna.

Även i vissa fall

9-månadersbehandliing. Förlängd behandling. Intermittent behandling.

Lupus vulgaris

Vanligaste formen av kutan tuberkulos. Oftare kvinnor än män. Ofta barn och äldre.

Etiologi             

Mycobacterium tuberculosis

Klinik                

Ofta ansikte och nacke. Initialt bruna gnomskinliga noduli. Långsam lateral spridning med ärrbildning och sammandragningar. Ökad risk för malignitet.

Diagnos             

Biopsi och odling.

Behandling      

Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid.

Ofta krävs mycket lång behandlingstid

RSV ger vanligen bronkiolit men kan också ge pneumoni.

Etiologi             

RS-virus. Vid 3 års ålder är > 95% av beholkningen seropositiva.

Klinik                

Epidemiska utbrott december (jämna år) eller mars (ojämna år).

Drabbar barn < 2 år, immundefekta och äldre. Inkubationstid 2-6 dgr. Snabbt insjuknande. Värst dag 4-5, därefter bättre.

Först snuva och feber, därefter tilltagande djup hosta. Därefter svårt att andas, indragningar.

Obstruktiva biljud vid auskultation.

Utredning         

Klinisk diagnos. NPH-sekret-IF eller PCR kan hjälpa till (svar på 15 min).

V, CRP och blodgas samt rtg pulm kan göras om svårt sjuk patient.

Behandling      

Akutbehandling

Inläggning?

1. Spädbarn kräver ofta intensiv övervakning och behandling med andningsunderstöd. Isolering då hög smittsamhet.
2. Allmänpåverkan, dåligt närings- och vätskeintag, AF > 60, apné-attacker, näsvingespel, sat < 90 är absoluta kriterier.
3. Ju yngre barnet är desto mer frikostig med inläggning bör man vara.
4. Prematura barn får mer symptom.
5. Oftas räcker 2-3 dgr sjukhusvård.

Information

1. Smittar minst 2 v. Bör inte vara i kontakt med små barn under denna tiden.
2. Åter vid behov om barnet får svårt att andas om hemgång.

Understödjande behandling

1. Paracetamol och näsdroppar.
2. Sondmatning vid behov.
3. Syrgas till alla, saturationen bör hållas > 90%.
4. Vätska po räcker oftast.
5. Fri luftväg, CPAP och respirator vb.

Kausalbehandling

1. Adrenalininhalationer till barn < 1 år (inga betareceptorer).
2. Beta2-agonister kan ges till äldre barn men har något sämre effekt.
3. NaCl kan också användas. 
4. Betapred kan övervägas vid svår bronkiolit men har ingen effekt annars.
5. Ribavirin i inhalationsform används ibland vid svår sjukdom.

Profylax           

Immunoglobulin (synagis, palivizumab) kan ges till högriskbarn men är mycket dyr (30.000 kr / behandling).

170 barn måste behandlas för att förebygga en IVA-inläggning.

Ev profylax till följande grupper under pågående epidemi:

• Extremt prematura barn (< 26 v).
• Lungfibros efter respiratorvård och < 1 år.
• Ev också vid cytostatikabehandling, svåra hjärtfel eller svår lungsjukdom.

Infektiös process i lungparenkymet. Nedan beskrivs primärt handläggande av samhällsförvärvad och nosokomial pneumoni samt pneumoni hos patient med nedsatt immunförsvar, lungabcess/pleuraempyem och aspirationspneumoni.

Samhällsförvärvad pneumoni

 

Årlig incidens på c:a 1%, varar 20-40% sjukhusvårdas (1). Mortalitet på infektionsklinik 3,5-6%, 3-månadersmortalitet 12%.  

Etiologi

Bakterier 40-60%

• Pneumokocker 25-45%
• Hemofilus influensae 3-5% (vanligare hos KOL-patienter)
• Atypisk pneumoni 10-20%
  • Mycoplasma 5-10% (varierar från år till år. Framför allt i yngre åldrar (15-40 år)).
  • C pneumoniae (TWAR) 1-3%
  • C psitacci (Ornitos) 1-3%
  • Legionella pneumophila 2-4% (vanligare efter utlandsvistelse).
• Övriga bakterier 2-7%
  • Moraxella catarrhalis (vanligare hos KOL-patienter) 
  • Stafylokocker (underliggande sjukdomar eller efter influensa)
  • Klebsiella (underliggande sjukdomar eller efter influensa)  

Virus 5-10%

• Influensa 3-5%. Vanligare vid luftvägssymptom i omgivningen.
• RS-virus (bronkiolit) 1-3%
• Övriga virus (Adenovirus, Varicella, SARS) 0-5%

Övrigt

• Blandinfektioner 10-20%.
• Svampar hos immunsupprimerade: P jiriveci.
• Okänd etiologi 20-35%

 

Symptom

Hosta och feber är kardinalsymptom. Dyspné, trötthet och allmänpåverkan. Sputa. Hållsmärtor (pleurit).

Buksmärta, diarré och kräkningar förekommer som toxiska symptom. 

Meningitretning med huvdvärk kan ibland dominera bilden.

Bara feber, feber och GI-symptom eller förvirring kan tyda på pneumoni hos äldre patienter.

 

Utredning

Anamnes

1. Luftvägssymptom i omgivningen (Mycoplasma, influensa)? Utlandsvistelse (legionella, resistenta pneumokocker)? Fåglar (C Psitacci)?
2. Insjuknande (häftigt kan tala för pneumokocker, långsamt för mycoplasma, föregående influensa kan tala stafylokocker)?
3. Resor? Kontakt med barn, fåglar, luftkonditionering?
4. Yrke? Missbruk?
5. KOL? Hjärtsjukdom? Diabetes? Immunosuppression? Malignitet? Splenektomi?
6. Läkemedel? Immunsupprimerande? Nitrofurantoin (som kan ge pneumoniliknande bild)?
7. Överkänslighet för antibiotika?

Status

1. AT (Dyspné, cyanos, kompensaton, temp). CNS-påverkan kan tala för legionella.
2. Cor (relativ bradykardi kan tala för legionella).
3. Pulm (andningspåverkan, dämpning, bronkiela andningsljud, rassel, krepitationer, gnidningsljud). Sat. AF (relaterad till prognos). PEF.
4. Buk
5. BT

Kemlab

1. Hb, LPK (oftast högt, låga vita = prognostiskt dåligt tecken, LPK > 15 kan tala för pneumokocker), CRP (oftast högt), SR
2. Elstat (hyponatremi kan tala för legionella), Krea
3. Leverstatus (påverkan kan tala för legionella)
4. Sepsisprover vid svår sjukdom.
5. Arteriell blodgas, ffa hos tid lungsjuka.

 

Baktlab

Nedanstående tablell kan användas som hjälp vid mikrobiologisk diagnostisk i akutsituationen för sjukhusvårdade patienter.

1. Blododling x 2 bör göras på alla patienter som blir föremål för sjukhusvård.
2. Sputumodling rekommenderas om patienten kan hosta upp.
3. NPH-odling bör användas hos patienter som inte kan hosta upp. Fynd av pneumokocker och H Influenzae kan vara vägledande.
4. U-antigenanalyser finns för pneumokocker och legionella.
5. Serum för ev serologisk analys. Kan sparas som akutserum.
6. PCR finns numer för flera luftvägspatogener såsom pneumokocker, mycoplasmta, legionella och C pneumoniae. Lokal tradition styr.
7. Influensaprov övervägs efter säsong.
8. Ev bronkoskopi med BAL. Övervägs vid terapisvikt eller hos kritiskt sjuka patienter. Agens som M tuberculosis, Pneumocystis Jiroveci och vissa luftvägsvirus kan upptäckas.

 

 

Fyslab och Radiologi

1. Rtg Pulm (behöver inte göras om diagnosen är klar efter auskultation och pat inte röker).
2. EKG utesluter allvarlig hjärtsjukdom.

Diffdiagnoser

• Lungemboli är den viktigaste differentialdiagnosen, både vid insjuknande på och utanför sjukhus. Tämligen hög feber och måttlig laboratoriemässig inflammation utesluter inte lungemboli.
• Hjärtsvikt.
• Högersidig endokardit med septiska embolier.
• Lungcancer.
• Tuberkulos.
• Bronkit (viros).
• Hjärtinfarkt, meningit och akut buk kan behöva övervägas beroende på symptomatologin.
• Vaskulit, tex eosinofila infiltrat.

Handläggning

Allvarlighetsbedömning

CRB-65 är ett hjälpmedel för att bedömma pneumonins svårighetsgrad (1). Följande parametrar talar för sämre prognos.

• Confusion: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad.
• Respiration: andningsfrekvens, ≥ 30/min.
• Blodtryck: systoliskt < 90 mm Hg eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg.
• 65: Ålder ≥ 65 år.

Varje uppfylld markör ger 1 poäng. Uppfyllda poäng adderas och en summa på 0–4 poäng erhålles.

• Vid 0 p kan pat vanligen vårdas i hemmet med peroral antibiotika och febernedsättande.
• Vid 1 p rekommenderas sjukhusvård eller öppenvård med uppföljning.
• Vid 2 p bör inläggning övervägas.
• Vid 3-4 p rekommenderas inläggning och IVA-vård bör övervägas.

  

Empirisk antibitikaterapi

Antibiotika givet inom 4 tim efter ankomst till sjukhus har visat sig förbättra prognosen hos äldre patienter. Hos patienter med CRB-65 poäng 0-2 riktas behandlingen framför allt mot pneumokocker och inte klinik, epidemiologi, labdata eller röntgenfynd inger misstanke om något specifikt agens (1). Högriskindivider behandlas som patienter med nedsatt immunförsvar enligt nedan.

Antiviral terapi bör övervägas till patienter med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom (1).

 

Övrigt akut omhändertagande

Nål. Vätska. Syrgas (saturationsmål ≥ 92% dvs PaO2 8 kPa). Intensivvård (CPAP, BiPAP, resp) vid behov.

Monitorering efter symptomens allvarlighetsgrad: RLS, Puls, BT, AF, Sat, DRUM (x4-6).

Febernedsättande (Alvedon). Smärtstillande om smärta (Tramadol?). Flaskblåsning (PEP-flaska)

 

Fortsatt handläggning

Antibiotika per os, gärna med ledning av odlingssvar, när pat stabiliserats (temp < 38 grader och kliniskförbättring), vanligen c:a 3 dgr.

Om utebliven förbättring på 48-72 tim dgr bör man överväga

• Atypisk pneumoni, P Jiroveci, TBC, Tularemi, resistent patogen, viros, dubbelinfektion
• Icke-infektiös diffdiagnos (lungemboli, vaskulit, malignitet, BOOP, eosinofila infiltrat)
• Lungkomplikation (pleuravätska, empyem, lungabcess, ARDS).
• Extrapulmonella komplikationer (metastatisk infektion/endokardit, ny nosokomial infektion, tromboflebit, DVT)
• Långsamt behandlingssvar, dålig antibiotikaabsorbtion
• Läkemedelsreaktion

Överväg odlingar och serologier enligt tabell ovan samt labsvep (blodstatus, diff, CRP, SR, krea, elstatus, leverstatus, LD, TNT, D-dimer), ny lungröntgen eller DT-thorax och ev bronkopi för BAL (1).

Byte av antibiotika:

1. Initial behandling med penicillin V (CRB-65 poäng 0-1): Byte till amoxicillin (vid misstanke på H. influenzae 500mg x 3 eller pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet 1g x 3), alternativt bensylpenicillin 1-3g x 3. Byte till en peroral makrolid eller doxycyklin vid misstanke på atypiskt agens.
2. Initial behandling med makrolid eller doxycyklin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till bensylpenicillin 1-3g x 3 eller amoxicillin 0,5-1 g x 3.
3. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 0-1): Byte till makrolid eller doxycyklin.
4. Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av kinolon, alternativt byte till parenteral cefalosporin + parenteral makrolid.
5. Initial behandling med parenteral cefalosporin (CRB-65 poäng 2-4): Tillägg av parenteral makrolid eller kinolon.

 

Pleuravätska

 Vid > 10 mm pleuravätska i sidoläge rekommenderas diagnostisk thoracocentes (1). Undersök PH med blodgasspruta, ett PH < 7,2 predikerar pleural infektion och behov av dränagebehandling (10-14F). Ev drän spolas med 20-30 ml NaCl var 6:e tim via trevägskran.  Se även nedan under rubriken empyem.

 

Behandlingstid

Vid icke-allvarlig (CRP-65 poäng 0-1) rekommenderas 7 dagars behandling (1).

Även vid CRB-65 poäng 2-4 utan känd etiologi och med okomplicerat förlopp räcker sannolikt 7 dagars behandling (1).

En verifierad legionella bör behanlas i 10 dagar (1).  

Vid långsamt terapisvar, empyem- eller abcessutveckling skall behandlingstiden förlängas (1). Längre behandlingstid kan också behövas vid infektion i mellanloben tillsammans med PEP-flaska (1).

Uppföljning

Samtliga patienter bör erbjudas uppföljning efter 6-8 veckor. Vid okomplicerad pneumoni kan ett telefonsamtal räcka, eventuellt med kompletterande provtagning (1). Kontroll av CRP, SR och blodstatus rekommenderas. I övriga fall sker återbesök med auskultation. Patienten bör efter denna tid blivit bra eller i alla fall klart bättre och prover bör normaliserats. Tänkt annars på komplikationer (lungabcess, pleuraempyem), bakomliggande malignitet och diffdiagnoser (TBC, lungemboli, vaskulit, BOOP).

Rtg Pulm skall göras efter 6-8 v om rökare > 40 år eller vid komplicerad pneumoni samt vid kvarvarande symptom vid återbesöket. Röntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni samt immunosuppression.  

Patienter med kvarvarande symptom och/eller lungröntgenförändringar bör utredas med DT-thorax och eventuellt bronkoskopi.

Immunbrist

Patienter som haft ³ 2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid utan logisk förklaring (KOL:are och hjärtsjuka) bör utredas med avseende på ev immunbrist. Överväg även utredning vid mycket svår sjukdom.

Vaccination

Influensa– och pneumokock-vaccination bör övervägas enligt rekommendation. Efter en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas att man väntar 1-2 månader efter sjukhusvistelsen tills vaccination.

Nosocomial pneumoni

 

Etiologi             

Vårdavdelning: Pneumokocker, Hemofilus influensae , Stafylokocker, Gramnegativ enterobakterie (E coli, Klebsiella, Pseudomonas).

Respirator: Gramnegativ enterobakterie, Pseudomonas, Stafylokocker.

Klinik                

Sjukhusvårdad patient. Feber, purulenta sputa.

Diagnos

Sputumodling ofta kontaminerad.

Trachealodling hjälper ibland

Bronkoskopi bäst.

Rtg pulm visar infiltrat.

Diffdiagnoser  

Lungemboli. Atelektas. Aspiration. ARDS. Svikt. Lungblödning. Uremi. Immunologiska reaktioner etc.

Behandling      

Vårdavdelning: Claforan (Cefalosporin iv)

Respiratorvårdad patient: Fortum alt Tazocin eller Tienam.

Peroral uppföljning kan ske med Trim-Sulfa eller Spektramox.

Nedsatt immunförsvar

 

Etiologi 

Pneumoni (Pneumokocker . Hemofilus influensae . Moraxella catarrhalis. Stafylokocker. G- tarmbakterier. Pseudomonas)

Svampinfektioner (P jiroveci. Aspergillos)

Virus (HSV. CMV. Influensa)

Klinik                

Framför allt risk för allvarlig pneumokockinfektion.

• Hypogammaglobulinemi. Funktionell aspleni. Lymfom. Myelom
• Hjärt- lung- lever- och njursjukdomar. Diabetes mellitus. Gamla patienter.

Andra mystiska infektioner

• Cellgiftsterapi. Avancerad antiinflammatorisk behandling. TNF-antagonister. AIDS.

P jiriveci

Endast hos pat m HIV, lymfom eller andra T-cells-immunsuppr sjd, Ofta efter högdos steroider. Tilltagande dyspné. Sänkt SO2. Högt LD.

Diagnostik        

Rtg pulm (var liberal i oklara fall)

Bronkoskopi för att finna agens blir ofta aktuellt.

Diffdiagnoser  

Behandling      

Inled med något brett fär att täcka upp.

1. Zinacef eller Claforan + Ery-Max alt
2. Bensyl-PC + Moxifloxacin.

När odlingssvar föreligger, behandling efter agens.

P jiriveci behandlas med Bactrim.

Aspirationspneumoni, lungabcess

 

Etiologi             

Stafylokocker. Anaerober. Blandflora. Gramnegativa tarmbakterier.

Klinik                

Intoxication. Medvetslöshet. Förlamning.

Diagnos             

Rtg pulm: Homogen förtätning med central smältning där det finns en gas-vätske-nivå.

Behandling      

Inj Bensyl-PC 3 g x 3 iv alt Inj Dalacin 600 mg x 3 iv

Svårt sjuk

Inj Claforan 1 g x 2-3 iv plus

Inj Dalacin 600 mg x 3 iv alt

Inj Flagyl 500 mg x 3 iv

Behandlingstid: Snabbt över till peroral behandling som kan fortgå flera månader.

Pleuraempyem

 

Etiologi             

Komplikation till pneumoni med Pneumokocker eller Hemofilus influensae .

Stafylokocker och alfastreptokocker andra typiskta agens.

I 25% av fallen ses anaeroba bakterier (1). Gramnegativer ses framför allt vid andra kroniska sjukdomar.

Aspirationspneumoni enl ovan.

Klinik                

Kvarstående feber trots adekvat pneumoni-behandling.

Hållsmärta. Luftvägssymptom.

Diagnos             

Rtg pulm eller ännu hellre DT-thorax.

Ultraljud

Punktion (etiologisk diagnos).

Behandling      

Empirisk antibiotikabehanlidng skall täcka grampositiva aeroba kocker inklusive S Aureus, enterobakteriacae och anaerober.

När agens isolerats styrs antibiotikan efter detta.

Evakuering av infekterad vätska med upprepade thoracocenteser, kvarliggande grovt drän eller operation.

Antibiotikabehanlingens längd är dåligt studerad men uppgår ofta till minst 3 veckor (1).

Referenser

 

1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

  

Etiologi             

Influensavirus A, B eller C.

Den nya svininfluensa H1N1 har fått ett eget PM. Detta är något mer heltäckande och i viss mån överlappande.

 

Symptom          

Influensaepidemin varar c:a 10 v under vinterhalvåret.

Snabb debut. Övre luftvägssymptom med hård torrhosta och förkylning.

Muskelvärk. Huvudvärk. Smärta bakom bröstbenet.

Hög feber. Frossa. Trötthet. Allmänpåverkan. Förvirring. Gastrointestinala symptom.

Någon gång viruspneumonit som är allvarlig. Ibland sekundär bakteriell pneumoni.

Utredning         

Influensaprov vid osäkerhet och hos de första fallen samt alltid där farmakologisk behandling planeras.

Därefter kan diagnosen sättas kliniskt.

Diagnos             

Epidemiologi. Klinisk. Hjälp av influensaprov (PCR / IF, svar på några timmar) i början av epidemin.

Diffdiagnoser  

Pneumoni. Sepsis.

Handläggning 

Gammal påverkad patient behöver oftast läggas in. ISOLERING!

Även inläggning vid osäkerhet om diagnos, skicka inte hem septisk patient.

Smittsamhet störst 1 dgn före och 2 dgn efter insjuknande. Kan pågå längre.

Riskindivider

• Ålder > 65 år
• Gravida
• Personer med grav obesitas (BMI > 40)
• Personer med följande komplicerande sjukdomar:
  • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
  • Kronisk lever- eller njursvikt
  • Metabola sjukdomar som instabil DM
  • Gravt nedsatt immunförsvar.
  • Neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen

Farmakologisk behandling

Riskindivider (se ovan) och övriga med allvarlig sjukdom bör få behandling vid kliniskt misstänkt influensa (1). Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett kriterium för allvarlig sjukdom (1). Behandling skall om möjligt sättas in inom 48 tim. Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka bör behandling övervägas även efter 48 timmar (1).

I första hand rekommenderas Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B-epidemier. Om influensaprov inte verifierar misstanke skall behandlingen seponeras.

Om yngre patient och säker diagnos kan vård ske i hemmet. Duration 7 dgr. Åter vid utebliven förbättring eller försämring.

Barn skall inte erhålla ASA pga risken för Reyes syndrom.

Profylax           

Årlig vaccination sker med fördel i November (inte för tidigt, sämre effekt). Influensavaccination ger ett 70%-igt skydd mot influensa, hos äldre endast 50% (1).  Vaccination minskar också risken för komplikationer till influensan. Samma riskgrupper som ovan rekommenderas vaccination. Dessutom rekommenderas vaccination av sjukvårdpersonal (1). 

Postexpositionsprofylax med Tamiflu 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar till samma kategorier som ovan som varit i kontakt med influensa-patient (familj eller sjukhus). Ger skyddseffekt c:a 90%. Till gravida som exponerats rekommenderas profylax med Relenza (2 inhalationer x 1 i 10 dagar).

Komplikationer

• Bakteriell pneumoni
• Encefalit/encefalopati
• Pneumonit
• Reyes syndrom
• Myokardit/perikardit
• Trombocytopeni

 

Referenser

 

1. Svenska infektionsläkarföreningen: Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni 2011. www.infektion.net.

Tidigare kallad idiopatisk bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP).

 

Etiologi             

 

Okänd

 

Symptom          

 

Hosta, feber, sjukdomskänsla, trötthet, viktnedgång 

                            

Utredning         

 

Pulm: Inspiratoriska krepitationer vid auskultation

Blodgas: Ev. arteriell hypoxemi

Rtg pulm: Bilaterala fläckiga eller diffusa alveolära förtätningar som kan migrera.

HRCT: Konsolidering, ground-glass, små nodulära förtätningar, väggförtjockade och dilaterade bronker. Förändringar ses ffa perifert och caudalt.

Lungfunktion: Restriktivitet

Lungbiopsi: Granulationsvävnad, kronisk inflammation.

 

Diagnos             

 

Uteslut först pneumoni.

 

Diffdiagnoser

 

Liknande reaktioner kan ses vid primära lungsjukdomar, t.ex: cryptococcosis, Wegeners granulomatos, lymfom, hypersensitivitetspneumonit, eosinofil pneumoni.

 

Behandling      

 

Kortison hjälper de flesta.

 

Komplikation

 

Fåtal fall med snabb progress som inte svarar på beh.

En i regel självläkande infektion.

 

Etiologi             

 

Virus 90%. Mycoplasma (10%).

 

Symptom          

 

Vanligast under vintermånaderna. Ibland efter ÖLI.

Hosta, upphostningar av purulent sputa (behöver inte betyda bakterier). Ingen feber.

                            

Utredning         

 

Auskultation av pulmones ua. Ingen feber. CRP / LPK väs ua.

Ev Röntgen om patienten är påverkad (mycoplasma?). Opåverkade patienter skall inte röntgas.

 

Diagnos             

 

Klinisk. Uteslut först pneumoni.

 

Behandling      

 

Ingen antibiotika! Virus (90%).

Analgetika.

Hostdämpande (Cocillana-Etyfin® / Noscarpin® etc)?

Ffa till natten. Inte bra att hämma purulent hosta hela tiden.

Rikligt med dryck

 

Ingen uppföljning. Ofta duration 1 v men kan hosta veckovis! Åter om feber.

Vid kvarstående svåra symptom, hög feber, mycket högt CRP – ompröda diagnos, antibiotika?

Biperiden (Akineton®). Orphenadin (Disipal®).

Ges för att lindra extrapyramidala biverkningar. Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar. Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.

Indelning

 

Klassiska neuroleptika

Ger D2-blockad. Det som skiljer de olika preparaten är den sedativa effekten. 

 

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

1. Klorpromazin (Hibernal)
2. Levopromazin (Nozinan)
3. Tioridazin (Mallarol, avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

 

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

1. Haloperidol (Haldol)
2. Melperon (Buronil)
3. Perfenazin (Trilafon)
4. Zuclopentizol (Cisordinol)
5. Flupentixol (Fluanxol)
6. Fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

 

Atypiska antipsykotiska läkemedel

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dämpning. Samtliga kan ge galaktorré pga dopamineffekten. Risperdal är extra förknippat med detta.

 

Clozapin (Leponex)                     

Kom först och är vassast. Bäst av alla på negativa sympom. Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter Farlig biverkan är granulocytopeni/agranulocytos. Därför kollas blodbilden 1 gång/v första 18 mån, därefter 1 gång/mån. Även risk för EP, cerebral feber och acne. Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar.

 

Risperidon (Risperdal)                 

Anses ha väldigt sparsamt med biverkningar. Mer vanligt med sexuella biverkningar. Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom och kognitiv funktion än traditionella neuroleptika.

 

Olanzapin (Zyprexa)                   

Gynnsam biverkningsprofil. Mer sederande än de andra och bättre på ångest.  Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar och antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat. Bättre effekt på negativa symptom än traditionella neuroleptika. Finns i smältform (säker complience) och injektionsform (för akutbehandling). Ger viktuppgång. Äv risk för påverkan på blodsockernivåerna och bör användas med försiktighet till diabetiker.

 

Ziprasidon (Zeldox)                     

Kan injiceras. Relativt få biverkningar, särskilt minimal viktökning har framhållits. Kanske lite taskig effekt. Försiktig vid hjärtsjukdom. Förlänger QT-intervallet. god effekt vid såväl positiva som negativa symtom. Undvik kombination med traditionella neuroleptika.

 

Quetiapin (Seroquel)                    

Mycket få biverkningar (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverkningar) men ger kraftig sedering.

 

Aripiprazol (Abilify®)                  

Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom. Gynnsam biverkningsprofil men kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

 

Huvudsaklig receptorbindning för vissa neuroleptika

 

Grupp	Dopamin (D2)	Adrenerg (α1)	Serotonin (5HT2)	Histamin (H1)	Acetylkol (mus)
Effekt	Antipsykotisk	BT-fall och ortostatism	Sexuella biverkningar.	Sedering och viktuppgång.	Förstoppning, muntorrhet, urinretention och ackomodationsfel
Högdos-NL + Trilafon	+++ (70%)	+++	+++	++	++
Lågdos-NL	+++ (70%)	+	+	–	–
Risperidon	++	+	+++	–	–
Olanzapin	++	+	+++	++	+
Ziprasidon	++	+	+++	+	–
Clozapin	+	++	++	++	++

Ziprasidon ger även blockad av 5HT1A

Clozapin anses ge stor blockad av även D3 och D4

Äldre preparat ger en c:a 70%-ig blockering av dopaminreceptorerna. Mer block ger biverkningar, mindre ger dålig effekt.

 

Biverkningar  

 

Extrapyramidala akuta

Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)

Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)

Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)

Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

 

Extrapyramidala sena

Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

 

Trötthet

Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

 

Depression

Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)

Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)

Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

 

Leukopeni

Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

 

Hypotoni

Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

 

Antikolinerga effekter

Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

 

Viktökning

Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion) 

Positiva inotropa farmaka aktiverar alfa eller betareceptorn i sympatiska nervsystemet. Alfa-effekten ger kärlkonstringtion medan betaeffekten framför allt ger en positiv inotropi.

 

	Generika	Läkemedelsnamn
α	Fenylefrin	Fenylefrinhydroklorid®.
↕	Noradrenalin
	Adrenalin
	Dopamin	Abbodop®. Giludop®.
	Efedrin	Efedrin®.
	Dobutamin	Dobutamin®. Dobutrex®.
β	Isoprenalin	Isoprenalinsulfat®.

Succinylkolin

 

Celocurin®

Succinylkolin reagerar med nikotinreceptorn, öppnar kanalen och depolariserar ändplattan och närliggande membran, vilket leder till allmän, desorganiserad kontraktion i muskelenheterna.

På grund av att succinylkolin ej bryts ned av acetylkolinesteras, kvarstår depolarisationen och membranen blir oemottagliga för nya impulser. Därmed uppnås en slapp muskelparalys.

Verkningssättet skiljer sig på så sätt från curare som istället förhindrar depolarisation.

Används vid ”crush induktion”.

Ger frisättning av kalium och har arytmogen effekt.

Bradyarytmier bryts med atropin.

Ger post-op muskelsmärtor.

 

Övriga NMB

 

Pavulon® Norcuron® Tracrium® Esmeron®

Påverkar den neuromuskulära överledningen genom konkurrens med acetylkolin om receptorbindningen vid ändplattan.

Relativt lång anslagstid.

Reversering sker med Neostigmin® ofta i kombination med atropin eller Robinul för att minska besvärande muskarina effekter (bradykardi, bronkkonstriktion, ökad salivation).

Pentothal®

 

• Barbiturat
• Induktionsdos 4-7 mg/kg
• Smärtfri injektion (vid koncentrationen 2,5%)
• pH 10-11
  • Irritation vid extravasering
  • Intra arteriell adm. kan ge trombos och vasospasm
    • Ge Nitroglycering och Heparin
• Påverkar GABA(A)-receptorer.
• Inducerar medvetslöshet snabbt (<30 s), kort duration (5-10 min)
• Utmärkt kramplösande.
• Sänker metabolismen
• Sänker intrakraniellt tryck.
• Komplikationer
  • Ger andningsdepression.
  • Risk för blodtrycksfall, särskilt vid hypovolemi
  • Kan utlösa laryngospasm
  • Saknar analgetisk effekt.
  • Extremt ovanligt med anafylaktisk reaktion
  • Minskar urinproduktion
  • Ger mer PONV jämfört med Propofol
  • Ger hyperalgesi
  • Ansamlas vid infusion
  • Absolut kontraindicerat vid vissa typer av porfyri

 

Propofol

 

• Propofol®, Diprivan®.
• Kan ge smärta vid injektionsven
• Inducerar medvetslöshet snabbt.
• Trolig interaktion med GABA-receptorer.
• Ackumuleras ej – kan ges som infusion.
• Ger viss muskelavslappning – friluftväg!
• Ger andningsdepression och blodtrycksfall.
• Behaglig post-op återhämtning.
• Saknar analgetisk effekt.

 

Bensodiazepin

 

• Dormicum® (midazolam)
• Används främst som premedicinering och vid sedering men i högre doser även vid inducering av medvetslöshet.
• Ger andningsdepression men endast måttligt blodtrycksfall.
• Ger anterograd amnesi.
• Sedering kan brytas med Lanexat®.

 

Ketamin

 

• Ketalar®.
• Stimulerar sympaticus – höjer blodtrycket.
• Höjer inte ICP som man tidigare trott
• Goda analgetiska egenskaper.
• Kan ges im.
• Svalgreflexerna bibehålls.
• Ger obetydlig andningsdepression.
• Kan användas urakut.
• Interagerar med NMDA- och opioidreceptorer.
• Ger biverkningar i form av mardrömar och hallucinationer, vilka kan dämpas med benzo.

Isofluran

 

Isofluran®, Forene®.

Ett flyktigt halogenerat anestetikum avsett för allmän inhalationsanestesi.

 

Desfluran

 

Suprane®

Underhåll (barn och vuxna) av inhalationsanestesi med spontan eller kontrollerad ventilation.

Stimulerar sympaticus, höjer pulsfrekvens.

 

Sevofluran

 

Sevoran®

Induktion och underhåll av anestesi hos vuxna och barn.

Icke retande.

Alvedon®, Panodil®, Curadon® (Paracetamol).

 

Svagt analgetikum med febernedsättande egenskaper.

Hämmar spinal intraneuronal NO-produktion.

 

Paracetamolintoxikation

 

ATC-koden för paracetamol (FASS) är: N02B E01

Paracetamolintox är lurig eftersom leverskadan normalt kommer under andra dygnet. Ta alltid paracetamolkoncentration i samband med intoxikation och dokumnetera alltid sannolik tidpunkt för intaget samt beräkna tidsintervallet mellan intag och ankomst till sjukhus då detta påverkar handläggningen.  

Toxiska effekter ses hos vuxna redan vid 15-20 g och hos personer med måttligt till högt alkoholintag vid 10 g (1). Riskfaktorer för leverskada vid ringa överdosering är; alkoholism och behandling med enzyminducerande läkemedel, såsom antiepileptika, prometazin m fl. Terapeutisk ”överdosering” kan förekomma.

 

Symptom          

Buksmärtor, illamående, kräkningar.  

Först efter ett knappt dygn, när symptomen börjar avta kommer ASAT- och ALAT-höjning.

Efter 3 dygn inträder tecken till leversvikt med ikterus och encefalopati.   

 

Diffdiagnoser  

Gastroenterit, gastrit, hepatit, pancreatit, svampförgiftning.  

 

Kemlab             

Intoxprover tas enl PM för intoxikation. S-Paracetamol tas tidigast 4 timmar efter beräknas tablettintag. Blodgas är extra viktig eftersom den kan ge viss prognostisk information om vilka patienter som har behov av levertransplantation enligt nedan. S-amylas tas förutom övriga intoxprover.

 

Handläggning 

A) Sedvanligt akut omhändertagande enligt ABCDE och PM för intoxikation.

B) Vårdnivå. Patienten läggs in på MAVA eller IVA. Leverprover och PK samt ytterligare prover av intresse skall följas dagligen. Extra viktigt är att undvika hypoglykemi, hypotension och hypoxi samt upprätthålla god diures och ge antibiotika vid minsta misstanke om infektion.

C) Acetylcystein. Om tidsintervallet mellan intag och koncentrationsbestämning av S-paracetamol med säkerhet kan fastställas följ nedanstående tabell avseende behandlingsindikation och tidsintervall (1). Om det är oklart när intaget av paracetamol skedde, eller där S-paracetamol ej kan analyseras SKALL acetylcysteinbehandling ges i avvaktan på provsvar som bekräftar eller motsäger att paracetamolintoxikation föreligger. Acetylcystein ges intravenöst enligt nedan (1) om kriterierna i tabellen är uppfyllda.

 

Tabell för tidsintervall från tablettintag och vid vilken paracetamolkoncentration behandling med acetylcystein absolut skall ges (1).
Tidsintervall (h)	S-konc (mikromol/l)
4	>1000
6	>700
9	>450
12	>260
16	>130
>24	>45

 

Ampuller med 10 ml om 200 mg/ml (=2000 mg/ampull) spädes enligt nedanstående schema.

Om behandling påbörjas < 10 tim från tablettintag ges 20 timmars acetylcysteinbehandling enligt FASS och nedanstående schema (Startdos + Fortsättningsbehandling 1+2). Behandling ger nästan 100% skydd mot leverskada.

Om behandling påbörjas >10 tim efter tablettintag ges minst 36 tim behandling med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 1+2 + ytterligare minst 16 timmars behandling med Fortsättningsdos 2).

Om patienten utvecklat paracetamolinducerad leverskada kan mortaliteten sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med fortsättningsdos 2 (Startdos + Fortsättningsdos 2).

 

Acetylcysteinschema (1) Startdos: 150 mg/kg i 250 ml isoton koksaltlösning under 15 min i.v. Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500 ml 5%-ig glukos under 4 timmar i.v. Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i 1000 ml 5%-ig glukos under 16 timmar i.v. Förlängd behandling: Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills tills PK-INR och leverenzymer sjunker eller normaliserats. Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PK-INR med 6 timmars intervall visa sjunkande värde innan behandlingen avslutas.

 

D) Levertransplantation kan bli aktuellt vid kraftig intoxikation enl nedanstående kriterier. Glöm alltså inte att ta blodgas på akuten!

 

Indikation för levertransplantation enligt Kings College Hospital (2)   pH < 7,25 vid ankomst (blodgas på akuten).   Eller förekomst av alla tre: PK > 6,5. S-krea > 300. Encefalopati (PSE) grad 3-4.

 

Referenser

 

1. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.
2. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Diklofenak®, Voltaren®, Ibumetin®, Naproxen®.

 

Hämmar inflammation och smärta.

Potenta hämmare av COX.

Ger blödningsstörningar och kan påverka njurarna och magens slemhinna.

Rapifen®-ultrakortverkande,  Fentanyl®-kortverkande,  Morfin®, Petidin®.

Dosberoende minskning av ventilationen.

Påverkar normalt det kardiovaskulära systemet endast i ringa omfattning.

Bradykardi via centralpåverkan på vaguskärnan är dock vanligt förekommande.

Vid allvarlig hypovolemi kan BT-fall förekomma.

Vanliga biverkningar är illamående. Gallsmärtor och andningsdepression förekommer.

Ger ”pin-point”-pupiller. Opioideffekt kan brytas med Narcanti®.

Cyklofosfamid (Sendoxan).

 

Indikationer    

 

Reumatiska sjukdomar. Lungfibros. Tumörsjukdomar.

 

Kontroller        

 

Blodstatus, Elstatus, Glukos och Leverstatus tas initialt varannan vecka.

Uppmärksamhet med avseende på pneumocystis om du inte väljer profylax med Eusaprim.

Utvärdera effekten.

Betametason (Betapred), Prednisolon (Prednisolon).

 

Dosering

 

Vid försämring av astma eller KOL kan kortisonkur ges på många olika sätt. Ett är T. Betapred 0,5 mg, 6 tabl 2 dgr, 5 tabl 2 dgr, 4 tabl 2 dgr, 2 tabl 2 dgr och sedan helt ut. Att trappa ut kortison till noll på 10 dagar efter pat lämnat sjukhus är inte fel. Om kortisondosen bara pågår max 2 veckor så kan man göra i stort sett precis som man vill, hormonaxeln påverkas inte.

 

Relativa biologisk effekter hos olika synteteiska glukokortikoider (2)
Steroid	Antiinflammatorisk effekt	Mineralokortikoid effekt	Ekvivalent glukokortikoiddos	Effektduration
Hydrokortison	1	Ja, dosrelaterad	20 mg	Kortverkande (8-12 tim)
Kortisonacetat	0,8	Ja, dosrelaterad	25 mg	Kortverkande (8-12 tim)
Prednisolon	3	Nej	5 mg	Intermediär (12-36 tim)
Betametason	25	Nej	0,6 mg	Långverkande (36-72 tim)
Dexametason	25	Nej	0,75 mg	Långverkande (36-72 tim)
Metylprednisolon	5	Nej	4 mg	Långverkande (36-72 tim)

 

Magskydd

 

Vid långtidsbehandling med höga steroiddoser bör man insätta T Omeprazol 20 mg, 1×1 som ulcusprofylax.

 

Osteoporosprofylax

 

Vid långtidsbehanling bör patienten riskvärderas avseende fraktur. Se även PM för osteoporos.

Bisfosfonat bör ges till riskpatient (ålder över 65 år, tidigare fragilitetsfraktur, bentäthet lägre än -1 i T-score enligt DXA, postmenopausala kvinnor) vid behandlingsstart med förväntad behandlingstid >3 månader (3).

Övriga patienter kan FRAX:as och värderas efter detta.

 

Annat att tänka på

 

Ha även kontroll på B-glu och patienten psykiska påverkan, ffa hos äldre patienter.

 

Referenser

 

1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28
2. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
3. Svenska osteoporossällskapet: Vårdprogram för osteoporos. 2015

Teofyllamin (Teofyllamin) iv.

Teofyllin (Theo-Dur) po.

 

Dosering           

 

Peroral medicinering: Inled med T Theo-Dur 300 mg x 2 i 3 dagar då steady-state uppnåtts. Tag därefter koncentration. Rekommenderad plasmakoncentration är 28–67 µmol/l. Öka till 450 mg x 2, eller sänk till 150 mg x 2 beroende på plasmakonc, terapeutiskt svar och biverkningar. Rökare kan behöva högre dos.

Intravenös medicinering: Ge först laddningsdos Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt (motsvarar 5-6 mg teofyllin/kg kroppsvikt) iv. Till patienter som står på adekvat peroral teofyllinterapi ges halva laddningsdosen, medan underhållsdosen skall vara oförändrad. En tumregel kan vara att ge 10 ml iv (då har du i alla fall inte gett för mycket men tänkt på små KOL-damer) och därefter 5 ml vid behov.

Underhållsdosen kan ges som infusion (se FASS för doseing av denna) eller som intermittenta injektioner Inj Teofyllamin 23 mg/ml, 0,30 ml /kg kroppsvikt iv under 20-30 minuter 3-4 gånger/dygn.

Plasmakoncentration kan mätas tidigast 12 tim efter infusionsstart där koncentrationer på 28-110 mikromol/l eftersträvas.

 

Försiktighet     

 

Leversvikt. Hjärtsvikt.

Vareniklin (Champix).

 

Indikation        

 

Rökavvänjningsmedel. I studier visat att Champix dubblerar chansen för rökfrihet jämfört med Zyban (Bupropion).

 

Dosering           

 

Dosen trappas upp successivt. Se FASS.

 

Försiktighet     

 

Njursvikt kräver dosreduktion.

Strontiumralenat (Protelos®).

 

Endast indicerat hos kvinnor med postmenopausal osteoporos som inte kan behandlas med bisfosfonater och kvinnor som vid behandlingsstart är 74 år eller äldre.

Teriparatid (Forsteo®)

 

Ges som dagliga subcutana injektioner. Stimulerar osteoblasterna. Endast begränsad erfarenhet finns.

 

Förmånsberättigade endast

• Som andra eller tredjehandsbehandling vid vid manifest osteoporos (biverkan av andra bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
• Som tilläggsbehandling vid minst 2 frakturer trots behandling med bisfosfonat, raloxifen eller strontiumranelat).
• Förstahandsbehandling vid T-score < -3 och minst 2 kotfrakturer med mycket hög risk att få fler.

För närvarande endast indicerade vid hög frakturrisk om överkänslighet eller kontraindikation mot andra läkemedel.

Måttlig ökad risk för bröstcancer föreligger. Ökad risk för endometriecancer och ovarialcanncer finns också. Risken för coloncancer minskar däremot.

Viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke föreligger första året. Risken för VTE tredubblas.

Raloxifen verkar via östrogenreceptorer och har visats minska risken för kotfrakturer. Risken för bröstcancer minskar.

Risken för VTE är såsom vid behandling med östrogenpreparat tredubblad och behandlingen kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symptom.

Bisfosfonater verkar genom hämning av osteoklasterna. Alla som behandlas med bisfosfonater bör också ges tillskott av Kalcium och Vitamin D. Tillförlitliga data finns för behandling i 3 år. I särskilda fall kan längre behandlingstid övervägas. Utsättning bör övervägas efter 3-5 år.

Dokumentationen varierar mellan olika preparat, där de flesta visats öka bentätheten men dokumentationen för frakturprofylax är tunnare. 

 

Dosering

Se varje enskilt läkemedel nedan. Bisfosfonater skall tas fastande tillsammans med ett helt glas vatten. Patienten skall vara upprätt minst 30 min efter intaget. För att optimera medicinupptaget skall pat ej äta 30-45 min efter tablettintag.

Kontraindikationer

Försämrad sväljningsförmåga, esofagusvaricer grad III och mer (grad I-II brukar accepteras). Esofagusstriktur, akalasi, svår GERD.

Orala och intravenösa bisfosfonater är också kontroindicerade vid njursvikt (kreatininclearence < 35 ml/min, se FASS kreakalkylator), D-vitamin-brist (< 30 ng/ml, substituera innan behanldlingen startas) och hypokalcemi (7).

Interaktioner

Det finns inga kända interaktioner med andra läkemedel (7).

Biverkningar

 

Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Patienten måste informeras om esofagusbiverkningarna som finns och hur man undviker dessa. Någon ökad risk för esofaguscancer har ej kunnat påvisas (7).

Käkbensnekros förekommer, vanligare vid iv behandling till cancerpatienter, där doserna är 10-12 ggr så höga, än po behandling. Diagnoskriterium för bisfosfonatrelaterad käknekros: Patient med blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än åtta veckor, som inte fått strålbehanling men som behandlas eller tidigare har behandlats med bisfosfonater (2). Hos cancerpatienter rekommenderas tandläkarundersökning före behandlingsstart medan vid bisfosfonatbehandling på benign indikation rekommenderas tandläkarundersökning endast vide symptom. God munhygien är viktigt.

Atypisk femurfraktur (vanligt tvärfraktur, någon gång bilateral) har misstänkts öka, framför allt vid lång behandling med bisfosfonater (7). Sambandet är inte helt klarlagt ännu.

Alendronsyra

Fosamax®, Fosamax VT®, Alendronat®.

Stark dokumentation ang frakturförebyggande effekt hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Fracture Intervention Trial (FIT)-studien (3) innefattade 2027 postmenopausala kvinnor med hög risk för fraktur i for mav låg bentäthet i lårbenshalsen med minst en kotkompression. Efter 36 månader hade 15% av patienterna i placebogruppen och 8% i behandlingsgruppen fått ny kotkompression (P=0,001). Ny höftfraktur förelåg inträffade i 2,1% av placebobehandlade respektive 1,1% i behandlingsgruppen (P=0,05).

Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata och frakturdata saknas.

Risedronsyra

Optinate®, Optinate Septimum®

Stark dokumentation finns och dokumentation finns även gällande höftfrakturer (5) (finns ej för Alendronsyra, se ovan) hos äldre med uttalad bentäthet. Vertebral Efficiacy with Risedronate Therapy (VERT)-studien (4) omfattade 2458 postmenopausala kvinnor med minst en kotkompression och T-score < -1,9. Efter 3 år var förekomsten av nya kotkompressioner 11% i behandlingsgruppen och 16% i placebogruppen (P=0,003). Veckotabletten har även visat effekt på bentäthet (men ej frakturrisk) hos män. Veckotabletten är baserad på bentäthetsdata.

Zoledronsyra

Zometa®, Aclasta®. Administreras intravenöst och information finns i PM för Zoledronsyra.

Övriga

Ibandronat (Bonviva®, Bondronat®). Månadstablett (150 mg) finns och är godkänd baserad på bentäthetsdata, frakturdata saknas. Denna ingår ej i läkemedelsförmånen.

Etidronat (Didronate®). Svagare dokumentation än alendronsyra och rekommenderas ej (1).

Referenser

1. Läkemedelsverket: Behandling av osteoporos – Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2007;19-28.
2. Magnusson P: Bisfosfonater och käkbensnekros. Jämtmedel 3/09.
3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996;348:1535-1541
4. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-1352
5. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-340
6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822
7. Murray J. Favus, M.D. Bisphosphonates for Osteoporosis. N Engl J Med 2010; 363:2027-2035 

Kontrollera alltid kalicium inför behandling. Viss försiktighet vid tidigare njursten bör iaktagas.

 

Indikationer

 

1. Ålder > 80 år (Generellt till kvinnor, övervägas till män).
2. Peroral kortisonbehandling.
3. Påvisad osteoporos.
4. Annan samtidig farmakologisk behandling vid osteoporos.
5. Påvisad D-vitamin-brist.

 

Dosering

 

Vid frakturprofylax

1. Kalcium 500-1000 mg
2. Vitamin D 400 – 800 IE vilket motsvarar 10-20 μg.

Statiner

 

Atorvastatin (Lipitor. Fluvastatin (Lescol). Pravastatin (Pravachol, Pravastatin). Rosuvastatin (Crestor).  Simvastatin (Simvastatin, Zocord).

Hämmar HMG-CoA-reduktas och hämmar därigenom nybildning av kolesterol. Sekundärt uppregleras LDL-receptorerna vilket minskar LDL.

Biverkningar måttliga. Muskelsmärtor. I ett fåtal fall rabdomyolys. Levertransaminaser skall mätas före och inom 3 mån efter behandlingsstart och vid dosändring.

 

Resiner

 

Kolestyramin (Questran). Kolestipol (Lestid).

Binder gallsyror i tarmen och bryter därmed det enterohepatiska kretsloppet. Den ökade gallsyrautsöndringen leder till en kompensatorisk ökad gallsyrabildning med ökad kolesterol-katabolism.

Besvärliga att inta pga smak och konsistens. Biverkningar i form av förstoppning och diffusa magbesvär.

 

Fibrater

 

Bezafibrat (Bezalip). Gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid). Fenofibrat (Lipanthyl).

Aktiverar lipoproteinlipas (LPL) och ökar därmed katabolismen av VLDL vilket ger en ökad utsöndring av kolesterol i gallan.

Tolereras oftast väl. Illamående och viktuppgång förekommer. Interagerar med Waran.

 

Nikotinsyra

 

Nikotinsyra (Nianspan).

Hämmar lipolysen i fettväven vilket leder till minskad frisättning av fettsyror, minskad syntes och utsöndring av VLDL från levern.

Nästan alla patienter upplever en intensiv flush. Minskas genom en mycket försiktig och långsam dosökning.

Dyspeptiska besvär är också vanliga.

 

Jämförelse mellan olika lipidsänkande medel

 

	Kolesterol	LDL	TG	HDL	Bra vid
Statiner		25-40%	10-40%	Måttligt
Resiner	Medel 9%	Max 20-30%
Fibrater	10%		20-40%	10-20%	Dysbetalipoproteinemi (typ III). Uttalad isolerad hypertriglyceridemi
Nikotinsyra			20-80%	10-20%
Omega 3			15-60%		Hypertriglyceridemi

 

Referenser

 

1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.

Ramipril (Triatec, Ramipril, Pramace).

Enlalapril (Enalapril, Renitec, Linatil, Ednyt).

Lispril (Lisopril, Zestril).

Kinapril (Accupro).

Cilazapril (Inhibace)

 

Indikationer    

 

Hypertoni. Hjärtsvikt. Njurprotektion vid njursvikt etc.

 

Dosering           

 

Generellt går det att smälla in rejält med ACE-hämmare vid hypertoni utan samtidig hjärtsvikt. Vid hjärtsviktsbehandling måste man, analogt med insättande av Betablockad, smyga in.

Enalapril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 2 i 3 dagar, 2,5 mg x 2 i 4 dagar, 10 mg x 1 i 1 vecka, därefter måldos 10 mg x 2.   

Ramipril vid hjärtsvikt: 1,25 mg x 1. Dosen ökas successivt med ett intervall av 1-2 veckor till 1,25 mg 2 gånger dagligen och därefter 2,5 mg 2 gånger dagligen. Måldos 5 mg x 2.

 

Kontroller        

 

Kontrollera elstatus inkl krea efter c:a 1 vecka. Krea får stiga 20-30% men viktigast är bibehållet normalt kalium (1). Förekomst av njurartärstenos (NAS) kontraindicerar inte ACE-hämmare så länge krea hålls stabilt. Det är till och med så att patienter med NAS som inte opereras skall ha ACE-hämmare enligt de senaste riktlinjerna (2). 

Om krea stiger > 30% kan detta indikera bilateral NAS eller singelnjure med NAS och bör utredas (2). ACE-hämmare skall då sättas ut.  

Blodtrycket kontrolleras upprepade gånger.

 

Referenser

 

1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
2. Hägg A, Högt blodtryck, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Indelning

 

Hjärtselektiva 

Verapamil®. Diltiazem®. Cardizem®.

 

Kärlselektiva  

Plendil®. Norvasc®.

 

Kontraindikationer

 

Hjärtselektiva skall ej användas vid WPW-syndrom.

 

Verapamil

 

Indikation        

Supraventrikulära arrytmier.

 

Kontraindikationer        

AV-block II-III. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

Bifascikulärt block med AV-block I. Bradykardi. Hypotoni. Svikt. WPW med förmaksflimmer. Samtidig behandling med betablockare.

 

Dosering           

Injektion: Ampull 2 ml, 2,5 mg/ml. 5 mg långsamt iv (1 mg/min). Kan upprepas efter 5 min till max 30 mg första timmen.

Infusion: 5-10 mg/tim. Max 100 mg första dygnet.

Sotacor® 

 

Indikation        

 

Ventrikulära eller supraventrikulära takyarytmier.

 

Dosering           

 

Intravenös med Inj vätska 10 mg/ml. 0,6-1,5 mg/kg ges långsamt iv under 10-20 min.

Insättning bör ske under telemetri minst 2 dygn (1). I Uppsala 3 dygn såsom Durbis (2).  I en retrospektiv studie såg man ny eller förvärvad ventrikulär arrytmi hos 6%, signifikant bradykardi hos 17% och förlängd QTc hos 7% (2). Somliga förespråkad poliklinisk insättning men det kan knappast rekommenderas i ljuset av ovanstående.

Dosreducering vid nedsatt njurfunktion. 

Låg dos ger endast betablockerande effekt. Högre dos krävs för att få klass III-egenskaper.

 

Kontraindikationer        

 

Lång QT-tid (QTc> 44ms, JTc> 360 vid grenblock) kontraindicerar då ökad risk för torsade de pointes (TdP). Samtidigt användning med andra läkemedel som förlänger QT-tiden (http://www.qtdrugs.org/). Ökad risk för TdP vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Hjärtsvikt med nedsatt VK-funktion. SWORD-studien såg ökad mortalitet (1,65 ggr) hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (2).

AV-block II-III.

Astma bronchiale. Elrubbningar.

Däremot OK vid ischemisk hjärtsjukdom (2).

 

Varning            

 

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av QTc-förlängning över > 520 ms eller > 20% ökning jämfört med behandling enlig somliga. I uppsala tillåter man QTc  upp till övre normalområdet (470-490 ms) oavsett vad det var från början (2). Skall också seponeras vid tillkomst av VT, SA- eller AV-block eller betydande bradykardi. 

Insättning

 

Enligt Uppsala (2) skall detta insättas under telemetriövervakning på samma sätt som disopyramid (Durbis). EKG tas dagligen under 3 dagar och QT-tiden undersöks. Se ovan för rekommendationer kring QT-tidens duration. Enligt många andra kan man sätta in Sotacor polikliniskt.

Referenser

 

1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

För bakgrund och detaljer var god se PM för antiarrytmika. Här beskrivs endast kliniska aspekter.

Effekter

• Minskar kontraktiliteten i hjärtat (negativ inotropt)
• Minskar relaxationen (negativ lusitropi)
• Minskar hjärtfrekvensen (negativ kronotropi)
• Minskar konduktionshastigheten (negativ dromotropi)
• Ger en mild vasokonsriktion genom minskad glatt-muskelkontraktion

Indelning

Selektiva

• Atenolol (Tenormin, Atenolol). Är den av de selektiva betablockerarna som utsöndas minst via njurarna och kan vara fördelaktigt att ge till njursviktare.
• Bisoprolol (Emconcor, Bisoprolol)
• Metoprolol (Seloken ZOC, Seloken, Metoprolol)

 Icke-selektiva

• Pindolol (Viskén)
• Propanolol (Inderal)
• Sotalol (Sotacor) – Se nedan separat PM.

Alfa och Betareceptorblockerare

• Labetalol (Trandate)
• Karvedilol (Kredex, Carvedilol)

 

Indikation

Har visat effekt på plötslig död efter hjärtinfarkt, effekten är störst vid nedsatt VK-funktion.

 

Dosering           

 

Beror lite på vilken indikationen är, se FASS. Vid hjärtsvikt är maxdosen även måldos.

Preparat	Maxdos
Bisoprolol	10 mg fördelat på 1-2 doser. I sällsynta fall 20 mg.
Metoprolol	200 mg fördelat på 1-2 doser.
Atenolol	100 mg fördelat på 1-2 doser.
Pindolol	15-30 mg
Propanolol	320-480 mg
Sotalol	160-320 mg fördelat på 2 doser
Karvedilol	50 mg fördelat på 1-2 doser.
Labetalol	2400 mg.

 

Biverkningar  

 

Kalla händer. Patienten upplever början av Betablockad (Baroreflexen ger sympaticusaktivering) som påverkan på alfareceptorer è Perifer vasokonstriktion (kalla händer). Patienten vänjer sig dock vid detta (via adaptation av baroreceptorreflexen) efter c:a 1 mån. 

Seloken

 

Indikation        

Takyarytmier. Terapiresistent angina.

Kontraindikationer        

Hypovolemi. Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Hjärttamponad. Konstruktiv perikardit. Glaukom. Ökat IC-tryck.

Biverkan          

Hypotoni.

Dosering           

5 mg/ml.

Indikation        

 

Korttidsbehandling av akut svår hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Uttalad aorta- eller mitralisstenos. BT < 70 mmHg. Uttalat nedsatt lever- eller njurfunktion. Septisk chock. Lång QT-tid eller tidigare torsade de pointes.

 

Varning            

 

Hypovolemi. Hypotoni (BT < 90 mmHg). Takykardi. Hypokalemi.

 

Biverkan          

 

Hypotoni. Huvudvärk.

 

Kontroll            

 

EKG, BT, HF och diures övervakas kontinuerligt.

Vid BT-fall eller kraftigt ökad HF skall dosen sänkas eller infusionen avbrytas. Om trots detta kvarstående hypotension, ge volym och ev vasokonstriktor (kontakta IVA).

 

Dosering           

 

Starta med laddningsdos (12 μg/kg) under 10 min.

Fortsätt infusion med underhållsdos 0,1 μg/kg/min.

Utvärdera effekten efter 60 min, vid behov ökas underhållsdosen till 0,2 μg/kg/min eller minskas till 0,05 μg. Normal behandlingstid är 22-26 timmar, motsvarande en ampull.

Kortverkande nitrater

 

Exempel           

Nitrolingual®. Nitroglycerin®.

 

Indikation        

Symptomlindrande vid angina pectoris.

 

Dosering           

T Nitroglycerin 0,25 mg, 1-2 vb. Effekt skall inträda inom de närmsta minuterna, annars kan man inte tillskriva Nitro effekten (1).

 

Långverkande nitrater

 

Exempel           

Imdur®. Fem-Mono Ret® etc

 

Indikationer    

Förebygger angina pectoris.

 

Dosering           

Exempelvis Imdur 30-60 mg x 1 eller Imdur 30 mg, 1+1+0+0. Viktigt att inte dosera 1×2 för att inte få nitroresistens. Fritt intervall om minst 8 tim.

 

Referenser

 

1. Toss H, Akut bröstsmärta, G. Norrman, Editor. 2007, Akutmedicinkursen: Uppsala.

Blockerar i AV-knutan och bryter snabbt. Förstahandsbehandling av PSVT vid hemadynamiskt stabil patient.

 

Kontraindikationer

 

Kan orsaka bronkospasm och skall ej användas vid astma.

Indikation        

 

Bradykardi. AV-block II-III.

 

Varning            

 

Takykardi. Ventrikulärt arrytmi. Hypertoni. Angina.

 

Biverkan          

 

Ventrikulär arrytmi. Takykardi. Tremor. Ökad infarktutbredning.

 

Dosering           

 

Ampull om 10 ml, 2 mg/ml. 5 ml Isoprenalin blandas i 500 ml 5% glukos. Infusionshastighet initialt 15 ml/tim med ökning i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhållits (1).

 

Referenser

 

1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.

Inregistrerat under namnet Cordarone i Sverige.

 

Indikationer

 

Profylax av supra- och ventrikulära taky-arytmier. Specialistpreparat!

Vid supraventrikulär arrytmi skall behandlingen ses som bridging till något annat då långtida bieffekter är vanliga och potentiellt allvarliga.

 

Kontraindikationer

 

AV-block II-III. Bifaschikulärt block med AV-block I. Chocktillstånd (inkl kardiogen).

Ger ingen ökad mortalitet hos patienter med nedsatt VK-funktion efter hjärtinfarkt (EMIAT- och CAMIAT-studierna). Subgruppsanalyser i dessa studier tyder på att det är av värde att kombinera amiodarone med betablockad.

 

Varning

 

Bradykardi. Lång QT-tid. Hypokalemi. Hjärtsvikt.

 

Dosering

Intravenöst

Rekommenderad dos är 5 mg/kg kroppsvikt givet via intravenös infusion under en period av 20 minuter till 2 timmar så långsamt som möjligt beroende på den kliniska bilden. Denna mängd ges som en utspädd lösning i 250 ml glukos 50 mg/ml.

Denna bolus kan följas av upprepade infusioner upp till 1200 mg (d.v.s. ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.

Per os

Före insättning kontrolleras thyrstatus, leverstatus, rtg pulm och lungfunktion. Peroral insättning behöver inte ges inneliggande i telemetri.

VT: T. Cordarone 200 mg, 1×3 i 7 dagar, 1×2 i 7 dagar och därefter 1×1.

Kan sättas in i öppen vård då proarrytmetiska effekter inte kommer förrän sent.

Kontroller

 

Första kliniska kontrollen efter 3 mån. Mottagningsbesök med 6-12 mån intervall.

Thyrstatus och leverstatus halvårsvis.

Rtg pulm och lungfunktion årligen.

Ögonkonsult (cornealinlagring?) görs efter 2 år, därefter halvårsvis.

Biverkan

 

Akut proarytmisk. Kronisk alveolit. Neuropati. Leverpåverkan. Corneagrumling. Thyroidearubbning.

Förlängning av QT-tiden. Ingen påtaglig risk för VT.

För bakgrund och mekanism var god se separat PM för antiarrytmika. Nedan beskrivs kliniska aspekter. Grundprincipen för samtliga klass I-preparat är att den endast får användas på ”friska” hjärtan. Nedsatt VK-funktion kontraindicerar dessa preparat då ökad mortalitet ses. Samtliga har också proarrytmiska egenskaper. Kinidin har exempelvis visat flimmerförebyggande effekt jämfört med placebo men med 3 ggr ökad mortaliget (2).

 

Disopyramid

 

Durbis®.

Biverkningar  

Risk för påtaglig QT-tidsförlängning som i sin tur kan leda till Torsade de Pointes (TdP).

Ökad risk för detta vid hög ålder, kvinnligt kön, organisk hjärtsjukdom, bradykardi, hypokalemi och hypomagnesemi.

Viss vagolytisk effekt ses med risk för hög kammarfrekvens vid FF/FFL-attacker (2).

Miktionsbesvär. Muntorrhet.

Kontraindikationer        

Nedsatt VK-funktion.

Dosering           

Standarddosering är T Durbis Retard 250 mg, 1 x 2.

Insättning

Insättning bör ske inneliggande under telemetri (1, 2). Patienten informeras om verkan och biverkan i vanlig ordning. EKG och elstatus kontrolleras. UKG skall finnas och vara ua. Pat läggs i Telemetri och behandlingen insätts. EKG tas dagligen och QT-tiden analyseras. Om QT-tiden överstiger övre normalområdet avbryts behandlingen. Arbetsprov behöver inte göras enl Uppsala (2) vilket görs efter Tambocorinsättning. Patienten går hem om acceptabel QT-tid efter 5:e dosen.

Flekainid

 

Tambocor®

Indikationer

Profylax eller behandling av supraventrikulär arrytmi. I praktiken används det vanligen vid förmaksflimmer. God effekt vid LQTS3 (2).

Har bättre effekt för att konvertera FF till sinus farmakologiskt än exempelvis Cordarone (90% jfr 65%) (2).

Kontraindikationer

Ischemisk hjärtsjukdom, genomgången hjärtinfarkt (ökad mortalitet i CAST-studien, 9 ggr ökad risk för död i gruppen NSTEMI).

Nedsatt VK-funktion. VK-hypertrofi. SA- eller AV-block eller bradykardi. Brugadas syndrom.

Dosering

Inled med 100 mg x 2 (om GFR > 20). Dosen kan ökas gradvis med 50 mg till maximal dos 200 mg x 2.

Hos äldre rekommenderas 100 mg dagligen uppdelat på 1-2 doser.

Biverkningar

Vanliga. Oftast pga CNS-påverkan med depression, oro, sömnstörning, yrsel, svindel och synstörningar.

Proarrytmi. Förlängning av QRS-durationen predisponerar för monomorf VT (2).

Risk för 1:1-överlett FFL enl nedan. Bör kombineras med betablockad. Då vagolytisk effekt risk för FF med hög kammarfrekvens.

Inte sällan organiseras ett FF till ett FFL på Tambocor. Detta kan man i så fall abladera, Tambocor måste bibehållas annars risk för flimmer på nytt (2).

Insättning

Vid planerad kronisk kontinuerlig behandling bör insättning ske inneliggande under telemetri och avslutas på 3:e dagen (efter 5:e dosen) med arbetsprov (1, 2). EKG tas dagligen. QRS-tiden undersöks. 25% för ökad QRS-duration (2). Om QRS-förlängning > 25% i vila eller > 30% i arbete beör preparatet sättas ut (2). Somliga anser att man kan sätta in Tambocor polikliniskt på unga patientern utan andra sjukdomar, normalt EKG och normal VK-funktion men detta är omstritt.

Kontinuerlig behandling bör kompletteras med Betablockare pga risken för 1:1-överlett förmaksfladder (1). Mekanismen bakom detta är att Tambocor sänker hastigheten på makro-reentryn som utgör fladdergenesen. Detta ger AV-noden ytterligare lite tid att hämta sig och inte längre vara refraktär vilket paradoxalt nog kan leda till ökad överledning, 1:1.

Vid planerad ”Pill inte the pocket”-behanling vid förmaksflimmer räcker det att lägga in patienten i telemetri och ge 300 mg som engångsdos för att bryta flimmret. Skulle detta konvertera flimmret vet vi att behandlingen har effekt och att patienten tål behandlingen (2). ”Pill inte the pocket”-behanling behöver inte kombineras med betablockad (2).

Varning            

Behandlingen bör sättas ut vid tillkomst av VT, ökat antal VES, grenblock, 25% ökning av QRS-durationen i vila eller 30% i arbete (2). QRS-förlängningen predisponerar för monomorf VT.

Då ökad risk för 1:1-överlett FFL enl ovan bör kontinuerlig behandling kombineras med betablockad.

Referenser

 

1. Lövheim O, Riktlinjer för behandling av akuta hjärtsjukdomar. 2006: Östersund.
2. Teder P: Antiarytmika och Proarytm. SK-kursen ”Taky- bradyarytmier”, 2011.

Digoxin®.

 

Indikation        

 

Supraventrikulära takyarrymier, ffa förmaksflimmer / fladder. Hjärtsvikt.

 

Kontraindikationer        

 

Misstanke om digitalisutlöst arrytmi. AV-block II-II. Uttalad bradukardi. Sjuk sinusknuta.

 

Varning            

 

AV-block I. Akut infarkt. Ventrikulär arrytmi. Hypokalemi. Kyperkalcemi. Hypothyreos. Nedsatt njurfunktion. Hög ålder.

 

Biverkan          

 

Arrytmier. Illamående. CNS-biverkan.

 

Dosering           

 

Snabbdigitalisering: Ampull 1 ml, 0,25 mg/ml. Initialt 0,5 mg iv som upprepas med 0,25 mg + 0,25 mg efter respektive 3 timmar.

Indikationer    

 

Behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva eller inte kan användas.

 

Kontraindikationer        

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar  

 

Huvudvärk (3,3%), illamående, hudutslag, reaktioner på injektionsstället.

 

Dosering           

 

Ferinject är det enda parenterala järnet på marknaden som kan ges utan testdos.

Kumulativt järnunderskott [mg] = kroppsvikt [kg] x (målsatt Hb – aktuellt Hb) [g/dl] x 2,4 + järndepå [mg].

Järndepån för patienter som väger > 35 kg är 500 mg.

                            

Utspädning av Ferinject för intravenös infusion (dropp)
Ferinject	Järn	Max. mängd steril 0,9 % natrium­klorid­lösning	Minsta admin­istre­ringstid
2 till < 4 ml	100 till < 200 mg	50 ml	–
4 till < 10 ml	200 till < 500 mg	100 ml	6 minuter
10 till 20 ml	500 till 1000 mg	250 ml	15 minuter

Alteplas (Actilyse).

Streptokinas (Streptase).

Reteplas (Rapilysin).

Tenecteplas (Metalyse).

 

Farmakodynamik

 

r-PA, streptokinas eller rekombinanta varianter (ökad stabilitet). Omvandlar plasminogen till plasmin som ger fibrinolys.

Streptokinas (Streptase®)	Alteplas (Actilyse®)
Framställt från ß-hemolyserande streptokocker tillhörande Lancefieldgrupp C.Aktiveringen av det endogena fibrinolytiska systemet inleds med bildning av ett streptokinas-plasminogenkomplex.Detta komplex har aktiverande egenskaper och omvandlar fritt plasminogen till proteolytiskt och fibrinolytiskt aktivt plasmin..	Rekombinant human vävnadsplasminogenaktivator.Efter bindning till fibrin sker en aktivering som leder till omvandling av plasminogen till plasmin, vilket i sin tur leder till upplösning av fibrintromben.

 

Indikationer

 

• Anamnes för akut hjärtinfarkt, samt ST-höjning i minst två angränsande avledningar eller LBBB. Helst inom 12 tim! Ingen effekt när det finns flöde, slår endast hål på fibrinpluggen och har ingen ytterligare effekt. Direkt PTCA är bättre.
• Lungemboli. Akut massiv lungemboli.
• Akut ischemisk stroke.
• Färsk venös och arteriell trombos.
• Artäremboli.

 

Kontraindikationer

 

Absoluta Kontraindikationer

1. 2 månader efter CVI.
2. Pågående invärtes blödning.
3. Misstänkt dissekerande aorta.

 

Relativa Kontraindikationer

1. 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier..
2. 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
3. Blödande ulcus.
4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
5. Graviditet + 10 dagar post partus.
6. BT >180/110 trots behandling.
7. Waranbehandling och koagulationsrubbning.
8. Streptokinas: allergi eller behandling för 5 dagar – 2 år sedan.
9. Ökad blödningsrisk.
10. Spinal punktion.
11. Upprepad streptokinasbehandling > 5 dagar.
12. Tidigare hjärnblödning.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

Mått på effekt

 

Inga finns.

Interaktioner

 

Inga intressanta.

Standarddosering

 

Rapilysin 10 + 10 E bolus med 30 min mellan + heparin 48 tim.

Streptokinas 1,5 milj E 60 min (klenare, kan ges till gamla patienter med inferior infarkt).

Metalyse. 1 x bolusdos (mycket att vinna, stor framväggsinfarkt, liten risk för hjärnblödning).

Antidot

 

Oftast dör patienten innan man hinner göra något. Stäng infusion. Aprotinin (Trasylol, hämmar plasmin) 500 000 E iv under 20 min. Tranexamsyra (Cyklokapron, hämmar bildningen av plasmin). FFP. Ev Octostim 2 ml iv.

Tirofiban (Aggrastat®).

Eptifibatid (Integrilin®).

 

Farmakodynamik

 

Blockerar GpIIb/IIIa-receptorns möjlighet att binda till fibrin. Blockad av primär hemostas. Reversibel blockad.

 

Indikationer

 

För nedkylning av instabil angina inför PTCA (högrisk).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar.

 

Mått på effekt

 

Finns ej.

 

Interaktioner

 

Andra blodförtunnande.

 

Standarddosering

 

Kontinuerlig infusion vid instabil angina fram till PTCA och 24 tim efter, max 108 tim (kan ges längre tid än reopro). 

 

Antidot

 

Stäng av infusion (6 tim). Trombocyter.

Reopro®.

 

Farmakodynamik

 

Fab-fragment av murin antikropp blockerar GpIIb/IIIa irreversibelt receptorns möjlighet att binda fibrin. Total blockad av primär hemostas.

 

Indikationer

 

• Akut PTCA vid AMI.
• PTCA vid instabil anginga med synlig tromb.
• PTCA vengraft.
• PTCA vid diabetes (eventuellt).

 

Kontraindikationer

 

Ökad blödningsbenägenhet.

 

Biverkningar

 

Blödningar. Feber. Trombocytopeni. Viss risk för antikroppsbildning och grav trombocytopeni.

 

Mått på effekt

 

Ingen.

 

Interaktioner

 

Trombolys? Kräver dosanpassning!

 

Standarddosering

 

Bolus + infusion 12 tim. Effekt upp till 5 dgr (nybildning av trombocyter). Ges max 5 dagar.

 

Antidot

 

Trombocyter. Är också irreversibel.

Plavix®. 17 kr/dag.

Farmakodynamik

Blockerar ADP’s inbindning till P2Y12-receptorn på trombocyten. Hämmar primär hemostas.

Indikationer

• PTCA med stent. Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 77% jämfört med aspirin ensamt efter PTCA + stent (HALL, STARS metaanalyser). Ticlopidine plus aspirin reducerar vaskulära händelser med 49% jämfört med aspirin plus orala antikoagulantia efter PTCA + stent (ISIS, STARS, MATTIS, FANTASTIC metaanalyser).
• Sekundärprevention (hjärtinfarkt, claudication, CVI). Klopidogrel reducerar CV död, infarkt och strokemed 8,7% (RR) hos patienter med infarkt, stroke eller claudicatio jämfört med aspririn (CAPRIE).
• Instabil ingaina. Klopidogrel plus aspirin reducerar CV-död, infakter och stroke med 20 % (RR) hos patienter med instabil anginga jämfört med aspirin ensamt efter 1 år. Effekt ses redan efter 2 timmar, signifikant efter 24 tim (20%). (CURE).
• Patienter med hög risk.
• Patienter som inte tål ASA.

Kontraindikationer

Ökad blödningsrisk. Samtliga patienter med ASA + Plavix-behandling och anamnes på ulcus och/eller ålder > 70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken (1).

Mått på effekt

Blödningstid (dåligt). PFA-100 (under utveckling).

Interaktioner

Begränsad erfarenhet av kombination med Waran.

Standarddosering

T Plavix 75 mg x 1. Laddningsdos: 300 mg (effekt inom 2-4 tim).

Antidot

Binder också irreversibelt och tar 5 dgr innan effekten klingat av efter utsättning. Ge 2 enheter trombocytkoncentrat, avvakta och ge vid behov ytterligare 2 E.

Referenser

1. Andersson N et al: ABC om akut gastrointestinal blödning, läkartidningen nr 5 2010 volym 107.