Information och kontroller
Information till patienten inför planerad graviditet
Försök eftersträva HbA1c < 7,0%. Missbildningsfrekvensen är i stort sett inte ökad vid dessa nivåer (3).
Nylig ögonbottenundersökning är bra.
Börja ät folsyra 400 ug/dag.
Avbryt behandling med lipidsänkande och vissa antihypertensiva farmaka vid planerad eller bekräftad graviditet, se särskild rubrik nedan.
Kontakta diabetes-ssk så snart graviditeten är bekräftad.
Kontroller vid bekräftad graviditet
A-prover dvs Blodstat, Elstat, HbAc, Leverstat, Thyrstat (TSH < 2,5 eftersträvas) samt U-alb/krea-kvot, U-protein och urinodling.
Om ögonfoto är mer än 6 månader gammalt remitteras för ny undersökning vid konstaterad graviditet (3).
Inskrivning vid vanliga MVC.
Inskrivning vid Spec-MVC. Info om att kontrollera P-glu före och 1,5 tim efter varje måltid. Förse pat med Glukagon och info. Sätt ut riskabla mediciner. Ev remiss till dietist.
Fortsatta kontroller
HbA1c kontrolleras en gång i månaden. Vid känd proteinuri kontrolleras krea och U-alb/krea-kvot varje månad. Varannan vecka kontakt med diabetes-ssk för diskussion kring P-glu-värden. Vid White klass F görs särskilda kontroller (dopplerundersökning, iohexolclearence v 5-6).
Vid ögonkomplikationer i form av simlexretinopati görs ny ögonbottenkontroll i tredje trimestern. Vid mer avancerad ögonbottenförändring (macualaödem, proliferationer) remiss för kontroller på ögon under graviditeten.
Spec-MVC-kontrollerna ser lite olika ut från landsting till landsting. Här är ett exempel (1):
Vecka 10 – 12: Inskrivning med allmän kontroll och läkarbesök. Kort presentation. Ta med lista över blodsockervärden och senaste HbA1c-värdet. Om det är väldigt osäkert när befruktningen skedde kan man göra en ultraljudsundersökning för att få veta mer exakt när barnet blev till.
Vecka 14 – 16: Besök hos barnmorskan.
Vecka 18 – 20: Ultraljudsundersökning och läkarbesök. Här tittar man extra noga efter missbildningar. Vid UL-undersökningarna bedöms barnets tillväxt och moderkakans flöde.
Vecka 25: Barnmorskebesök. Prat utifrån de spörsmål de blivande föräldrarna har.
Vecka 28: Ultraljud och besök hos läkare och barnmorska.
Vecka 30: Barnmorskebesök.
Vecka 32: Ultraljud och läkarbesök.
Vecka 34: Barnmorskebesök. Man går igenom det som är speciellt vid förlossningen för diabetiker.
Vecka 35: CTG-undersökning och läkarbesök. Från och med nu två CTG-kontroller hos barnmorskan varje vecka, där man ser om barnets hjärtljud är bra.
Vecka 36: UL, CTG och läkarbesök.
Vecka 37: CTG och läkarbesök
Vecka 38: UL, CTG och läkarbesök
Vecka 39: CTG och läkarbesök
Vecka 40: CTG och läkarbesök.
Blodsockerkontroll
Målvärden
Normalområdet för HbA1c hos friska kvinnor faller under en normal graviditet faller med 0,5-1,0 procentenheter varför bättre HbA1c mot slutet av graviditeten är att förvänta (2).
HbA1c bör ligga runt 4,5 procent och P-glu bör ligga 5 mmol/l innan måltiden och under 6.5 mmol/l en och en halv timma efter maten (1).
Hanås rekommenderar blodsocker kring 7,3 postprandiellt, HbA1c < 7,5% i början av graviditeten och <5,0-6,0% mot slutet (2).
Diabeteshandboken rekommenderar att eftersträva fP-Glu < 6,0 och postprandiellt värde < 8,0 (3). HbA1c bör ligga under 6,0 % (3).
Insulinpump kan vara aktuellt för att uppnå önskade blodsockernivåer.
Insulinbehov under graviditetens faser
De första 12 veckorna går inte sällan blodsockret upp och ner utan logik, inte sällan minskar insulinbehovet något jfr innan graviditeten. Illamåendet som ofta finns i början av graviditeten kan göra regelbunden måltidsordning svår att få till. Ibland krävs sjukskrivning och någon gång inläggning.
Efter den första svängiga perioden stabiliseras insulinbehovet en tid. Någon gång efter vecka 20 börjar sedan insulinbehovet öka kraftigt, och det kan mot slutet av graviditeten (v 36-38) vara dubbelt eller tre gånger så högt som normalt. Detta beror dels på graviditeten i sig men också på att halterna av ACTH, GH, HPL (humant placentalaktogen), thyreoideahormoner och corticosteroider ökar (3). Omkring vecka 36 stabiliseras det dock ofta, eller rent av sjunker något på nytt (1).
Post partum sjunker insulinbehovet kraftigt, framför allt under amning. Känningar är inte ovanliga. Dagen efter förlossningen halveras patientens insulinbehov (doser) för att inom de närmaste dygnen återgå till de doser som gällde före graviditeten (3). Efter en vecka är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten (2). Vanligen kan man gå tillbaks till de doser man hade innan graviditeten. Pat rekommenderas skriva upp sina gamla doser så de inte glöms bort. I samband med amning ökar risken för känning, pat rekommenderas kontrollera blodsockervärde i samband med amningen och äta något. Det är bättre att ligga lite högt än lågt perioden efter förlossningen.
|
Insulinbehov under graviditeten (E/kg kroppsvikt)
|
|
| Före graviditeten |
0,6 |
| v 6-18 |
0,7 |
| v 18-26 |
0,8 |
| v 26-36 |
0,9 |
| v 36 – partus |
1,0 |
| Under partus |
Mycket lågt |
| Post partus |
< 0,6 |
| Amning |
Minskar ytterligare behovet |
Lågt blodsocker
Hypoglykemier är inte ovanligt under graviditeten och anses inte vara farliga för fostret, svåra hypoglykemier med medvetslöshet och kramper kan däremot vara skadliga för fostret. Ibland är det svårt att särskilja symptomen från den trötthet som inte sällan uppstår tidigt i gravidteten och inte sällan minskar förmågan att känna lågt blodsocker vid pressade nivåer. Patienten bör kontrollera blodsockret ofta vid osäkerhet. Undvik svängande blodsocker genom att överkompensera rekyler, gör små justeringar. Pat bör ha en glukagonspruta hemma att använda vid extremt lågt blodsocker.
Eftersom glukos passerar över moderkakan till fostret finns risk för hypoglykemier mellan måltider och under natten. Mellanmål rekommenderas och ibland kan pat också behöva äta under natten. Insulinpump förenklar situationen.
Ketoacidos
Ketoacidos under graviditeten medför en mycket hög risk för fosterdöd (35-50%) (2). Ketoner i blod eller urin bör kontrolleras regelbundet framför allt vid infektion eller illabefinnande. Somliga förespråkar kontroll av U-ketoner var morgon, somliga kvinnor behöver ett extra mellenmål innan sänggående för att förebygga morgonketonuri. Man har funnit en lätt fördröjd utveckling hos barn i åldrarna 2-9 år vars mödrar hade haft förhöjda nivåer av ketoner under graviditeten (2).
Skuldkänslor
Balansgången mellan pressade bra och låga blodsockervärden är extremt svår. Information om riskerna vid höga värden utan att skuldbelägga patienten är en delikat balansgång som inte allt är lätt att reda ut. Hjälp patienten utan att skuldbelägga!
Farmaka under graviditet
Blodsockersänkande medel
Metformin är okej att behandlas med vid PCOS (3). Övriga tabletter saknas studier på och bör utsättas (3). Insulin rekommenderas där samtliga humaninsuliner samt kortverkande analoger kan användas fritt. Apidra kan ännu ej bedömmas, Lantus har använts under många år utan påvisade ogynnsamma effekter. För Levemir är patientunderlaget fortsatt väldigt litet.
Pumpbehandling bör fortsättas såvida inte upprepade ketoacidoser uppstått. Nyinsätting av pump rekommenderas inte utan mycket speciella skäl. Främsta skälet till det är den ökade risken för ketoacidos första året efter insättande av pump.
Antihypertensiva
Målvärdena i de samma som vid övrig graviditet men vid samtidig njurpåverkan bör blodtrycket ligga lägre än 140/85 (3).
Många patienter står på ACE-hämmare (eller ARB). Dessa bör utsättas pga risken för neonatal njursvikt och hypotoni (3). Istället rekommenderas beta-blockad och under graviditetens senare del kalciumantagonister (3). Loopdiuretika (furosemid) särskilt vid ödem och njurpåverkan (3). Någon gång kan metyldopa (Aldomet) komma ifråga (3).
Lipidsänkare
Statiner bör utsättas i anslutning till graviditet pga påverkad kolesterolsyntes hos barnet samt otillräckligt utförda säkerhetsstudier (3). Övriga lipidsänkare bör också utsättas pga otillräcklig kunskap (3). Vid familjära blodfettsrubbningar med kraftigt stegrade nivåer rekommenderas kontakt med lipidolog för diskussion.
Levaxin
Patienter som behandlas med Levaxin skall självfallet fortsätta med detta. Tätare kontroller än vanligt är nödvändigt för att ställa in dosen och för att behovet kan variera under graviditetens olika skeden. Vid hypotyreos rekommenderas kontroller var månad och vid Graves tyreotoxikos varannan vecka. Det är både viktigt för fostrets tillväxt och mammans säkerhet att mamman inte är under- eller över-substituerad.
Risker med graviditet
Risker för barnet
Tidigt i graviditeten är bra blodsockervärden viktiga för att inte öka missbildningsrisken (ffa hjärtmissbildningar) och risken för missfall. Detta är viktigast de första 8 veckorna. Risken ökar med 2-3 ggr (1,6% risk föreligger normalt) (2). Ett HbA1c < 7,0% medför knappast ökad missbildningsrisk (3) medan ett HbA1c > 11% medför mycket (c:a 25% risk) hög risk (2) för missbildningar. Redan inför planerad graviditet bör ett HbA1c < 7,0% eftersträvas. Även vid dåligt kontrollerad diabetes genomgår de flesta kvinnorna en normal graviditet. 50% av kvinnor med HbA1c > 10% hade normalt graviditetsförlopp (2).
När barnet får mycket socker producerar det mycket insulin och blir stort (makrosomi). Den viktigaste faktorn tycks vara att blodsockervärdet efter maten, som rekommenderas ligga på c:a 7,3 (2).
Risken för hypoglykemier post partum och neonatal andningsstörning ökar.
Vid befintliga njur- hjärt- och kärlkomplikationer är risken för tillväxthämning och fosterdöd ökad pga påverkad blodtillförsel via moderkakan (1).
Risker för modern
Risken att drabbas av diabeteskomplikationer är något högre under graviditet, ffa om man har komplikationer innan. Framför allt ögonkomplikationer är relativt vanligt. Dessa går ofta tillbaka efter graviditeten (DCCT-studien, 2). Befintliga ögonbottenförändringar kan behandlas innan eller tidigt in i graviditeten. Ögonbottenkontroll bör göras c:a 4 mån post partum. Preeclampsi är vanliga hos diabetiker, ffa vid förekomst av komplikationer, höga blodsockervärden tidigt i graviditeten ökar risken för preeclampsi (1). Vidare ökar risken för ablatio placentae samt förlossningsskador pga stort barn (3).
Enligt White klassificeras mödrarna i grupp A-F (3).
- Klass A: Graviditetsdiabetes
- Klass AB: Graviditesdiabetes med insulinbehandling.
- Klass B: Känd diabetes med duration < 10 år utan komplikationer.
- Klass C: Känd diabetes med duration 10-19 år utan komplikationer.
- Klass D: Känd diabetes med duration > 20 år eller debut före 10 års ålder utan komplikationer utöver eventuell simplexretinopati.
- Klass F: Känd diabetes med njurpåverkan eller proliferativa ögonbottenförändringar.
I de lägre klasserna (A-D) har kvinnorna, oberoende av diabetesduration utomordentligt god chans att få ett friskt barn även om risken för preeklampsi är 3-4 ggr större än hos icke diabetiker. Risken för bestående komplikationer är mycket små. I klass F är dock risken för försämring stor och det kan finnas starka skäl att avråda från graviditet.
Ärftlighet och diabetes
Barn till diabetesmödrar har 1,3-3,4% risk att få diabetes jfr med att barn till diabetesfädrar har 6,1-8,9% (1, 2). Risken att barnet skall få diabetes verkar minska när mammans ålder ökar medan risken ökar om modern var < 8 år när hon själv fick diabetes (2). Risken för ett barn att få diabetes om båda föräldrarna är diabetesfriska är 0,2% (3).
Förlossningen
De sista veckorna innan beräknad partus sker täta kontroller. Barnets storlek och mående undersöks noggrannt med UL och CTG. Om barnet är för stort kan graviditeten initieras tidigare än beräknat. Helst skall inte graviditeten gå över tiden. Igångsättning övervägs v 40 (3).
Den allmänna uppfattningen är att förlossningen ska starta naturligt eftersom det då blir färre komplikationer. Sectio är dock inte uteslutet och vanligare än vid förlossning hos friska kvinnor eftersom barnet inte sällan är större och igångsättning är vanligt. Samma indikationer för sectio som för friska kvinnor gäller.
Under förlossningen ges vanligen glukosdropp och insulindropp paralellt för att styra blodsockret noggrannt. P-glu-kontrolleras minst en gång i timmen. Det är viktigt att blodsockret ligger så normalt som möjligt eftersom högre blodsockervärden medför sämre förmåga hos fostret att motstå den relativa syrebrist som förekommer under en normal förlossning (2). Efter förlossningen avtar insulinbehovet hos modern kraftigt varför behovet av egenkontroller är fortsatt stort. En vecka post partum är vanligen insulinbehovet det samma som innan graviditeten.
Barn till diabetiker har ökad risk för hypoglykemi post partum. Detta märks genom att barnet blir slött och skakigt och får lägre temperatur. Tillmatning görs med bröstmjölk eller ersättning innan mammans egen mjölkproduktion kommit igång, vilket den gör omkring tredje dygnet efter förlossningen. Av denna anledning kan barnet bli mindre motiverat att suga och amningen kan bli mer komplicerad att få igång. Mamman rekommenderas att pumpa själv så att inte produktionen upphör. Barnet bör få mat ur en skedflaska och inte vanlig nappflaska för att inte utveckla fel sugteknik.
