Provtagning     Li-heparinrör (3 mL, mintgrön propp) eller SST-rör (4 mL, gul propp).

Pris                     60:-

Referens            Kvinnor och barn: < 2,9 nmol/L

Män: 9,9-28 nmol/L

Omräkning       1 ug/l motsvarar 0,288 nmol/l (1).

Tostrex              Vid Tostrex-behandling bör värdet ligga i intervallet 5,0 till 15,0 μg/l. Se avsnittet om Tostrex i PM för läkemedel för detaljer.

Nebido

Enligt FASS styrs behandlingen av dalvärdet där värdet bör vara i nedre tredjedelen av det normala intervallet.

Vill man veta mer om hur det varierar över perioden kan toppvärden kontrolleras efter 1 v där värden < 40 anses acceptabla.

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Omräkning       1 ug/l motsvarar 0,314  nmol/l (3).

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Tolkning           

Basalt LH och FSH skall vara höga hos postmenopausala kvinnor vanligen över 40-50. Lågt testosteron tillsammans med lågt LH och FSH talar för hypofysinsuff (1).

Referenser

1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.

Referenser

1. Ganrot P, Grubb A, Stenflo J: Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin. 7 ed. 1997.

RF är en antikropp riktad mot Fc-delen av IgG. Halten kan inte användas som markör för sjukdomsförloppet.

Förhöjda nivåer ses hos 70-80% av patienter med RA. Hos patienter med Sjögrens syndrom förekommer RF i närmast 100% av fallen. Förhöjda nivåer förekommer också vid SLE och andra bindvävssjukdomar, bakteriell endokardit och TBC.

Förekomst indikerar Goodpastures syndrom som går med lungblödning, snabbt förlöpande glomerulonefrit och anti-GBM-antikroppar.
Vid negativt utfall hos en patient med snabbt förlöpande glomerulonefrit kan ANCA-analys utföras på misstanke om Wegener eller komplement-analys på mistanke om poststreptokock-glomerulonefrit.

C står för cytoplasmatisk immunflouroscens (cytoplasmatiska antigen) och P står för perinukleär distribution (perinukleära antigen).

Fynd av P-ANCA vid immunofluorescensundersökning bör alltid kompletteras med antigenspecifik ELSIA mot MPO och PR3 eftersom antikroppar mot PR3 kan föreligga (MPO annars vanligast). P-ANCA förekommer i 50-80% av fallen av mikroskopisk polyangit och Churg-Strauss syndrom. Kan anses vara en ospecifk vaskulitmarkör. Titern är inte korrelerad till sjukdomsaktiveten.

Anti-MPO-antikroppar kan även ses vid SLE, sklerodermi, infektion, hydralazininducerad nefrit och Goodpastures syndrom.

Fynd av C-ANCA skall verifieras med antigenspecifik ELISA för PR-3-antikroppar pga den starka kliniska korrelationen till Wegeners granulomatos (finns i 80-90% av fallen). Förhöjd halt kan föregå skov.

Kan ses vid somliga infektioner, t.ex. HIV, Syfilis, lepra och infektiös mononukleos. Klassiskt också vid vissa reumatiska sjukdomar.

Vid SLE förekommer aCL i 30-40% av fallen. Är då associerad med trombos, trombocytopeni och habituell abortbenägenhet. Även korrelerat till Liebman-Sachs endokardit och cerebral infarkt.

Vid utredning av förlängd APTT bör analys av aCL. APTT kan användas som screening-metod (90% sensitivitet) för aCL.

Fynd av positiv ANA med förekomst av aCL utan kliniska hållpunkter för SLE föreligger är ett signum för patienter primärt fosfolipidsyndrom.

Särskilt vid det korniga mönstret kan antikroppar mot extraherbara nukleära antigen identifieras. Dessa inkluderar anti-SSA/SSB, anti-Sm (Smith), anti-Scl70 (DNA-topoisomeras I) m.fl.

ENA förekommer inte normalt.

Antikropparnas halt kan inte användas för bedömning av prognos eller sjukdomsaktivitet.

SSA/SSB ses vid Sjögrens syndrom och SLE.

Sm-Antigen är närmast patognomont för SLE men detekteras bara i en mindre del av fallen.

snRNP-antikroppar beskrevs ursprungligen vid MCTD. Är också vanligt vid SLE och systemisk skleros.

Scl-70 är patognomont för systemisk skleros med diffus sklerodermi, påträffas i 30% av fallen.

Anti-Jo1-antikroppar är patognomont för polymyosit/dermatomyosit och förekommer i 25% av fallen.

Förekommer inte hos friska individer.

Förekommer i högst frekvens hos patienter med distal sklerodermi (CREST-syndromet)

Förekommer också vid primär bilär cirros.

Förekomst av anti-dsDNA är närmast patognomont för SLE. Utgör riskmarkör för glomerulonefrit (lupusnefrit).

Halten av anti-dsDNA följer sjukdomsaktiviteten vid SLE särksilt vid njurengagemang. Stigande nivåer kan vara tecken på aktivt skov.

Ökar i förekomst vid bindvävssjukdomar. Standardmetod är immunoflourescens (IF). Man kan särskilja olika flourescensmönster såsom homogent, kornigt, nukleolärt samt centromermönster.

Positiv ANA indikerar inflammatorisk bindvävssjukdom. Ju högre titern är desto starkare är korrelationen till sjukdom. Titern korrelerar däremot inte till sjukdomsaktiviteten eller prognos.

Positiv ANA förekommer också vid

1. Vissa kroniska infektion (exempelvis TBC)
2. Kroniska leversjukdomar.
3. Friska individer, vanligare hos kvinnor (positiv ANA i titer 50-100 eller högre förekommer hos 5% av befolkningen).
4. Frekvensen ökar vid stigande ålder.

Fyra olika flourescensmönster har beskrivits, dessa ger dock bara ledtrådar om vilket tillstånd det handlar om och endast specifik antikropp som korrelerar till sjukdom

1. Homogent (SLE)
2. Kornigt (SLE)
3. Nukleolärt
4. Centromermönster

ANA med homogent eller kornigt mönster förekommer i 95-99% av fallen av obehandlad SLE. Neg ANA utesluter således närmast diagnosen.

Förekomst av SSA vid SLE är associerat med AV-block III hos fostret.

Förekomst av centromerer vid systemisk skleros är associerad med CREST-typ, däreomt är scl-70 associerad med med mer diffusa typen.

Referenser

1. Ganrot P, Grubb A, Stenflo J: Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin. 7 ed. 1997.

ICD-10

Lumbalpunktion TAB00

Indikationer för lumbalpunktion

Neurologi (SAH, MS, Guillain-Barré, Vissa polyneuropatier, NPH (tapptest)).

Infektion (Bakteriell meningit, Serös meningoencefalit, Encefalit, Feberutredning av typ oklart fall).

Malignitet (Leukemi, Meningeal carcinomatos).

Annat (Spinal-blockad, Intrathecal behandling, cytostatica etc, Rtg-undersökningar).

Kontraindikationer

Misstanke om

• Fokal expansivitet med förhöjt ICP (Hyperventilation, fokalneurologi, kramper, papillödem, pronation av händer, mental påverkan, medvetanderubbning (RLS > 3)).
• Koagulationsrubbning (Waran / AP), se nedan
• Lumbal abcess / Lokala hudinfektorer

1)      Medvetslöshet (RLS > 3).

2)      Snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3) eller kraftig psykomotorisk oro.

3)      Fokala eller generella epileptiska kramper senaste 1-2 timmarna.

4)      Hemipares (oavsett vakenhetsgrad).

5)      Andra centralnervösa fokalsymptom och lång (> 3 dgn) eller atypisk anamnes.

6)      Ökad blödningsbenägenhet (INR > 1,5 / TPK < 30)

Äldre medvetslösa patienter (> c:a 60 år) kan initialt lumberas om insjuknandet är akut med feber och inte något av följande föreligger.

1. Ögonmuskelpares
2. Ljusstela pupiller
3. Staspapill / Papillödem.
4. Patologiskt böj / sträckmönster.
5. Generella kramper
6. Stigande BT kombinerat med bradykardi.

Antikoagulantia och lumbalpunktion

Följande riktlinjer gäller för ryggbedövning men samma kan appliceras på lubalpunktion. Hämtade frå Svenska riktlinjerna för ryggbedövning och antikoagulantiabehandling (1).

Hepariner

Behandlingsdoser av UFH och LMWH kontraindicerar i stort ryggbedövning. Ryggbedövning

kan övervägas 2-4 timmar efter avslutat iv. UHF om APTT är normal. Minst 24 timmar bör gå mellan terapidos av LMWH och ryggstick.

Efter gängse profylaxdoser (≤5 000 E eller 40 mg) av subkutant LMWH rekommenderas

följande tidsintervall:

–          Från LMWH till ryggstick: 10 timmar.

–          Från ryggstick till nästa dos LMWH: 2 timmar.

Trombolytika

Behandlingsdoser av trombolytika kontraindicerar ryggbedövning inom 24 timmar. Invänta normalt APTT och fibrinogen.

ASA/NSAID

Vid akut kirurgi på patient som behandlas med ASA/NSAID kan ryggbedövning användas

om specifik indikation föreligger.

Waran

K-vitamin eller FFP kan ges om stark indikation.

Tillvägagångssätt

1. Plocka fram grejerna och bestäm vilka analyser som skall skickan, fyll i remisser.
2. Informera
   • Risk för postspinal huvudvärk (c:a 10% drabbas) och komplikationer.
   • Säg till om parestesier, avbrytning.
   • Viktig undersökning. Viktigt att göra som jag säger.
3. Ögonspegling
4. Sittande eller liggande patient
5. Palpera och markera spinalnivå L3-L4 (i höjd med höftkammarna). Alternativ är L4-L5 eller L5-S1. Vid behov kan nivån L2-L3 användas men ALDRIG högre (ryggmärgen slutar L1).
6. Munskydd. Sprittvätta i cirkulerande rörelser, inifrån och ut eller ännu hellre raka rörelser uppifrån och ner.
7. (Bedöva eventuellt men oftast onödigt lokalanestesi utan adrenalin injiceras i huden och även på djupet).
8. Handskar på. Från och med nu sterilt handläggande. Duka upp dina saker. Drapera patienter med två gröna dukar eller sätt på hålduk.
9. Kolla nål (så den funkar). Använd svart LP-nål. 75 mm räcker oftast men ibland krävs 88 mm.
10. Stick något sagittalt (såsom spinalutskotten är lutade). Lig flavum känns som ett svagt motstånd.
11. Dra ut mandrängen. Backflöde av likvor bekräftar att du ligger rätt (kan rinna till långsamt, vänta en liten stund).
12. Provtagning
    • Ev tryckmätning. Normalt likvortryck < 20 cm H20. Kan vara högre hos frisk stressad person.
    • Fyll konen i flera rör. Säkra 3 rör + 1 som sparas. C:a 1 ml behövs i varje rör.
    • Ev urinsticka för snabbanalys av protein.
13. Dra ut nålen. Sätt på plåster.
14. Planläge 1 timme (2) efter punktion, ingen kudde, bjud på kaffe eller Coca Cola (postspinal huvudvärk).

Komplikationer

1. Postspinal huvudvärk.
2. Meningit.
3. Epiduralhematom.
   • Dålig känsel i benen.
   • MR/CT ger diagnosen.
   • Operation inom 12 tim för att rädda ryggmärgen.

Provtagning

För information kring provtagning och tolkning av resultatet se PM för likvoranalys.

Referenser

1. Antikoagulantiabehandling och ryggbedövning – Svenska riktlinjer
2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

Hematuri och proteinuri beskrivs separat nedan då ytterligare utredning ofta är aktuellt i dessa fall och utredningsgången är mer komplicerad.

Niturtest

Urinstickor ger aldrig falskt positivt utslag. Ger dock falskt negativt utslag vid t.ex. Staph. Saprophyticus eller mycket kraftig bakterieväxt, då ammoniak bildas.

Använd ”dipslides” vid negativ nitrit och misstänkt UVI

Urinodling vid recidiv, infektion i slutenvården eller då urinen tappats

Vid typiska symptom finns bakterier i 50-80 % av fallen där sticka är neg för leukocyter och nitur. Nitur har sensitivitet på 80 %, orsaker till detta:

• Kort blåsinkubationstid
• Stort C-vitamin-intag
• S. Saprofyticus
• Proteus
• Vissa E. Coli-stammar
• Fel diagnos. Klamydia?

Vita

Positivt fynd kan vara normalfynd, UVI eller nefrit.

Ketoner

Hos barn ofta 3+ – 4+ vid svält.

Glukos

Hos barn är 1+ och mer ett observandum.

De stixtest som används detekterar med hög känslighet hemoglobin och myoglobin. Makroskopisk hematuri eller 2-3E på sticka bör utredas. För lista över potentiella orsaker se PM för makroskopisk hematuri.

Makroskopisk hematuri

Urologisk utredning, se PM för makroskopisk hematuri.

Mikroskopisk hematuri

Utredning av isolerad mikroskopisk hematuri hos i övrigt frisk person ger mycket sällan patologiska postrenala fynd och generellt utreds sådan hematuri ej urologiskt.

Även utan samtidiga symptom bör persisterande mikroskopisk hematuri föranleda kontroll och eventuellt remiss till njurmedicinsk klinik.

1. Kontrollera i första hand om provet med morgonurin x 2.

1. Gör en mindre utredning genom att kontrollera

–          Blodtrycket

–          Hb, SR och S-kreatinin.

–          U-albumin sticka. Vid patologiskt fynd bestämms U-Alb / krea index eller tU-Albumin (där >1g/dygn tyder på sjukdom i glomeruli eller interstitium).

–          U-nitrit. Urinodling.

–          Sediment (Vid patologiskt fynd remiss till njurmedicin).

1. Handläggning efter grundutredningen

–          Vidare nefrologisk utredning krävs vid samtidig proteinuri, positivt sediment, hypertoni eller njurfunktionsnedsättning. Vid nedsatt njurfunktion bör patienten remitteras snabbt.

–          Patienter med isolerad hematuri bör utredas såsom vid makroskopisk hematuri. Vid misstanke om UVI behandlas denna och förnyad provtagning görs efter några veckor.

–          Vid positiv sticka men negativt sediment (avsaknad av erytrocyter) tas S-LD, S-Haptoglobin, COHb och S-CK på misstanke om hemolys eller rabdomyolys.

1. Eventuell utredning på medicinklinik

–          Njurbiopsi 

–          Vaskulitprover (ANA, ANCA).

Bör göras vid hematuri. Använd färsk urin.

Förekomst av korniga och röda blodkroppscylindrar talar för glomerulär sjukdom.

BNP är ett natriuretisk hormon som produceras i myocyterna när det tänjs ut pga ökat fyllnadstrycktryck. BNP har effekt på njuren med ökad vatten- och saltutsöndring, ber vasodilatation och hemmande effekter på RAAS-systemet.

Två prover finns på marknaden för analys, BNP och NT-proBNP. 2006 tillhandahöll Biosite BNP-test, Dade-Behring ett NT-proBNP-test (Stratus CS) och Roche Diagnostics ett NT-proBNP-test (Cardiac reader). Biosites BNP-test har den överväldigande andel publikationer.

Dessa två olika testerna har lite olika referensintervall, de frisätts i lika stora mängder men har lite olika nedbrytning. NT-proBNP är en nedbrytningsprodukt av BNP och har längre halveringstid, elimineras helt via glomerulär filtration. BNPs eliminiation är beroende av receptormedierat cellupptag och påverkas inte i samma utsträckning av njurfunktionen.

Om värdet anges i pmol/l multipliceras detta med faktorn 3,5 för BNP och 8,5 för NT-proBNP för att erhålla värden med enhet ng/l (3).

Tolkning           

Faktorer som påverkar värdet

Följande faktorer ger höjda koncentrationer

• Hjärtsjukdom, akut kranskärlssjukdom, takyarrytmier (inkl FF), klaffel (AS, MI), kardiomyopati, VK-hypertrofi.
• Hypertoni
• Lungsjukdom, lungembolisering, pulmonell hypertension
• Critical illness, tyreotoxicos
• Ålder (stiger med öknande ålder)
• Kvinnligt kön
• Nedsatt njurfunktion

Följande faktorer ger sänkta koncentrationer

• ACE-hämmare, ARB, betablockerare, diuretika
• Obesitas

Akut andfåddhet

Den polpulation som är bäst studerad i tolkning av BNP är en tidigare frisk population som söker akutmottagning pga symptom förenliga med hjärtsvikt.

Vid akut andfåddhet utan tecken till hjärtinfarkt eller njursvikt ger ett BNP < 100 ng/l högt negativt prediktivt värde (89%) och BNP > 100 ng/l positivt prediktivt värde på 79% (3).  Liknande studier för NT-proBNP ger för cut-off-värde på 300 ng/l negativt prediktivt värde på 99% och positivt prediktivt värde på 62%. Cut-off-värde (NT-proBNP) på > 450 ng/l hos personer < 50 år och > 900 ng/l hos personer > 50 år gav positiva prediktiva värden på 67 respektive 77%. Provet skall i första hand användas för att utesluta hjärtsjukdom som orsak till patienten problem. Förhöjda värden förekommer vid en rad andra tillstånd (se ovan) och bör i första hand leda till vidare utredning.

På akutmottagningen talar nivåer på < 100 ng/l för BNP och < 300 ng/l starkt emot hjärtsvikt (3).

Akut kranskärlssjukdom

Förhöjda nivåer i samband med AKS är associerade med ökad mortalitet och framtida risk för hjärtsvikt. Sannolikt bör dessa patienter behandlas intensivt och med tidig revaskularisering (3). Underlag för val av handläggande utifrån dessa värden finns inte (3).

Diagnostik i öppenvård

Studier har med en beslutsgräns på BNP 77 ng/l visat negativt prediktivt värde på 98% och positivt prediktivt värde på 70% i en population där allmänläkare remitterade patienter till en kardiologisk mottagning med misstanke om hjärtsvikt (3). I en liknande studie för BNP med cut-off-gräns på 100 ng/l erhölls negativt prediktivt värde på 87% och positivt prediktivt värde på 59% (3).

När det gäller NT-proBNP har tillverkaren rekommenderat en beslutsgräns på 125 ng/l i öppenvård. Denna gräns leder till högt negativt prediktivt värde (97-99%) men det positiva prediktiva värdet varierar då mellan 15 och 57% (3). En engelsk studie visade ett negativt prediktivt värde på 100% (591 öppenvårdspatienter) med beslutsgräns 304 ng/l.

I nuläget rekommenderas att man använder samma beslutsgränser som övre referensområdet, ett värde lägre än detta talar starkt emot hjärtsvikt (3).

Vid låg till måttlig misstanke om hjärtsvikt bör BNP/Nt-proBNP an­vändas för att utesluta hjärtsvikt, särskilt då tillgången på ultraljud är begränsad. Låga värden på BNP/Nt-proBNP talar starkt emot hjärtsvikt och då bör ingen ytterligare ultraljudsundersökning göras (1). Vid förhöjda värden på BNP/Nt-proBNP, bör fortsatt utredning med ultraljud göras för att fastställa diagnos och orsak.

Ett normalt pro-BNP utsluter i princip att hjärtmuskeln är patologiskt belastad (hjärtsvikt och sannolikt signifikant vitium) vilket innebär att pat ej behöver genomgå UKG undersökning (2).

Normalt värde utesluter systolisk VK-dysfunktion men inte symptomatisk diastolisk dysfunktion. eller vid kroniska besvär <100 (2).

Utvärdering av behandling

Mycket höga eller stigande nivåer indikerar dålig prognos och dessa patienter kan vara betjänta av intensifierad behandling (3).

Ett sjunkande pro-BNP under behandling hos pat där tidigare UKG visat nedsatt VK funktion talar för att behandlingen är framgångsrik och att ni kan avstå från kontroll UKG (2). Patienter som satts in på hjärtsviktsbehandling kan ha normala värden trots att de har hjärtsvikt (1).

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
2. Marsell R, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
3. Jernberg T et al: BNP eller NT-proBNP bör analyseras vid misstänkt hjärtsvikt. Riktlinjer för analys och tolkning. Läkartidningen nr 17 2006 volym 103. http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/3/3811/LKT0617s1289_1295.pdf

CK-MB

Stiger vid skelettmuskelskad. Kan vara stegrat vid lungemboli och myokardit.

Stegrat 1,5-2 dagar efter akut hjärtinfarkt.

Troponin T / I

Stiger vid dålig njurfunktion. Kan vara stegrat vid lungemboli, myokardit och diverse annat som belastar hjärtat. Man har sett att mindre enzymsläpp ses hos 10% av alla patienter > 70 år som genomgått elektiv icke-hjärtkirurgi med duration > 30 min. Hos dessa var 1-års-mortaliteten 30% jfr 2% hos de som inte hade enzymsläpp (3).

Stegrat i 10-14 dagar efter akut hjärtinfarkt.

Vid hjärtinfarkt har TnT stigit i 90% av fallen efter 8 timmar (1). Säkrast dock att vänta 12 timmar (1). Det nya provet hsTNT utesluter hjärtinfarkt redan efter 6 timmar men medför en hel del falskt positivt resultat.

Enligt Oldenberg i Uppsala kan TnT användas även vid lätt nedsatt njurfunktion (2). GFR > 30 ml/min torde inte påverka provet över huvud taget. Även vid lägre GFR kan man ha viss nytta av TnT, en stegring över tid talar för hjärtmuskelskada. Njursviktaren får dock en oproportionerligt hög höjning och TnT ligger kvar längre.

Myoglobin

Stiger vid muskelskada. Dålig specificitet och använd därför sällan.

Stiger inom 1-3 timmar. Normalt efter 72 timmar.

Tidsrelationer mellan olika myokardskademarkörer

Referenser

1. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.
2. Oldgren J, Akut kranskärlssjukdom, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
3. Hahn R: Hjärtskador under kirurgi, läkartidningen nr 4 2010 volym 107.

Förhöjt värde indikerar kolestas men kan också bero på hemolys. 

I Amerikansk litteratur används enheten mg/L. Omräknas enligt: Bilirubin: 1 mg/dL = 17,1 mikromol/L.

Kan inte värderas hos barn pga skelett-tillväxt. Förhöjt värde indikerar kolestas men kan också bero på ökad turnover av skelett exempelvis vid tyreotoxikos eller malignitet.

Kan hos barn ligga 2-3 ggr förhöjda jfr vuxna. Stegrat värde kan bero på etyl, stas eller vara del i allmän leversjukdom.

Förhöjt värde indikerar pågående leverskada. Muskelskada ger en ordenlig förhöjning av ASAT. Numera används allt mer endast ALAT vilket i stort sett ger samma diagnostiska information. Anledningen till att ASAT/ALAT-kvoten blir hög vid alkholintag är att etyliker ofta har en brist på vitamin B6 vilket drar iväg ASAT. ALAT är mer leverspecifikt än ASAT som även kan vara stegrat vid exempelvis muskelskada.

Denna översikt avser i första hand utredningen av förhöjda transaminaser (hepatocellulärt skademönster) då utredning av förhöjda leverprover av kolestatisk typ finns under det kirurgiska symptomet Ikterus.

Etiologi

Prehepatisk genes

1. Hjärtsvikt med stas.
2. Ischemisk hepatit (pga nedsatt genomblödning exempelvis vid septisk- eller hypovolem shock och värmeslag).
3. Budd-Chiaris syndrom (trombos i v hepatica eller v cava inf).

Hepatisk genes

Toxisk

1. Droger (Etanol, kokain, ecstasy).
2. Läkemedel. Paracetamolöverdosering är vanligaste orsaken. Se även tabellen nedan.
3. Organiska lösningsmedel (Koltetraklorid, perkloretylen, aceton m. fl).
4. Toxiner (Vit flugsvamp = Stenmurkla och lömsk flugsvamp = Gifthätting)
5. Naturläkemedel
6. Grundämnen (Fosfor, koppar, bly, järn). 
7. Insekticider, exempelvis paraquat

Metaboliska

1. Mb Wilson
2. Hemokromatos
3. Alfa-1-antitrypsin-brist
4. Graviditetsinducerad leversvikt
5. Reyes syndrom

Autoimmun

1. Autoimmun hepatit
2. Kronisk autoimmun hepatit (KAH)
3. Primär skleroserande cholangit (PSC)
4. Primär bilär cirrhos (PBC)
5. PSC-AIH overlap syndrom?
6. Autoimmun cholangit?
7. Jättecellshepatit?
8. Granulomatös hepatit?
9. Idiopatisk granulomatös hepatit?

Infektioner

1. Virushepatit (Hepatit A, B, C, D och E)
2. Generell viros med leverpåverkan
   •  CMV
   •  Epstein-Barr-Virus (mononukleos).
   • HSV, Varicella Zoster.
   • Adenovirus.  
   • Gula febern.
3. Bakteriell infektion
   • Sepsis.
   • Leverabcess.
   • Matförgiftning (bl a Bacillus Cereus).
   • Miliär tuberkulos.
4. Svampinfektion inklusive aspergillus.
5. Parasiter inklusive liver fluke.

Malign infiltration i levern.

Följd av benmärgstransplantation.

Posthepatisk genes

1. Gallsten
2. Tumör
3. Pankreatit

Utredning

Anamnes           

Symptom? Duration?

Avmagring? Functiones naturales? (Levermetastas, Pacreascancer, Gallvägscancer)

Alkohol? Läkemedel? (Toxisk leverpåverkan)

Fetma? (NASH)

Utomlands? Omgivning? (Virushepatit)

Blodtransfusion? (Virushepatiter)

Hereditet? (Alkohol, Wilson, Hemokromatos etc)

Tidigare sjukdomar? Operationer?

Kemlab

1. Rutinlab inklusive Hb, Lpk, Tpk, SR. Elstatus. Thyroideastatus.
2. Leverstatus
   • Förhöjda transaminaser (ASAT och ALAT) indikerar pågående leverskada.
   • ALP, GT och Bilirubin indikerar kolestas.
   • LD kan ge värdefull information
3. Albumin och PK är ett mått på leverfunktionen
4. Lipidstatus inklusive S-Kolesterol och triglycerider vid misstanke om NASH (non-alcoholic steatohepatitis).
5. Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
6. Hepatitserologi – för att utesluta hepatit A, B och C
7. Autoantikroppar:
   • SMA (smooth muscle antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
   • ANA (anti-nukleid-antikroppar). Förhöjt ffa vid KAH.
   • AMA (anti-mitokondrie-antikroppar). Förhöjt ffa vi PBC.
   • Vid AIH finns samtidigt positiva SMA och ANA hos 90% av patienterna. Högre titrar av dessa autoantikroppar korrelerar till högre IgG-nivåer, men ej till transaminaser eller prognos.
8. S-Fe, TIBC, Ferritin – för att utesluta hemokromatos
9. Ceruloplasmin, U-koppar – utredning av Mb Wilson

Röntgen            

Ultraljud (skiljer på medicinsk och kirurgiska leversvikt) och/eller CT buk i vissa fall.

Leverbiopsi     

Blir ofta slutsteget vid oklar diagnos trots utredning enl ovan.

Handläggning 

Isolerad måttlig transaminasstegring (c:a 2-3 ggr det normala) är sällan farligt och kan utredas i lugn och ro, i första hand med labprover men leverbiopsi kan bli nödvändigt (1).

Stegring av transaminaser + ALP beror på potentiellt farliga åkommor, är bråttom att utreda. Ultraljud bör ha en framskjuten plats i utredningen då denna labkonstellation ibland beror på tumör (1).

Referenser

1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Preventivmedelsrådgivning – guide

WHO-hjälp på nätet: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm

Glöm inte x-x-x-para = förlossning – spontan/legal abort – missfall

Symtom:

Flytning

Klåda

Sveda

Smärta vid samlag

Diff.diagnos: Främmande kropp, Cervixcancer

Candidainfektion

Candida albicans står för 90% av alla svampinfektioner. I anamnesen påträffas ofta antibiotikabehandling, graviditet (östrogen dominans), diabetes mellitus eller immunosuppression.

Kliniska fynd:

1. Infektion i huden och slemhinnor
2. Vit, grynig (kesoliknande) flytning
3. Eventuellt slemhinnesprickor
4. Direktmikroskopi visar jästsvampar
5. Behandla
6. Om ej besvärsfri inom 3 dagar ta en odling. Om neg odling överväg allergisk reaktion. Vid överkänslighet kan spolning i vagina till natten med 20 ml 3% borsyrelösning provas.

Behandling:

1. Vagitorier och kräm av klotrimazol/ekonazol (Canesten®, Pevaryl®).

–        Om recidiv – upprepa behandlingen.

1. Vid mer kroniska besvär, dvs mer än 4 skov per år eller cykliskt återkommande besvär, kan peroral behandling med flukonazol (Diflucan®), 150 mg, 1 tablett var 14:e dag i 3 månader, provas.
2. Gentianaviolett kan provas, dock risk för fläckar på underkläder
3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.

Bakteriell vaginos

Ekologisk störning där den vaginala laktobacillfloran undertrycks av riklig växt av anaeroba mikroorganismer. Vanligastt i fertil ålder. Vanligare hos spiralbärare.

Kliniska fynd:

1. Oretade slemhinnor
2. Vaginalt pH >4,5
3. Illaluktande, tunna flytningar (grå/gulaktig, vägghäftande)
4. Direktmikroskopi visar cluecells (vaginala epitelceller med klumpar av bakterier (anaeroba kocker) som dominerar i stället för de långa, stavformiga laktobacillerna).
5. Positivt amintest (”snifftest”, spekulum + KOH)

Behandling :

1. Vaginalkräm/vagitorier – klindamycin (Dalacin®) 2%, 1 dosspruta á 5 gram till natten i sju dagar eller 1 vagitorium á 100 mg t n i 3 dagar.
2. Alternativt oral behandling med metronidazol (Flagyl®) 400 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar.
3. Partnerbehandling behövs vanligtvis ej.

1. Vid misstanke om Senil kolpit kompletteras behandlingen med vaginal östrogen

Uppföljning: Skriv alltid itererat recept.

Råd om kondom vid samliv (sperman alkalisk).

Trichomonas

Orsakas av trichomonas vaginalis (rörlig flagellat). Ovanlig i Sverige. Inkubationstid: dagar.

Symtom i mer än hälften av fallen hos kvinnor men endast i 10 % hos män (uretrit, direktpreparat kan tas från uretra).

Kliniska fynd:

1. Gulgrön, skummig och eventuellt illaluktande fluor.
2. Vid inspektion ses intensiv vaginit och cervicit varvid slemhinnorna är ordentligt rodnade.
3. Uretrit är vanligt.
4. Wet-smear från bakre vaginalfornix visar rörliga trichomonader.

Frikostig provtagning för andra STD  dubbelinfektion vanlig!

Behandling: Engångsdos tablett metronidazol (Flagyl®) 2 g.

Vid behandlingssvikt remiss till KK.

Gravida behandlas på samma sätt men först efter graviditetsvecka 16.

Uppföljning: Partnerbehandling ska alltid ges, men helst först efter undersökning och information.

Ej smittskyddsanmälan.

Etiologin till vulvacancer kan delas in i följande två grupper:

1. HPV-relaterad.

–        Progression sker från förstadier till invasiv cancer. Associerad till yngre ålder, rökning och immunosuppression.

1. Icke HPV-relaterad.

–        Uppträder hos äldre kvinnor och har ingen association med rökning. Lichen sclerosis kan vara en orsak, men sannolikt inte den enda.

I vulva förekommer preinvasiva förändringar som i analogi med CIN-begreppet benämns VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia). Till skillnad från CIN har man ej kunnat påvisa ett kontinuum från VIN 1 till VIN 3.

Symtom:

1. Långvarig klåda
2. Svårläkt sår/resistens.
3. Dysplasi uppträder som vitetsade (hyperkeratos), svagt pigmenterade eller rodnade, platta eller papulösa lesioner, vanligen i icke hårbärande delar av vulva.

Utredning:

Biopsi från misstänkt förändring tas med stans eller biopsitång.

Maligna tumörer

Skivepitelcancer

Morbus Paget

Basalcellscancer

Malignt melanom

Bartolini-cancer

Sarkom

Metastaser

Den viktigaste prognostiska faktorn vid vulvacancer är förekomst eller frånvaro av regionala lymfkörtelmetastaser.

Behandling:

1. Preoperativ cytostatikabehandling ges i avsikt att krympa tumören vid lokal utbredd tumörväxt i vulva
2. Kirurgi (inkl. sentinel node)
   • Minsta möjliga operation
   • Vulvektomi och lymfkörtelutrymningar
3. Postoperativ adjuvant strålbehandling
4. Cytostatika ges i palliativt syfte.

Prognos/Komplikationer:

Femårsöverlevnaden är 75% vid 1–2 positiva lymfkörtlar i ena ljumsken, men sjunker till 35% för de som har 3–4 positiva körtlar. Risken för recidiv är relativt stor.

Trofoblastsjukdomar

Mola hydatidosa är en tumörform som tillsammans med övriga trofoblasttumörer internationellt brukar

benämnas gestational trophoblastic disease (GTD). Incidens: 1/1000 graviditeter.

Riskfaktorer: Asiatiskt ursprung, hög el. låg ålder, tidigare mola

Gemensamt för de olika formerna är ökad trofoblastproliferation, vilket ofta leder till kraftigt förhöjda nivåer av graviditetshormonet hCG (humant koriongonadotropin) i serum.

Symptom: Vaginala blödningar (vanligast)

Buksmärtor

Illamående (p.g.a. hCG)

Ovanliga: Anemi, Hosta/Bröstsmärtor/Hemoptys, Cerebrala symtom, Hypertyreos, Preeklampsi

Förstorad livmoder, förstorade ovarier med cystbildningar.

Utredning: Högt hCG, avsaknad av foster och ett avvikande utseende på placenta vid ultraljudsundersökning (”snöstormsmönster”) bör inge misstanke om mola

Lungröntgen (för att utesluta lungmetastaser)

Diagnos: PAD, ev genetisk analys

Behandling: Vakuumaspiration

Blod bör finnas i beredskap.

Uppföljning: hCG kontrolleras var 14:e dag tills det är negativt (helst inom åtta veckor), därefter en gång per

månad upp till sex månader och sedan varannan månad upp till ett år.

Man avråder från graviditet under minst sex månaders tid.

Behandlingen påverkar inte utfallet av efterföljande graviditeter

Akut infektion i endometrium, myometrium, tubor och ovarier (bilateral), vanligen orsakad av ascenderande infektion, men kan också orsakas av t.ex. appendicit. PID drabbar 1,7% av kvinnor 15 –35, per år. PID är en viktig orsak till infertilitet.

Etiologi: Chlamydia trachomatis (absolut vanligast)

Neisseriae gonorrhoeae.

Mycoplasma

Anaerober/vaginal flora

Riskfaktorer:                                     Skyddande faktorer:

Oskyddat sex                                    Kondom

Multipla sexualpartners                         P-piller

Låg ålder

Tidigare PID

Symtom:

INDIKATION FÖR LAPAROSKOPI:

1. Buksmärtor

• Lågt sittande
• Bilateralt
• Purulenta flytningar
• Patologisk wet smear
• CRP­
• Feber (³38° C)

1. Ruckömhet av cervix
2. Ömhet över adnexa
3. Negativt gravtest
4. Plus ett av följande:

Differentialdiagnos:

Tubal graviditet, Appendicit, UVI, Torsion eller ruptur av ovariecysta

Utredning:

1. Gynundersökning
2. Wet smear
3. Prov från cervix för klamydia och gonorré
4. Hb, U-sticka, CRP
5. Graviditetstest
6. Laparoskopi
7. Ultraljud

Behandling:

1. Antibitoka

• Doxyferm® och Flagyl® iv under 3 dygn
• T Doxyferm® 100 mg x 2 och T Flagyl® 400 mg x 3 i 10 – 14 dagar
• Avhållsamhet från coitus
• Sängläge
• Sjukskrivning 14 dagar

1. Vila

1. Ta ut ev. spiral om infektionen inte svarar på behandling

Komplikationer:

1. Infertilitet
2. Ektopisk graviditet
3. Ny PID
4. Kroniska buksmärtor

Innefattar: Cyctocele, Rectocele, Enterocele, Totalprolaps

Etiologi: Dåligt fungerande stödjevävnad, genetisk predisposition, förlossningsskada.

Utredning: Anamnes: avföring, miktion, sex

Gyn us

–   Sänkt spekulum

• Krystning
• Cystocele?
• Bonneys test vid läckage

–   Höjt spekulum

• Krystning
• Rectocele (RP)? Enterocele?

–   Cellprov

–   Abrasio

Behandling: Förebyggande:             Återställ anatomi efter förlossning

Bäckenbottenträning

Hormonell behandling (lokal östrogen)

Ringbehandling

Kirurgisk behandling (post op: inga lyft eller kraftiga krystningar under 6 veckor)

Premenstruellt syndrom är mycket vanligt hos kvinnor i fertil ålder, upp till 50 % har besvär och omkring 3 % svåra sådana. Det uppskattas att ungefär 10 % av svenska kvinnor önskar någon slags behandling för besvären.

Förändringar i ovarialhormonerna under menstruationscykeln inverkar på neurotransmittorer i det centrala nervsystemet, vilket kan leda till psykisk påverkan. En obalans mellan dessa hormoner kan också orsaka de mera kroppsliga besvären vid tillståndet. Möjligtvis frisätts även någon etiologiskt viktig substans från corpus luteum.

Symtom:

1. Psykiska symtom

–        Humörförändringar

–        Depression

–        Irritabilitet

–        Migrän

–        Suicid

1. Vätskeretentionssymtom

–        Svullnadskänsla

–        Ödem/Oliguri (ovanligt)

1. Bröstsymtom

–        Ömhet

–        Förstoring/Tyngdkänsla

–        Smärta

1. Gastrointestinala symtom (relativt ovanligt)

–        Illamående/Kräkning

–        Obstipation

–        Diarré

De psykiska och fysiska besvären är som värst 3-4 dagar premenstruellt och ibland svåra även vid ovulationstid. Efter att menstruationen börjat, klingar de snabbt av. Premenstruellt syndrom fordrar för sin uppkomst en regelbunden menstruationscykel.

Fall med uttalad psykisk nedstämdhet som huvudsymtom brukar subklassificeras som premenstruell dysfori.

Diff.diagnos:            Depression och annan psykisk sjukdom

Utredning:

1. Anamnes
2. Allmän fysikalisk och gynekologisk undersökning
3. Registrering av symtom under menstruationscykeln med skattningsschema och kalender
4. Provtagning för hormonell utredning, t ex för tyreoidasjukdom brukar inte behövas i typiska fall

Behandling:

Ett flertal behandlingar har prövats vid tillståndet, vilket reflekterar åkommans oklara genes.

Placebo hjälper i 70-80% av fallen.

1. Information

–        Vid lätta besvär behövs oftast inte någon medikamentell behandling utan bara allmän upplysning

1. Psykoterapi

–        För att reducera underliggande psykologiska problem och öka toleransen för PMS

1. Diet (främst premenstruellt)

–        Äta lite och ofta (för att hålla konstant b-glukosnivå)

–        Reducera mängden salt och alkohol

1. Farmakologisk behandling

–        Vitamin B6

• Bättre än placebo. Cofaktor i neurotransmittorsyntes. (100mg/d)

–        Spironolakton (Aldactone®, Spirix®, Spironolakton®, Spiroscand®)

• Spironolakton har inte bara diuretisk effekt, utan motverkar även progesterons inverkan i det centrala nervsystemet. Rekommenderad dos är 100 mg till natten p.o premenstruellt under de dagar, när patienten mår dåligt.

–        Bromokriptin (Pravidel®)

• Dopaminagonist med prolaktinhämmande egenskaper
• Vid cykliska bröstsmärtor som huvudsymtom har man ofta hjälp av bromokriptin i dosen 2,5 mg 1-2 gånger dagligen p.o.

–        Ovulationshämning

• Den hormonella behandlingen av premenstruellt syndrom syftar till att genom ovalutionshämning förhindra uppkomsten av corpus luteum och därigenom bildandet av produkter som kan orsaka symtom.
• Kontinuerligt gestagen är mindre lämpligt, då det inte säkert medför anovulation och en bibehållen östradiolproduktion snarast gör att patienten mår sämre. Gestagenet självt kan också ge negativ psykisk påverkan.
• Kombinerade P-piller ger ovulationshämning, men de ingående hormonerna kan i sig orsaka symtom som vid premenstruella besvär.

–        GnRH-agonister

• I låg dos kan GnRH-agonister, t ex buserelin (Suprefact®) 0,2 mg x 2 intranasalt ge god effekt mot premenstruella symtom. Någon risk för osteoporos med denna låga dos föreligger knappast. För att undvika utveckling av endometriehyperplasi bör gestagentillägg med medroxiprogesteron (Cykrina, Gestapuran, Provera) ges i cirka 12 dagar som tabletter i dosen 5-10 mg dagligen var tredje månad.

–        Antidepressiv behandling

–   Serotonin-återupptagshämmare har visat sig ha god effekt mot premenstruell dysfori. Med snabbverkande sådana preparat, t ex sertralin (Zoloft®) i dosen 50 mg per dag, behövs oftast bara behandling under lutealfasen (cyklisk behandling).

Är etiologin bakom 80% av alla fall med oligomenorré. Ses hos 5-20% av premenopausala kvinnor. Dessa patienter har hög risk för att utveckla komplikationer till ateroskleros (AMI, TIA, stroke), hypertoni ovariecancer och endometriecancer. Patienterna har en störd aptitreglering och har generellt svårt att gå ner i vikt. Riskerna vid graviditet är förhöjd med risk för gestationsdiabetes, preeclampsi etc. 

Orsaken till syndromet är komplex och till stora delar okänd. Vad som är hönan respektive ägget är ännu inte klarlagt. Patienterna har förhöjda testosteronnivåer som i sin tur medför insulinresistens. Insulinresistensen leder till hyperinsulinemi vilket i sin tur leder till höga testosteronnivåer (eftersom insulin har direkt stimulerande effekt på thecacellernas androgenproduktion) samt lågt SHBG (som också ger förhöjda nivåer fritt testosteron) eftersom insulin hämmar SHBG-produktionen i levern.

Symptomen går ofta hand i hand med vikten. 

Definition

”PCOS är ett heterogent tillstånd som utvecklas till följd av långvarig anovulation och ovariell hyperandrogenism och som uppvisar ett spektrum av olika manifestationer av varierande svårighetsgrad” – Speroff (1). 

Symptom

Hyperandrogenism

• Hirsutism
• Acne
• Tunnhårighet (alopeki)

Oligo-ovulation

• Oligomenorré/Amenorré
• Subfertilitet

Polycystiska ovarier

Metabola rubbningar

• Obesitas (oftas BMI > 30, allt sätter sig runt magen). 
• Insulinresistens (40%)
• Hyperinsulinemi (kan ibland ses som acantosis nigricans – pigmentering i hudveck)
• Diabetes mellitus (10%)
• Hyperlipidemi

Utredning

Beror på vilket symptom patientens söker för. Om hirsutism finns särskilt PM. 

Anamnes (blödningar mm)

Gyn us

Ultraljud

Kemlab – LH, FSH, Östrogen, Testosteron, Prolaktin. LH är förhöjt, vilket även testosteron och prolaktin kan vara. SHBG är ofta sänkt. Kvoten LH/FSH är ofta > 2. 

Diagnos

Rotterdam 2003

• Oligo-anovulation
  • Oligomenorré (> 6 v mellan menstruationerna)
  • Amenorré (> 3 mån mellan menstruationerna)
• Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism. 
  • Hirsutism är det säkraste symptomet. Etniska skillnader måste beaktas. 
  • Acne inte lika säkert symptom på hyperandrogenism. 
  • Androgen alopeci är markör för hyperandrogenism om patienten också har menstruationsstörning. 
  • Biokemisk hyperandrogenism som passar med PCOS är testosteron i övre normalområdet men sällan > 2,7 nmol/l. Yngre patienter har ofta högre värden. Testosteron/SHBG-kvoten är oftast > 0,050. LH/FSH-kvoten > 2. 
• Polycystiska ovarier på UL (minst 12 st folliklar)

Två av dessa kriterier krävs för diagnos. Andra specifika tillstånd som CAH, androgenproducerande tumör och Cushings sdr skall uteslutas. 

Behandling

Undvik rökning, uppmuntra viktnedgång och motion.

Sedvanlig behandling av: Diabetes, Hypertoni, Hyperlipidemi.

Metformin (Glucophage®) förbättrar insulinkänslighet, blödningsmönster och ovariefunktion.

Resektion eller borrning av ovarierna med diatermi eller laser ger av okänd anledning förbättrad funktion.

Graviditetsönskan

Klomifencitrat (Pergotime®) stimulerar produktionen av hypofysära gonadotropiner, sannolikt genom att blockera östrogenreceptorer i hypothalamus och hypofysen. Därigenom stimuleras ovulation.

P-medels önskan

Kombinerade p-piller ger blödningskontroll. 

Varken graviditets önska eller p-medels behov

Cykliska gestagener. 

Hirsutism

Se separat PM. 

Referenser

1. Lindén Hirchberg: Hirsutism. SYED:s höstmöte 17-19 nov 2008 Östergötland.

Vid omkring 5 % av alla hormonstimuleringar där hMG(humant menopaus gonadotropin)/FSH används uppkommer ovariell överstimulering (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).

Detta är ett iatrogent tillstånd och det anses att de moderna stimuleringsprotokollen med GnRH-agonist och hMG/FSH bidrar till ökad risk för OHSS.

OHSS har beskrivits som ”third space accumulation of fluid”.

Risken att drabbas av OHSS tycks vara individuell. Vissa kvinnor har ökad risk:

-patienter med PCO (polycystiska ovarier)

-unga patienter

-små och nätta kvinnor

Förlopp: Vanligt är att patienterna under stimuleringen utvecklar multipla folliklar och snabbt stigande

östrogener samt att man trots detta går vidare och ger hCG och gör aspiration.

Ofta är förloppet tvåfasigt, med markanta kliniska symtom dagarna runt aspirationen och därefter viss förbättring på dag 3 efter aspirationen.

Om patienten sedan blir gravid efter ET (embryo transfer) återkommer symtomen i förvärrad form omkring en vecka efter ET, beroende på den endogena hCG produktionen.

Trots ascites är intravaskulär volym nedsatt med hemokoncentration ledande till nedsatt cirkulation, påverkad njurfunktion, elektrolytrubbningar, trombosrisk. Ofta är leverfunktionen påverkad.

Till detta adderas risken för ruptur eller torsion av de kraftigt förstorade ovarierna.

Patogenes: Den exakta patogenesen till OHSS är okänd. En ökad kapillärpermeabilitet, orsakad av

vaskulära tillväxtfaktorer (särskilt VEGF) antas vara utlösande för vätskebalansrubbningen.

Ackumulering av ascites med intraabdominell tryckstegring leder till nedsatt venöst återflöde och en ond cirkel.

Prevention: Det viktigaste är att förhindra uppkomsten av OHSS.

Vid förstagångstimulering bör man därför ge relativt låg dos FSH, särskilt på unga patienter vid PCO och oligomenorré.

Kontroll av estradiol på dag 5 och/eller tidigt ultraljud dag 6 möjliggör tidig dosjustering.

Vid alltför kraftigt svar och risk för OHSS kan någon av följande strategier användas:

Dossänkning

Coasting, dvs sedan den ledande follikeln uppnått 18 mm avstår man att ge FSH till

östrogennivån sjunkit under en viss nivå (vanligen 10 000 pmol/L) innan hCG ges. Detta fordrar dagliga kontroller av östrogen.

Bryta cykeln

Låta patienten fortsätta att spraya till aspirationen och göra totalfrys av samtliga embryon.

Utredning: Snar undersökning av gynekolog på sjukhus.

Klinisk undersökning:

Allmäntillstånd, blodtryck, puls, bukpalpation, vaginal undersökning (undvik palpation).

Ultraljud:

Vaginalt, gärna även abdominellt, för bedömning av ovariestorlek och ascitesmängd.

Blodprover:

Hb, hematokrit, vita, Na, K, Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP

Graviditetstest:

Om rimligt – urin eller serum hCG

Behandling:

Grad I:  Patienten bör sjukskrivas, hålla sig i stillhet, ge akt på urinproduktion och vara noga med vätsketillförseln.

Täta kontakter per telefon eller på mottagningen tills tillståndet förbättrats.

Patienten ska fortsätta med progesteron.

Mot smärta kan paracetamol rekommenderas, alternativt en värmedyna.

Grad II-III:            Inläggning och observation.

Om patienten har mycket ascites rekommenderas tappning.

Daglig klinisk bedömning och provtagning enligt ovan

Daglig vikt och bukomfång

Trombosprofylax (Fragmin eller Heparin)

Fortsätta med progesteron

Adekvat smärtlindring

Vätskelista

Om sjunkande urinproduktion intravenös vätska och albumin samt små doser diuretika

Om tillståndet trots ovanstående förvärras bör patienten läggas på IVA, där dopamindropp kan ges för att förbättra njurfunktionen.

Prognos: Patienter med OHSS skall informeras om att tillståndet är övergående och ej medför några problem på längre sikt.

Det är inte någon ökad risk för den aktuella graviditeten.

Maligna tumörer som utgår från äggstockarna. Ovarialcancer är den femte vanligaste kvinnliga cancern. Varje år upptäcks i Sverige 900 fall. Två tredjedelar av patienterna har disseminerad sjukdom intraabdominellt vid diagnostillfället.

Cancer utgången från bukhinnan (peritonealcancer) liknar ovarialcancer både histologiskt och kliniskt och behandlas på samma sätt.

Ovarialcancer startar i epitelet på ovariernas yta och sprids därefter enligt dessa banor:

–        Direktöverväxt till närliggande vävnad

–        Via bukvätska ut i bukhålan

–        Via lymfbanor främst till retroperitoneala lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar

Riskfaktorer

–        hög ålder

–        ärftlighet (ovariecancer el. bröstcancer)

–        tidigare bröstcancersjukdom (BRCA1 och 2)

Minskad risk att utveckla ovarialcancer ses hos kvinnor som haft flera graviditeter eller använder kombinerade p-piller (hämmar ägglossning).

Symtom:

Ovarialcancer brukar kallas för bukens ”tysta” tumör eftersom diagnosen oftast ställs sent.

Vanliga symtom:

–        Tyngd- och fyllnadskänsla i buken

–        Ökat bukomfång (p g a ascites)

–        Urinträngningar

–        Rubbningar i tarmfunktionen

Ovanliga symtom:

–        Dålig aptit

–        Trötthet

–        Feber

–        ”knöl” i buken.

–        Akuta bukproblem med peritonitbild (främst vid blödning el. ruptur)

–        Ovanligt (< 5%) är också gynekologiska symtom

Utredning:

1. Allmän kroppsundersökning

–        buk

–        lymfkörtlar (vänster fossa supraclavicularis och ljumskar)

1. Gynekologisk undersökning
2. Vaginal ultraljudsundersökning
3. Ett värdefullt laboratorieprov är CA-125 i serum.

–        Diagnostiskt hjälpmedel

–        Markör på sjukdomsaktivitet

1. Lungröntgen och CT buk ska ingå i utredningen.
2. Prov från ascites
3. Därefter utförs oftast en laparatomi för att erhålla en säker diagnos.
4. DNA-analys

De vanligaste histologiska undergrupperna är:

–        Seropappillära (40-55%)

–        Mucinösa (10-15%)

–        Endometroida (15-20%)

–        Klarcelliga (5-10 %)

–        Odifferentierade (8-10%)

–        Blandad epitelial (3–5%)

–        Malign Brennertumör (Ovanlig)

Stadium I – tumören begränsad till ovarierna

I a = ett ovarie

I b = båda ovarierna

I c = sprucken kapsel, växt ut på ytan eller positiv cytologi på sköljvätska från bukhålan.

Stadium II – spridning till bäckenet

II a = uterus, tuba (-orna)

II b = andra vävnader i bäckenet

II c = positiv cytologi på sköljvätska, ascites

Stadium III – spridning i buken

III a = mikroskopiska peritoneala metastaser

III b = makroskopiska peritoneala metastaser ≤ 2 cm

III c = makroskopiska peritoneala metastaser > 2 cm

Stadium IV – spridning utanför bukhålan

Behandling:

–        Högt differentierade och ej klarcelliga stadium Ia och Ib

• operation enbart

–        Lågt/medel differentierade och klarcelliga stadium Ia och Ib och alla andra Stadium

• operation + cytostatika

–        Förutom cytostatika har också olika hormonbehandlingar visat viss effekt vid återfall av ovarialcancer. Antiestrogen (Tamoxifen, Nolvadex) och progesteron (Farlutal, Provera) kan prövas.

–        Strålbehandling kan vara värdefullt om ett återfall finns inom ett begränsat område eller ger lokala symtom.

Vidare

handläggning: Klinisk undersökning med gynekologisk kontroll i 5 år rekommenderas

Förhöjning av CA-125 är ofta ett tidigt tecken på recidiv och har blivit ett värdefullt hjälpmedel i uppföljningen. Det finns dock andra orsaker än återfall till förhöjt CA-125.

Prognos:            De viktigaste prognostiska faktorerna är stadium, tumörutbredning/volym före primärkirurgi,

kvarlämnad tumörvolym efter primärkirurgi, differentieringsgrad, ålder vid diagnos, typ av

kemoterapi. Fem-års-överlevnaden enligt

Annual Report 2001 är för stadium I: 85%, stadium II: 67%, stadium IIIA: 59%, stadium IIIB:

40%, stadium IIIC: 29% och stadium IV: 17%.

Bastubad

Bastubad i 85 grader ökar insulinupptaget från stickstället med 110%. Risk för känning vid för stora doser.

Glömt doser

Om pat glömt måltidsdosen och snabbt kommer på detta rekommenderas att man tar hela eller nästan hela måltidsdosen. Om man kommer på det efter någon timme kan man ta ungefär halva dosen. Om det gått längre tid rekommenderas att man mäter sockervärdet och doserar efter detta.

Om pat glömt nattinsulinet. Om pat vaknar före kl 02 rekommenderas att man minskar dosen med c:a 25-30% eller 1-2 enheter för varje timme som gått sedan han skulle tagit insulinet.

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

Temperatur

Om rumstemperaturen ökar från 20-35 grader så ökar insulinupptaget med 50-60%. Samma sak gäller i samband med en het dusch eller bad i bubbelpool.

Insuliners tidsprofiler

Observera att en större insulindos inte bara ger större insulineffekt utan varar också under längre tid. Undantaget är Humalog där dosen inte påverkar tidsaspekten.

Långverkande insulin

Determir (Levemir, Novo Nordisk)

Introducerades 2004. Vid jämförelse med Insulatard under 6 mån gav Levemir samma HbA1c men lägre risk för känningar, framför allt nattetid. Nattliga blodsockerprofiler var jämnare i Levemirgruppen och vikten var lägre.

Kan ges med Flexpen eller InnoLet-pennor.  

Glargin (Lantus, Sanofi-Aventis)

Introducerades 2000. Har i studier visat sig ge lägre morgonblodsocker och färre nattliga känningar (än NPH-insulin förmodar jag). Upptaget i underhudsfettet är mer stabilt jämför med NPH-insulin. En nackdel kan vara att det svider lite när man injicerar insulinet.

Kan ges med Optiset, Optiklick och Solostar-pennor.

Medellångverkande insulin

NPH-typer (Insulard, Humalin, Insulin Basal och Insuman Basal) bygger på att insulinmolekylen binds till en NPH-molekyl vilket förlänger effekten.  

Insulatard

Insulinet börjar ge effekt efter 2-4 tim och brukar räcka till 8-9 timmars sömn. Det är viktigt att vända pennan 20 gånger innan man tar insulinet (så det blandas ordentligt).

Finns i Novo Nordisks regi och ges då i Flexpen eller Penfill.

Finns också som Penset (Medartuum och Orifarm).

Insulin Human Withrop Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

Insuman Basal (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

Humalin NPH (Lilly)

Kan ges i Pen.

Lentetyp (Monotard och Humutard) finns inte längre på marknaden

Snabbverkande insulin

Tas c:a 30 min innan matintag. Effekten börjar efter 20-30 minuter, maximal effekt kommer efter 1½½-2 tim och varar c:a 5 tim.

Man får således för låg insulinkoncentration i blodet just när man äter och i stället för hög koncentration några timmar senare vilket gör att man måste äta mellanmål då.

Det snabbverkande insulinet täcker även en del av det basal insulinbehovet. Detta medför att man bör ta lite Actrapid (exempelvis halv dos) om man hoppar över en måltid för att undvika insulinbrist och ketos. Om man vid typ 1-diabetes tar snabbverkande insulin utan långverkande (exempelvis Insulatard + Actrapid) är det viktigt att inte vänta mer än 5 timmar mellan måltiderna eftersom det annars är risk att insulinet tar slut och i värsta fall uppstår ketoacidos.  

Actrapid

Ges i Novo Nordisks regi i Penfill.

Finns även i PenSet-penna från Medartuum och Orifarm.

Insulin Human Winthrop Infusat eller Rapid (Sonafi-Aventis)

Kan ges i Optiset.

Insuman Rapid (Sonafi-Aventis)

Ges i vanlig ordning i Optiset.

Humalin Regular (Lilly)

Finns inte i särskild penna.

Direktverkande insulin

Insulinet tas i direkt anslutning till maten. Effekten börjar efter c:a 15 min och verkar maxiamalt efter 1 tim. Effekten avtar efter 2-3 timmar.

Aspart (Novorapid, Novo Nordisk)

Tas av patienterna som Flexpen, InnoLet eller Penfill.  

Glulisin (Apidra, Sanofi-Aventis)

 Tas i SoloStar-pennan.

Lispro (Humalog, Lilly)

Introducerades 1996.

Tas av patienterna som Humolog Pen eller KwikPen.

Intravenöst insulin

När snabbverkande insulin (Actrapid) ges intravenöst är det extremt kortverkande med halveringstid på bara 3-5 minuter.

Mixinsulin

NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)

Baserad på insulin Aspart.

NovoMix 30 ges i pennorna Flexpen, NovoLet, Penfill. 50 och 70 finns inte som NovoLet.

Insulin Human Winthrop Comb 15, 25 och 50 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med Optiset.

Humalog Mix 25, 50 (Lilly)

Blandning baserad på Insulin Lispro.

Ges i Pen eller KwikPen.

Mixtard 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 (Medartuum eller Orifarm)

Blandning baserad på humaninsulin.

Ges med PenSet.

Tillverkare

I Sverige har vi tre stora aktörer på insulinmarknaden.

Novo Nordisk

Tillverkar långverkande Levemir, medellångverkande Insulatard, snabbverkande Actrapid, direktverkande Novorapid och blandinsulinet NovoMix.

Stabila och smidiga Flexpen är svårslagen. Penfill och InnoLet finns också.

Sonafi Aventis

Tillverkar långverkande Lantus, medellångverkande Insulin Human Withrop Basal eller Insuman Basal, snabbverkande Insulin Human Withrop Infusat eller Rapid samt Insuman Rapid, direktverkande Apidra och blandinsulinerna Insulin Human Withrop Comb eller Insuman Comb.

Fick tidigare en hel del kritik för sina pennor men deras nya penna SoloStar skall vara lättare att använda. Pennorna Optiset och Optiklick finns också.

Lilly

Tillverkar medellångverkande Humalin NPH, snabbverkande Humalin Regular, direktverkande Humalog och blandinsulinet Humalog Mix.

Gamla pennan heter Pen. En ny penna som heter KwikPen är ny på marknaden.

Övriga aktörer

Medartuum och Orifarm verkar plocka upp gamla utgångna patent (Insulatard, Actrapid, Mixtard) och jobbar Penfill-pennor.

Benigna tumörer av från glatt muskulatur i uterus. Ofta multipla. Börjar som små knutor i myometriet (intramurala ca 70%), men kan bukta ut mot peritoneum (suberösa 20%) eller in under endometriet (submukösa 5%). Vissa blir skaftade. I extrema fall ses myom vägande 30-40 kg. 20% av alla kvinnor över 30 år har myom.

Myom är vanligare vid övervikt, nulliparitet, hereditet, afrikanskt ursprung. Myom är östrogenberoende – väger vid graviditet och p-pilleranvändning och krymper efter menopaus. 0,13-1% maligniseras (sarkom).

Symptom:

50% är asymptomatiska

Menorraghi

Smärta

Trycksymptom: blåsa, rektum, vener

Subfertilitet

Obstretriska besvär

Utredning:

Anamnes

Gyn us

Ultraljud

Behandling:

Asymptomatiska myom behandlas ej

Medisinsk behandling:

Tranexamsyra, Progesteron, NSAID, p-piller och hormonspiral kan minska blödningarna

GnRH-analoger kan användas pre op för att minska myomens storlek

Kirurgisk behandling:

Hysterektomi (förstahandsval)

Myometektomi (fertilitetsbevarande, 40% recidiv, blödnings- och infektionsrisk)

Endo- eller hysteroskopisk terapi av vissa subserösa el submukösa myom

Embolisering av artärer till uterus (fertilitetsbevarande, smärtsamt, sepsisrisk)

Menopausen (MP), dvs den sista menstruationen: Median 50-51 år (40-55). Retrospektiv diagnos, ställs efter ett års Amenorré. Successivt minskar nästan all östrogensekretion från ovariets follikelceller och progesteroninsöndringen från corpus luteum upphör. Klimakteriet (MP  2,5 år) är en fysiologisk händelse hos alla kvinnor, men kan leda till symtom där behandling är indicerad.

Symptom:

Utredning:

Gyn us

Blodtryck

Bröstpalpation + Mammografi vartannat år

Vid oregelbundna blödningar:

Ultraljud

Endometriebiopsi

Abrasio

Behandling:

Kontraindikationer till östrogen behandling: Bröstcancer, Endometriecancer, Tromboembolisk sjukdom

↑: Ökad risk ↓: Sänkt risk -: ingen skillnad ( ): Ej statistiskt signifikant

Infertilitet är vanligt (10-15 %). En utredning kan oftast, men inte alltid (5–10 %), visa på orsaken till

infertilitet [2]. I Sverige brukar man i allmänhet inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän minst ett år av oskyddade samlag förflutit (om man inte misstänker någon specifik orsak eller kvinnan är >35år). När förmågan till fortplantning är hotad leder detta ofta till en krisreaktion

Ektopiskt lokaliserad corpusslemhinna (endometrium). Har receptorer för estrogen och progesteron. Ses hos 15% av fertila kvinnor och hos 45% av kvinnor med infertilitetsproblem. Vanliga lokalisationer är peritoneum i lilla bäckenet, ovarier, uterosacrala ligament och rektovagianla septum, men kan också ses i myometriet (adenomyos), GI, blåsa, op-ärr, vagina och pleura. Oklar etiologi, ev retrograd menstruation + makrofagdefekt.

Symtom:

1. Dysmenorré

2. Dyspareuni (djup)

3. Infertilitet/Subfertilitet

4. Kronisk smärta

5. Tenesmer

6. Hematuri

7. Pneumothorax

Utredning:

1. Anamnes

2. Gyn us

3. Laparoskopi (PAD)

4. CA 125

Behandling:

1. Expektans och analgetika

2. Hormonell behandling

   • Kombinerade p-piller

   • Progesteron (Orgametril® 5-10 mg/dag i 6-10 månader)

   • GnRH-agonister

   • Androgen, Danazol (Danocrine®)

3. Kirurgisk behandling

Ungefär 1 av 100 graviditeter är ektopisk. 97% av dessa är belägna i en av tuborna. Resterande i ovarier, cervix eller peritoneum. Trofoblaster invaderar tubarväggen och försvagar denna, lokalblödning tillstöter och fostret stöts bort. Tuban kan brista. Ger sällan symptom före v 5 + 0.

Riskfaktor: Tubarskada:Tid. salpingit, Tid. x, Buk op, Subfertilitet

IVF, Endometrios, Hög ålder

Graviditet trots antikonception (minipiller, spiral, sterilisering)

Symptom:

Överväg alltid x hos fertila kvinnor med buksmärta och/eller blödning

Ofta föregås symptomen av ca 8 veckors amenorré, men inte alltid.

Vaginalblödning förekommer.

Peritoneal blödning ger buksmärta och vid diafragmaretning utstrålning mot skuldrorna

Gradvis tilltagande buk smärta och blodförlust eller snabb försämring och chock.

Buksmärta (95%), Adnexal massa (63%), Ruckömhet (50%), Förstorad uterus (30%)

Utredning:

S-HCG, Hb

Puls, BT

Sätt iv nål och undersök varsamt

Gyn-us

Vaginalt ultraljud

1.  ska se hinnsäck om S-HCG är >1000 IU/L
2. ska se viabel graviditet om S-HCG är > 5000 IU/L

Upprepa S-HCG efter 48h (ska fördubblas)

Behandling:

Chock: Kolloider, Urakut laparotomi

Ej chock: Laparoskopisk salpingektomi alt. Laparoskopisk salpingotomi

Vid små x (< 3,5 cm) kan metotrexat användas

Vissa x avslutas utan problem, därför kan konservativ behandling övervägas vid frånvaro av symptom och fallande S-HCG.

Ge anti-D profylax vid behov

Cervixcancer är den i världen vanligaste kvinnliga genitala cancern och den cancersjukdom som skördar flest kvinnoliv. Däremot sjunker incidensen kraftigt i de industrialiserade länderna, i Nordamerika och Västeuropa. Detta anses till stor del bero på den vaginalcytologiska screeningverksamheten. I Sverige har incidensen halverats sedan början av 60-talet. 1998 registrerades 432 nya fall av cervixcancer och denna cancerform utgör

därmed 2% av cancer hos kvinnor i Sverige, tredje vanligaste gynekologiska cancern. Skivepitelcancer är den vanligaste formen och utgör 75–85%. Adenocarcinomen utgör f n cirka 10–20%, men frekvensen stiger.

Etiologi:

• Humant papillomvirus, HPV
  • 16 (skivepitelcancer) och HPV 18 (adenocarcinom)
  • Onkogen transformation
  • Tumörsupressorgener (p53 och Rb) inaktiveras
  • Hos 65 % högrisk HPV-typer läker infektionen inom 1 år
  • En persisterande HPV-infektion krävs för dysplasi
• Co-faktorer:
  • Rökning
  • Immunosuppression (HIV)
  • Hormoner (P-piller)
  • Genitala infektioner (kron. cervicit)

Screening:

Skivepitelcancer i cervix utvecklas i transformationszonen på portio/cervix. Endast en liten andel av lätt dysplasi (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) progredierar till invasiv cancer medan detta sker i en större andel av fallen med grav dysplasi (CIN 3). De preinvasiva stadierna sträcker sig vanligtvis över många år (mediantid ligger mellan 10 och 15 år). I syfte att tidigt upptäcka cervixcancer eller dess förstadier kallas kvinnor till cytologisk provtagning (Sensitivitet 50%, Specificitet 97%) med regelbundna intervall – början vid 23 års ålder, därefter vart tredje år till 50, och vart femte år till och med 60 års ålder, sammanlagt 12 provtagningstillfällen.

Symtom:

• Asymtomatisk (upptäcks via screening)
• Postcoital blödning
• Illaluktande flytning
• Oregelbunden blödning (p.g.a. tumörnekros)
• Obstruktion av uretär/Njursvikt
• Smärta
• Lymfödem
• Dysuri/Hematuri
• Tenesm/Diarré/Hematochezi

Utredning:

Kolposkopi

Behandling:

• Konisering
• Kirurgi
  • Wertheims-Meigs hysterektomi (uterus, 1/3 av vagina, lymfnoder)
  • Radikal trachelektomi med laparoskopisk pelvin lymfadenektomi (fertilitetsbevarande)
  • Laparoskopisk pelvin lymfadenektomi och radikal, vaginal hysterektomi enligt Schauta
• Radioterapi (kombinerad extern och brachyterapi och ev. med kemoterapi)
  • Leder till kastrering, vaginalfibros, tarm- och blåsbiverkningar.

Uppföljning: Det första mottagningsbesöket sker 6-8 veckor efter avslutad behandling. Därefter kontrolleras patienten var fjärde månad i totalt 2 år och sedan halvårsvis till 5-års-läkning.

Prognos:

Fem-års-överlevnaden enligt Annual Report 2001 är för:

Stadium IB: 81%

Stadium IIA:76%

Stadium IIB: 73%

Stadium IIIA: 51%

Stadium IIIB: 46%

Stadium IVA: 30%

Stadium IVB: 22%

Corpuscancer är den tredje vanligaste maligniteten (vanligaste gyncancern) bland kvinnor i Sverige, och utgör 5,4% av all kvinnlig cancer. De flesta fall inträffar hos kvinnor i åldersgruppen 60-69 år. Etiologin är okänd, men det är accepterat att östrogener spelar en roll i corpuscancerns utveckling.

Riskfaktorer

• Exogena östrogener (utan gestagentillägg)

• Nullipara

• Tidig menarche

• Sen menopaus

• Infertilitet

• Anovulation

• Övervikt.

• Diabetes

• Hypertoni

• Bröstcancer

• Endometriehyperplasi

Kombinerad p-piller, rökning och alkohol har en skyddseffekt mot corpuscancer.

Adenocarcinom är den vanligaste typen med bästa prognosen. Lågt differentierade tumörer har en betydligt sämre överlevnad.

Symtom:

1. Postmenopausal blödning (Premenopausal: oregelbundna blödningar och menorrhagi).

2. Flytningar

Utredning:

1. Gyn us

2. Vaginalt ultraljud

   • Endometrium < 4 mm = ingen åtgärd

   • Endometrium > 4 mm = Px

• Glandulärcystisk hyperplasi = Intermittent gestagen

• Polyp utan atypi = Extirpation

• Adenomatös hyperplasi = Hysterektomi

• Malignitet = Hysterektomi + salpingo-oophorektomi

1. Abrasio / Endorette™ (Endometrial Suction Curette)

2. DNA-analys

   • Riskbedömning

3. Lungröntgen

4. CT, MR, urografi, colonröntgen, rektoskopi, cystoskopi

Behandling:

1. Total abdominal hysterektomi och salpingo-oophorektomi bilateralis (SOEB)

2. Hos högriskpatienter gör man även total bäckenlymfkörtelutrymmning och ger adjuvant radioterapi

3. 25% av tumörerna svarar på högdosbehandling med progresteron

4. 20% av tumörerna svarar på cytostatika

Prognos:

Omkring 80% av patienterna diagnostiseras i stadium I (6). Prognosen är god vid tidig upptäckt (75% av patienterna är i stadium I).

Standard är 4-dosregim med långverkande (Lantus eller Levemir) en gång dagligen (vanligen till kvällen). Levemir kan behöva delas upp i 2 doser. Direktverkande (Novorapid) ges till måltid.

Totala dygnsdosen är vanligen 0,5-1 E/kg kv. Det brukar vara lagom att fördela detta 50/50 mellan långtidsinsulin och måltidsinsulin.

Till en pat som väger 70 kg kan behovet ligga mellan 35 och 70 E. Börja med exempelvis 18 E Lantus till kvällen och 6 E Novorapid till måltid. Patienten får följa sockervärdena. Öka upp Lantusdosen successivt vid behov till fP-glu < 8. När basaldosen är satt får man gå in och kolla måltidsdoserna. Kolla P-glu före och 2 tim efter matintag och försök hitta rätt doser.

Relationen måltidsinsulin/långverkande kan ibland glida. Vid pumpbehandling tenderar patienterna att gärna ta för mycket basinsulin för att få ner värdena. Vid 4-dos-regim kan patienterna ibland öka på måltidsinsulinet och glömma det långverkande. Detta medför risk för hypoglykemier efter matintag, ffa vid fysisk aktivitet.

Om nattliga hypoglykemier uppstår när man successivt går upp i långverkande dos utan att nå bra morgonvärden kan man ge den långverkande dosen till morgonen i stället. Om sockervärdet går upp inför nästa långverkande dos kan man behöva dela upp den långverkande dosen till två tillfällen, ffa gäller detta Levemir.

4-dosregim med Lantus

Lantus kan ges till morgonen, till kvällsmaten eller när man går och lägger sig. Effekten kommer igång ordentligt efter 3-4 timmar så om man behöver mer insulineffekt på förnatten är det bättre att ta det till kvälllsmaten kl 19-20. För de flesta patienterna går det bra med en dos om dagen men ibland kan man behöva ta en del av dygnsdosen på morgonen. Eftersom långverkande insulin varar mer än ett dygn är det viktigt att inte ändra dosen öfr ofta, inte oftare än 2 ggr/vecka.

4-dosregim med NPH-insulin

Det blir allt mer ovanligt att T1DM har denna sorts regim. Beroende på hur man tolkar de nya nationella riktlinjerna kan man få för sig att socialstyrelsen önskar ha T1DM på denna regim av kostnadsskäl. Därmot har alla pat med typ 1 risk för hypoglykemier vilket automatiskt gör att de kvalar in för Lantus eller Levemir.

Vid denna regim är det viktigt att ta nattinsulinet vid  samma tid varje dag på vardagskvällar. Om man ändrar tiden från dag till dag blir det svårare att  se något mönster i blodsockerproverna. Eftersom problemet ofta är att få insulinet att räcka fram till morgonen är det klokt att ta det så sent som möjligt. Ta insulinet strax innan sänggående. Den dos NPH-insulin man tar på kvällen ger do effekt efter 2-4 tim och brukar vara lagom för en 8-9 tim sömn.

Epidemiologiska studier talar för sambandet mellan diabeteskomplikationer och glukoskontroll, blodtryck och kolesterol också föreligger hos äldre, men få behandlingsstudier har inkluderat människor över 75 år.

Behandling av högt blodtryck och statinbehandling har rimligt stöd i kliniska studier, medan effekten av glukoskontroll inte utvärderas hos äldre.

Frihet från symtom av högt blodglukos är ett absolut mål för alla med diabetes, medan målet för genomsnittlig blodglukoskontroll (HbA1c) måste bedömas gentemot möjliga vinster som bättre överlevnad och prevention av komplikationer och vägas mot riskerna förknippande med hypoglykemi och ofta också viktuppgång.

Högt blodglukos har en negativ effekter på kognitiv funktion och ADL-funktion hos äldre, och kan således påverka både vitalitet och den äldres förmåga både till egenvård och medföra ökat behov av hemtjänst. Högt blodglukos kan förorsaka trötthet, initiativlöshet och inaktivitet.

Kostråden måste mera anpassas till risk för undernäring än riskfaktorintervention. Risken för fotsår och amputation till följd av nervskador och perifer kärlsjukdom ökar kraftigt hos äldre, varför undersökning av fotstatus för att identifiera behov av preventiv fotvård är särskilt viktigt.

Sjukskrivning

I de specifika rekommendationerna för typ 1- och typ 2-diabetes anges att en väl skött och komplikationsfri diabetes i sig normalt inte medför någon funktionsnedsättning och därmed inte någon nedsatt arbetsförmåga. Undantag för detta är i samband med sjukdomsdebut, som konsekvens av följdsjukdomar, och vid kraftigt störd blodglukoskontroll.

Rekommendationerna tar utöver dessa situationer bland annat upp att graviditet medför ökad belastning, högre krav på tätare provtagning och ökad risk för insulinkänningar, vilket helt eller delvis nedsätter arbetsförmågan under hela eller delar av graviditeten. Rekommendationerna anger också att patienter efter många års diabetes kan drabbas av ökad uttröttbarhet som kan leda till permanent nedsatt arbetsförmåga.

Prevention och screening av typ 2 diabetes

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att livsstilsbehandling kan förhindra uppkomsten av diabetes hos högriskindivider med nedsatt glukostolerans (IGT).

Screening för diabetes bland individer med hög risk för diabetes medför större patientnytta än olägenhet (prio 3). Allmän screening i samband med graviditet rekommenderas (prio 3).

Information till patienten

Generellt sett är det bra att kombinera muntlig och skriftlig kommunikation. Det är också viktigt att upprepa informationen på olika sätt, uppmuntra patienten att ställa frågor och att underlätta för patienten att få svar på sina frågor. Information som inte efterfrågas bör inte påtvingas patienten. Kan man inte lämna informationen till patienten ska man istället lämna den till en närstående till patienten. Har patienten tydligt uttryckt att information inte ska lämnas till närstående ska hälso- och sjukvårdspersonalen respektera detta.

Under senare år har vården mer och mer övergått till ett förhållningssätt som betecknas ”empowerment”. Detta förhållningssätt innebär ett samarbete mellan patienten och vårdteamet, där patienten är ansvarig för egenvården. Patienten gör informerade val, har kontroll och tar konsekvenserna av sina egna val.

Det finns ett direkt samband mellan långtidsglukosnivå (HbA1c) under den tidigaste delen av graviditeten och risken för missbildningar hos avkomman till kvinnor med diabetes. Det kräver mycket stöd från mödrahälsovården och en mycket intensiv behandling före och under graviditet, då det finns en ökad risk för försämring av komplikationer från ögon och njurar. Intensivbehandling vid typ 1-diabetes har visat sig resultera i en minskad andel svåra missbildningar. Hälso- och sjukvården bör verka för att uppnå målet bästa möjliga glukoskontroll inför graviditet hos kvinnor i fertil ålder med typ 1- och typ 2-diabetes (prio 1).

Livsmedelsverket rekommenderar alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyratillskott. Detta kan vara särskilt viktigt hos kvinnor med diabetes. Hälso- och sjukvården bör verka för genomförandet av Livsmedelsverkets rekommendation om folsyratillskott vid diabetes (prio 2).

Typ 1-diabetes

Vid typ 1-diabetes och graviditet ger mätning av TSH vid första MVC-besök samt därefter var tredje månad och tre månader efter förlossning större patientnytta än olägenhet (prio 2).

Typ 2-diabetes

Användning av metformin tycks inte innebära någon ökad risk för barnet och sådan behandling kan fortsättas under graviditet.

Graviditetsdiabetes

Diagnoskriterier för graviditetsdiabetes enligt WHO (Pglukos (2 h) > 7,8 mmol/l). Alternativt används fP-glukos >5 mmol/l och /eller pP-glukos >9 mmol/l. Behandling med kostråd (prio 3) och fysisk aktivitet (prio 3) rekommenderas i första hand. Vid behandlingssvikt rekommenderas tillägg av insulin (prio 3) i fyrdosregim (prio 1).  

Diabetesvården bör ge kvinnan råd om att förändra skadliga levnadsvanor efter en genomgången graviditetsdiabetes samt systematiskt följa upp kvinnans vikt, blodglukos och kardiovaskulära riskfaktorer (prio 3).

Alla patienter bör screenas med palpation av fotpulsar (prio 2). Vid fotsår och misstänkt kärlförträngning rekommenderas ankeltryckmätning eller tåtryckmätning vilka är jämförbara (prio 2).

Vid fotsår med påvisbar kärlpåverkan rekommenderas remiss till kärlkirurg (prio 1). Behandling med by-pass kirurgi tycks ha högre komplikationsförekomst än behandling med PTA. Behandling med PTA tycks minska risken för amputation i lika hög grad som by-passkirurgi. Behandlingsresultatets varaktighet (vid PTA) tycks vara kortare än vid behandling med bypass-kirurgi. Behandling med PTA tycks ha lägre komplikationsförekomst och kortare vårdtid än behandling med by-pass kirurgi. För utförligt omhändertagande av patienter med arteriell kärlsjukdom se PM för Claudicatio intermittens.

Hos personer med diabetes och skuldersmärta/adhesiv capsulit ger behandling med lågintensiv sjukgymnastik (inom smärtfria rörelsebanor) större patientnytta än olägenhet (prio 4).

Synhotande ögonbottenförändringar behandlas idag framgångsrikt med laser och glaskroppsoperationer, vilket har påtagligt minskat antalet fall av ny blindhet vid diabetes.

Screening

Ögonbottenscreening bör ske vartannat år för patienter med typ 1-diabetes.

När det däremot gäller patienter med typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom bör diabetesvården förlänga kontrollintervallet från varje eller vartannat år till vart tredje år (prio 1). För personer med hög risk för ögonbottensjukdom (högt blodtryck och sämre glukoskontroll) är undersökning av ögonbotten vartannat år kostnadseffektivt jämfört med undersökning vart tredje år.

Diagnos

Ögonbottenfotografering

Behandling

Laserkoagulation, Vitrektomi.

Framgångsrik behandling förutsätter noggrann undersökning av foten, inspektion av såret, mikrobiologisk kontroll, kärlundersökning, optimal glukoskontroll och utbildning till patienten för att sköta egenvården. Åtgärderna syftar till att åstadkomma förbättrad cirkulation (kärlkirurgi och endovaskulär intervention), behandling och förebyggande av infektion, minskning av bensvullnad, effektiv smärtbehandling, ortopedteknisk behandling (skor, fotbäddar, ortoser, gips), lokal sårbehandling, förbättrat näringstillstånd och glukoskontroll med målet att optimera allmäntillståndet.

Screening

Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden screening för att upptäcka tecken på känselnedsättning (monofilament och vibration) på grund av diabetisk nervskada, palpation av fotpulsar och inspektion av fötter för att upptäcka felställningar i foten vid diabetes (prio 2).

Prevention

Hälso- och sjukvården bör erbjuda preventiv fotterapi vid diabetes, när risken för fotsår bedöms som hög på basen av enkla screeningundersökningar (prio 2). De patienter som har hög risk för fotsår eller som har felställningar i foten bör diabetesvården erbjuda medicinsk fotterapi respektive ortopedteknisk behandling med skor eller fotbäddar (prio 2).

Undersökning

Sensorik

Monofilament

Test av ”beröringskänsel” görs enklast med hjälp av ett nylonfilament som trycks rakt mot huden (90 grader) till filamentet böjer sig. Patienten får inte titta och skall kunna ange när trycket anbringas. Inled undersökningen genom att låta patienten känna hur det ska kännas genom att trycka filamentet mot handryggen.

Som standard används Monofilament 5,07.

Trycket anbringas på tre ställen på varje fot:

• Under stortån
• Under metatarsale I
• Under metatarsale V

Undvik områden med förtjockad hud! Om patienten känner trycket får han 0 ”fel”. Om han inte känner det får han 1 ”fel”. Således kan man få 0-3 ”fel” per fot. >=1 anses som som patologiskt.

Vasst och trubbigt

Smärtkänseln är otroligt viktig för att skydda foten. Det finns många exempel på patienter som gått omkring med grus i skorna en hel dag, förfrusit tårna eller fått allvarliga brännsår utan att ha reagerat för än dom tittat på sin fot.

För att testa patientens ”smärtkänsel” är det enklast att använda något vasst och något trubbigt

Enklast är att först visa på handens ovansida. Använd först nålen och tala om att det kallar jag för ”vasst”. Gör sedan på samma sätt med något trubbigt.

Be sedan patienten blunda och använda sedan något vasst omväxlande med trubbigt på foten och be patienten tala om ifall det är vasst eller trubbigt.

Viberationssinne

Test av djup sensibilitet, proprioception görs enklast med hjälp av en stämgaffel mot anklarna (mediala malleolen). Använd stämgaffel med svängningstal ca 100 Hz. Be patienten ange om han känner någon vibration. Som ”blindtest” kan man ibland dämpa stämgaffeln innan den anbringas.

Cirkulation

A dorsalis pedis (ADP) och A tibialis posterior (ATP) palperas.

Om pulsar är svårundersökta kan ankeltryck kontrolleras med doppler men remiss för tåtryck är bättre för att värdera cirkulationen eftersom ankeltryck kan ge falskt för höga värden.

Vid claudicatio eller sår bör man ha lågt i tak för att beställa duplex av benens kärl.

Behandling

Hälso- och sjukvården bör vid allvarliga fotproblem, som svårläkta fotsår och infektioner samt fotdeformiteter, erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan (prio 1). Den preventiva fotvårdan är a och o!

Kontroll av B-glukos, behandling av hjärt-kärlsjukdom, ödembehandling, rökstopp, god nutrition.

Lokala behandlingar som kan bli aktuella är:

• Ortopedteknisk behandling i förebyggande (prio 7) eller behandlande syfte (prio 2).
• Belastningsbart gips vid fotsår på framfoten (prio 2). Behandling med skor, fotbäddar eller avtagbara ortoser verkar ha sämre effekt (prio 4).
• Tillväxtstimulerande, matrixstimulerande och liknande lokala kulturer kan förbättra sårläkning (prio 9).
• Konservativ sårvård med kompresser, förband, plattor eller geler (prio 2).
• Konservativ sårvård med lokala antimikrobiella medel eller silverimpregnrerade förband (prio 10).
• Vid gangrän och allvarlig systempåverkan eller svår smärta på grund av icke åtgärdbar ischemi rekommenderas amputation (prio 1).
• Undertryck vid djupa fotsår (prio 6).

Fotteamet

Fotteamet kan innehålla följande resurser: diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog.

Infekterat diabetessår

Det infekterade diabetessåret är ett akut tillstånd där det är viktigt att snabbt avgränsa infektionen för att rädda så mycket fot som möjligt. Inte sällan krävs inneliggande vård men intravenös antibiotika initialt. Principerna för antibiotikabehandling gäller som vid övriga hudinfektioner men vid diabetes är det ofta klokt att starta brett efter adekvata odlingar är tagna. Tazocin i fulldos 4 g x 3 täcker såväl grampositiver (S Aureus) som gramnegativer och anarober. Claforan är bra på Stafylokocker och tar även gramnegativer. Ekvacillin är smalast när man endast kräver staff-täckning.

Sårets utseende säger en del om vilka mikrober som är inblandade: S Aureus skall man i stort sett alltid ha täckning för. Svarta nekroser indikerar inblandning av gramnegativer och fuktiga sår indikerar inblandning av anaerober.

Antibiotika i tablettform sker efter odlingssvar men den enklaste behanlingen är endast Heracillin för att täcka staffarna. Om man också vill täcka gramnegativt kan Ciproxin användas i tillägg under begränsade perioder men risken för resistensutveckning är stor vid längre behandlingstider i sår.

Glöm inte att kartlägga kärlen (Duplex kärl, ev kontakt med kärlkirurg) samt att tidigt sambedömma med ortopeden/kirurgen för sårrevision och/eller amputation.

Följande algoritm kan användas

Vid diabetes med kort duration, bevarad C-peptid och GAD-antikroppar (LADA) och otillräcklig glukoskontroll vid kostbehandling bör insulinbehandling sättas in (prio 5).

Januvia®.

Inkretinläkemedel (DPP4-hämmare) ger en mindre förbättring av HbA1c än metformin och långtidseffekterna är ännu ej kända. Dessutom är de våldsamt dyra.

Avandia®, Actos®.

Agonister till PPARg (en nuleär transkriptionsfaktor-receptor), som reglerar fettmetabolisk och differentiering av fettceller. Ökar insulinkänslighet, förbättrar glukosmetabolismen.

I Sverige skrivs glitazoner alltid ut i kombination med annat antidiabetikum.

Glitazoner har inte bättre effekter än metformin och ökar samtidigt risken för hjärtsvikt, frakturer och viktuppgång.

Det är nödvändigt att övervaka patientens leverstatus vid behandling med glitazoner (leversjukdom har rapporterats i enstaka fall vid behandling med glitazon).

Glucobay®

Hämmar nedbrytningen av långkedjiga kolhydrater i tarmen och där igenom minskas upptaget av disackarider i tarmen, dessutom minskas magsäckens tömningshastighet.

Akarbos ger mindre sänkning av HbA1c än metformin och ger ofta besvärande mag-tarmbiverkningar. Inled behandlingen försiktigt, risk för gastrointestinala biverkningar (gasbildning).

Novonorm®, Amaryl®, Actos®.

Ger ökad insulinfrisättning. Ger viktuppgång och måste ges i flerdos (kortare verkningsduration än sulfonureider). Tas till måltid. Dyr.

Glipizid (Mindiab®), Glibenklamid (Daonil®, Glibenklamid®).

Indikation

Typ 2-diabetes. Ffa normalviktig patient. (BMI < 28). SU har en dokumenterad effekt på HbA1c (c:a 1 procentenhet) och komplikationer.

Verkningsmekanism

Stimulerar SUR 1 på betacellerna, vilket via en höjning av intracellulära Ca⁺² ger ökad insulinfrisättning.

Dosering

Tabletter tas till frukost eller 30 min innan beroende på sort.

Biverkningar

Illamående, diarré samt viktuppgång och hypoglykemi.

Varningar och försiktighet

Vid försämrad lever- eller njurfunktion (S-kreatinin >200) kan halveringstiden öka kraftigt och risk finns att koncentrationen av aktiv substans stiger i blodet. Läkemedlet måste då sättas ut med byte till insulin, annars kan långdragna och svåra hypoglykemier uppstå. Vid hotande gangrän eller kritisk ischemi bör SU-preparaten ersättas med insulin.

Metformin®, Glucophage®.

Indikation

Förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, ffa till överviktig patient (BMI > 28).

Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Har starkast evidens för minskad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet .  Metformin ger inte viktuppgång, ökar inte risken för hypoglykemi och är det mest kostnadseffektiva läkemedlet.

Verkningsmekanism

Verkar genom minskad glukosnyblidning i levern via aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas. Till viss del även genom ökat glukosupptag i muskler. Har positiv effekt på blodlipider. Eftersom insulinfrisättningen inte påvekras föreligger ingen risk för hypoglykemi.

Dosering

Dygnsdoser upp till 2000 mg (1 g x 2 eller 850 mg x 3) bör eftersträvas. Den glukossänkande effekten uppvisar ett linjärt förhållande. Kan doseras 2 gånger / dygn men vid biverkan kan 3-dos användas.

Tabletter tas till mat för att minska GI-biverkningar (diarré, gaser).

1. Börja med 500 mg 1-2 ggr dagligen (till frukost eller middag).
2. Om inga GI-biverkningar uppträder öka dosen efter 5-7 dagar till 850 mg x 2 eller 1000 mg x 2 (frukost middag).
3. Om GI-biverkan uppträder vid ökad dos, minska till föregående dos och pröva att åter öka dosen vid senare tillfälle.
4. Maximal effektiv dosering är 2000 mg dagligen. Högre doser ger ökad risk för biverkningar och endast marginellt bättre effekt.

Effekt

Metformin som monoterapi sänker HbA1c med c:a 1-1,5% vilket är likvärdigt med effekterna av sSU-preparat, glitazoner och GLP-analoger men är mer än för akarbos och DPP-4-hämmare (1).

Varning och försiktighet

En ovanlig men allvarlig biverkan är laktacidos. Risken ökar vid nedsatt njurfunktion, hög ålder, leversjukdom, dehydrering eller överdrivet alkoholintag (1). Krea måste vara < 120 (9) -130 för insättning och GFR skall vara < 60 ml/min. Varning också för KOL och hjärtsvikt.

Metformin och röntgenundersökning med kontrast (urografi, angiografi, CT buk eller hjärna), laktacidos-risk.

Se särskild rubrik ”Kontrastmedel och metformin (glucophage)” i PM för röntgen för praktiska tips.

Biverkningar

Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning.

Referenser

1. Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket årgång 21, nr 1 feb 2010.

Pulsoximetri och blodgasanalyser är vanliga metoder att följa patienter med andningsproblem.

Pulsoximetri kan dock endast användas för att besvara frågan om patienten är adekvat syresatt eller inte, medan det krävs en blodgasanalys för att svara på frågan om patienten är väl ventilerad!

Även om patienten är adekvat syresatt kan hon vara i ett kritiskt tillstånd p g a acidos. Det är omöjligt att kliniskt avgöra om en patient har normalt eller högt PCO2.

Man bör heller inte utan vidare skylla en dålig blodgas på att provet kan ha varit venöst. PCO2 kan ganska väl uppskattas från en venös blodgas eftersom det är mindre än 1 kPa skillnad mellan PCO2 i artärblod och venblod.

Är patienten adekvat syresatt?

Frågan kan besvaras med oximeter eller med arteriell blodgas.

I ”riskkalkylen” måste hänsyn tas till syretillförseln i – det är av helt olika valör om patienten håller adekvat PO2 på rumsluft eller med stöd av 10 liter syrgas på mask.

Syremättnad     Syretension

(oximetri)           (blodgas)

25%                     2,5 kPa               Absolut överlevnadsgräns!

70%                     5,0 kPa               Risk för akuta hypoxiska skador, bör inte accepteras mer än några timmar.

80%                     6,0 kPa               Kan accepteras ”över natten”, beror dock på omständigheterna

90%                     8,0 kPa               Målvärde före hemgång, annars risk för kroniska hypoxiska skador.  

Klarar patienten att ventilera sig?

Frågan kan besvaras med arteriell blodgas.

Bevarandet av normalt pH har hög prioritet för homeostasen. Förändringar i ventilationen (återspeglas i PCO2) är snabbaste sättet att reglera eller störa pH.

Metabola ändringar av pH sker långsammare, genom att halten av bikarbonatjoner justeras av njurarna. Oftast anges inte det absoluta värdet (standardbikarbonat), utan man utgår istället från normalvärdet som en nollpunkt och anger avvikelser som basöverskott (BE, base excess) som då kan vara positivt eller negativt. Normalområdet för BE anges till +/- 3 mmol/l.

pH                                                    PCO2                  BE                       Tolkning

7,35-7,45 = normalt                      > 6,0 = högt        > 3 = högt           Metabolt fullt kompenserad respiratorisk acidos. Patienten har stabil alveolär hypoventilation, läget är förmodligen lugnt.

7,25-7,35 = lågt                              > 6,0 = högt        > 3 = högt           Metabolt ofullständigt kompenserad respiratorisk acidos. Patienten har i vanliga fall stabil alveolär hypoventilation men har nu tillfälligt blivit instabil – klarar inte sin ventilation. Övervakningsfall om inte klart på bättringsvägen (ta ny blodgas om 30-60 minuter).

7,25-7,35 = lågt                              > 6,0 = högt        ±3 = normalt      Okompenserad respiratorisk acidos. Patienten ventilerar sig i vanliga fall adekvat men klarar för stunden inte sin ventilation. Övervakningsfall som ovan, men med klart allvarligare karaktär eftersom tillståndet är ”rent” akut.

< 7,25 = mycket lågt                     > 6,0 = högt        Norm. el. högt    IVA-fall (om inte klart på bättringsvägen)  

Syra-bas-rubbningar

Metabol acidos

Ses vid:

1. Hypoxi
2. Chock
3. Diabetes mellitus
4. Olika intoxikationer
5. Svält
6. Diarréer
7. Njursvikt

Symtom:

1. Kan vara asymptomatisk
2. Sjukdomskänska
3. Huvudvärk
4. Illamående/Kräkningar/Buksmärta
5. Kussmaulandning/Hyperventilering
6. Chock, Koma

Utredning:

1. BE är lågt
2. Kontrollera U-ketoner och B-ketoner.

Behandling: Tribonat eller Natriumbikarbonat

Respiratorisk acidos

Ses vid dålig ventilation:

1. Lungsjukdom
   •  Astma / KOL
   • Lungödem
   • Pneumoni
2. CNS-påverkan
   •  Intoxikatio
   • CVI / Tumör
3. Luftvägshinder
   • Sömnapné syndro
   • Främmande kropp
4. Mekanisk påverkan
   • Thoraxtrauma
   • Pneumothorax
   • Scolios
5. Neuromuskulär påverkan
   • ALS
   • Guillian-Barré
   • Myasthenia gravis

Symtom:

1. Patient försöker kompensera med hyperventilation
2. Blir sedan slö och komatös (CO₂-retention)

Utredning

1. Högt pCO₂

Behandling:

1. Ventilera vb
2. Behandla grundsjukdom

Metabol alkalos

Ses vid:

1. Kraftig diuretikabehandling
2. Kräkningar
3. Mineralkortikoider (Cushing, aldosteronism, iatrogent)
4. Hypokalemi

Symtom:

1. Kan vara asymptomatisk
2. Ibland hyperreflexi
3. Irritabilitet
4. Tetani

Utredning:

1. BE är högt

Behandling:

1. Snabb korrigering behövs sällan
2. Isoton natriumklorid med kalium (40 – 80 mmol K/dygn)

Respiratorisk alkalos

Ses vid hyperventilation:

1. Hypoxemi
2. CNS-påverkan
   • CVI
   • Salicylat / Progesteron
   • Svår smärta / oro
   • Encefalit
3. Lungparenkymskada
   • Pneumoni
   • Lungödem
4. Metabol påverkan
   • Sepsis
   • Hypertyreoism
   • Leversvikt

Symtom:

Beror på bindning av kalcium till albumin (S-Ca jon sjunker):

1. Stickningar kring mun och i fingrarna
2. Tetani

Utredning:

1. Lågt pCO₂

Behandling:

1. Återandning i påse
2. Tillsyn

Omräkning      

1 ng/l motsvarar 3,42 pmol/l (1).

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Omräkning      

1 ug/l motsvarar 0,40 nmol/l (1).

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Omräkning      

1 ng/l motsvarar 9,43-9,59 pmol/l (1).

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

ICD 10

Magnesiumbrist E61.2

Rubbningar i magnesiumomsättningen E83.4

Etiologi

1. Minskat intag (förekommer i stort sett endast vid alkoholism).
2. Minskad absorbtion från tarmen (beroende av normal tarmfunktion och adekvata mänder vitamin D)
   • Malabsorbtion (minskar förmågan att ta upp såväl Mg som vitamin D).
   • Vitamin D-brist.
3. Ökade förluster från tarmen
   • Diarré och kräkningar.
   • Tarmdränage, fistlar.
4. Minskad absorbtion från njuren
   • Genetiska rubbningar (Gitelman, Bartter etc).
   • Förvärvade njursjukdomar (tubulointerstitiell sjukdom, postobstruktion (ATN) diuretisk fas).
   • Njurtransplantation.
   • Farmaka (etanol, diuretika (loop, thiazider, osmotiska), cisplatin, cyclosporin etc).
5. Expansion av extracellulärvätska
   • Hyperaldosteronism, SIADH.
   • Diabetes mellitus.
   • Hyperkalcemi, hypofosfatemi.
   • Metabol acidos.
   • Hyperthyroidism
6. Shift från extracellulär till intracellulär vätska
   • Intracellulär redistribution
     • Korrigering av diabetes ketoacidos.
     • Korrigering av respiratorisk acidos
     • Katekolaminer, refeeding syndrom.
   • Accelererad bensyntes (status post parathyroidectomi, behandling av vitamin D-brist, osteoblastiska metastaser).
7. Andra orsaker
   • Akut pankreatit, brännskador, kraftig svettning.
   • Graviditet (3:e trimestern), laktation.

Behandling vid magnesiumbrist

1. Identifiera och behandla bakomliggande tillstånd enligt ovan.
2. Substituera med peroralt (20-30 mmol Mg / dag) eller intravenöst (50 mmol Mg / dag om normal njurfunktion, reducera med 50-75% vid nedsatt GFR).
3. Följs magnesiumvärdet, eftersom Mg huvudsakligen förekommer i skelettet och intracellulärt kan stora förluster föreligga och substitution kan behövas en längre tid.

Behandling vid andra tillstånd

Magnesium kan användas som behandling vid en rad andra tillstånd där inte säkert magnesiumbrist behöver finnas (eclampsi, torsade de pointes, svårt astmaanfall).

Det preparat som finns tillgängligt i Sverige är Addex-Magnesium som finns på 10 ml flaskor (koncentration 1 mmol/ml). Var 10 ml-flaska innehåller 10 mmol Mg vilket motsvarar 2,5 g. magnesiumsulfat. 2 g motsvarar alltså 8 mmol.

• Vid astma är dosen 1,2-2 g under 20 (15-30) min studerats (2, 3).
• Vid eclampsi rekommenderas dosen 4 g (4)
• Vid Torsade de pointes rekommenderas 1-2 g (4-8 ml) iv på 30-60 sekunder. Dosen kan upprepas efter 5-15 minuter. Alternativt kan en kontinuerlig infusion starta med takten 3-10 mg/min.

Referenser

1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
2. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
3. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.
4. Dulay: Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Review). The cochraine library. 2010. 

ICD 10               

Rubbningar i magnesiumomsättningen E83.4

Etiologi

1. Överdrivet intag
   • Parenteral magnesiumadministration.
   • Cathartics.
   • Interstinal obstruktion / perforation efter magnesiumintag.
   • Magnesiumberikade urologiska irrigants.
2. Endogen frisättning (tramua, brännskador, shock, sepsis, post hjärtstillestånd).
3. Försämrad excretion
   • Njursvikt.
   • Ramiljär hypokaciurisk hyperkalcemi.
4. Andra orsaker
   • Binjurebarksvikt.
   • Hypothyroidism.
   • Hypothermi.

Symptom     

Vasodilatation (hypotension) och neuromuskulär blockad inträffar vid serumkoncentrationer > 2,0 mmol/L.

Behandling 

Hydrering vid behov. Dialys vid njursvikt.

Intravenöst kalcium (100-200 mg under 1-2 tim) kan ge temporär förbättring vid kraftiga symptom.

Hypocalcemi är troligen vanligare än hyperkalcemi, men uppmärksammas sällan.

P-Ca (albuminkorrigerat totalkalcium) < 2.15 mmol/l. OBS! osäkert vid hypoalbuminemi, njurinsufficiens och vid transfusioner med citratblod. Beställ korrigerat S-Ca (<2,20 mmol/l) eller S-Ca jon (<1,17 mmol/l)

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).¨

ICD 10               

Hypocalcemi E83.5X

Orsaker

1. Hypoparatyreoidism (Fosfat­, PTH↓)
   • Postoperativ
   • Idiopatisk (autoimmun). Autoimmunt polyklandulärt syndrom.
   • Pseudohypoparatyreoidism (PHP, bristande känslighet för PTH, ovanlig)
2. Kronisk njursvikt (Fosfat­).
3. Magnesiumbrist (PTH↓).
4. Läkemedel (Heparin,  antiepileptika).
5. D-vitaminbrist (Malabsorption. Störningar i D-Vitaminomsättningen. Brist på solljus).  
6. Vissa svåra sjukdomar
   • Akut pankreatit (konsumerar Ca).
   • Stora transfusioner med citratblod.  
   • Rabdmyolys (Fosfat­).
   • Sepsis. Hypotermi.
   • Tumörsönderfall.
7. Överhydrering
8. Transfusion av stora mängder citratblod
9. Alkalos (Ca binder till albumin).

Symptom          

Parestesier (läppar och extremiteter) 

Karpo-pedala kramper (Geburtshelferstellung)

Neuronala symtom (irritation, förvirring, kramper)

Dyspné (p.g.a. bronkspasm och laryngospasm)

Synkopering, Hjärtsvikt, Angina

Kroniska manifestationer: Katarakt. Torr hud. Torrt hår. Sköra naglar. Psoriasis.

Utredning

Anamnes           

Nutrition. Solexposition.

Alkohol (vanligaste orsaken till hypomagnesemi).

Opererat thyroidea eller parathyroidea.

Status                 

Perioral anestesi

Chvosteks tecken (perkussion av facialisnerven ger muskelkramp kring samma sida av munnen).

Trousseaus tecken – kompression av överarm (ca 3 min) > syst bltr, dvs ischemi, ger spasm i handens muskler.

Tyr (ärr efter tyreotektomi).

Cor (bradykardi).

Pulm (stridor).

Kemlab

1. Kontrollera S-Ca (upprepa) samt Albumin, S-Ca jon, Krea och Elstatus.
2. Om inte uppenbar orsak tag även PTH, S-Fosfat, S-Magnesium.
3. Hypokalcemi tillsammans med lågt S-Fosfat indikerar vitamin D-brist. Kontrollera vid behov metaboliterna 25(OH)D och 1,25(OH)₂D.
4. Om orsaken fortfarande är oklar kan cykliskt AMP i urin kontrolleras. Detta är sänkt vid de vanligaste formerna av Pseudohypoparathyroidism (PHP).

Fyslab               

På EKG ses förlängt QT-intervall och i svåra fall ventrikulära dysarytmier.

Diffdiagnostik

Behandling

Mild hypokalcemi

1. Sätt in T Kalcidon 1 g x 1-3 (bara Ca) eller Calcichew D3, 1×2 (med  aktivt Vitamin D).
2. Ombesörj uppföljning av kalciumvärdet.

Svår (symptomatisk) hypokalcemi

1. Ge Syrgas. Övervaka ev i Telemetri. Vård på AVA/IVA beroende på grad av hypocalcemi och symptom.
2. Vid totalt S-Ca < 1,9 mmol/L och vid symtom bör parenteral kalciumbehandling övervägas (2).
   • Inj Kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) iv. 10 ml (90 mg) under 5 min. Kan upprepas inom 10 min (2). alt
   • Kalciuminfusion (100 ml kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) i 1 000 ml glukoslösning 5% = 0,8 mg Ca/ml), infunderas i en initial dropptakt av 50 ml/tim (40 mg Ca/tim) till vuxna (2). Ett alternativ är att dosera efter kroppsvikt. Börja med 0,5 mg Ca/kg/tim.
   • Om inte kalciumvärdet stiger är det bara att fortsätta ge kalcium 10 ml i taget var tredje timme med efterföljande kontroll av kalcium, tills värdet stiger.
3. Följ S-Ca, titrera ut tillförstakten så att värdet hamnar i nedre normalområdet (2).
4. Glöm inte att kontrollera magnesium eftersom magnesiumbrist kan ge hypokalcemi som inte svarar på behandling.
5. Vid återfall eller kvarstående hypocalcemi: D-vitaminanalog, t ex Dygratyl eller Etalpha.
6. Vid totalt S-Ca < 1,7 mmol/L kan det vara fara på taket och IVA-vård måste övervägas.

Behandling efter orsak

1. Brist på D-vitamin (dålig nutrition eller låg solexposition). Hypokalcemi föreligger inte alltid (2).
   • Åtgärda grundorsaken
   • Substitutionsbehandling med rent vitamin D (kolekalciferol).
2. Njursvikt. Bör skötas i samråd med njurmedicinare.

Vidare handläggning

Beror på orsak till hypokalcemin. Underhållsbehandling.

Målvärdet är oftast i nedre normalområdet (för att undvika risken för hyperkalcemi) (2).

Vid stabila nivåer bör S-Ca kontrolleras varannan till var tredje månad och U-Ca åtminstone årligen (2).

Komplikation

Arytmier

Referenser

1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
2. Apoteket: Läkemedelsboken. 2007.

Hyperkalcemi definieras som förhöjd P-kalciumjonaktivitet (P-fritt kalcium, >1,5 för behandling).

Bestämning av totalt P-kalcium (P-Ca, >2,60) görs ofta som screening i rutinsjukvården, men man bör vara medveten om att totalkoncentrationen påverkas av ett flertal faktorer, bl a albuminnivå, njurinsufficiens och blodtransfusioner, varför en bedömning huvudsakligen bör vila på P-kalciumjonaktiviteten.

Korrigerat kalcium (mmol/l) = uppmätt kalcium + 0,02 x (40 – uppmätt albumin g/l).

Kaliumjon är betydligt mer stabilt och mer tillförlitligt men kan påverkas av extrema pH-förändringar. 

ICD 10               

Hypercalcemi E83.5X

Orsaker

1. Malign neoplastisk sjukdom
   • Alla typer av maligna neoplasier kan ge hyperkalcemi, men det är vanligast vid carcinom och myelom
   • Inkluderar osteolytiska processer, t ex skelett-metastaser från bröstcancer eller myelom samt humorala faktorer (t ex PTH-relaterad peptid/PTHrP) från lung- och njurcancer.
2. Primär Hyperparatyroidism (PHPT)
   • 80% adenom
   • 15% hyperplasi
   • 4% multipelt adenom
   • 1,5% primär neoplasi
3. Hypervitaminos D
   • Ökad tillförsel
   • Sarkoidos
4. Akut immobilisation (barn, ungdom eller yngre vuxen med akut långvarig immobilisation)
5. Familjär Hypocalciurisk Hyperkalcemi (FHH)
6. Tyreotoxikos
7. Addisons sjukdom
8. Njurinsufficiens
9. Behandling med tamoxifen, litium, tiazider

PHPT och maligna sjukdomar svarar tillsammans för 90 % av alla hypercalcemier.

Symptom          

Hasitigheten på hyperkalcemiutvecklingen  är viktig för relatioinen mellan kalknivå och symptom. Vid långvarigt höga kalknivåer tar det lång tid att bli symtpomfri när kalket normaliserats. 

”Bone, stone, abdominal moan and psychic groan”

• CNS (trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, coma).
• Njure (polyuri, törst, dehydrering, njursten. Försämrad koncentrering av primärurinen leder till eskalerande dehydrering med störningar i elektrolytbalansen; förlust av natrium, kalium och magnesium).
• Hjärta (hypertoni, breda QRS-komplex, QT-tiden förkortas, bradyarrytmi, AV-block, asystoli, ökad risk för digitalisintoxikation
• Mage/tarm (aptitlöshet, obstipation, illamående/kräkningar, buksmärtor, ileus
• Muskelsvaghet

Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l)

Utredning

1. Elstatus upprepade gånger (Na, K, Krea, Ca, Alb).
2. PTH, magnesium, fosfat, urea, kalciumjon.
3. Blodstatus, leverstatus (ALP), SR, P-glukos, thyrstatus, blodgas.
4. EKG.

Diffdiagnostik

S-PTH löser vanligen den etiologiska gåtan. S-PTH är i regel:

• Förhöjt eller högt normalt (>45 ng/L vid ref 10-65) vid PHPT (inkl litiumgenes)
• Normalt vid FHH och övriga orsaker
• Lågt (<10 ng/L) vid övriga orsaker

För vidare utredning och behandling vid PHPT se detta PM.

Om PHPT har uteslutits bör malignitetsutredning göras:

• Vid lågt S-PTH och obekräftad misstanke om malignitet kan bestämning av S-PTHrP (PTH relaterad peptid) göras. Ett förhöjt värde talar starkt för malignitet.
• Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores.
• Prostatacancer: P-PSA.
• Bröstpalpation, mammografi, skelettscint etc. kan bli aktuellt.

Om malignitet har uteslutits:

• Sarkoidos (S-ACE, tU-Ca­)
• D Vitaminos (tU-Ca­)
• FHH (tU-Ca lågt) 

Sekundär hyperparatyroidism

Förhöjt S-PTH med samtidigt lågt eller helt normalt P-Ca och P-fritt kalcium är mycket vanligt hos äldre personer med vitamin D-brist, vid obehandlad celiaki samt vid njursvikt och benämns ”sekundär hyperparatyroidism”. Denna kan över gå till en tertiär hyperparatyroidism, dva autonom överproduktion av PTH och därav fölande hyperkalcemi.

Behandling      

Vårdnivå

Akut remiss till sjukhus vid P-Ca 3,0 mmol/l och däröver (S-Ca jon >1,5 mmol/l).

Indikation för intensivvård vid P-Ca >3,5 mmol/l (S-Ca Jon >1,7 mmol/l), hypercalcemisk kris.

Intensivvård rekommenderas vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

Akut behandling av svår hyperkalcemi

Orsaken till akut hyperkalcemi är oftast PHPT eller malignitet, men vitamin D-intoxikation och sarkoidos förekommer.

Patienten bör vårdas på AVA eller IVA beroende på grad av hypercalcemi. Dryck- och urinmätning samt ikt dagligen. EKG-monitorering nödvändig vid svår hypercalcemi med kontinuerlig kontroll av kardiellt status.

1. Rehydrering med 3-6 liter NaCl 9 mg/ml första dygnet. Joniserat calcium minskar med ca 0,25 mmol/l och CAKO med c:a 1 mmol/l av rehydrering enbart.
2. Diuretika
   • Inj Impugan 40 – 80 mg ges vid tecken till övervätskning. Följ kalium och korrigera vid behov!
   • Undvik thiazider (ger kalciumreabsorption), seponeras.
   • Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi och ökar risken för hypokalemi
3. Övriga läkemedel att överväga:
   1. Bisfosfonat. Aredia® 30-60 mg i 1000 ml NaCl 0.9 %. Infusionstid 6 h.  Effekt efter 1-2 dygn. Effektduration ca 4 veckor. Ges som engångsinfusion. Ett alternativ är Zometa som i studier visat sig ge något större sänkning av kalciumvärdet (1).  
   2. Kalcitonin. Miacalcic® 100 E/ml, 5 ml i NaCl 9 mg/ml, 500 ml= 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/tim de första 12 timmarna. Effekt inom 3-6 h. Endast effekt ca 3-5 dagar.  Kan upprepas. Ge alltid testdos – hypersensitivitet.snabb effekt 
   3. Kortison. Effektivt vid D-vitamin-intoxikation, sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom eller leukemiInj hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg/ml, 1-2 ml x 1 iv eller T Prednisolon 50 mg p.o./24h i 3-7 dagar.
4. Dialys kan bli nödvändigt vid njursvikt, konsultera nefrolog.
5. Om S-PTH är förhöjt, dvs PHPT föreligger, kontaktas endokrinkirurg för operation inom få dygn. 
6. Undvika att korrigera hypofosfatemi då korrektion kan ge kalciumutfällningar och nefroskleros (1). 

Behandling riktad mot orsak

Vid malignitet är behandlingen av den maligna sjukdomen avgörande.

• Rehydrering är av betydelse.
• Vid myelom och maligna lymfom sänks ofta P-Calcium effektivt av glukokortikoid-behandling i hög dos.
• Bisfosfonater är dock den vanligaste behandlingen vid malignitetsinducerad hypercalcemi och är ofta effektiv.

Vid Primär Hyperparatyroidism sker Kirurgisk behandling

• Extirpation av den förstorade paratyroidea (vid singelkörtelförstoring) eller 3 + 1/2 körtel vid generell hyperplasi.
• Bisfosfonater har vanligen mindre effekt men kan provas. Det bästa är att låta blir eftersom man annars postoperativt kan få en besvärande hypokalcemi-situation. 
• Vätska och kalcitonin är den bästa behandlingen tills patienten opereras. 

Vid vitamin D-inducerad hyperkalcemi utsättes Vitamin D-preparat och kalciumtillskott.

Vid akut immobilisering ges extra vätsketillskott och ev furix, försök till remobilisering, och behandling med bisfosfonat övervägs. Denusimab rekommenderas inte. Prisma och calcitonin kan vara alternativ. 

Sarkoidos-inducerad hyperkalcemi behandlas med glukokortikoider.

Familjär Hypocalciurisk Hypercalcemi skall inte behandlas.

Referenser

1. Törring O, Ljunggren Ö. Kalciumrubbningar, Consul, Göteborg 2014.

Serumosmolariteten kan oftast uppskattas genom formeln S-Osm = 2 x Na + P-glu + S-Urea.

Osmolargapet kan vara viktigt att beräkna i intoxikationssituationer. Detta beräknas såsom S-Osm bestämt av kemlabet minus S-Osm beräknat enl formeln ovan, Osmolargap = S-Osm – (2 x Na + P-glu + S-Urea). Osmolargap > 10 anses indikera metanolförgiftning, etylenglykolförgiftning eller laktacidos.

Notera i dessa sammanhang att även laktat, etanol samt sannolikt vissa av etanols nedbrytningsprodukter är osmotiskt aktiva varför dessa påverkar osmolaritet (6).

Referenser

1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.

Administration av desmopressin ger koncentrering av urinen och är således ett  test på njurens förmåga att koncentrera urin. Äldre bör når >800 mosmol/kg.

17g ammuniumklorid ska ge U-pH <5 hos frisk njure. Ger ett mått på distal tubulusfunktion och används vid utredning av renal tubulär acidos (RTA).

Iohexolclearence ränas som golden standard för att mäta njurens glomerulusfiltration (GFR). Andra möjliga substanser är Inulin, 52Cr-EDTA eller 99mTc-DTPA.

Bolus iv av aktuell substans ges. Därefter följes koncentrationsförändring i plasma i 4h. Clearence beräknas som dos/area. Vid njurinsufficiens krävs längre tid för att minska plasmakoncentrationen än vid normalfungerande njurar.

Påverkas av proteinmetabolismen. Korrelerar med upplevda uremigraden.

 Observera att vid kreatinin > 300 är urea ett bättre mått på grad av uremi

Urea > 30 är ofta förenat med uremiska symptom

Vid urea > 30 skall njurmedicinare alltid kontaktas omgående, även om tillståndet bedöms som kroniskt (undantag kan vara betydande blåsretention, urolog).

Urea > 40 är traditionell gräns för dialysbehov, vilket dock måste bedömas mot bakgrund av klinik och urinproduktion

Påverkas ej av muskelmassa eller föda och ger därför bättre information om njurfunktionen och GFR än Kreatinin.

Större delen av endogent bildat Kreatinin utsöndras genom glomerulär filtration vilket är bakgrunden till att provet används som ett mått på GFR. En liten del utsöndras aktivt (tubulär sekretion) och denna andel ökar relativt sett med minskande GFR varför Kreatinin överskattar GFR vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Krea påverkas också av muskelmassa och till viss del av födan (kött). Bra för att mäta förändring över tiden.

Glöm inte att krea stiger först när GFR sjunker mot 50-60. Beräkna istället eGFR med hjälp av krea, vikt och ålder i FASS kreakalkylator.

Kreatininclearance i ml/min kan uträknas enl:

1,23 x (140 – ålder) x vikt i kg dividerat med S- Krea i mikromol per liter (män).

1,04 x (140 – ålder) x vikt i kg dividerat med S- Krea i mikromol per liter (kvinnor).

För information kring handläggning av kreatininstegring i akut och kronisk situation se PM för njursvikt i Nefrologi. Se även njurfunktionsbedömning.

I Amerikansk litteratur används enheten mg/L. Omräkna enligt Kreatinin 1 mg/dL = 88,4 mikromol/L.

Sedimentationshastigheten beror på densitetsskillnaden mellan de röda blodkropparna och plasman, blodkropparnas radie och plasmans viskositet. I praktiken spelar myntrullebildning störst roll (ger större ”partiklar”), vilket i sin tur beror på nivå av akutfasproteiner i plasma. Ca 5-10 % av den friska befolkningen har hög sänka.

Referensvärde

Värden mellan 30 – 70 mm/h bör kompletteras med plasmaproteinanalys

Värden >70 mm/h indikerar malignitet el kollagenos ssk vid afebrilitet och infektion vid samtidig feber

Värden >100 mm/h kan ses vid kroniska infektioner (Tb, endokardit, osteomyelit), rejäla akuta infektioner, myelom, makroglobulinemi, kollagenoser (ssk PMR), tumörer (ssk njurcancer), subakut tyreodit.

Utredning

Anamnes           

Förkylning, feber?

Miktion, avföring? Viktnedgång?

Sömn?

Status                 

AT

Cor, Pulm

Buk inkl PR

Gyn

Kemlab             

Hb, V, Trc. El-status inkl krea.

Ferritin

TSH, fritt T4

El-fores

Leverstatus

U-sticka, F-Hb x 3

Handläggning

Vid normala prover och us ovan tas SR + blodbild igen om några veckor

Vid fortsatta normala värden görs ytterligare en kontroll, sedan årliga kontroller

Vid stigande SR  görs blodutstryk, reuma-prover, PPD, EKG, CT-buk

Vid fokala symptom görs målinriktad utredning.

Prognos            

Beror på diagnos.

Sänka mellan 30-60 mm/h, utan symptom med utredning ua har inte ökad morbiditet i framtiden.

Tidsförlopp

Vid bakteriell infektion tar det upp till (6)-12 timmar innan CRP blir förhöjt. Efter 12-24 timmar är CRP ofta lätt till måttligt förhöjt (25-50) och efter 24 timmar klart förhöjt (>50).

Halveringstid 24 tim. Släpar ganska rejält efter insatt behandling!

Förhöjt värde

1. Bakteriell infektion. Måste ge tillräcklig vävnadsdestruktion (inte alltid vid otit) och ha varat tillräckligt länge. Stabilt lågt CRP efter 24 timmar sjukdomsförlopp talar starkt emot bakteriell allmäninfektion.
2. Virusinfektion.
   • Adeno- och herpesstomatit kan ge CRP > 100.
   • Coxsackie-, ECHO- Epstein-Barr- och RS (stor primär viruspneumoni)-virus kan ge CRP mellan 50 och 100.
   • Många andra virusinfektioner kan ge CRP mellan 20 och 30.

Fibrinogen syntetiseras i levern. Räknas till akutfasprotein. 1 dygn efter vävnadsskada stiger värdet men kulminerar efter 3-4 dagar och normaliseras efter c:a 3-4 veckor.

Höga halter ses vid

• Vävnadsskada, infektion, inflammation.
• Nefrotiskt syndrom (upp till 10-faldig ökning).

Låga halter (tillsammans med trombocytopeni och sänkta aktiviteter av protombin, faktor V och VIII) talar för DIC.

PK mäter funktionen av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer (faktor VII, IX, X och protrombin).

Höga värden förekommer vid

• Behandling med Waran
• Leverpåverkan / svikt.
• Malabsorbtion.
• Parenteral nutrition leder efter en vecka till högt PK om substitution inte administreras.
• Långvarig antibiotikabehandling kan påverka bakteriefloran i tarmen, vilket kan leda till lägre vitamin-K-produktion och sekundärt ge högt PK.
• Lätt förhöjda värden förekommer i graviditetens sista del sammt vid användning av P-piller.
• Hemofili B (brist på faktor IX)

Vill man diffa mellan vitamin K-brist och liten fungerande levermassa kan man ge vitamin K (Konakion) och ta nytt PK några dagar efter.

APTT mäter funktionen av intrinsicsystemet (faktor V, VIII, IX, X och protrombin).

Vid normal faktor X- och protrombinhalt orsakas förlängt APTT oftast av låg faktor VIII- eller faktor IX-aktivitet. APTT är ett bra screeningverktyg för att påvisa hemofili. Diagnostiken förs vidare genom att speciffikt analysera faktor VIII- (hemofili A) och faktor IX (hemofili B) -aktiviteten.

Förhöjd APTT kan också bero på närvaro av lupus antikoagulans.

En annan orsak är naturligtivs behandling heparin.

Referensvärden

Referensvärden

Lågt Hb (anemi)

Utförlig genomgång av lågt Hb finns under rubriken Anemi under hematologi.

Förhöjt Hb (polycytemi)

Vanligt förekommande företeelse. Kan INTE förklaras av hemokromatos, vilket endast ger en förhöjd transferrinmättnad (1).

Definition         

Hb > 180 g/l eller EVF > 54% hos män och >49% hos kvinnor (2).

Orsaker            

• Polycytemia Vera.
• Sekundär polycytemi (rökning, kronisk lungsjukdom, höghöjdsvistelse, höger-vänstershunt).
• Pseudopolycytemi (relativ polycytemi, stresspolycytemi).
• Autonom EPO-produktion från cystnjurar, hydronefros, hypernefrom, hepatom, myom.

Symptom          

Huvudvärk, yrsel, öronsusningar, synrubbningar, klåda ffa i samband med varmt bad, dyspné, angina pectoris, värk, missfärgning av fingrar och tår.

Utredning         

Blodstatus, diff. P-EPO är nyckelprovet. Vid Primär polycytemi är P-Epo lågt, vid Sekundär polycytemi är värdet högt och vid Relativ polycytemi är värdet normalt.

Handläggning 

Om EPO, LPK och TPK är normalt finns inget behov av ytterligare utredning (1). Patienten har då en pseudopolycytemi, vilket är den vanligaste orsaken till polycytemi.

Vid oklarheter remitteras patienten till hematolog.

Behandlingen beror på bakomliggande sjukdom, se PM i hematologi. Vid sekundär polycytemi skall bakomliggande sjukdom behandlas på bästa tänkbara sätt. Vid pseudopolycytemi är livsstilsförändringar, rökstopp samt behandling av hypertoni och hyperlipidemi väsentligt. Polycytemia Vera handläggs av hematolog. 

Referenser

1. Tholin K, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2008: Östersund.
2. Lyngstam O, Medin L, Sahlquist M: PM Praktisk medicin. 12 ed. Three doctors förlag, Uddevalla, 2004.

Vid hyponatremi finns ett vattenöverskott i kroppen i relation till kroppens natriuminnehåll. Definitionen är S-Na  < 136 mmol/L.

Mild hyponatremi: P-Na ≥ 125 mmol/L ansågs tidigare vara närmast asymtomatisk men nya studier har visat att även natrium i dessa nivåer kan ge symptom i form av kognitiv påverkan, ostadighet och fall samt på sikt högre risk för benskörhet (5).

Uttalad akut uppkommen (< 2-3 dygn) hyponatremi: P-Na ≤ 120 mmol/L (livshotande). Kan ses exempelvis vid långdistanslöpning.

Uttalad kronisk hyponatremi: P-Na ≤115 mmol/L (livshotande vid P-Na ≤100 mmol/l).

Fysiologi

Två fysiologiska principer är viktiga att ha kännedom om när man hanterar hyponatremi:

1. Regler-system av volym och osmolalitet. Flera reglersystem påverkar detta, bl.a. RAAS-systemet, baroreceptorer i aorta och njurar, osmostaten i hypotalamus, höger förmak via BNP osv. Förenklat vill i första hand kroppen upprätthålla adekvat hjärtminutvolym vilket vid hypovolemi medför pådrag av RAAS samt ökad ADH-produktion (för att behålla vatten). I en lugnare situation känner osmostaten av blodets osmolalitet och reglerar vattenintag via törst samt koncentration av urin via ADH-utsöndring.
2. Hjärnans svar på osmolalitetsförändringar akut och kroniskt. En akut förändring i blodets osmolalitet medför en osmolalitetsgradient. Fritt vatten vandrar mot högre osmolalitet. Om osmolaliteten i blodet sjunker akut dras vattnet till den högre osmolaliteten i hjärnan vilket medför hjärnödem. Om denna förändring sker långsamt kan hjärnans celler göra sig av med joner, proteiner och andra intracellulära osmotiskt aktiva substanser för att skapa jämnvikt och motverka detta hjärnödem. Om osmolaliteten i blodet stiger för snabbt sugs vätska ut från hjärnan vilket är bakgrunden till osmotisk demyelinisering (tidigare central pontin myelinolys).

ICD 10

Hyponatremi E87.1B

Etiologi

Minskad renal exkretionskapacitet av vatten

Minskad extracellulär volym (hypovolemi)

Beror på kombinerad reell koksaltbrist (↓↓) och vattenbrist (↓). Hypovolemin ger ökat ADH-pådrag vilket ger hyponatremi sekundärt (appropriate ADH-secretion).

• Renal natriumförlust (thiaziddiuretika, ACE-I/ARB, osmotisk diures [såsom vid hyperglykemi, svält- eller akoholutlöst ketos] hypoaldosteronism [vid Primär binjurebarksinsuff], postobstruktiv diures, ATN, renal tubulär acidos, cerebral salt wasting syndrome).
• Gastrointestinala förluster (Diarré, kräkning, V-sond, fistlar, höga stomiflöden).
• Övriga externa förluster (profus svettning, blodförlust).
• Förlust till tredje rummet (ileus, peritonit, pankreatit, muskeltrauma, brännskador).

Ökad extracellulär volym (hypervolem)

Ingen saltbrist (=) men en väsentligt ökad extracellulärvolym/vattenöverskott (↑).

• Vid hjärtsvikt, cirrhos och nefrotiskt syndrom är den effektiva cirkulerande blodvolymen för liten i förhållande till behovet vilket ger ökad törst och ökade ADH-nivåer (appropriate ADH-secretion) med vätskeretention som följd vilket spär ut natriumkoncentrationen.
• Vid njursvikt är njurens förmåga att utsöndra fritt vatten för dålig.
• Graviditet.

Normal extracellulär volym (euvolem)

• Thiazid-diuretika ger ökad renal natriumförlust med sekundär vattenförlust (enl ovan) men ibland gör kompensationsmekanismer patienten euvolem.
• Vid hypotyreodism (uttalad) och binjurebarksvikt (i första hand den sekundära eftersom en primär brist också ger hypoaldosteronism med hypovolemisk klinik) föreligger en något minskad effektiv cirkulerande blodvolym vilket i sin tur ger en lätt ökad extracellulärvolym vilket spär ut natriumkoncentrationen. Denna kompensationsmekanism gör oftast patienten euvolem
• SIADH (cancer, CNS-lesion, läkemedel (SSRI, PPI), pneumoni, ARDS, övertrycksventilering, postop, HIV, Tea-and-toast diet).

Överdrivet vattenintag

Normalt fungerande reglersystem reagerar på hypo-osmolaliteten genom att stänga av ADH-produktionen vilket medför maximal volym av maximalt utspädd urin (<100 mosmol/kg).

• Primär polydipsi
• Alkoholism (minskat intag av natrium i kombination med intag av stora mängder dryck, beer potomania).
• Hypoton spolvätska i samband med vissa operationer
• Drunkningsolyckor
• Upprepade vattenlavemang

Pseudohyponatremi

Osmotiskt verksamma substanser ersätter intravaskulärt natrium.

• Normal plasmaosmolalitet (dessa felkällor föreligger ej vid dagens analysmetoder och behöver inte uteslutas vid hyponatremi) (5).
  • Hyperlipidemi (hypertriglyceridemi).
  • Hyperproteinemi (M-komponent).
• Förhöjd plasmaosmolalitet
  • Hyperglykemi. För var femte mmol/l ökning i P-glukos sjunker P-Na med c:a 1,5 mmol/l (3).
  • Mannitolbehandling.
  • Förhöjda nivåer av Urea och Etanol.

Hypokalemi samt hypomagnesemi kan bidra till hyponatremi

Symptom

• Huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelkramper, trötthet.
• Rastlöshet
• Konfusion
• Epileptiska anfall, koma, andningsuppehåll, herniering
• Vid central pontin myolinolys: quadriplegi, pseudobulbära symptom, EP, koma

Status

Hydreringsgrad. Extracellulärvolymen kan skattas genom att notera hudturgor, slemhinnor, ödem, halsvenfyllnad, ev ascites, tackykardi, ortostatisk blodtrycksreaktion eller bestämmas genom mätning av centralt ventryck).

Klassificering

Det är viktigt att tidigt in i handläggningen klargöra vilken sorts hyponatremi som föreligger. Flera olika klassificeringsnivåer bidrar till komplexiteten. Försök ta ställning till följande:

1. Uttalade symptom av hyponatremin? I praktiken innebär detta medvetslöshet och kramper. Detta får konsekvenser för handläggandet eftersom hyponatremin då måste åtgärdas snabbt, oavsett konsekvenser på sikt.
2. Akut eller kronisk? Uppkomst inom 48 tim drar gränsen. I praktiken bör all hyponatremi betraktas som kronisk om inte uppenbart akut vilket i första hand gäller marathonlopp hos tidigare medicinfri patient eller inneliggande vård med dropp. Att betrakta en hyponatremi som akut uppkommen hos den äldre multisjuka som nu har maginfluensa kan vara vanskligt och rekommenderas ej.
3. Hypovolem, euvolem eller hypervolem?

Handläggning

1. Klassificera hyponatremi enligt ovan. Bestäm vårdnivå och behandling enligt nedan. Akut hyponatremi och hyponatremi med allvarliga symptom åtgärdas direkt utan tidsfördröjning.
2. Uteslut uppenbara orsaker (läkemedel, diarréer, alkoholism, njursvikt etc).
   • Na, K, kretatinin. Upprepa provtagningen.
   • Glukos.
   • Blodstatus, Leverstatus (ALAT, bilirubin). PK.
3. Värdera patientens hydreringsgrad (hypovolem, euvolem eller hypervolem) och fundera kring etiologierna beskrivet ovan.
   • Om patienten är hypervolem (perifera ödem) kan man ofta testa med att vätska ur för att se om Na svarar på detta.
4. Om fortfarande inte orsaken är klarlagd tas S-Osmolalitet, U-Osmolalitet, U-Na och U-K. U-osmolalitet 100 mosm/kg motsvarar U-Na 20 mmol/L.
   • S-osmolaliteten skall vara låg vid en äkta hyponatremi, fundera annars kring andra osmotiska faktorer enligt ovan.
   • Vid hyponatremi är njurens normala försvar att späda ut urinen så mycket som möjligt (utsöndra vatten och behålla Na). Detta medför U-Osm < 100 mosm/kg vid primär polydipsi och fungerande reglermekanismer. Vid SIADH  är U-osmolaliteten oftast förhöjd. >200 mosm/kg eller U-Na >40 mmol/L talar starkt för SIADH.
5. Ställningstagande till mer ingående utredning av hyponatremin beroende på resultat av ovanstående.
   • S-kortisol. Synachtentest.
   • TSH och fritt T4.
   • Ev Magnesium.

Behandling

Akut svår hyponatremi – Fördröjning innebär risk för hjärnödem och död

1. Ska vårdas på IVA
2. Snabb korrigering med hyperton NaCl 3%, ev i kombination med iv furosemid till symtomen hävts
   • Ökning av P-Na med ca 2 mmol/L/tim till Na 125 mmmol/L. Tät monitorering. Vanligen ger en bolus på 100 ml av 3% NaCl en ökning på 2 mmol/l (4). Upprepa behandlingen tills patienten förbättrats.
   • 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
   • Vid akuta kramper kan hyperton NaCl behöva infunderas snabbare för att häva anfallet
   • Vid minsta misstanke på binjurebarkssvikt ges Solu-Cortef (se separat PM)

Behandling av kronisk hyponatremi med svåra symtom

1. Ska vårdas på IVA
2. P-Na korrigeras (ökas) initialt snabbt (1-2 mmol/L/tim under 3-4 timmar) för att häva kramp eller medvetandepåverkan, därefter långsammare. Den totala dygnsökningen skall inte överstiga 10 mmol/l.

• Överväg att ges hyperton NaCl (3%). Alternativt ges vid svår hypovolemi isotop NaCl.
• 3% NaCl tillverkas genom att tillsätta 160 mmol Na (=40 ml Addex Natrium 4 mmol/ml) till 500 ml NaCl 0,9% (9 mg/ml) (5).
• Initialt ges 1 ml/kg kroppsvikt/tim. Vid hyperakut situation (marathonlöpare) kan bolus på 100 ml ges.
• Solu-Cortef ges vid misstanke om binjurebarksinsuff.
• Vasopressinantagonist kan ev provas

Kronisk hyponatremi utan svåra symtom

1. Vårdnivå AVA-vårdavdelning
2. Långsam korrigering av Na med högst 0,5 mmol/L/tim eller högst 10 mmol/L/dygn och maximalt 18 mmol/48 tim till P-Na 125 mmol/L. Idag finns inga publicerade fall med central pontin myelinolys vid korrigeringshastighet < 8 mmol/L/dygn (3). Vid värden över 125 kan korrektionen gå snabbare och utan större övervakning.
   • Vid kliniska tecken på vattenretention behandlas i första hand med vätskekarens, dvs begränsat vätskeintag per os om ca 800-1000 ml/dygn
   • Vid kronisk hyponatremi utan svåra symtom orsakad av natriumbrist ges isoton NaCl (0,9%) 100 ml/tim under 8 timmar, med kontroll av P-Na efter 4 och 8 timmar. Ev ny eller ändrad ordination efter provsvar. Stigande natriumvärde talar för hypovolem hyponatremi, stabilt eller sjunkande värde talar för SIADH.
   • Vid hypovolem hyponatremi ges isotop NaCl (0,9%) där förbättrat Na-värde bekräftar misstanke om hypovolemi. Vid euvolemi kommer inte Na stiga.
     • Vid svår hypovolemi (kraftigt ADH-pådrag) ger ibland volymsbehandlingen en kraftig minskning i ADH med kraftig utsöndring av fritt vatten (för att korrigera hypotoniciteten) vilken kan ge snabb stegring av P-Na. Ha beredskap att stoppa detta med desmopressin eller infusion av elektrolytfri vätska (glukos utan elektrolyter).
   • Om P-Na ökar för snabbt ska beredskap finnas att infundera hypotona lösningar (IVA).

Behandling vid överkorrektion

Oftast beror detta på att njuren plötsligt återfår sin förmåga att utsöndra fritt vatten. Detta är inte ovanligt i följande situationer (6):

• Hypovolem hyponatremi (plötsligt minskat ADH-pådrag).
• Kortisolsvikt (korrektion av hypovolemi i kombination med Solu-Cortefs mineralokortikoida effekt).
• Utsättning av tiazider eller andra hyponatremi-orsakande mediciner.
• Primär polydipsi.

Behandlingen är inte bevisad men rekommenderas i europeiska guidelines (6). Rent fysiologisk skulle en åtgärdad överkorrektion ge större möjligheter till cellerna i pons att adapteras med minskad risk för centran pontin myelinolys som följd. Tre principiella varianter finns:

1. Avbryt den korrigerande behandlingen.
2. Infundera hypoton vätska (Glukos 5% utan natriumtillsats) hastighet efter klinisk situation men upp till 10 ml/kg kv på 1 tim kan behövas (6).
3. Ge desmopressin 2 ug iv (Inj Minirin 4 ug/ml, 0,5 ml iv) (7). Får ej upprepas tätare än var 8:e tim (6) men bör upprepas just var 8:e tim för att inte få kraftig diures när effekten tar slut (7).

Adrogué-Madias formel

För att beräkna hur mycket Na som behöver tillföras för att höja P-Na används följande formel:

• Förändring i P-Na = (Na-koncentrationen i infusionen – P-Na)/[(kroppsvikt x faktor) + 1]
• Faktor för normalman 0,6, äldre man 0,5.
• Faktor för normalkvinna 0,5, äldre kvinna 0,45.

Osmotisk demyelinisering

OBS. Vid för snabb korrigering av kronisk hyponatremi (även via vätskekarens) finns risk för svåra neurologiska skador eller död till följd av central pontin och extrapontin myelinolys. Alkoholister, malnutrierade och/eller hypokalema patienter och äldre tiazidbehandlade kvinnor har ökad risk för myelinolys, varför extra försiktighet bör iakttagas vid korrigering av kronisk hyponatremi hos dessa patientgrupper.

Ett natrium > 125 kan man oftast korrigera utan några större bekymmer och risken för central pontin myelinolys är liten.

Referenser

1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, JL. J: Harrison´s principles off internal medicine. 16 ed. McGraw-Hill, United States of America, 2005.
2. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589
3. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
4. Bruti: Hyponatremia in the Hospital: Developing Appropriate Treatment Strategies. Medscape internal medicine.
5. Olsson K, Öhlin B: ABC om Hyponatremi. Läkartidningen nr 17-18 2012 Volym 109.
6. Spasovski: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47.
7. Emcrit: Taking control of severe hyponatremia with DDAVP.

S-Na > 145 mmol/l. S-Na och därmed serumosmolaliteten kontrolleras via vattenhomeostasen, vilken medieras via törst, vasopressin (ADH) och njurarna.  Hypernatremi innebär hyperosmolalitet vilket leder till cellulär dehydrering. Varaktig hypernatremi ses endast vid minskat vattenintag (läs psykiskt sjuka/påverkade, intuberade, hospitaliserade, spädbarn och äldre). Äldre får symptom vid Na > 160.

ICD 10               

Hypernatremi E87.0B

Etiologi

1. Vätskeförlust
   • Förlust av vatten
     • Ej ersatt vätskeförlust (dermal och respiratorisk), hypodipsi.
     • Neurogen diabetes insipidus (post-trauma, CNS-lesion, ideopatisk, etanol intox)
     • Nefrogen diabetas insipidus (kongenital, njursjukdom, hyperkalcemi, hypokalemi. Läkemedel)
   • Förlust av hypoton vätska
     • Renala orsaker (loop diuretika, osmotisk diures, hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, postobstruktiv diures, polyuri vid ATN)
     • GI-orsaker (kräkning, V-sondning, enterocutan fistel, diarré, laktulosbehandling)
     • Cutana orsaker (brännskador, svettning).
2. Övriga
   • Tillförsel av hyperton natriumlösning
   • Infusioner
   • Primär hyperaldoseronism
   • Cushings syndrom
   • Hyperkalcemi och hypokalemi
   • Läkemedel (amphotericin B, lithium, desmopressin)
   • Drunkningstillbud i saltvatten

Symptom           

• Törst
• Hypotension / Tachykardi (pga hypovolemi)
• Feber
• Illamående / Kräkningar
• Muskelsvaghet
• Konfusion
• Koma
• Fokalneurologi (indikerar grav dehydrering el intrakraniell blödning pga krympning av hjärnan)
  • Sällan EP (dock ses EP vid aggressiv behandling pga hjärnödem!)

Utredning

1. Ta standardprover inklusive Na, K, Krea, P-glukos, urea och U-sticka.
2. S-Osmolalitet mätt eller beräknat (Posm mOsm/kg H2O = 2 x (S-Na + S-K) + glukos + urea)
3. Om orsaken ej uppenbar mäts också U-osmolalitet, U-Na och U-K.
4. ECF volym
   • Ökad (U-Na > 100 mmol/L)
     • Iatrogen administration av NaCl eller NaHCO3
   • Inte ökad
     • Minimal volym av maximalt koncentrerad urin, U-osm > 800 mosmol/kg
       • Ökad perspiratio insensibilis
       • GI-förluster
       • Tidigare renala förluster
     • Urin osmole excretionshastighet > 750 mosmol/d
       • Diuretika
       • Osmotisk diures
     • U-Osmolalitet < 250 mosmol/kg
       • Njurens svar på desmopressin (100 μg nasalt under vätskerestriktion)
         • U-Osmolaliteten ökar minst 50%
           • Central diabetes insipidus
         • U-Osmolalitet oförändrad
           • Nefrogen diabetes insipidus

Behandling       

Behandla efter genes.

• Dehydrering behandlas med vätska. Oral (sond) tillförsel är att föredra (tex kranvatten). Alternativt ges 0.9% natriumklorid iv.
• Central diabetes insipidus – desmopressin nasalt, peroralt eller subkutant
• Nefrogen diabetes insipidus – natriumrestriktion, thiazider, ev kalium.

Tidsapekt på natriumkorrektionen

• Hypernatremiduration på några timmar: korrigera med 1 mmol / l / timme
• Vid längre duration: korrigera med 0,5 mmol / l / timme
• OBS! Korrigera ej för snabbt – risk hjärnödem. Sträva efter en s-osmolalitet på 330 mOSM/kg H2O efter 24 timmar.
• Förändring i S-Na efter infusion av 1000 ml = (Infusionens Na + K i mmol/l – S-Na) / liter H₂O i kropp + 1.
• Behandla tills Na < 145.

Omhändertagande nivå

IVA/AVA/Avdelning beroende på grad av hypernatremi och symptom.

Referenser 

1. Horacio J. Etal, Hypernatremi, NEJM, 342, 20, 1493-1499, 2000.

Hypokalemi förekommer hos ca 20 % av sjukhusvårdade patienter och mellan 10 och 40% av patienter som behandlas med diuretika inom öppenvården. Hypokalemi ökar arytmibenägenheten hos patienter med digitalisbehandling, ischemisk hjärtsjukdom samt nedsatt vänsterkammarfunktion. Läkemedelsbehandling bör alltid misstänkas som orsak till hypokalemi. Låg ålder kan tyda på ovanliga hereditära tillstånd.

CAVE: Digitalis® blir mer toxisk vid hypokalemi

• Mild hypokalemi 2.8-3.4 mmol/l
• Måttlig hypokalemi 2.2-2.7 mmol/l
• Svår hypokalemi under 2.2 mmol/l.

Vi förekomst av EKG-förändringar och serumkaliumkoncentration <3,0 mmol/l bör behandling och diagnostik påbörjas samtidigt, framför allt vid digitalisbehandling eller dokumenterad arymtibenägenhet.

ICD-10

Hypokalemi E87.6

Etiologi

1. Läkemedel (Den absolut vanligaste orsaken till hypokalemi)
   • Ökade renala K+ förluster: Diuretika (tiazid, loop), Steroider, vissa anitibiotika, vissa cytostatika
   • Ökad extra-intracellulär transport av K+: Beta-2-stimulerare, Teofyllin, Andra Xantiner, Verapamilintoxikation, Klorokin, Tyroxin, Insulin (överdos)
   • Kaliumförluster från tarmen: Laxantia
   • Överdosering med barium eller Cesium blockerar kaliumkanalerna.
2. Gastrointestinala orsaker (ofta uppenbara). Normalt förloras 5-10 mmol kalium via avföringen men förlusterna kan öka avsevärt vid diarré.
   • Med volymförlust och metabol alkalos (mekanismen är här en brist på kloridjoner som i sin tur leder till alkalos, sekundär hyperaldosteronism och volumförluster samt ökad urinutsöndring av kalium): Kräkningar, ventrikelsond (primärt kloridförluster).
   • Tillsammans med metabol acidos: Diarrétillstånd, Ureterosigmoidostomi, Överanvändning av laxerande.
3. Renala orsaker
   • Barttersyndrom (klassisk eller antenatalt).
     • Ärftlig defekt i ascenderande delen av Henles slinga (ger hypokalemi, alkalos och ev lågt BT)
   • Gitelmans syndrom
     • Ärftlig defekt i distala tubuli ger påverkan som vid thiazid diuretikabeh
     • Hypokalemi, hypokloremisk metabil alkalos, hypokalcuri
4.  Hypokalemi och samtidig hypertoni
   • Primär och sekundär hyperaldosteronism
   • Conns syndrom.
   • Renovaskulär hypertoni (njurartärstenos)
   • Malign hypertoni
   • Cushings syndrom. Höga nivåer av glukokortikoider.
   • Regelbundet intag av lakrits (lägsta dagliga dos ej känd)
5. Andra orsaker som bör beaktas
   • Hypokalemisk periodisk paralys.
   • Magnesiumbrist
   • Akut leukemi
   • Långvarig okontrollerad hyperglykemi (Kan leda till gravt nedsatta kaliumdepåer men med normal serumkaliumkoncentration vilket yttrar sig först vid korrektion av metabol acidos). I samband med akut stress och katekolaminpådrag (akuten) kan kalium vara lätt sänkt.
   • Långvarigt alkoholmissbruk (ofta tillsammans med hypomagnesemi).
   • Hypotermi ger ett skifte av kalium intracellulärt.
   • Alkalos flyttar kalium intracellulärt. För varje ökning av pH med 0,1 minskar P-Kalium med c:a 0,6 mmol/l.
   • Vid träning förflyttas kaliumjonerna ut ur cellen. Efter träning förflyttas jonerna tillbaka intracellulärt vilket kan leda till hypokalemi.
   • Stress (via beta-stimulering).
   • Svettning/utbredda brännskador.

Symptom

Ökade urinmängder eftersom tubuli kan förlora förmågan att koncentrera urin. Hypokalemi i sig kan således åstadkomma hypovolemi som i sin tur stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet som ytterligare ökar på kaliumförlusterna.

Supraventrikulära och livshotande ventrikulära arytmier kan induceras av hypokalemi, ffa hos patienter med digitalisbehandling och underliggande hjärtsjukdom.

Utredning

Omfattningen får styras av rimliga förklaringsmodeller och dynamik. Följande rekommendationer gäller när orsaken är oklar och bestående.

1. Anamnes med extra fokus på översyn av medicinering och lakritsintag.
2. Status
   • Värdera volymstatus kliniskt (allmäntillstånd, perifera ödem, hudturgor).
   • Blodtryck.
3. Kemlab
   • Kontrollera blodgas (pH och bikarbonat)
   • Kontroll av njurfunktion (Na, K, Kreat, urea), S-Cl, S-fosfat, S-kalciumjon och S-Mg.
   • Urinkalium kan tas som engångsprov (spot) eller dygnssamling. Notera att pågående kaliumtillförsel påverkar utfallet.
     • Värden <15-20 mmol/l talar för extrarenala kaliumförluster (2).
     • Värden > 40 mmol/l talar för renala förluster (2).
     • U-kalium/U-krea > 1,5 talar också för renala förluster (2).
   • Leverstatus, TSH, HbA1c, P-glu, CK.
   • Vid hypertoni bör Aldosteron:Renin(AR)-kvot tas. Se nedan under rubriken mineralokortikoider och RAAS-systemet för tolkning. Eventuellt kontrolleras även dU-Kortisol och dexametasontest kan utföras.
   • Annan riktad provtagning beroende av klinisk status och riktad anamnes
4. Fyslab
   EKG
   • • Initialt: minskad amplitud av T-våg, T-vågs invertering, tillkomst av U-våg, hög P-våg.
     • Senare: sänkt ST-sträcka och supraventrikulär och ventrikulär takyarytmi, asystoli.
5. Överväg undersökning avseende förekomst av renovaskulär hypertoni.
   • Njurartärdoppler.
   • Radiorenogram.

Behandling

Förebyggande åtgärder

1. Hos patienter med diuretikabehandling bör kaliumersättning övervägas. Man bör dock ha i åtanke att sådan behandling är den vanligaste orsaken till svår hyperkalemi där kända riskfaktorer är nedsatt njurfunktion och diabetes mellitus. Regelbunden monitorering är nödvändig
   • Förebyggande behandling kan ges i form av:
     • Kaliumsparade diuretika
     • Kaliumkloridtabletter

Akut behandling

Aktuell vid förekomst av EKG-förändringar, S-K <3,0 mmol/l, samtidig digitalisbehandling eller dokumenterad arytmibenägenhet.

1. Hjärtrytmövervakning.
2. Kaliuminfusion iv (t.ex. Addex Kalium). En dos högre än 20 mmol/tim bör helst inte ges (1). Utan hjärtövervakning bör kalium inte ges snabbare än 10 mmol/tim (1).
3. Kontroll av S-Kalium bör ske minst 1 gång/dag beroende av kaliumdos och arytmirisk.
4. Vid diuretika- eller diarréinducerad svår hypokalemi kan det förmodas föreligga samtidig magnesiumbrist som kan öka arytmibenägenheten samt försvåra korrigering av hypokalemin. Serumkoncentration av Mg2+ anses inte tillförlitliga vid diagnos av magnesiumbrist. Ge alltid magnesiumtillskott (10-20 mmol) i samband med kaliumtillskottet.
5. Vid samtidiga kloridförluster och/eller volymförluster ökar de renala kaliumförlusterna ytterligare. Således bör man vid diuretikaorsakad hypokalemi och vid kloridförluster orsakade av kräkningar, eller ventrikelsond, med samtidig metabol alkalos ge aggressiv volymsubstitution samt kalium och klorid (t.ex. Addex Kaliumklorid).

Icke akut kaliumsubstitution

Att föredra om möjligt.

1. Dubbel eller tredubbel ersättningsdos kan ges tills serumkaliumkoncentration överstiger 3,0 mmol/l eller 3,5 mmol/l om arytmirisk föreligger.
2. Efter akut behandling bör 5-7 dagars behandling med minst 1500 mg kaliumklorid per dag övervägas för att försäkra att totalmängden kalium återställts.
3. Överväg fortsatt förebyggande behandling.

Vidare handläggning

Utredning av underliggande orsak/sjukdom. För detta kan man ha ABC om hypokalemi:s förträffliga algoritm (2) till hjälp:

Nyckeln är alltså kontroll av U-kalium, syra-bas/bikarbonat, klorid, blodtryck, ARR, dU-kortisol och magnesium.

Komplikation

Arytmier.  

Referenser

1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
2. Lodin: ABC om utredning av hyokalemi. Läkartidningen 2015.

Hyperkalemi kan vara ett tecken på annan underliggande sjukdom som kräver snar specifik diagnostik och behandling. Mer vanligt är att hyperkalemi är en bieffekt av läkemedelsbehandling ofta i kombination med andra ogynnsamma omständigheter såsom minskad extracellulär volym (dehydrering). Vid bedömning av hyperkalemi bör det has i åtanke att 98% av kroppens kalium finns intracellulärt. Obehandlad hyperkalemi kan vara dödlig.

• Mild hyperkalemi 4,5–4,9 mmol/l
• Måttlig hyperkalemi 5,0-5,5 mmol/l
• Svår hyperkalemi mer än 5,5 mmol/l.

Vid serumkaliumnivåer >7 mmol/l och/eller förekomst av EKG-förändringar bör akut behandling ske under hjärtrytmövervakning samtidigt som diagnostik påbörjas.

ICD-10               

Hyperkalemi E87.5                                                      

Etiologi

1. Minskad renal utsöndring av kalium
   • Läkemedel  såsom kaliumsparande diuretika (absolut vanligaste orsaken), ACE-hämmare, NSAID, trimetoprim och heparin
   • Njurinsufficiens
   • Binjurebarkssvikt – Addisons sjukdom
   • Interstitiell nefrit och isolerad hypoaldosteronism
2. Falsk
   • Stas vid provtagning (vanligaste orsaken).
   • Leukemi med uttalad leukocytos eller trombocytos (megakaryocytos)
3. Redistribution av kalium
   • Acidos, speciellt om samtidig insulinbrist och vätskebrist (diabetisk ketoacidos)
   • Digitalis intoxikation
4. Ökat kaliumutsläpp i serum
   • Hemolys eller uttalad muskelnekros

Symptom           

Neuromuskulära symtom såsom trötthet, allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar, muskulär svaghet, parestesier (läppar och extremiteter), bortfall av senreflexer, oro och konfusion och i värsta fall förlamning.  

Arytmier, särskilt tachyarytmier, ventrikelflimmer och asystoli förekommer.  

Status                

I status noteras särskilt blodtryck och annan klinisk skattning av hydreringsgrad (slemhinnor, hudturgor osv).

Kemlab

1. Om opåverkad patient och inga EKG-förändringar uteslut falskt förhöjda värden genom samtidig mätning av serum och plasma kalium och/eller omtagning av venprov utan stas.
2. Se över medicinering.
3. Kontrollera njurfunktionen (S-Krea, S-Urea), värdering av urinproduktion (anamnes eller mätning) samt kontrollera s-Na och s-Ca.
4. Kontrollera blodgas (pH, basöverskott).
5. Gör annan riktad provtagning beroende på kliniskt status.
   • Vid klinisk misstanke på binjurebarksinsufficiens även P-kortisol, P-ACTH och eventuellt kort Synacthentest (se FASS).

Fyslab               

EKG

• Initialt: ökad amplitud av T-våg och S-vågen med minskad R-vågs amplitud och avflackade P-vågor.
• Senare: förlängda QRS komplex och P-R intervall med ökad risk för malign arytmier.

Behandling      

Behandlingen syftar till att minska hjärttoxiska effekter av kalium samt att transportera kalium från det extracellulära rummet till det intracellulära. Mer långsiktig strategi är att minska det gastrointestinala upptaget av kalium samt att öka urinutsöndringen av kalium.

Behandlingens aggressivitet avgörs av grad av hyperkalemi och symptom.

Svår hyperkalemi (S-K > 5,5 mmol/l)

1. Monitorering
   • Arytmiövervakning
   • Timdiures
2. Underliggande orsak bör behandlas och eventuellt bidragande läkemedel bör avslutas.
3. Resin (jonbindare i GI). Sedvanlig oral dos av Resonium® är 15 g x 2-4 dagligen som även kan även administreras i ventrikelsond eller ges rektalt. Behandlingen avbryts när S-K är 5 mmol/L.
4. Vid misstanke på hypovolemi säkerställ infusion av isoton NaCl-lösning (0.9 mg/ml).
5. Insulininfusion med adekvat mängd glukos för att förhindra hypoglykemi (t e x 20 IE snabbverkande insulin Actrapid eller Humulin Regular i 1000 ml 5% glukoslösning med infusionshastighet på mellan 100-200 ml i timmen). Insulin skiftar kalium intracellulärt. Kontrollera S-K var 30:e minut. Behandlingen avbryts när S-K normaliserats.
6. Bikarbonatinfusion vid förekomst av acidos. Natriumbikarbonat 50 mg/ml eller 60 mmol/100 ml i en dos uppskattad enligt formeln: minskning i standard HCO3- (mmol/L) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol. Ge halva uppskattade deficit med omkontroll av syra-basstatus där efter. Kontrollera S-K var 30:e minut.
7. Loop-diuretika som ökar kaliumutsöndringen från njurarna. Överväg samtidig infusion av isoton NaCl-lösning för att förhindra hypovolemi. Behandlingen avbryts när S-K normaiserats.
8. Kalcium intravenöst (10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml under 3 minuter). Används vid akuta hjärtsymtom såsom arrytmi. Effekt bör ses efter några minuter och vara i 30-60 minuter.
9. Beta-2-stimulerare inhalation Salbutamol® 15mg inhalation, för redistribution (K går intracellulärt, lungfunktion förbättras, BT stiger).
10. Överväg dialys vid njursvikt.

Mild-moderat hyperkalemi

Reduktion/seponering av eventuellt orsakande läkemedel räcker oftast.

Se även separat PM för vanlig influensa.

ICD-10

Influensa A (H1N1) J09.9

Bakgrund

Smittvägar

Kontakt (direkt eller indirekt), droppsmitta, risk för luftburen smitta, framför allt i situationer där aerosolbildning är förhöjd.

Smittsamhet

Smittsamhet hos en vuxen immunokompetent individ räknas föreligga från symtomdebut upp emot dag 7 i sjukdomsförloppet. Hos småbarn kan dock virusutsöndringen vara längre. Hos immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges.

Inkubationstid

1-7 dagar, i snitt 3 dagar.

Klinik

Misstänkt fall

1. Mer än 38 graders feber och influensaliknande symptom (2 eller fler av följande):
   • Hosta
   • Ont i halsen
   • Snuva
   • Muskel/ledvärk
   • Huvudvärk
2. Eller lunginflammation utan annan uppenbar förklaring.

Allvarligt fall

Det finns vissa tecken och symtom hos patienter med misstänkt influensa som kan förvarna om snabb försämring och ett allvarligt sjukdomsförlopp. Följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet:

• Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
• Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna ≥30/min.)
• Blodig eller färgad upphostning
• Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
• Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
• Förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad
• Krampanfall
• Lågt blodtryck: systoliskt blodtryck < 90 mm Hg och/eller diastoliskt≤ 60 mm H
• Cyanos
• Bröstsmärtor

Provtagning

Provtagning avseende den nya influensan A(H1N1) bör genomföras på personer med misstänkt influensa som:

• Är allvarligt sjuka
• Intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt förden kliniska handläggningen

och kan övervägas för personer som 

• Tillhör en riskgrupp eller bedöms som särskilt riskutsatta
•  Arbetar inom sjukvården, äldreomsorgen eller på annat sätt vårdar personeri riskgrupper
•  Får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa

Prov som kommer till lab vardagar för e kl 10:00 kommer att analyseras och besvaras samma dag. Prov som är pos kommer att telefonbesvaras. Skriv telefonnummer på remissen.

Godkända provtagningsmaterial är nasofarynxaspirat (bäst) och nasofarynxsekret.

• Aspirat tas med Muco-safe sugset slem (artnr 1827).
• Sekret tas med vanlig bomullspinne med aluminiumskaft (artnr 770).

Skriv Influensa PCR under ”Övrigt” på remissen.

Diagnos

Laboratoriepåvisad influensa A (H1N1).

Riskgrupper

• Kronisk lungsjukdom
• Personer som medicinerat med läkemedel mot astma de senaste tre åren
• Extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar som påverkar andningen
• Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
• Kronisk lever- eller njursvikt (GFR<30ml/min)
• Svårinställd diabetes (där febersjukdom kan befaras leda till komplikationer)
• Immunsupprimerade personer oavsett genes (ärftliga immundefekter, pågående behandling, leukemi etc), inklusive HIV
• Gravida kvinnor

Förutom dessa grupper har man också sätt en mer allmänt ökad risk hos barn under 2 år och vuxna över 65 år, vilket gör att en ökad vaksamhet och beredskap att provta och behandla tidigt är viktig när personer i dessa åldrar insjuknar.

Behandling

Vårdnivå

Slutenvården ska endast sköta personer med influensa som är så svårt sjuka att de behöver sjukhusvård.  I det stora flertalet fall av okomplicerad influensa är symtomatisk behandling, inklusive febernedsättande behandling, tillfyllest. Tänk på att exponerade anhöriga kan vara i riskgrupper. 

Antiviral terapi

Antiviral behandling skall övervägas i följande situationer

• Patienten är allvarligt sjuk med påverkan på andning eller cirkulation
• Patienten tillhör en riskgrupp

Svininfluensan är känslig mot Relenza och Tamiflu. Tamiflu tas som tablett, Relensa måste inhaleras. Behandlingen botar inte sjukdomen men sjukdomstiden förkortas med 1-3 dagar och risken för komplikationer reduceras. Behandlingen skall startas så snabbt som möjligt inom de 2 första dygnen efter debut av influensasymptom, kan övervägas även efter.

Tamiflu doseras 75 mg x 2 i 5 dagar i normalfallet. Indikationen är densamma som vid vanlig  influensa. Vid svår influensa inklusive alla IVA-fall rekommenderas dubbel dos (150 mg x 2) eventuellt med förlängd behandlingstid (10 dygn eller längre). Vid livshotande tillstånd där peroral behandling inte är möjlig finns intravenös beredning på apoteket Scheele (tel 08-4548130).

Samtidig bakteriell infektion förekommer i 25% av fallen hos de svårast sjuka.

Antiviral profylax skall begränsas till personer i riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period (dvs under 7 dagar efter symptomdebut eller tom en dag efter symptomfrihet).

Administration

Laboratorieverifierade fall av ny influensa A (H1N1) som sjukhusvårdats ska anmälas till smittskyddsläkaren via SmiNet.

Hygienrutiner

Skyddsutrustningen ska tas av i följande ordning; handskar – skyddsrock – desinfektera händerna – skyddsglasögon – andningsskydd – desinfektera händerna.

Skyddshandskar används vid risk för kontakt med kroppsvätskor. Handskarna tas av direkt efter och byts mellan olika arbetsmoment. Händerna desinfekteras både före skyddshandskar tas på och efter att skyddshandskar tagits av. Handskar ersätter aldrig handhygien.

Engångsskyddsförkläde av plast eller patientbunden skyddsrock används vid allt patientnära arbete.

Vätskeavvisande munskydd (kirurgiskt), vara av värde (bra studier saknas) och rekommenderas därför i patientnära arbete.

Om det finns risk för stänk mot ansiktet används alltid visir. I situationer med risk för aerosolbildning (hostande patient, inhalation, provtagning från NPH etc) rekommenderas andningsskydd och visir. Om detta inte finns tillgängligt används munskydd (vätskeavvisande, kirurgiskt) och visir.

På akutmottagningen

Patienter med misstänkt influensa tas direkt in på ett särskilt enkelrum för att förhindra onödig smittspridning på mottagningen. Dörren ska hållas stängd. Vid akutmottagningen Östersunds sjukhus tas patienten in på saneringsrummet i ambulanshallen direkt via utsidan.

Om misstanken uppkommer först inne på mottagningen ska patienten, när så bedöms möjligt, hänvisas till att vänta på sin tur i särskilt enkelrum eller utomhus utanför mottagningen.

På sjukhuset

Transport inom sjukhuset bör undvikas, men om detta är nödvändigt ska patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Påsen kasseras enligt lokal rutin för avfallshantering. Informera mottagande enhet. Som alternativ kan hostande patient förses med kirurgiskt munskydd.

Eventuell lungröntgen och EKG-undersökning bör göras på patientrummet.

Patienten ska vårdas isolerad i enkelrum med stängd dörr och med tillgång till egen toalett de första 7 dygnen. I första hand nyttjas infektionskliniken.

Om patient på flerbäddsrum insjuknar ska den sjuke isoleras på rummet och de övriga patienterna på den salen ska betraktas som smittade. Profylaktisk behandling av medpatienter bör övervägas. Kontakta infektionskonsult. Lägg inte in ny patient på den salen.

Vid misstänkt fall av influensa skall all personal inklusive läkare, konsulter, paramedicinsk personal och städledare/städpersonal informeras om att utbrottsmisstanke föreligger. Påminn om vikten av fungerande hygienrutiner. Informera vårdhygien som gör dagliga sammanställningar under ett pågående utbrott på sjukhus.

Organisation

Det är hälsocentralen som ska göra den första bedömningen, per telefon, i hemmet eller på mottagningen. Konsultation med infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken sker endast vid behov (1).

Jourhavande läkare kontaktar infektionskliniken, medicinkliniken eller barnkliniken för eventuell konsultation och alltid innan eventuell transport till sjukhus (1).

Referenser

1. Nilsson G, Behandling med antivirala läkemedel vid fall av den nya influensan. Jämtmedel 3/09.
2. Socialstyrelsen, Rekommendationer för hälso- och sjukvårdens handläggning av misstänkta falla av influensa A (H1N1).

Ordet bulimi betyder oxhunger, vilket syftar på det ”outtömliga begär efter mat” (Linné) som är kärnsymtomet vid bulimia nervosa. Prevalensen bland unga kvinnor är cirka 1-2 %, vilket gör den vanligare än anorexia nervosa. Sjukdomen är 10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. Har blivit vanligare.

Genes

Genetik

Sociokulturella faktorer

Personlighetsfaktorer (impulsivitet, ångest och känslomässig instabilitet)

Bulimia nervosa börjar liksom anorexia nervosa oftast med en bantningsperiod.

Symptom

Till skillnad från anorexia nervosa finns det inga tydliga tecken på sjukdomen som får omgivningen att reagera.

Fysiska symtom

–  Buksmärtor

–  Förstoppning

–  Erosionsskador på tänderna

–  Gingivit

–  Ärr på knogar eller handrygg

–  Svullna spottkörtlar

Psykiska symtom

–  Viktfobi

–  Störd kroppsuppfattning

–  Matfixering

–  Koncentrationssvaghet

–  Sömnsvårigheter

–  Irritabilitet

Diagnos

Enligt DSM-IV

1. Återkommande episoder av hetsätning
   • Under en avgränsad tid äter väsentligt mycket mer än vad som är normalt
   • Tycker sig förlora kontrollen över ätandet under episoden
2. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t ex:
   • Kräkningar
   • Missbruk av laxermedel
   • Lavemang
   • Diuretika eller andra läkemedel
   • Fasta
   • Överdriven motion
3. Både hetsätandet och de kompensatoriska beteendena förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader.
4. Självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.
5. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa

Bulimia nervosa specificeras i en typ med självrensning och en typ utan självrensning.

Utredning Samtal med patienten själv och med föräldrarna.

Anamnes

• Utlösande faktorer
• Förloppet av sjukdomen
• Nuvarande livssituation

Klin.kem.

• Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)
• Elektrolyter (Na, K, Ca, Fosfat)
• B-glukos
• Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)
• Kreatinin och urea

Behandling

1. Samtalsbehandling (psykoterapi, ffa KBT)
2. SSRI
3. Social träning/rehabilitering

50-70 % friska inom ett år.

Återfallsrisken: 30-50 % recidiverar inom 5 år.

Komplikation

Elektrolytrubbningar som kan leda till hjärtarytmier

Blödningar och sår i matstrupe och ventrikel

Frätskador på tandemaljen

Spottkörtelsvullnad

De sociala komplikationerna av bulimia nervosa brukar med tiden bli betydande.

Det är inte ovanligt att bulimipatienter också har ett samtidigt missbruk av alkohol eller droger.

Incidensen av anorexia nervosa bland tonårsflickor är knappt 1 %. Sjukdomen är cirka 15-20 gånger vanligare hos flickor än hos pojkar. Anorexia nervosa är den allvarligaste formen av ätstörning med en allvarlig prognos och en icke försumbar överdödlighet. Upp till 50 % av anorexipatienterna utvecklar bulimiska symtom.

Genes

Genetiska orsaker (t.ex. avvikelser i endokrina och centralnervösa mekanismer)

Sociokulturella faktorer

Personlighetsfaktorer (rigid, tvångsmässig, emotionellt återhållsam, låg självkänsla)

Sjukdomen börjar alltid med en bantningsperiod.

Symptom

Fysiska symtom

• Frusenhet
• Trötthet
• Nedsatt fysisk förmåga
• Magsmärtor

Fysiska tecken

• Avmagring (Minskat underhudsfett och muskelmassa)
• Amenorré
• Hypotermi
• Sänkt vilopuls / Lågt blodtryck
• Hungeracidos
• Torr eller skör hud
• Torrt eller skört hår / håravfall
• Ökad behåring
• Akrocyanos
• Obstipation
• Underbensödem

Psykiska symtom

• Viktfobi
• Störd kroppsuppfattning
• Blockering av hunger- och mättnadskänslor
• Matfixering
• Koncentrationssvaghet
• Tvångsmässighet
• Sömnsvårigheter

Diagnos

Enligt DSM-IV

1. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (mindre än 85 % av den förväntade vikten)
2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt (s.k. ”viktfobi”)
3. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten
4. Amenorré hos menstruerande kvinnor (³3 på varandra följande menstruationer uteblir)

Diff.diagnos

• Hypertyreos
• Addisons sjukdom
• Hypofysinsufficiens
• Diabetes mellitus
• Celiaki
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Hypofystumör
• Andra psykiatriska diagnoser

Utredning

Samtal såväl med patienten själv som med föräldrarna.

Anamnes

• Utlösande faktorer
• Förloppet av sjukdomen
• Nuvarande livssituation

Klin.kem.

• Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)
• Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
• B-glukos
• Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)·
• Kreatinin och urea
• S-albumin
• Urinsticka (glukos, protein)
• Tyroideastatus (T3, T4, TSH)

Eventuellt kompletteras med:

• TIBC, ferritin
• Folat, kobalamin
• Zink
• Transglutaminasantikroppar
• Inflammationsparametrar
• Ev. EKG

Behandling

Akut viktkorrigering

1. Etablera en god kontakt och skapa behandlingsmotivation (ofta svårt)
2. Stoppa svälten och bantningen
3. Gradvis återställande av en normal vikt.
   • Sätt rimlig målvikt
   • Planerad viktuppgång på cirka 0,5 kg per vecka
   • Initialt intag av cirka 30-40 kcal/kg/dag
   • Senare eftersträvas minst 40-60 kcal/kg/dag, ibland högre,
   • Vanlig näringsrik mat är att föredra, ibland förstärkt med multivitaminpreparat.
   • Vid svåra tillstånd kan sondmatning eller parenteral nutrition vara nödvändig.

Behandling av underliggande störning

1. Psykoterapi
2. SSRI (indicerad i ett senare skede p.g.a. risk för aptitförlust)

Behandlingen av anorexia nervosa är ofta mångårig.

Prognos

50 % tillfrisknar

30 % får kvarstående symptom

20% är oförbättrade

Återfallsfrekvensen är 10%

Komplikation

Osteopeni och ev. osteoporos

Hjärtarrytmier

Kardiomyopati

Sialoadenit och parotit

Pankreatit

Sänkt längdtillväxt p g a epifysslutning

Tvångssyndrom innefattar tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Prevalensen av OCD är cirka 2 %. Debut under barndomen, ungdomen eller under tidiga vuxenår, men sällan efter 35 års ålder. Kroniskt förlopp är vanligt, liksom komorbiditet med andra ångesttillstånd, personlighetsavvikelser och depression. Vid Tourettes syndrom och vid autism är tvångssyndrom vanligt.

Genes:

1. Hereditära faktorer bidrar.
2. Psykologiska faktorer spelar möjligen en underordnad roll
3. En minoritet av dem med prepubertal debut kan få sjukdomen som ett resultat av en autoimmun process med angreppspunkt i de basala ganglierna. Den autoimmuna processen kan initieras av streptokockinfektioner (möjligen andra infektioner). Vid denna sjukdomsbild förekommer samtidigt vanligen tics, separationsängslan, ångest och ibland även självmordstankar.

Symptom

Tankarna är påträngande, ”fastnar” och ”går rundgång”, vilket leder till stark oro eller obehag.

För att skingra denna obehagskänsla (ångest?) utför patienten tvångshandlingar (s.k. ritualer).

1. tvätta sig upprepade gånger
2. kontrollera spis, kranar och lås
3. utföra mentala ritualer som att räkna
4. upprepa beteenden
5. utföra olika magiska åtbörder.

Patienter med tvättvång kan ha påfallande röda och nariga händer.

Vissa patienter med kontrolltvång tenderar att alltid vara försenade.

Diagnos

Tvångstankar och/eller handlingar

1. minst en timme per dag,
2. eller upplevas som väldigt påfrestande
3. eller medföra att personen fungerar sämre i vardagslivet

Förmågan att själv inse det orimliga i tvånget varierar mellan olika individer.

Diff.diagnos

1. Autism/Aspergers syndrom
2. Tvångsmässig personlighetsstörning
3. Hypokondriska föreställningar
4. Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
5. Vanföreställningssyndrom

Utredning

Tänk på att skamkänslor kan förhindra patienter att berätta om hela sin sjukdomsbild.

Belys typ och omfattning av tvångstankar och tvångshandlingar

Belys i övrigt:

1. Socialt nätverk
2. Komorbiditet
3. Vilken behandling vill patienten ha? Vad verkar rimligt?
4. Behov av information för patient och anhöriga

Behandling

1. Information
   • Sjukdomen beror inte på felaktig uppfostran. Sjukdomen är ”ingens” fel.
   • Många andra människor har detta tillstånd (du är inte ensam).
   • Tvångssyndrom leder inte till att man förlorar förståndet, får en psykos eller ”iscensätter” sina tvångstankar.
   • Symtomen är inte ett uttryck för äkta inneboende önskningar, utan är uttryck för sjukdomen tvångssyndrom.
   • Att man har svårt ”att känna sig säker, lita till sina sinnen” är ett handikapp som man delvis måste lära sig leva med, och det går!
   • Försök få patienten att förstå att varje undvikande och åtgärd ”för säkerhets skull” är ett uttryck för sjukdomen.
   • Informera om läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi som framkomliga behandlingsalternativ.
   • Försök korrigera patientens överdrivna rädsla för läkemedel och annat och få henne att förstå att dessa känslor är uttryck för ”tvivelsjukan”.
   • Ge information om patientföreningen OCD-förbundet Ananke och deras hemsida med frågor och svar: www.ananke.org.
2. Akut behandling
   • Serotoninupptagshämmande läkemedel (SSRI)
   • I undantagsfall benzodiasepiner under en kort övergångsperiod
   • Undvik om möjligt tvångsåtgärder.
3. Uppföljning och vidare behandling.
   • TCA eller SSRI under minst ett år, se nedan
   • Uppmuntra patienten att gradvis utsätta sig för det hon känner ångest/obehag inför.
   • Om ingen eller otillräcklig förbättring: remiss till kognitiv beteendeterapeut (cirka 15-20 behandlingssessioner är vanligen tillräckligt)

Omkring 10% av befolkningen har någon gång upplevt panikattacker. Fullt utvecklat paniksyndrom ses hos 1% av män och 2% av kvinnor. De flesta insjuknar mellan tonåren och 40-årsåldern. Ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t ex hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). Panikattacker definieras som avgränsade, hastigt påkomna attacker av intensiv rädsla, fruktan eller skräck – Panik förenas med undergångskänslor och fysiska symptom såsom palpitationer och kvävningskänslor.

Genes

Viss ärftlig komponent (visat bland annat i tvillingstudier)

Tendensen att med tiden allt lättare utlösa en panikattack, kan ses som ett slags kindlingfenomen. Enligt kognitiv teori sker en feltolkning av kroppsliga signaler, vilket leder till den utvecklade panikattacken

Patofysiologi

Det sensoriskt reglerande locus coeruleus utövar en ökad noradrenerg stimulering av limbiska

strukturer, bland andra hippocampus. GABA-nivåerna i kortex är sänkta.

Symptom

Enligt DSM-IV minst 4 av nedanstående symtom.

Dessa utvecklas snabbt, med kulmen inom 10 minuter:

• Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
• Svettning
• Darrning eller skakning
• Känsla av att tappa andan / Kvävningskänsla / Hypokapni p.g.a. hyperventilation
• Smärta eller obehag i bröstet
• Illamående eller obehag i magen
• Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
• Derealisations- eller depersonalisationskänslor
• Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
• Dödsskräck
• Parestesier (domningar eller stickningar)
• Frossa eller värmevallningar

Observera att man för att ställa diagnosen paniksyndrom kräver:

1. Återkommande oväntade panikattacker
2. Att minst ett av följande har åtföljt minst en attack under minst en månad:
   • Ihållande förväntansångest (ångest för ångestattack)
   • Rädsla att mista kontrollen, bli tokig eller få hjärtinfarkt
   • Betydande beteendeförändring p.g.a. attackerna

Man klassificerar också syndromet med avseende på om agorafobi föreligger eller inte.

Utredning

Rimlig somatisk utredning i debutfasen.

1. EKG
2. Rutinblodprover – blodvärde och elektrolyter
3. Viktigt att utesluta hypertyreos (fritt T4, T3, TSH)
4. Någon gång kan endokrinologisk utredning bli aktuell (t ex vid misstanke om feokromocytom, då attacker av högt blodtryck och flush i regel ingår i bilden)

Diff.diagnos

Somatiska

Angina pectoris och hjärtinfarkt

Endokrina sjukdomar, främst hypertyreos

Palpitationer/extrasystolier

Psykiatriska

En mängd andra ångesttillstånd.

Missbruk av alkohol och andra droger / Koffein

Simulerad ångest i syfte att erhålla bensodiazepiner.

PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) och akuta stresstillstånd

Social fobi / Specifik fobi

Depressiva och psykotiska syndrom

Personlighetsstörningar med ångestattacker, t.ex. borderline

Behandling

Hyperventilation kan brytas med återandning i 3 liters plastpåse

1. Lugnande besked
   • Ge reservationslöst friande besked
   • Visa empati och förtrogenhet (använd orden panik och ångest)
   • Bemöt farhågor (Trots att det känns som…, så är det inte så)
   • Belys vad ångest är (jämför med realångest)
2. TCA (klomipramin (Anafranil®)) eller SSRI (sertralin (Zoloft®), paroxetin (Seroxat®))
   • Vid upprepade besvär.
   • Förbättringslatens: 6-12 v.
   • Utsättningsförsök efter 2 år.
3. Kognitiv beteendeterapi (ger mer bestående effekt än farmaka)
4. Aldrig bensodiazepiner

Medicinsk uppföljning sker i regel inom primärvården

Psykiatriskt tillstånd av mer diffus och långvarig ångestbenägenhet, såsom att bekymra sig irrationellt för olika saker, att förvänta sig komplikationer och bekymmer i olika vardagliga aktiviteter och att någon svår händelse skall inträffa. Tillståndet åtföljs av mental och muskulär spändhet samt kroppsliga ångestreaktioner, förmedlade via de sympatiska och parasympatiska nervsystemen, ångest. Livstidsprevalensen 5 – 8 %. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta av GAD som män.

Diagnos

Enligt DSM-IV-TR framhålles grunddraget, överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst sex månader och svårigheter att kontrollera sin oro.

Minst tre av följande sex ångestdelsymtom skall finnas:

• Vara rastlös, uppskruvad och på helspänn
• Blir lätt uttröttad
• Koncentrationssvårigheter eller blockeringar i tänkandet
• Irritabilitet
• Muskelspändhet
• Sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig sömn)

Vid GAD finns en ångest, som patienten upplever som irrationell

Diff.diagnos

• Panikattacker/Paniksyndrom
• Social fobi
• Depressionssyndrom
• Posttraumatiska stressyndrom (PTSD)
• Anpassningsstörning och reaktion på svår stress (realångest)

Utredning

Sedvanlig

Behandling

Lindrig ångest

1. Antidepressiva
   • Paroxetin (Seroxat®, SSRI-medel)
   • Venlafaxin (Efexor Depot®, SNRI-medel)
   • Sertalin (Zoloft®)
   • Escitalopram (Cipralex®)
2. Andra SSRI ev med tillägg av betablockad
3. Kognitiv beteendeterapi
4. Ospecifika behandlingsformer
   • Avslappningsinlärning (olika tekniker)
   • Ökad kroppskännedom
   • Massage
   • Sjukgymnastik

Svår ångest

Bensodiazepiner (helst med behandlingsuppehåll 1 d/v, 1 v/mån och 1 mån/år)

–        t.ex Alprazolam (Xanor®) Initialt ges 0,25-0,5 mg x 3, underhållsdos 0,5-3 mg x 3

Mardrömmar

Behandlas med psykoterapi

Nattskräck (pavor nocturnus)

Episoder av ångest under sömnen som manifesterar sig i form av skrik och motorisk oro. Pat har amnesi för episoden.

Remiss till psykiatri

Somnambulism (sömngång)

Förse dörrar och fönster med lås el spärrar

Led sömngångaren varsamt tillbaka till sängen

Remiss till psykiatri

Total sömnlöshet under flera nätter är ovanligt men förekommer vid bl.a. delirium tremens, schizofreni och mani. Vanligare är större eller mindre brist på sömn, hyposomni (prevalens 5-20%, varav 1-5% har kronisk primär insomni). Sömnstörningar ökar med stigande ålder, är vanligare hos kvinnor, är den fjärde vanligaste kontaktorsaken inom primärvården och är den vanligaste orsaken till receptförskrivning.

Symptom           

• Insomningsbesvär,d.v.s. >30 min latens (80% av alla sömnstör., beror ofta på ångest el smärta)
• Fragmenterad sömn (beror på svår ångest, smärta, psykotiska tillstånd, hjärnskador)
• Tidigt uppvaknande (beror oftast på depression)

Anamnes

• Sömntimmar per dygn (6-9h är normalt)?
• Påverkan av vardagen, dagtrötthet?
• Insomningsbesvär, fragmenterad sömn eller tidigt uppvaknande?
• Tillfälligt eller kroniskt (eller risk för att bli det).
• Sömndagbok (se nedan)
• Sömneffektivitet = (Tot sömntid x 1000) / Tid i sängen = Normalt >85%
• Primär el sekundär

Orsaker till sekundär insomni

• Yttre faktorer                                  
  • Ljus, ljud, temp, luft, ventilation, lukt, miljöombyte, resor
• Livsstil                                                
  • Skiftarbete, kaffe, alko, rökning, TV, inaktivitet
• Situationsstress                              
  • Jet-lag, bekymmer, sjukhusvistelse, livskris
• Psykiska orsaker                             
  • Anspänning, oro, depression, mani, psykos, konfusion, demens
• Läkemedel                                        
  • Efedrin, adrenargika, teofyllamin, b2-agonist, tyroxin, Kortison, diuretika, etablockare, SSRI, benzo (rebound), L-dopa
• Somatiska                                       
  • Smärta, Hyper-/hypotyreos, graviditet, klimakterie, nykturi, inkontinens, törst, hunger, GI-besvär, klåda, restless leg, dyspné, hosta, astma, sömnapné, hjärtklappning, feber, nattliga svettingar, bruxism, patinsonism, narcolepsi.

Status                

• Psyk
• Neuro

Fyslab                

Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – ffa vid sömnapné

Behandling       

1. Behandla ev orsak
2. Icke-farmakologisk behandling
   1. Sömhygien
      • Regelbunden dygnsrytm (samma tider varje dag)
      • Inte för lite – inte för mycket – inte för ofta (max 2 sömnperioder / d)
      • Fysisk aktivitet (men inte för sent på kvällen)
      • Gradvis nedvarvning inför sänggående
      • Lätt kvällsmål men ej kaffe, te el Coca-Cola inom 6 h innan sänggående
      • Försiktig med alkohol
      • Lär dig en avslappningsteknik
      • Sex främjar, sexuell frustration stör, nattsömnen
      • Mörkt sovrum med lagom temperatur
      • Ta bort klockor vid sängen
   2. Stimuluskontroll (mest effektiva icke-farmakologiska metoden, även långsiktigt)
      • Gå till sängs endast vid sömnighet
      • Endast sömn och sex i sängen
      • Om pat inte kan sova måste han stiga upp
      • Stig upp vid samma tidpunkt varje dag
      • Sov inte under dagen
      • OBS: kan ge initial försämring
      • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
   3. Sömnrestriktion (successiv anpassning av tiden i sängen till sömntiden)
      • Om den beräknade sömnlängden per natt är 5,5h, begränsas sängtiden till 5,5 h
      • Sängtiden justeras sedan beroende på sömneffektivitet.
      • Vid sömneffektivitet >80% ökas sängtiden med 15 min
      • Vid sömneffektivitet <80% minskas sängtiden med 15 min, el ingen förändring
      • Tiden i sängen bör inte understiga 5 h oavsett egentlig sovtid
      • OBS: kan ge initial försämring
      • Kräver 5-6 konsultationer med 1-2 v mellanrum
   4. Ljusbehandling (ges i Norge)
      • Ljusbeh före sänggående gör att man sover längre på morgonen
      • Ljusbeh efter uppvaknande gör att man vaknar tidigare påföljande dag
   5. Sömnmedel
      • Använd bensodiazepiner eller helst zopiklon (Imovane®) alt. zolpidem (Stilnoct®) alt zaleplon (Sonata®) (kortare halveringstid än bensodiazepiner)
      • Ge alltid återbesök för behandlingskontroll
      • Vid missbruk: prometazin (Lergigan® 25-50 mg), propiomazin (Propavan® 25-50 mg)
      • Bör endast ges när sömnhygieniska åtgärden inte fungerar
      • Första förskrivningen begränsas till 4-8 v varefter nedtrappning sker under 1-2 v
      • Lägsta rekommenderade dos till att börja med
      • Vid kroniska besvär omprövas behandlingsindikationen minst en gång / år
      • Melatonin kan ges 12 h efter morgonens första ljusexponering för att normalisera dygnsrytmen

Prevalens: <0,1%. Debuterar i sena tonåren med livslång duration. Kan ses som en dissociation av sömnen där paralys och drömmar förekommer utan medvetandesänkning.

Patofysiologi    

Brist på orexin (hypocretin) som reglerar vakenheten

Symptom           

• Sömnattacker (obligata)
• Kataplexi (90%, plötslig bilateral tonusförlust i tvärstrimmig muskulatur, f.f.a. vid starka affekt)
• Paralys (33%, ångestladdad förlamning i REM-sömn vid insomnande el uppvaknande)
• Hypnagoga hallucinationer (33%, livliga hallucinationer ofta i samband med paralys)
• Mardrömmar
• Sönderhackad sömn
• Ambulatorisk automatism
• Paranoid psykos

Sömnkurvan (EEG) visar typiskt omedelbar övergång från vakenhet till REM-sömn.

Behandling       

• Koffein 100-300 mg / d (lindriga fall)
• Modafinil (Modiodal®), förbättrar vakenheten genom att potentiera adrenerg cerabral aktivitet
• Antideppressiva (särskilt klomipramin och MAO-hämmare) hjälper genom REM-suppression

Kan vara primär (narkolepsi, sömnapné, Kleine-Levins dvs hypotalamusstörning) eller sekundär (vid somatisksjukdom, psykisk störning, droger)

Somatiska orsaker kan vara t.ex. epilepsi, hjärtsvikt, hypotoni, hypotyreos eller hypoglykemi.

Extrem övervikt kan ge hyperkapni och somnulens (Pickwicksyndromet).

Symptomen ska inte kunna förklaras av dålig nattsömn och skall ha varat i minst 1 månad

Utredning          

• Anamnes
• Toxikologiska prover (lita inte på patientens uppgifter)
• Polysomnograf  (EEG, ögonrörelser, tonus, EKG, andning, sat%) – krävs i 10% av fallen

30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

De psykiska besvären tar sig, under lång tid, uttryck i ett flertal symptom från olika delar av kroppen. Somatiskt underlag saknas eller står ej i proportion till besvären. Symptomen stör arbete, familjeliv m.m. Patienten är genuint orolig för sina symtom och överdrivet upptagen av dessa. Patienten framför sina symtom och lidande med stor kraft.

Etiologi              

Stressreaktioner, kulturbyte predisponerar

Emotioner (oftast rädsla/ångest) avkänns och tolkas som primära organmanifestationer.

Ofta ses en sekundärvinst

Utredning          

Uteslut somatik och övriga differentialdiagnoser

Diagnos             

Somatiseringssyndrom enligt DSM-IV

1. Ett flertal somatiska besvär under flera års tid med debut före trettio års ålder. Patienten skall ha äskat behandling eller att symtomen lett till klart försämrad funktion i viktiga avseenden.
2. Där skall finnas minst:
   • fyra smärtsymtom från olika delar av kroppen
   • två gastrointestinala symtom som inte yttrar sig som smärta
   • ett sexuellt symtom som inte yttrar sig som smärta
   • ett pseudoneurologiskt symtom (försämrad balans eller koordination, svårigheter att svälja/klump i hals, amnesi, förlust av berörings- eller smärtkänsla, dubbelseende m.fl).
3. Symtomen skall ej kunna förklaras av känd sjukdom eller som effekt av missbruk/läkemedel eller att symtomen vid känd sjukdom är enträgnare eller funktionsstörningen större än vad som är rimligt.
4. Symtomen är ej medvetet framkallade eller simulerade.

Odifferentierat somatoformt syndrom enligt DSM-IV

1. Minst ett besvär (t.ex. trötthet, aptitförlust, magbesvär, urinvägsbesvär)
2. Antingen (1) eller (2)
   • Symtomen kan efter utredning inte förklaras av sjukdom/missbruk/läkemedelsbruk
   • klagomålen över symtomen vid känd sjukdom är enträgnare och ger mer dysfunktion än vad som rimligen kan förväntas utifrån anamnes, somatiska undersökning eller laborationsresultatsom
3. Symtomen skall orsaka tydligt lidande eller försämrad funktion i viktiga avseenden
4. Störningen skall ha varat i minst sex månader.
5. Störningen förklaras inte bättre av annan psykisk störning (se Differentialdiagnoser) 
6. Symptomen är inte medvetet framkallade eller simulerade.

Diff.diagnos      

Somatisk sjukdom, ångestsyndrom, stressutlösta symtom, sömnstörning, depression, sexuell dysfunktion (t.ex. dyspareuni), psykotisk sjukdom.

Behandling       

Svårbehandlat tillstånd

1. Vid fullt utvecklat somatiseringsyndrom skall pat ha kontakt med psykiatriskt team.
2. Undvik ”remisssvängen”. Viktigt med en kontinuerlig allmänläkarkontakt
3. Bemötande         
   • Undfallande attityd konserverar syndromet
   • Avvisande hållning kan skärpa patientens beteende.
   • Ge pat tillfälle att utveckla sin besvärsflora som inte ska misstros
4. Omdefinitionsarbete
   • Steg 1: Få patienten att känna sig förstådd
   • Steg 2: Förmedla ett väsentligen normalt undersökningsfynd
   • Steg 3: Få patient att se samband mellan somatiska besvär och psykosociala problem
5. Information till patienten om att kroppens funktioner även i normala fall känns men att signalerna oftast ”filtreras bort”. Oro, ångest m.fl. tillstånd gör att ”filtret” släpper igenom signalerna.
6. Information om syndromets vanlighet och att det nu gäller att fokusera på andra ting i tillvaron än just kroppens signaler.
7. Klara ut att det inte finns någon olöst försäkringsfråga (el sekundärvinst) i botten
8. Ev. remiss till sjukgymnast för kroppskännedomsövningar.
9. Ev. kognitiv terapi för att hantera somatiska sjukdomen.
10. Ev. SSRI-preparat vid ångestladdning.

30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

Kallades tidigare hysteriska symptom. Är nu mycket ovanliga i västvärlden.

Etiologi              

• Psykodynamiska teorier
• Kulturella förklaringar
• Sociala faktorer
• Neuropsykologiska och neurofysiologiska mekanismer

Symptom           

DSM-IV delar in symptomen i fyra subgrupper:

• Motoriska symptom eller bortfall (t.ex. koordinationsrubbning, balansstörning, paralys, svaghet, sväljningssvårigheter, afoni, urinretention)
• Sensoriska symptom eller bortfall (t.ex. känselbortfall, dubbelseende, blindhet, dövhet, hallucinationer)
• Epilepsilika anfall eller konvulsioner
• Blandad presentation (symptom från flera än en av grupperna ovan)

Generellt gäller för symptomen att de:

• inte kan härledas från fysiologiska eller patofysiologiska mekanismer
• är suggererbara och kan variera i förhållande till omgivningens kommentarer och handlingar
• präglas av ”la belle indifference” (emotionell indifferens)
• ofta genererar sekundärvinst

Utredning          

• Medicinsk och psykiatrisk anamnes
• Uteslut somatik

Behandling       

• Ge övertygande besked om att patienten har drabbats av en akut övergående störning som inte kan kopplas till underliggande medicinska problem.
• Undvik förstärkning av symptomen
• Erbjud behandling för ev. psykiatriska besvär och sociala stödinsatser.

30% av primärvårdspatienterna har något somatoformt syndrom

Irrationell fixering vid den egna kroppens hälsotillstånd och upptagenhet med tankar på ett man har en allvarlig sjukdom.

Etiologi              

Okänd, men ses vid t.ex. ångest och depression (sedvanlig behandling)

Behandling       

Beteendeterapi

Prognos             

2 av 3 patienter uppfyller fortfarande kriterierna efter 5 år

Allvarlig psykisk störning med komplex symptomatologi o varierande långtidsförlopp. Livstidsincidens: ca.1 %. Prevalensen: 0,2-0,5%. Schizofrenibegreppet är mer välavgränsat än psykosbegreppet. Schizofreni är oftast ett mer långvarigt tillstånd samt ofta, men inte alltid, med sämre långtidsprognos. Självmordsrisken vid psykos ligger på samma nivå som de allvarligaste depressionssjukdomarna eller vid missbruk.

Genes                

Stress-sårbarhetsmodellen. En person kan ha en låg sårbarhet och då krävs hög stress för att utlösa en psykos medan sårbarheten hos en annan person kan vara högre och stressen som utlöser en psykos betydligt lindrigare.

Sårbarheten kan ha olika bakgrund:

• Genetiska faktorer
• Hjärnskador under foster- och nyföddhetsperioden
• Störningar i hjärnans utveckling

Olika stressfaktorer kan öka risken för att utveckla sjukdomen, t ex:

• Sömnbrist
• Näringsbrist
• Alkohol- eller drogmissbruk
• Endokrin sjukdom
• Systemsjukdomar
• Sociala missförhållanden (svaga evidens)

Patofysiologi   

Dopaminsystemet har ökad aktivitet

Utredning       

Anamnes och social utredning

• Psykiatrisk sjukdom i släkten
• Förlossningskomplikationer
• Somatisk sjukdom
• Skalltrauma
• Familjeförhållanden / Uppväxt / Utveckling
• Arbete/utbildning
• Personlighet
• Intressen
• Sjukdomsutveckling
• Självmordsförsök
• Aktuella stressorer
• Drogbruk/Drogmissbruk

Somatisk utredning

• Somatiskt status inklusive neurologstatus
• Rutinblodprover, narkotika-screening, ev. kompletterande laboratorieutredningar
• EKG
• EEG
• Hjärnavbildningsstudie (CT alternativt MR)

Psykologisk utredning

• Neuropsykologi (uppmärksamhet, intellektuell nivå, minne o exekutiva funktioner
• Personlighetsbedömning
• Bedömning av lämplighet för psykoterapi

Utredning beträffande funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov

Schneiders  symptom (1: rang)                       

1. Tankepåsättning / utsändning / detraktion   
2. Passivitet     
3. Röst- och somatiska hallucinationer         
4. Primära vanföreställningar

Diagnos:            

Enligt DSM-IV:

1. Psykotiska symtom med störd verklighetsuppfattning (minst två av följande el. bisarra vanföreställningar, ständig kommenterande röst eller flera samtalande röster)
   • Vanföreställningar
   • Hallucinationer (vanligen röster)
   • Desorienterat tal (tankestörning)
   • Påtagligt desorienterat eller katatont beteende
2. Negativa symptom (självförsjunkenhet, affektavflackning, utarmat tankeliv, viljelöshet)
3. Social eller yrkesmässig funktionsförlust.
4. Sjukdomstecken under minst 1 månad och funktionsförlust under minst 6 månader
5. Ej orsakad av affektiv sjukdom
6. Ej orsakad av substansintag eller somatisk sjukdom

I DSM-IV undergrupperas de olika schizofrena syndromen i: 

• Paranoid schizofreni (F20.0/295.30)
• Desorganiserad schizofreni (F20:1/295.10) (hebefreni)
• Kataton schizofreni (F20.2/295.20)
• Odifferentierad schizofreni (F20.3/295.90)
• Residual schizofreni (F20.5/295.60)

I ICD-10 finns även  schizofrenia simplex (F20.6), postschizofren depression (F20.4) samt

schizotypala tillstånd (F21.9).

Objektiva diagnostiska metoder? se: http://www.schizodetect.com/

Diff.diagnos:     

• Icke-psykotiska personlighetsstörningar
  • såsom schizotypal-, schizoid- och paranoid personlighetsstörning) (F60/301)
• Psykotiska syndrom inducerat av psykoaktiva substanser (F10-F19/303-304)
  • såsom amfetamin, marijuana och hallucinogener
• Psykotiska syndrom inducerat av somatisk sjukdom (293)
  • såspom temporallobsepilepsi, hjärntumör, slaganfall, hjärnskada, endokrina eller metabola störningar, infektioner i CNS, MS, autoimmuna sjukdomar
• Schizofreniformt syndrom uppvisar samma sjukdomsbild som schizofreni. Skillnaden är att varaktigheten av varje period är kortare än 6 månader. (F20.8/295.40)
• Förstämningssyndrom kan ge upphov till psykotiska sjukdomssymtom. (F30/296)
• Schizoaffektiva syndrom finns någonstans i gränslandet mellan förstämningssyndrom och schizofreni. För diagnosen schizoaffektivt syndrom krävs att individen under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar och hallucinationer under minst 2 veckor i frånvaro av framträdande förstämningssymtom. Symtom som uppfyller kriterierna för förstämningssyndrom finns under en betydande del av sjukdomsperioden. (F25/295)
• Vanföreställningssyndrom (tidigare paranoiskt syndrom) skiljer sig från schizofreni genom avsaknandet av uttalad hallucinos, tankestörningar eller bisarra vanföreställningar som att vara styrd av en yttre makt eller kraft (positiva symtom) (F22/297)

Kluster A i DSM-IV innehåller tre personlighetsstörningar:

• Schizotypal personlighetsstörning (F21.9/301.22)
  • biologiska likheter med schizofreni.
  • Vid diagnostisering kan exempelvis en person med schizotypal personlighetsstörning te sig mycket lik en person med recidualschizofreni. Vad som saknas för diagnostisering av schizofreni är en tidigare genomgången period med psykotiska symtom. I ICD-10 ingår den schizotypala störningen i schizofrenisyndromet.
• Paranoid personlighetsstörning (F60.0/301.0)
• Schizoid personlighetsstörning (F60.1/301.20)

Behandling      

Start low, go slow

Vid nyinställning bör koncentrationsbestämning vara rutin när klinisk effekt uppnåtts.

Basbehandling

Zyprexa® 5-20 mg/d

Vid problem

• Negativa symptom
  • Byt till Leponex (40-800 mg/d)        
  • Alt. Abilify®                                                                                             
• GAD        
  • Bensodiazepiner (ta risken, var generös)      
• Tvång
  • Antideppresivt           

Traditionella neuroleptika

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

–          klorpromazin (Hibernal®)

–          levomepromazin (Nozinan®)

–          thioridazin (Mallorol®) (är avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

–          haloperidol (Haldol®)

–          zuklopentixol (Cisordinol®)

–          flupentixol (Fluanxol®)

–          perphenazin (Trilafon®)

–          fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

Nyare Antipsykotika (atypiska neuroleptika)

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och liten sedation och dämpning.

• Klozapin (Leponex®, Clozapine®)
  • Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar
  • Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos
  • Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter
•  Risperidon (Risperdal®) o Olanzapin (Zyprexa®)
  • Båda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil än traditionella neuroleptika.
  • Bättre effekt på negativa symtom o på schizofrenipatienternas kognitiva funktion
  • Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar.
  • Antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat
  • För akutbehandling: Zyprexa i injektionsform
• Ziprasidon (Zeldox®)
  • God effekt vid såväl positiva som negativa symtom
  • Gynnsam biverkningsprofil där särskilt minimal viktökning har framhållits.
  • Försiktig vid hjärtsjukdom
  • Undvik kombination med traditionella neuroleptika
• Quetiapin (Seroquel®)
  • gynnsam biverkningsprofil (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverk.)
  • Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger
• Aripiprazol (Abilify®)
  • Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom.
  • Gynnsam biverkningsprofil men
  • Kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

Antikolinergika

• Antikolinergika som biperiden (Akineton®) och orphenadin (Disipal®) ges för att lindra extrapyramidala biverkningar.
• Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar,
• Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol

Biverkningar  till neuroleptika 

Extrapyramidala akuta

• Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)
• Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)
• Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)
• Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

Extrapyramidala sena

• Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)
• Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

Trötthet

• Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

Depression

• Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)
• Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)
• Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

Leukopeni

• Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

Hypotoni

• Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

Antikolinerga effekter

• Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

Viktökning

• Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion)

I akutsituationen måste man skilja mellan Drogutlöst psykos, abstinenshallucinos, psykotiska affektiva syndrom, psykogen psykos, psykos vid schizofreni och övriga psykotiska syndrom (CNS-påverkan, EP, mf) p.g.a. att behandlingen är olika för dessa tillstånd. Detta är i allmänhet inläggningsfall.

Utredning          

Prata med anhörig

Uteslut drogpåverkan (prover, anamnes, stickmärken)

Behandling       

Drogutlöst psykos (centralstimulantia, LSD, fencyklidin, aldrig cannabis – reell schizofreni)

1. Inläggning
2. Avvakta (spontanförbättring), mat och dryck
3. Vid ångest – Stesolid® 10 mg varje timme tills lugn, max 30-40 mg)
4. Vid fortsatt lidande – Haldol® 3-5 mg var annan timme tills lugn alt. Hibernal® 50-100 mg var annan timme tills lugn

Psykos p.g.a. schizofreni

1. Inläggning
2. Vinn förtroende
3. Förstahands val: Bensodiazepiner
   • T.ex. diazepam (Stesolid®) upp till 40-50mg per dygn
   • Atl. Klonazepam (Iktorivil®
   • Ev tillägg av klometiazol (Heminevrin®) alt alimemazin (Theralen®)
4. Vid mindre svåra tillstånd trappas atypisk neuroleptika in (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
   • risperidon (Risperdal®) trappas in, startdos 1-2 mg.
   • Olanzapin (Zyprexa®) trappas in
5. Vid stormanade psykoser ges neuroleptika (avvakta 3 d vid nyinsjuknande)
   • Inj. Haloperidol (Haldol®) 5-10 mg im el iv
   • Inj zuklopentixol (Cisordinol) 5-10 mg
   • Inj zuklopentixol (Cisordinol-Acutard®) 50-150 mg im
6. Vid kataton stupor
   • Bensodiazepiner
   • Ev. ECT

Psykogen psykos

1. Inläggning
2. Bensodiazepin i hög dos
3. Ev. Zyprexa® 25 mg x 2

Post partum psykos (inom 6 v efter partus)

1. Inläggning
2. Fortsätt amning om möjligt
3. ECT

Affektiv psykos

Manisk

1. Inläggning
2. ECT + litium
3. Litium
4. Haldol®
5. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)

Depressiv

1. Inläggning
2. ECT + antidepressiv (+ litiumskydd vid manodepressivitet)
3. Antidepressiva
4. Kortverkande bensodiazepiner vid svår ångest (dock ej i direkt samband med ECT)