Symptom

Kraftiga låga thorakala smärtor. Uttalad allmänpåverkan, ev chock. Svårt att skilja från hjärtinfarkt. Subkutant emfysem. Ev anamnes på kräkning (Boerhavres sdr).

Utredning

Esofagus-rtg

CT (om neg rtg men fortsatt misstanke, hittar mediastinal gas)

Diagnos

Rtg

Behandling

Chockbehandling

V-sond

Antibiotika

Fasta

OP (inom 12 tim)

Dränage av mediastinum till pleura + pleuradrän

Cervikal esofagostomi (torrläggning)

Gastrostomi – PEG (torrläggning)

Keteter-jejunostomi (nutrition)

Täckt stent (alternativ till OP, på försök)

Familj: Flaviviridae   Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper.

Liknar HCV. Kodar inte för coreregion eller hypervariabel region. Förekommer hos 3,5% friska blodgivare med normala eller lätt höjda leverenzym. Är möjligen inte ens humanpatogent.

Smittväg: Blod.

Symptom

Långvarig viremi.

Läker spontant.

Ger sällan eller aldrig leverskada.

Förekommer som co-infektion med HCV.

Påverkar inte prognos eller behandlingsresultat.

Diagnos             

Serologisk: Anti-E2 hos HGV RNA neg pat (genomgången och utläkt), ej komersiellt.

PCR: för påvisande av HGV RNA.

Familj: Caliciviridae. RNA virus. Olika genotyper.

Kan odlas. Saknar hölje. Mycket labilt och proteolyskänsligt. Virus replikeras i tarmens epitelceller –>  levern.

Epidemier i Asien, Afrika, Mexico, Mellanöstern. Den vanligaste orsaken till epidemisk hepatit i Asien. Även sporadiska fall. Mycket få fall i Europa.

Smittväg: Faecal-oral smitta.

Inkubationstid: 2-8 veckor.

Smittsamhet: Liknar HAV, dock krävs en stor smittdos.

Immunitet: Okänt. Anti-HEV titer sjunker snabbt.

Symptom

Som HAV.

Gravida upp till 20% mortalitet de första 2 trimestrarna!!!

Ej kroniskt bärarskap.

Ev. koppling till autoimmun hepatit.

Diagnos             

Serologisk: anti-HEV, ev. konfirmeras med Western blot.

PCR: för påvisande av HEV RNA.

Behandling   

Profylax

Vaccin under utprövning i Nepal (2000-2003).

Gammaglobulin skyddar ej!

Terapi

Ingen.

Familj: defekt RNA virus. Satellitvirus? Viroid? Litet RNA-genom med två egna antigen och ett ytterhölje av HBsAg. Olika genotyper.

Går ej att odla. Instabilt. Behöver närvaro av HBV för sin överlevnad. Replikeras i hepatocyter i närvaro av HBV. Hemofiliker och iv missbrukare i västvärlden samt gamla Sovjet. Endemiskt i Medelhavsområdet och vissa öar i Polynesien. Utbrott av fulminant hepatit i Sydamerika och Afrika.

Smittväg: Blodsmitta.

Inkubationstid: 4-6 veckor

Smittsamhet: Troligen som HBV. Kroniskt bärarskap vanligt.

Immunitet: Oklart.

Symptom

Som vid hepatit B, men

• vanligare med fulminant hepatit.
• vanligare med kroniskt progredierande leversjukdom.

Ibland ses tvåtoppigt transaminas- och bilirubinstegringsförlopp.

Stor skillnad i klinik och prognos mellan olika genotyper.

Co-infektion (med akut HBV).  Superinfektion (med kronisk HBV).

Diagnos

Serologisk:  HDVAg och anti-HDV.

PCR: för påvisande av HDV RNA = aktiv replikation.

OBS! HBsAg-nivån sjunker tillfälligt vid en akut HDV-infektion.         

Behandling

Profylax                                         

Ingen profylax om HBV-bärare.

HBV-naiva kan vaccineras mot HBV.

Terapi                                             

Inga övertygande terapiförsök hitills.

Prognos

Co-infektion läger ut i samma utsträckning som akut HBV.

Superinfektioner blir oftast kroniska, förvärrar prognosen och försvårar behandling för HBV.

Familj: Flaviviridae.   

Genus: humant hepatit C virus. RNA-virus. Olika genotyper och subtyper.

Höljeförsett, går ej att odla. Replikeras i hepatocyter (och leukocyter?). 

Förekomst: Svenska blodgivare (<0.1% anti-HVC +). Hemofiliker (c:a 70% anti-HCV +). Iv missbrukare (c:a 80-90%  anti-HCV +).

Smittväg: Blodsmitta

Inkubationstid: 6-8 veckor.

Smittsamhet: Från några dagar efter smittotillfället, förekomst av Anti-HCV innebär ofta replikation = smittsamhet. Troligen relativt låg sexuell smittsamhet.

Symptom

Flesta fall subkliniska. Lindrig hepatit.

<15% får icterus.

70-80% kronicitet som kan ge cirrhos (10-30%) och ev. HCC.

Sällan fulminant.

Symptom och prognos genotypberoende.

Diagnos             

Serologisk: anti-HCV, positivt test verifieras (Ibland falskt pos). Tyder på aktuell (kan ta flera månader) eller gammal infektion. Kan vara utläkt, säger inget om aktualiteten.

PCR:  för påvisande av HCV-RNA = aktiv replikation = akut/kronisk infektion

Förhöjda leverprover tyder på kronisk infektion (jfr akut).

Behandling

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Terapi vid kronisk sjukdom

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) och nukleosidanalog (Ribavirin), utvärdering efter 12 v, de  flesta läker ut fullständigt efter 6 mån (genotyp 2 o 3) alt 12 mån (genotyp 1 o 4) beh.

Biverkningar, behandla ej i onödan.

Kontraindikation: depression, autoimmun sjd, missbruk, >70 år, dekompenserad cirrhos.

 Kontroller efter med HCV-RNA och levervärden. Om normala x 2 räknas den som utläkt.

Prognos

 70-80% asymptomatiska blir kroniska.

50% med symptom blir kroniska

Komplikation  

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Familj: Hepadnaviridae.

Genus: humant hepatit B virus. DNA-virus.

Replikation via ett steg med omvänd transkription. Går ej att odla. Har yttre proteinhölje, Hepatit B surface Antigen (HBsAg) samt inre kärna med Hepatit B core Antigen (HBcAg) och Hepatit B ’e’ antigen (HBeAg). Resistent mot värme och intorkning. Replikeras i hepatocyter (och till mycket mindre del i vita blodkroppar). Integreras ofta i värdcellsgenomet.

Andelen kroniska bärare varierar i olika länder:

• Sverige (< 0.1%). Läget i Sverige kan ändras genom flyktingar, adoptivbarn, etc.
• Mellanöstern (1-5%).
• Indien-Afrika (1-10%).
• Sydostasien (5-20%).

Smittväg: Blod- och sexualsmitta fr.a. Finns dock även i andra kroppsvätskor.

Inkubationstid: 2-6 månader (beror på smittdos).

Smittsamhet: Från en dryg månad före icterusdebut tills anti-HBs positivitet. Alla HBsAg positiva personer skall räknas som smittsamma!! Störst smittsamhet bland hepatitvirusen!

Immunitet: Efter utvecklande av anti-HBs och anti-HBc är immuniteten livslång, om patienten har ett adekvat immunförsvar. OBS! Infektionen kan reaktiveras vid svår immunsuppression!

Symptom          

50% av vuxna får trötthet, ledvärk, klåda, exanthem, ev. GI-symptom.

50% av de med symptom (ovan) får efter 1-2 v icterus.

0.1–0.5% får fulminant hepatit.

<5% blir kroniska bärare, av dem får 5-20% cirrhos.

Fr.a. cirrhotiska bärare kan få hepatocellulär cancer (HCC).

Neonatal smitta ger färre symptom och 90% bärarskap.

Kronisk bärare = HBsAg-positiv mer än 6 månader.

Fluktuerande förlopp vid kroniskt bärarskap.

Symptomatologin är delvis genotypsberoende.

Diagnos             

Serologisk: för påvisande av HBsAg (surface), anti-HBs, anti-HBc (core).

• HBsAg är positivt vid akut och kronisk infektion. Indikerar smittsamhet.
• HBeAg är positivt vid akut infektion. Indikerar HÖG smittsamhet.
• Anti HBc IgM är positivt vid akut infektion.
• Anti HBs indikerar utläkt infektion. Livslång ökning vid genomgången infektion.
• Anti HBe indikerar inte HÖG smittsamhet men om HBsAg finns kan smittsamhet ändå finnas.

PCR: För påvisande av HBV DNA innebär aktiv replikation.

Behandling

Profylax

Handskar och adekvat nålhantering!!

Pre-expositionsprofylax

Vaccin (3 doser se FASS)

Post-expositionsprofylax

Vaccin och hyperIg

• Förlossning
• Stucken på missbrukarkanyl

HyperIg: AU-nativ im, 1 dos snarast (inom 48 timmar)

Vaccin: finns flera för im bruk. Vanligast vid 0, 1 och 6 mån.

Efter fullgjord vaccination bör antikroppsnivån (anti-HBs) bestämmas, fr.a. hos vuxna som vaccineras.

Terapi vid kronisk hepatit

Alfainterferon (pegylerat (Peg)-IFN) 1 dos/vecka i 6 månader.

Nukleosidanaloger, inhiberar replikationen (Lamivudin, ev. livslång beh, Adefovir).

 En rad ytterligare beh.alternativ om 5 – 10 år.

Prognos

Risk för kronisk hepatit (leverenzymer­, > 6 månader)

• Friska vuxna: 5%
• Missbrukare 10-15%
• Barn som smittas vid partus (om ej behandling ges) 90-95%

Akuta hepatiter följs regelbundet efter infektion.

HBsAg tas när leverprover normaliserats (1-2 mån) och följes för att utröna om hepatiten blivit kronisk.

Komplikation  

Cirrhos (ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer).

Samtliga virushepatiter regleras enligt smittskyddslagen.

Information om respektive sjukdom är sorterad under namnen Hepatit A, B, C och E.

Familj: Picornaviridae  Genus: Hepatovirus. RNA-virus. Olika genotyper men bara en serotyp. Svårodlat. Har ej hölje. Stabilt vid 60 grader. Virus replikeras först i tarmens epitelceller  –> levern.

Närmare 100% av vuxna i u-länder har AK. Incidensen i västvärlden är på nedåtgående.

Smittväg: Faecal-oral smitta. Kort viremi. Oftast importfall, även dagisepidemier. (Äv blod och sexualsmitta).

Inkubationstid: 2-6 veckor. Vanligen 4 v.

Smittsamhet: Från c:a 2 veckor före till 2 veckor efter icterusdebut.

Immunitet: Livslång.

Symptom

Feber, ilamående, buksmärtor, diarré, trötthet, anorexi, klåda.

75% av vuxna får icterus efter cirka en vecka och pat mår då oftast bättre.

Mkt. ovanligt med fulminant utveckling. Aldrig kronicitet.

75% får normala leverenzym inom 3 månader, övriga inom 6 månader.

1% får ett andra skov efter normalisering av leverenzymer (okänd orsak).

Barn har oftast subklinisk infektion.

Utredning 

Anamnes

Utlandsresa med eller utan gammaglobulin eller vaccinskydd? Resmål? Tidpunkt? Kontakt med andra med liknande symptom? Småbarnskontakt? Narkomani? Kostanamnes?

Kemlab

Hepatitserologi samt allmäna prover inkl blodstatus, leverstatus, CRP och SR mm.

Diagnos

Serologisk: anti-HAV IgM pos  = pågående hepatit A. anti-HAV IgG pos  = genomgången eller pågående hepatit A.

(Odling: svårt, i forskningssyfte / PCR: sällan på klinisk frågeställning).

Behandling

Kontakt med smittskyddsläkaren. Alla patienter som är IgM-HAV-pos skall anmälas enl smittskyddslagen.

Hygienråd som vid tarmsmitta.

Avstängd om riskyrke under inkubationsperioden och en vecka efter ev symptomdebut. Avstängning i väntan på provsvar.

Sjukskrivning över smittsamhetsperioden pga symptom.

Ingen specifik terapi, men väl konservativ. Riklig dryck!

Provtagning av hushållskontakter. Kontakt med dagis.

Profylax

Postexpositionsprofylax

Ges till hushållskontakter + daghemskontakter.

• Gammaglobulin (2 ml vuxna / 1ml barn, im). Skyddar 3 mån. Ges max 2 v efter smitt-tillfället.
• Vaccination (under inkubationsperioden).

Preexpositionsprofylax

• Vaccin (tex Havrix) 2 doser med 6-12 mån mellanrum skyddar 20 år eller längre.

Primär skleroserande kolangit (PSC) är en kronisk kolestatisk leversjukdom av oklar genes. PSC karaktäriseras av inflammation och fibros i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna. PSC är vanligare bland män (2:1), och de flesta får diagnosen innan de fyllt 40 år. Etiologin är okänd, men troligen har immunologiska faktorer stor betydelse.

I de allra flesta fallen är PSC associerad till inflammatorisk tarmsjukdom, oftast i samband med ulcerös kolit men även i vissa fall med Crohns sjukdom.

Symtom            

Asymtomatiska patienter med avvikande leverprover.  

Klåda, trötthet, icterus.  

Kolangitattacker med buksmärta och feber.  

Komplikationer av kronisk leversjukdom såsom esofagusvaricer och ascites

Diffdiagnoser  

Primär billiär cirros (PBC). Choledochuskonkrement. Gallgångscancer.

Utredning

Kemlab            

Se PM för Patologiska leverprover i Kemlab. Fullständig labgenomgång är väsentligt med särskilt fokus på andra orsaker till leversjukdom (hepatitserologi och autoantikroppar) och leverfunktion (PK, Albumin).

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring. för det mesta är ALP åtminstone 3 gånger högre än övre normalvärdet. Vid PSC, till skillnad från PBC, förekommer ibland betydande fluktuationer av ALP (med flera enheter), utan att kliniska symtom föreligger samtidigt.

Röntgen            

Kolangiografi, oftast genom ERCP, visar typiska förändringar med multipla fokala förträngningar och kaliberväxlingar i de intra- och/eller extrahepatiska gallgångarna.

Endoskopi        

Koloskopi bör utföras på alla patienter som får diagnosen PSC för att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom.

Diagnos             

En förutsättning för diagnos är typiskt utseende vid kolangiografi samt uteslutning av sekundär kolangit: Sekundär skleroserande kolangit, Gallstenssjukdom, tidigare gallkirurgi, kongenitala gallvägsförändringar, kolangiocarcinom, kemoterapi, idiopatisk duktopeni.  

Behandling

1. Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
   • Klådbehandling (antihistaminer, exempelvis Atarax).  
   • Brist på fettlösliga vitaminer substitueras.
   • Osteopeni- / osteoporosbehandling (Kalcium, Vitamin D3, Bisfosfonater).  
2. Behandling av PSC-specifika komplikationer
   • Kolangitsymtom behandlas med avlastning och antibiotika.
   • Striktuerer kan någon gång dilateras (stent eller endoprotes anläggs via ERCP) eller åtgärdas kirurgiskt. Ibland blir dränage med PTC aktuellt.
   • Dominant striktur handläggs enligt nedan.
3. Behandling av komplikationer till portal hypertension (Esofagusvaricer, ascites, encefalopati). Se ovan.  
4. Specifik behandling
   • Ingen dokumenterad behandling som bromsar sjukdomsförloppet finns att tillgå. Ursodeoxycholsyra (URSO, Ursofalk) har en dokumenterad effekt vid PBC, men någon likande dokumentation vid PSC finns inte.
   • Levertransplantation. För patienter med svårartad PSC är levertransplantation den enda terapeutiska alternativet. Resultaten av transplantation är goda med en 5-årsöverlevnad på 75-85%.

Uppföljning     

Dessa patienter bör följas livslång för behandling enligt ovan och efterforskande av komplikationer enligt nedan.

Komplikationer

Specifika komplikationer till PBC

• Coloncancer. Patienter med PSC och samtidig ulcerös colit, särskilt de med total colit, har en ökad risk för coloncancer. Regelbunden screening med coloskopi vartannat år bör därför övervägas hos dem.
• Kolangiocarcinom. Den mest fruktade komplikationen vid PSC är utan tvekan risken för utveckling av kolangiocancer. Diagnosen kan misstänkas vid plötslig klinisk försämring och plötsligt försämrade leverprover. Ett stort problem i sammanhanget är svårigheterna att påvisa ett kolangiocarcinom hos en PSC-patient. Denna cancerform smyger i gallvägarna och ERCP-utseendet är likartat med avancerad PSC. Även ultraljud och datortomografi av lever och gallvägar har dålig sensitivitet och specificitet. De mest använda metoderna är tumörmarkörerna Ca-19-9 och CEA.
• Dominerande gallvägsstriktur. När en tät striktur förekommer i choledochus eller i en av huvudgrenarna till höger och vänster leverlob, kallas det för en dominerande striktur. Patienter som utvecklar en dominerande striktur söker ofta för progredierande cholestas med icterus, klåda och kolangitsymtom. Dilationsbehandling (inklusive temporär stent) med hjälp av ERCP är oftast indicerad vid symtomgivande dominanta strikturer, särskilt när det föreligger prestenotisk dilatation.
• Blödning från stomala varicer. Förekommer hos patienter med PSC och samtidig ulcerös kolit som är kolektomerade och har utvecklat portal hypertension. Lokal behandling kan försökas i samråd med kolorektalkirurg. Behandling av porta-trycket med icke-selektiva betablockerare och långverkande nitrater är indicerade. Vid sviktande medicinsk behandling bör levertransplantation övervägas vid denna otrevliga komplikation.
• Koledokuskonkrement.

Komplikationer vid kronisk cholestas såsom trötthet, klåda, steatorré, brist på fettlösliga vitaminer: A, D. E och K samt Osteoporos.  

Komplikationer vid ”end-stage” PBC (leversvikt och portal hypertension) såsom blödande esofagusvaricer, ascites, spontan bakteriell peritonit samt encefalopati. Se även ovan.

Primär biliär cirrhos (PBC) är en cholestatisk leversjukdom som vanligtvis drabbar medelålders kvinnor.

Histologiskt karakteriseras PBC av inflammation i portafälten, gallgångsnekroser och fokal destruktion av de små intrahepatiska gallgångarna. Nuförtiden har patienterna mycket sällan cirrhos vid diagnos.

Etiopatogenesen vid PBC är oklar. Med tanke på att flera olika immunologiska avvikelser förekommer i högre grad hos PBC-patienterna än andra, anser de flesta att PBC orsakas av störd immunreglering.

Symtom            

Asymptomatiska med avvikande leverprover (50%).

Klåda, trötthet, icterus.  

Komplikationer av kronisk leversjukdom (esofagusvaricer, ascites etc)

Associerade autoimmuna sjukdomar

Övriga associerade tillstånd (UVI:er, Pancreasinsuff, Lgl-förstoring vid porta hepatis).

Diffdiagnoser  

Läkemedelsinducerad leverskada. Primär och sekundära levertumörer. PSC. KAH.  Choledochuskonkrement. Celiaki.

Se även PM för Patologiska leverprover i Kemlab.                           

Utredning 

Status                 

Hepatomegali. Splenomegali.

Hud (Ökad hudpigmentering, melaninbetingat. Excoriationer p g a klåda. Xantelasma. Icterus).

Bröstpalpation då bröstcancer förekommer i ökad omfattning vid PBC.

Kemlab             

ALP är nästan alltid förhöjt i kombination med lindrig transaminasstegring. Till skillnad från PSC (Primär Skleroserande Cholangit) förekommer sällan fluktuationer av ALP.

Kombinationen ALP-stegring, AMA-positivitet och stegring av IgM är de klassiska avvikande lab-parametrarna.

Röntgen            

Ultraljud (för att utesluta gallgångsobstruktion).  

Datortomografi (ett alternativ om ultraljud är svårgenomförbart).  

Bentäthetsmätning (för att utröna risken för osteoporos).  

Patologi            

Leverbiopsi bekräftar sjukdomen.  

Endoskopi        

Gastroskopi (för att utesluta esofagusvaricer).

Behandling

1. Behandling av symtom till följd av kronisk cholestas
   • Klådbehandling (antihistaminer, exempelvis Atarax).  
   • Osteopeni- / osteoporosbehandling (Kalcium, Vitamin D3, Bisfosfonater).  
2. Behandling av komplikationer till PBC (Sjögrens syndrom, malabsorption, steatorré, hyperkolesterolemi)
3. Behandling av komplikationer till portal hypertension (Esofagusvaricer, ascites, encefalopati). Se ovan.  
4. Specifik behandling
   • Ursodeoxycholsyra (Ursofalk®) har en dokumenterad effekt vid PBC. Flera studier har visat att PBC-associerad cholestas förbättras både biokemiskt och histologiskt, samt att behandlingen fördröjer tiden till transplantation och utveckling av cirrhos. Däremot verkar inte symtomen påverkas av behandlingen. Ursofalk botar inte sjukdomen.
   • Levertransplantation. För patienter med svårartad PBC är levertransplantation det enda terapeutiska alternativet. Resultaten är goda med en femårsöverlednad på c:a 80%.

Komplikationer

Specifika komplikationer till PBC

• Malabsorption/steatorré (Orsakas av nedsatt sekretion av gallsyror).
• Osteopeni (Okänd orsak).
• Hyperkolesterolemi
• Primär levercancer (HCC).

Komplikationer vid ”end-stage” PBC (leversvikt och portal hypertension). Se även ovan.  

• Blödande esofagusvaricer
• Ascites
• Spontan bakteriell peritonit
• Encefalopati

Levertransplantation utförs på 3 centra i Sverige, Göteborg, Huddinge och Uppsala. I Uppsala finns en ”Urgent-lista” där man bara får vara 3 dagar, därefter åker man av (1).

Indikationer för levertransplantation (1)

 PK > 6,5.

Eller minst 3 av följande:

1. Ålder < 10 eller > 40 år.
2. Etiologi: NonA-C, halotan, idiosynkratisk drogreaktion.  
3. Ikterusduration före PSE längre än 7 dagar.
4. PK > 3,5.
5. Bilirubin > 176.

Referenser

1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala. 

Ett syndrom bestående av triaden leversvikt, lungkärlsutvidgning och onormal syrsättning i artärerna, utan påvisbar, egentlig lung- eller hjärtsjukdom.

Dödsorsaker hos dessa patienter är utveckling av hjärnödem med ischemi och inklämning som följd alternativt utveckling av sepsis och multiorgansvikt.

Definitioner

Akut leversvikt (ALF)

Snabbt progredierande leversjukdom med kraftigt derangerade levervärden, encefalopati och koagulopati hos en individ utan tidigare känd leversjukdom. Utveckling av encefalopati sker 1-8 veckor efter icterusdebut (2). Dessa patienter har i relativt stor utsträckning hjärnödem. Dålig prognos utan levertransplantation.

Hyperakut (urakut) leversvikt

Snabbt sviktande leverfunktion med encefalopatiutveckling inom en vecka (2).  

Subakut leversvikt

Utveckling av encefalopati 2-6 månader efter debut av icterus (2). Dessa patienter har låg förekomst av hjärnödem, men ändå en dålig prognos.

Etiologi

Se uppställning i PM för Patologiska levervärden i Kemlab. Toxisk påverkan, virushepatiter, ischemisk hepatit, högerkammarsvikt, acute fatty liver off pregnancey och malign infiltration bör nämnas särskilt.

Dekompensation vid levercirrhos utgör 80% av alla leversvikt. Innebär ytterligare försämring av redan sviktande lever. Orsaken finns ofta att finna bland varicblödning, SBP, hepatorenalt syndrom eller PSE.

Symtom

Ofta utvecklas icke-specifika symtom som trötthet och illamående hos en tidigare frisk individ. Detta leder sedan till ikterus och slöhet, som snabbt kan gå över i koma eller sepsis och multiorgansvikt. Komplikationer i form av encefalopati, infektioner och blödning förekommer.

Diffdiagnoser

Sepsis med multiorgansvikt, Överdos av läkemedel (narkotika), Cirkulationssvikt med svår           leverpåverkan, Hjärnödem vid herpesencefalit med samtidig leverpåverkan

Utredning

Utredningen syftar till att fastställa etiologisk diagnos samt svårighetsgraden av leverskadan.  

Anamnestiska uppgifter är som alltid mycket viktiga för att fastställa etiologisk diagnos. Om inte patienten kan lämna anamnes bör anhöriga tillfrågas om symtom, hur fort det hela har utvecklats, eventuellt läkemedelsintag och toxisk påverkan.

Behandling

1. Vårdnivå. Handläggning av fallen sker i regel genom samarbete mellan hepatolog, levertransplantationskirurg och IVA-läkare.
   • IVA-vård är regel.
   • Patient med akut fulminant leversvikt och encefalopati som har RLS 2, och där levertransplantation kan komma i fråga, skall vårdas på IVA vid levertransplantationscentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg eller på Huddinge sjukhus.
2. Alla patienter med akut, svår leversvikt som uppfyller kriterierna för dålig prognos avseende överlevnad, skall bedömas för eventuell levertransplantation.
3. Komplikationer till akut, svår leversvikt är viktigt att åtgärda. Huvudsyftet med behandlingen är att stötta vitala funktioner hos patienter med god prognos tills de har återhämtat sig, samt att förbereda för levertransplantation hos patienter med dålig prognos.
   • Cirkulatorisk stabilitet.
   • Övervakning och behandling av njurfunktion (risk för hepatorenalt syndrom).
   • Acetylcystein
   • Bredspektrumantibiotika bör övervägas efter adekvata odlingar och septiska komplikationer behandlas på sedvanligt sätt.
   • Behandling av leverencefalopati
   • Behandling av eventuellt hjärnödem.
   • Behandling av koagulopatin (Konakion®, FFP).
   • Metabol stabilitet (Kontrollera glukosomsättning, risk för hypoglykemi mm).
   • Andningsunderstöd vid respiratorisk svikt.

Prognos            

Akut leversvikt (ALF)

–    50% överlever utan transplantation.

–    15% blir transplanterade.

–    35% dör utan transplantation.

Hepatorenalt syndrom är en mycket allvarlig komplikation som uppstår sent i förloppet vid dekompenserad cirrhos. Hepatorenalt syndrom är associerat med mycket dålig prognos och medianöverlevnaden beräknas till mindre än 2 månader.

Patogenes

Nedsättningen av den glomerulära filtrationen vid hepatorenalt syndrom beror på minskad renal perfusion sekundärt till renal vasokonstriktion. Orsaken till den nedsatta njurgenomblödningen är multifaktoriell, men beror framförallt på en inbalans mellan systemiska vasokontriktorer och njurens förmåga att producera vasodilatatorer. Njurhistologiskt ses inga skador.

Utredning

När njurpåverkan upptäcks hos en cirrhotisk patient är det viktigt att kartlägga orsaken till detta. Uteslut på sedvanligt sätt behandlingsbara tillstånd såsom hypovolemi, läkemedelstoxicitet, hydronefros och urinstämma. Diagnosen hepatorenalt syndrom blir ofta en uteslutningsdiagnos.  

Diagnos

Diagnostiska kriterier:

1. Förekomst av leversvikt och portahypertension.
2. Kreatinin > 150 eller kreatininclearance < 40ml/min.
3. Avsaknad av chock, bakteriell infektion, njurtoxiska läkemedel eller vätskeförlust.
4. Ingen förbättring efter utsättning av diuretika och 1.500 ml intravenöst koksalt.
5. Proteinuri < 0,5 gr/dag.
6. Normala njurar på ultraljud.

Behandling

Volymexpansion med albumin och av vasokonstriktorer (t ex terlipressin) har visat sig vara framgångsrik, men måste fortgå under flera veckor.

Hepatisk encefalopati (PSE) är ett reversibelt neuropsykiatriskt tillstånd som ses vid både akut och kronisk leversvikt.

Patogenes

Neuropatologiskt karakteriseras hepatisk encefalopati av förändringar av astrocyterna såväl morfologiskt som funktionellt. De histologiska förändringarna är av Alzheimer typ II-karaktär. Förändrat uttryck av flera gener som kodar för neurotransmittorproteiner i hjärnan, vilket resulterar i ökad extracellulär koncentration av hjärnglutamat och ett ökat uttryck av monoaminoxidat.

Beror på toxisk effekt av ammoniak eller mangan. Båda dessa ämnen neutraliseras normalt i levern, men ackumuleras vid encefalopati i hjärnan. När cellerna exponeras för ammoniak och mangan leder detta till förändrat uttryck av bensodiazepinreceptorer av perifer typ.

Behandling

Den grundläggande behandlingen är Laktulos i en sådan dos att patienten har två halvfasta avföringar per dag (minskar ammoniakkoncentrationen i kroppen). Vid persisterande encefalopati kan T Metronidazol 200-400 mg x 2 po övervägas. Undvik bensodiazepiner då dessa kan utlösa encefalopati.

Proteinreducerad kost ges i akuta situationer eller vid mycket svårbehandlad encefalopati.

Vitaminsubstitution kan bli akutellt.

Levertransplantation är den slutgiltiga lösningen.

De vanligaste bakterierna vid SBP är gramnegativa aeroba bakterier som E. coli (70 %), därefter grampositiva kocker som streptokocker (20 %) och enterokocker (5 %). Utveckling av SBP är associerad med mycket dålig prognos. Drabbar 10% av cirrhospatienterna.

Symptom

Feber, ont i buken och kan snabbt försämras i sin leversjukdom.

Diagnos

Diagnosen SBP baserar sig på en förekomst av polymorfnukleära neutrofila celler i ascites större än 250 x 10⁶  per liter utan förekomst av fokal inflammatorisk process (divertikulit, cholecystit, pankreatit m m). Odling bedräftar diagnosen och fastställer agens.

Behandling

I första hand bör Cefotaxim (Claforan® 1g x 3) eller Ciprofloxacin (T Ciproxin 0,5 g x 2) väljas som behandling. Helst skall odlingssvar föreligga. Profylaktisk terapi med Ciprofloxacin bör övervägas hos patienter som haft SBP.

Cirka 25 % av alla nydiagnosticerade cirrhotiska patienter har stora esofagusvaricer.

Utredning

Diagnostisk gastroskopi.

Behandling

Om den underliggande leversjukdomen behandlas kan esofagusvaricer gå tillbaka.

Primärprofylax

Förstahandsbehandlingen vid grad II-varicer eller större är icke-selektiva betablockare (Propranolol®), vilka ger minskat splanknikusflöde sekundärt till att det uppstår en arteriell konstriktion i splanknikusregionen. Börja med dosen 20 mg x 1-2 p.o. och trappa upp successivt till 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Såväl skleroterapi som ligaturbehandling har utvärderats som primärprofylax, men fler studier krävs innan dessa metoder kan rekommenderas generellt. Rekommenderas för närvarande som andrahandsbehandling om inte patienten tål Propranolol.

Undvik retande tabletter exempelvis bisfosfonater vid varicer grad III och större.  

Behandling av aktiv blödning

Understödjande behandling

Samma principer som vid övre GI-blödning gäller.

Medikamentell behandling

Somatostatin (Inf Sandostatin bolusdos 50 ug iv följt av 50 ug/tim som infusion, 600 ug Sandostatin blandas i 600 ml NaCl och ges under 12 tim = 42 ml/tim).

Ett alternativ är Glypressin (licenspreparat) 2 mg iv följt av 2 mg iv var 4:e tim, vid kroppsvikt < 60 kg dosreduktion till 1 mg. Behandlingen ges under 2-3 dagar. Glypressin har fördelen av att enbart kräva injektion men nackdelen är högre behandlingskostnad (6000 vs 700 kr första dygnet). Glypressin har ocks visat sig sänka mortalitet (och inte enbart reblödningsfrekvensen) jämfört med placebo. Någon liknande dokumentation finns inte för Sandostatin.

Påbörja sekundärprofylaktisk behandling med Propranolol 40-120 mg, skall ge 25% reduktion av pulsen.

Antibiotika (Bakteriella infektioner förekommer hos 35-65 % av patienter med varicerblödning).

Behandling för att förebygga leverencefalopati. Se äv PM för leverencefalopati.

Kausal interventionell åtgärd

• Endoskopisk terapi (Sklerosering. Gummiband) används om avstannad blödning på farmakologisk terapi.
• Sengstakensond, Minnesotasond eller motsavarande anläggs om fortsatt blödning trots farmakologisk terapi. Låt sitta 48 tim, därefter tas den bort och nytt försök till endoskopisk terapi görs.
• TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), stent placeras mellan en vena hepatica-gren och en vena porta-gren inne i levern)

Övrigt omhändertagande

Buktappning vid behov.

Sekundärprofylax (prevention av reblödning)

1. Betablockerare, Propranolol enligt ovan.
2. Isosorbidmononitrat (Imdur) föreslås av somliga (20 – 80 mg/dag).
3. Resklerosering (innan utskrivning) och därefter ytterligare skleroseringar eller gummibandsligatur med 2-3 veckors intervall (kan ske polikliniskt) tills inga varicer kvarstår.
4. Totalabstinens.
5. TIPSS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) övrig shuntkirurgi (t ex splenorenal shunt) kan övervägas i särskilda fall.

Levercirrhos är en histologisk diagnos som innebär att det normala leverparenkymet ersätts av regenererande noduli omgivna av fibros. Cirrhos kan vara mikro- eller makronodulär (> 3 mm). Det initiala steget i den cirrhotiska utvecklingsprocessen är fibrosbildning i områden där levercellsnekroser uppstått. När sjukdomen utvecklas blir de fibrösa stråken tjockare och tjockare och cirrhos uppstår.

Den celltyp som framför allt svarar för fibrosbildningen i levern är stellatcellerna (Ito- cellerna). När stellatcellerna aktiveras av cytokiner, såsom transforming growth factor (TGF) och tumör nekrotisk faktor (TNF), aktiveras cellerna och bildar kollagen.

Den ökade intrahepatiska resistensen som uppstår vid cirrhos beror dels på att leverns morfologiska utseende ändrats genom uppkomst av bindväv och regenerativa noduli. Dessutom finns troligen en reversibel komponent som beror på en ökad intrahepatisk vaskulär spänning.

Det ökade portatrycket leder till ökat portablodflöde genom frisättning av såväl lokala som systemiska vasodilatatorer. I synnerhet NO (kväveoxid) har en avgörande betydelse. Detta leder till arteriell vasodilatation framför allt i splanknikusregionen, men också i systemkretsloppet, vilket medför en minskad effektiv arteriell blodvolym. Systemisk vasodilatation åtföljs av en kompensatorisk frisättning av vasokonstriktorer från dels renin-angiotensinsystemet och dels sympatiska nervsystemet. Detta ger njurvasokonstriktion och natriumretention, vilket leder till ascites och njursvikt.

Hypoalbuminemi medverkar genom att minska det kolloidosmotiska trycket

Definitionen av portal hypertension innebär ett portatryck > 12 mmHg (normalt 5-10 mmHg) (2). Orsaker till detta kan vara prehepatiska (högersvikt, trombos i v hepatica eller v cava inf dvs Budd-Chiaris syndrom), hepatiska (cirrhos) eller posthepatiska (portavenstrombos). Vanligen är cirrhos orsaken. 

Etiologi             

De flesta leversjukdomarna kan som slutstadie ge cirrhos. De vanligaste orsakerna är:  

1. Etylöverkonsumtion
2. Hepatit B och C
3. Autoimmuna sjukdomar (PSC, PBC, AIH)
4. Metabola sjukdomar (Hemokromatos, Wilsons sjukdom, Alfa 1-antitrypsinbrist)
5. Non-Alcoholic steatohepatitis (NASH)
6. Kryptogen cirrhos

Symptom       

De symptom som uppstår är framförallt relaterade till

1. Den portala hypertensionen
2. Leverns nedsatta syntetiserande kapacitet

Ovanstående kan leda till såväl ascites som njursvikt och ökad blödningsrisk.

Därtill förekommer ospecifika symptom såsom trötthet och klåda.

Vid flera leversjukdomar förekommer extrahepatiska manifestationer

1. Viral hepatit – vaskuliter, kryoglobulinemi
2. Wilsons sjukdom – neurologiska symptom
3. Hemokromatos – ledbesvär, hjärtsjukdom
4. Autoimmun hepatit – ledbesvär, sicca-symptom, inflammatorisk tarmsjukdom, tyreoideasjukdom
5. Alkoholhepatit – beroendeproblematik – får ej glömmas bort!

Utredning         

De aspekter som hela tiden skall följas upp hos cirrhotiska patienter är följande:

Cirrhoskomplikationer

Utvecklingen av nedan beskrivna komplikationer, så som esofagusvaricer, ascites, encefalopati och hepatorenalt syndrom, skall följas. Dessutom bör evaluering av den syntetiserande förmågan bedömas genom att mäta Albumin och PK (om bilirubin är förhöjt bör Konakion® (Vitamin K1) sättas in).

Hepatocellulär cancer (HCC)

Patienter med levercirrhos har en signifikant ökad risk att utveckla HCC, incidensen är c:a 2-3% per år. Målet är att upptäcka små behandlingsbara tumörer genom att använda ultraljud och mätning av alfafetoprotein.

Infektion

Cirrhotiska patienter har en ökad risk för infektioner och en infektion hos en cirrhotisk patient kan leda till en dekompenserad cirrhos. Dåligt tandstatus kan vara ett infektionsfokus. Patienterna bör genomgå vaccination, framför allt mot hepatit A och B.

Malnutrition

Malnutrition är vanligt hos cirrhotiska patienter, men kan vara svårt att diagnostisera då cirrhospatienten kan bibehålla sin vikt p g a vätskeansamling allt medan den egentliga vikten reduceras signifikant. Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer, vilka därför bör substitueras.

Osteoporos

Patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling har även en ökad risk att utveckla osteoporos.

Behandling      

Om leversjukdomen progredierar trots att alla komplikationer behandlats optimalt och patienten blir sämre bör levertransplantation övervägas.

Att tänka på vid cirrhos

1. Primärprofylax
   • Genomför tandsanering vid dåligt tandstatus.
   • Patienterna bör vaccineras mot hepatit A och B.
   • Osteoporosprofylax ges till patienter med kolestatiska leversjukdomar eller kortisonbehandling. Calcichew D3 är ett bra alternativ.
   • Dietistkonsult skall kopplas in vid malnutrition. Proteinreducerad kost skall inte ordineras, inte ens vid encefalopati, eftersom den leder till uttalad katabolism.
2. Antibiotikabehandling
   • Var frikostig med antibiotika vid konstaterade infektioner (t ex UVI, bronkit).
   • Ge infektionsprofylax vid terapeutiska ingrepp
   • Ge alltid antibiotika vid gastrointestinal blödning.
3. Blödningsbenägenhet 
   • Patienter med ikterus kan utveckla fettmalabsorption och nedsatt absorption av fettlösliga vitaminer. Vid förhöjt PK och förhöjt bilirubin ges därför T Konakion 10 mg, 1 x 1-2 p.o. I förlängningen behövs sällan högre än dessa doser men i akutsituationen är 1 x 3 motiverat.   
   • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.
4. Klåda
   • I första hand prövas T Questran 4 g x 1-2 p.o.
   • I andra hand Revia eller Rimactan. Revia och Rimactan ska ges med försiktighet vid nedsatt leverfunktion.
   • Antihistaminer har endast sedativ effekt.
5. Smärta
   • I första hand Paracetamol, T Alvedon 500 mg, 1×4 vb. Maxdos 2 g. Långtidsbehandling bör undvikas till dekompenserade cirrhotiker.
   • Tradolan eller Morfin kan användas vid svår smärta i reducerad dos.
   • NSAID och ASA-preparat är kontraindicerade vid dekompenserad cirros.

Uppföljning av patient med levercirrhos

Övervakningen bör ske halvårsvis, och i vissa fall oftare.
 

Anamnes           

Symptom? Biverkningar av mediciner? Alkohol?

Status

Leverstigmata. Cor. HF. Pulm. Buk. BT.

Kemlab             

1. Blodstatus
   • Sjunkande Hb antyder GI-blödning
   • Sjunkande TPK antyder progredierande portal HT.
2. Koagulationsstatus. Stigande PK talar för minskad effektiv levercellsmassa.  
3. Elstatus
   • Sjunkande S-albumin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
   • Stigande S-kreatinin och sjunkande S-Na är allvarliga fynd hos en dekompenserad cirrotiker, då det signalerar hepatorenalt syndrom och utspädningshyponatremi, vilket medför hög mortalitet.
4. Leverstatus. Stigande bilirubin talar för minskad effektiv levercellsmassa.
5. Alfafetoprotein. Tas endast hos de där terapeutisk intervention kan bli aktuellt. I så fall var 6-12 mån.

Endoskopi

Vid förekomst av små varicer bör patienten gastroskoperas med 1-2 års intervall.

Medelstora och stora varicer skall behandlas profylaktiskt (se ovan).

Om avsaknad av varicer görs gastroskopi med 2-3 års intervall.

Röntgen

Aktuella riktlinjer rekommenderar ultraljudskontroller på cirrotiker var 6:e-12:e månad. Skall endast beredas de patienter som kan bli aktuella för terapeutisk intervention om en tumör upptäcks.

Bedömning

Om patienten bedöms vara en framtida kandidat för levertransplantation bör Child-Pugh-poäng och MELD-score följas.

Komplikationer

Portahypertension är den vanligaste komplikationen vid cirrhos och orsaken bakom utvecklingen av esofagusvaricer, portal hypertensiv gastropati, ascites, hepatorenalt syndrom, portosystemisk encefalopati och hepatisk hydrothorax.

Autoimmun hepatit (AIH) är en kronisk leverinflammation av oklar genes som karaktäriseras av

1. Histologiskt förekomst av interfashepatit.
2. Biokemiskt förekomst av leverrelaterade autoantikroppar och
3. Hypergammaglobulinemi.

Ett okänt virus, läkemedel eller toxin kan vara en utlösande faktor som leder till defekter i cellförmedlad alternativt antikroppsförmedlad immunitet. Leversjukdomen drabbar mest kvinnor (70%) och kan debutera i alla åldrar. Index-leverbiopsi visar oftast en kronisk hepatit även om patienten har ett kliniskt insjuknande som vid en akut hepatit.

Symptom         

Trötthet (85%). Illamående. Smärtor under höger arcus.

Hepatomegali (78%). Splenomegali.

Ikterus. Ledbesvär.

Ascites. Esofagusvaricer. Encefalopati 

Kemlab        

Se PM för patologiska leverprover i Kemlab.

Specifika fynd vid autoimmun hepatit innefattar

• Stegrat IgG i elforesen.  
• Förekomst av autoantikropparna SMA, ANA och LKM1.

Diagnos

Diagnosen baseras på en kombination av klinik, biokemi och patologiska fynd.

1. Biokemiska fynd                   
   • Transaminasstegring. ASAT och ALAT är ofta >2-3 gånger normalvärdet.
   • Hypergammaglobulinemi. IgG 1,5 gånger normalvärdet.
   • Förekomst av SMA och/eller ANA med titer på > 1/80.
2.  Patologiska fund
   • Leverbiopsi visar periportal och/eller periseptal inflammation (”piecemeal necrosis”) med tät lymfocytinfiltration.
3.  För att ställa diagnosen AIH krävs även:
   • Avsaknad av viral etiologi (negativ hepatitserologi).  
   • Ingen eller endast marginell cholestas kliniskt, biokemiskt eller histologiskt.  
   • Inga hållpunkter för alkoholleversjukdom, läkemedelsutlöst leverskada eller annan toxisk leverskada.

Behandling

Graden av leverinflammation vid histologi, snarare än graden av leverdysfunktion (mätt med PK och bilirubin), avgör om immunosuppressiv behandling skall sättas in. Det kan dock finnas kontraindikationer.

Standardbehandlingen, som består av steroider i kombination med azatioprin alternativt enbart steroider i hög dos, är likvärdigt effektiva behandlingsstrategier vid svår AIH. Ofta krävs långtidsbehandling.

AIH är en sällsynt indikation för levertransplantation (< 5 % av alla transplantationer).

Prognos

De flesta patienter uppnår remission vid standardbehandling med prednisolon och/eller azatioprin, men recidiv är vanligt vid försök till utsättande av behandling, särskilt under de första 2-3 åren.

Levertransplantation kan vara nödvändig för det fåtal patienter som inte svarar på immunosupprimerande behandling eller utvecklar dekompenserad leversjukdom.

Alkohol orsakar ca 50 % av de i Sverige diagnostiserade levercirrhoserna.

Riskfaktorer    

Alkoholkonsumtion

I avsaknad av andra riskfaktorer (se nedan) anses ett ”säkert” alkoholintag vara upp till 147 gram alkohol per vecka för män och 98 gram för kvinnor. Vid långvarig daglig överkonsumtion av alkohol utvecklar 90-100% fettlever, 10-35% alkoholhepatit och 15-30% levercirrhos.

Mängd alkohol i vanliga typer av alkoholhaltiga drycker:

270 ml 4% öl (mellanöl) = 1 enhet alkohol = 7 g

90 ml (9 cl) 12% vin = 1 enhet alkohol = 7 g        

30 ml (3 cl) 36% sprit = 1 enhet alkohol = 7 g

Andra faktorer av betydelse för utveckling av leverskador

• Kvinnligt kön – vid samma alkoholintag är risken för cirrhosutveckling störst för kvinnor.
• Nutritionella faktorer – övervikt är en riskfaktor för alkoholcirrhos.
• Dryckesmönster – ett stadigt högt intag (”kontinentalt dryckesmönster”) medför en större risk för leverskada än ett periodiskt drickande (”nordiskt dryckesmönster”), däremot ökar risken för cerebrala skador vid det nordiska mönstret.
• Samtidig infektion med Hepatit C – ökar risken för cirrhos.
• Samtidigt intag av vissa läkemedel – hos kroniska alkoholister kan ff a paracetamol skada.
• Immunologiska faktorer – hög alkoholkonsumtion kan både direkt och indirekt aktivera immunförsvaret, vilket i sin tur kan leda till leverskada (se även översikt ”Alkoholhepatit”).

Klinik

1. Asymptomatiska patienter. Polikliniska patienter med accidentellt upptäckt aminotransferastegring med eller utan ALP-stegring är för det mesta helt asymptomatiska. Dessa patienter kan ha leversteatos med eller utan fibros och/eller cirrhos, men även med leverbiopsi påvisbar alkoholhepatit.
2. Leverförstoring. Alkoholinducerad leversjukdom är den vanligaste förklaringen till uttalad leverförstoring. Omvänt är hepatomegali också mycket vanligt förekommande vid alkoholinducerad leversjukdom.
3. Symptom till följd av portal hypertension.
   • Hematemes som följd av blödande esofagusvaricer.
   • Förvirring som följd av leverencefalopati.
   • Spider nevi. Palmarerytem. Ikterus.
   • Ascites.
   • Hepatomegali/Splenomegali.
   • Gynekomasti.
   • Testisatrofi.
4. Kolestatiska manifestationer
   • Intrahepatisk kolestas i form av ALP-stegring kan förekomma
   • Uttalad kolestas med hastigt påkommen bilirubinstegring i kombination med hepatomegali kan förekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. Då den biokemiska bilden domineras av ALP-stegring med endast lätt eller måttligt förhöjda transaminaser kan detta tillstånd påminna starkt om gallvägshinder, exempelvis koledokuskonkrement.
5. Alcoholic foamy degeneration. Går med liknande symptom som vid andra former av alkoholleverskada. Vid denna ovanliga form av alkoholinducerad leverskada förekommer relativt höga transaminasförhöjningar. Leverbiopsi visar mikrovesikulär steatos. Relativt god prognos vid alkoholabstinens.

Utredning

Anamnes

Penetrera alkoholanamnesen. Efterforska andra eventuella orsaker till förhöjda leverprover och leversvikt. Se PM för Ikterus och Patologiska levervärden.   

Kemlab

1. Blodstatus
   • MCV har dålig sensitivitet men hyfsad specificitet för alkoholöverkonsumtion. Uteslut B12/folat-brist, hemolys och hypotyreos.
   • TPK ofta lågt som tecken på alkoholutlöst benmärgsdepression men är också lågt hos patienter med levercirrhos av andra orsaker än alkohol pga portal hypertension).
2. SR, P-glu, elstatus och krea som del av rutinlab.  
3. Leverstatus
   • ASAT/ALAT-kvot > 2 indikerar alkoholöverkonsution.
   • Bilirubin-stegring förekommer ffa hos patienter med alkoholhepatit och cirrhos.
   • ALP-stegring kan förekomma vid alla former av alkoholinducerad leverskada.  
   • GT är sensitivt men inte specifikt för alkoholkonsumtion.
4. Albumin och PK är mått på leverfunktionen
5. CDT är sensitivt men ej specift för alkoholöverkonsumtion.
6. Alfafetoprotein tas vid nytillkomen dekompenserad leversjukdom för att utesluta hepatocellulär cancer.
7. Se även kemlab i PM för Patologiska levervärden. Dessa bör tas vid oklarhet för att utesluta annan orsak till de förhöjda levervärdena.

Röntgen            

Ultraljud eller CT. Efterfråga:

1. Tecken till ”makroskopisk” cirrhos (oregelbunden leveryta, oregelbunden ekogenicitet som vid fibros/cirrhos).
2. Ökad ekogenicitet som vid fettlever.
3. Tecken till portal hypertension såsom ascites, splenomegali.
4. Fokala förändringar som vid HCC (hepatocellulär cancer).

Patologi

Leverbiopsi. Då diagnos ställd av en van kliniker har en hög specificitet behöver leverbiopsi sällan utföras för att ställa diagnosen alkoholleversjukdom. Med leverbiopsi kan man dock på ett bättre sätt än med biokemiska markörer och radiologisk diagnostik (ultraljud och datortomografi) påvisa graden av leverskada (s k staging).

Diagnos

Diagnostiska kriterier för alkoholinducerad leversjukdom saknas.

Diagnosen alkoholinducerad leversjukdom ställs ofta på patienter med långvarig anamnes på hög eller relativt hög konsumtion av alkohol, yttre tecken på leversjukdom samt laboratorieavvikelser som stödjer den kliniska misstanken. 

Behandling  

1. Abstinens. Avhållsamhet från alkohol är den viktigaste åtgärden. Behandlingen mot alkoholberoende är psykologisk och/eller farmakologisk.
   • Psykologisk behandling innefattar allt från enkel rådgivning till kognitiv beteendeterapi, motivationsprogram och psykodynamisk terapi. 
   • Farmakologisk behandling
     • Disulfiram (Antabus®) hämmar alkoholdehydrogenas och ger sjukdomskänsla vid alkoholintag.
     • Akamprosat (Campral®) minskar suget.
     • Naltrexon (Revia®) minskar eufori vid drickande.
2.  Nutrition. För att motverka malnutrition är det av stor betydelse att få hjälp av dietist för att dokumentera nutritionsstatus och för att lägga upp kostbehandling.
3.  Behandling av komplikationer till portal hypertension. Dessa komplikationer skiljer sig inte ifrån de som förekommer vid cirrhos av annan etiologi (se även översikt ”Levercirrhos”).
4.  Levertransplantation. Levertransplantation är hos selekterade patienter en effektiv behandling av alkoholcirrhos.

Symptom

Upphakningskänsla, idissling, uppstötningar (mat på kudden), lungspt, hosta, aspiration, svullnad på halsen efter måltid, viktnedgång.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi ( Uteslut malignitet)

ÖNH: Rak hypofaryngoskopi (fullnarkos)

Preoperativ manometri

Diagnos

Rtg

Behandling

Zenkers divertikel

Operation

Myotomi

Resektion av divertikel

Laser alt transkutan excision

Epifreniska divertiklar

Operation (om > 10 cm)

• · Mytomi
• · Resektion av divertikel

Skivepitelcancer eller adenocarcinom (GERD, barretts esofagit). Association med alkohol och rökning.

Symptom

Dysfagi, avmagring, heshet (recurrens).

Palpabel knuta på halsen.

Utredning

OGD + px (inklusive ventrikeln)

Leverstatus

Kontrastrtg (om OGD ej är möjlig, undersöker ventikel)

Preoperativ utredning

Rtg pulm

CT mediastinum

CT-buk alt UL-lever

Eventuellt Bronkoskopi (om symptom)

Diagnos

PAD

Behandling

Lokalt växande (möjligt med kurativ behandling)

Preop strålbehandling

Korrigera nutritionsstatus

Radikal OP

Substitution med vä colon om distal (oftast adenocarcinom)

Substitution med ventrikeln om proximal (oftast skivepitelcancer)

Eftervård

12-14 dagar på sjukhus

Rtg pulm + anastomos-rtg 5 d postoperativt

Thoraxdrän tas dan efter om tomt, kan börja dricka.

Spridning

Palliativ strålbehandling

Cytastatika

Endoprotes, stent, dilatation

Endoskopisk laserexcision

Nutritionssond

Uppföljning

Återbesök kir-mott 1 mån postoperativt.

OGD efter 3, 6, 12 mån.

Symptom

Dysfagi, avmagring, aspiration, regurgitation, lungspt. Födan hakar upp sig i höjd med bröstbenets spets. Går att få ner med speciella manövrar. Svåra retrosternala smärtor.

Utredning

Kontrastrtg

Endoskopi (OGD) è Uteslut malignitet

Manometri

Karbokolinklorid-test?

Diagnos

Manometri

Behandling

Ballongdilatationer (2 st försök) om fortsatta besvär:

Operation  Hellers myotomi + fundoplikation.

Övriga behandlingsmetoder

Kalciumblockerare

Antikolinergika

Botulinumtoxin A i sfingter

Innebär intestinal metaplasi (cylinderepitel) i esofagus. Problem med diagnos kan vara oklarheter var den normala GE-övergången finns samt om PAD verkligen är korrekt.

Man har sett förbättrad 5-års-överlevnad om pat övervakas kontinuerligt.

OGD + px var 3:e – 24:e mån (beroende på utseende) är rimligt.

Följande patienter skall inte kontrolleras: Ingen dysplasi, ej operabel patient, gastrisk metaplasi.

I övriga fall bör man överväga kontrollskopier.

Det samma som relativ polycytemi eller stresspolycytemi. Beror på reducerad plasmavolym, vilket leder till en förhöjt hematokritvärde eftersom den totala blodkroppsvolymen är normal. Orsaken är inte helt klarlagd. Ses ffa hos yngre och medelålders, överviktig män med för högt blodtryck. De har dålig kondition och är ofta, men inte alltid, rökare. Vanligaste orsaken till förhöjt Hb.

Utredning

Se PM för polycytemi i kemlab.

Behandling

Livsstilsförändringar är centralt. Viktnedgång, rökstopp och motion är grunden. Behandling av hypertoni och hyperlipidemi sker på sedvanligt sätt. Beakta den kraftiga riskprofil som dessa patienter ofta har, inte sällan blir primärprofylax aktuellt.

Mycket lite evidens finns för vilka riktlinjer man skall ha ang venesektio men en tumregel kan vara EVF 52%.

Karakteriseras av benmärgsfibros­­­, splemomegali­­ och extramedullär hematopoes.

Symptom

Splenomegali, anemi, leukoerytroblastisk blodbild, avmagring, svettningar, subfebrilitet

Behandling

Blodtransfusioner

Splenektomi

Allogen benmärgstransplantation

Karakteriseras av förhöjd trombopoes utan klar orsak.

Symptom

Trombotiska komplikationer

Diffdiagnoser

Reaktiv Trombocytos Ses vid infektion, tumör, inflammation, GI-blödning

Behandling

Expektans + ASA

Radioaktiv fosfor, cytostatika, hydroxyurea, alfainterferon

Karakteriseras av högt B-Hb/B-EVF. ­­­

ICD10

Polycythemia Vera D45.9

Symptom

• Hög ansiktsfärg
• Blödningar
• Blodproppar
• Splenomegali
• Huvudvärk
• Yrsel
• Nattliga svettningar
• Klåda efter bad

Diffdiagnoser

Pseudopolycytemi

• Vanligaste orsaken till B-Hb/B-EVF­.
• Observera att S-EPO och Röda är normala medan plasmavolymen  är reducerad.
• Ses vid uttorkning, alltför intensiv diuretikabehandling, normalvariant

Sekundär polycytemi

• Hypoxi (Kronisk lungsjukdomar, Hö-Vä-shunt, rökning, hög-affinitetshemoglobin, hög höjd).
• Autonom erytropoetinutsöndring (Hypernefrom, hepatom).

Utredning

Se PM för Hemoglobin i Kemlab för utredning av hög Hb (Polycytemi).

Diagnos ställs enligt nedan.

Diagnos

För att ställa diagnosen krävs alla 3 huvudkriterier eller 2 huvudkriterier + 2 bikriterier

Huvudkriterier:

1. Erytrocytvolym > 36 ml/kg för män och > 32 ml/kg för kvinnor.
2. Normal arteriell syrgasmättnad.
3. Splenomegali.

Bikriterier:

1. Trombocyter > 400 x 10⁹ /l
2. Leukocyter > 12 x 10⁹ /l
3. S-kobalamin > 900 pmol/l
4. LAPA (Lkc-alkalisk fosfataktivitet).

Behandling

Internmedicinerare skall ha ansvaret för behandlingsupplägget.

Venesectio. Sikta på EVF < 43% för kvinnor och <45% för män.

Vid stor trombosrisk används hydroxikarbamid för att få ner trombocytantalet.

Ibland används Waran som sekundär trombosprofylax.

Radioaktiv fosfor, cytostatika, hydroxyurea, alfainterferon kan bli aktuellt i aggressiva fall.

Myelom är en neoplastisk proliferation av plasmaceller med diffus benmärgsinfiltration och fokala osteolytisk lesioner. Ett monoklonalt immunoglobulinband (IgG) ses vid serum- och/eller urinelektrofores. Nya studier talar för att myelom alltid föregås av ett MGUS-stadium, som i de flesta fall inte har diagnostiserats.

Symptom

1. Skelettsmärta
   • Belastningsrelaterad
   • Kotfrakturer och andra frakturer
2. Njurinsufficiens
   • Myeloma-kidney (deponering av myelomprotein i tubuli)
   • Tubointerstitiell nefrit
   • Amyloidos
3. Trötthet – normocytär anemi (sekundäranemi)
4. Symtom på hyperkalcemi (t.ex. konfusion)

Diffdiagnoser

Andra tillstånd med M-komponent:

• MGUS (Monoclonal Gammopathy of uncertain significance)
• Makroglobulinemi (Mb Waldenström) (IgM)
• Amyloidos
• Ibland vid lymfom el leukemi
• Heavy chain disease

Utredning

Anamnes

1. Blodprover (SR, Blodbild, Kreatinin, Albumin, Ca)
2. P-elfores (M-kombonent)
3. U-elfores (Bence Jones proteinuri)

Radiologi

Röntgen av axialskelett, s k ”myelomskelett”.

Patologi

Benmärgsaspirat (>10% plasmaceller)

Diagnos

För diagnos krävs kombinationen 1+3, 1+4 eller 2+3+4 av uppsatta kriterier nedan (1):

1. Monoklonalt igG i serum > 30 g/l, IgA > 20 g/l eller lätta kedjor i urinen > 1 g / 24 tim.
2. M-komponent i serum och/eller urin i koncentrationer lägre än i A.
3. 10% eller mer plasmaceller i benmärgen.
4. Osteolytiska skelettdestruktioner.

Behandling

Hos äldre patienter inleds behandling vid symtom. Yngre patienter erbjuds högdosbehandling med autologt stamcellsstöd.

Behandlingen är aldrig kurativ:

1. Kortison +/- cellgifter (t.ex. Melfalan, MP-kur)
2. Interferon (underhållsbehandling)
3. Autolog/Allogen benmärgstransplantation

Referenser

1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
2. Turesson et al: Diagnostik och uppföljning av patienter med små M-komponenter. Läkartidningen nr 4 2010 volym 107.
3. Nordic Myeloma Study Group och UK Myeloma Forum: www.bcshguidelines.com/pdf/MGUS_Guidelines_Final_090209.pdf.
4. Svenska riktlinjer för hur patienter skall utredas vid misstanke om myelom: www.sfhem.se/Filarkiv/EJ-SFH-AeGDA-Dokument/Nationella-riktlinjer/(offset)/10.

MDS kännetecknas av mognadsstörningar inom hematopoesen, vilket leder till kvalitativa och kvantitativa förändringar i benmärgen och blodet. Har en kronisk anemisk fas och en mer progressiv preleukemisk fas.

MDS drabbar vanligen äldre personer (median 65 år) och uppvisar vid debuten varierande symtombild. Vissa patienter har en mild stabil anemi medan andra kan ha en uttalad pancytopeni med livshotande symptom.

Medianöverlevnadstiden är 1-2 år och det föreligger en betydande risk (30%) att patienten utvecklar akut myeloisk leukemi (AML).

Symptom

1. Trötthet (anemi)
2. Nedsatt allmäntillstånd
3. Oklar feber
4. Infektioner
5. Petekier

Diffdiagnoser

1. Uteslut andra, behandlingsbara orsaker till anemi, såsom brist på järn, vitamin B12 eller folsyra och hemolys.
2. Om ett ökat antal ringsideroblaster förekommer skall exposition för ämnen som hämmar hemsyntesen (t ex bly, alkohol och vissa läkemedel) efterfrågas.
3. Vid misstanke på MDS 3 och 5 skall avgränsning ske framförallt gentemot AML.
4. Bedömning av benmärgens cellhalt är av betydelse gentemot aplastisk anemi, även om hypocellulära former av MDS har beskrivits.

Utredning

Kemlab

1. Blodbild
   • Anemi (ofta makrocytos) ensamt eller i kombination med granulocytopeni och/eller trombocytopeni
   •  Typiska mognadsstörningar (blodutstryk)
   • Aldrig retikulocytos
2. S-Fe­, S-transferin­, S-ferritin­
3. S-LD normalt, S-haptoglobin normalt, S-kobalamin normalt eller ökat, B-folat normalt
4. Kromosomanalys. Abnorm kariotyp i 50% av fallen

Patologi

Benmärg

• Normo- eller hypercellulär
• Typiska dysplastiska drag
• Antalet blaster kan vara normalt (<5%) eller ökat, upp till 30% (gränsen för akut leukemi)
• Ackumulering av järn (ringsideroblaster)

Indelning

Efter kariotyp

Behandling

Någon tillfredsställande behandling av MDS finns inte idag.

1. Erytrocytkoncentrat ges vid symptomgivande anemi
2. EPO kan prövas för att minska transfusionsbehov
3. Bredspektrumantibiotika (vid neutropen feber)
4. Trombocytkoncentrat ges vid svårare blödningar.
5. Cytostatika (vid aggressiva former)
6. Högdos cytostatika med allogen stamcellstransplantation (för yngre patienter)

Komplikationer

AML.

Den totala 10-års-överlevnaden för barn med Hodkins lymfom är 90%. Risk för infertilitet och sekundära maligniteter.

Vid NHL är barnlymfomen undantagslöst diffust växande och höggradigt maligna. Vidare kan många barnlymfom debutera extranodalt, ev appendicitliknande bild vid buklymfom. Non-B-cellslymfomen och T-cellslymfomen behandlas nästan identiskt med ALL. Medelöverlevnaden är 80%.

Lymfom är malign proliferation av lymfocyter.

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Autoimmuna sjukdomar (t ex Sjögrens syndrom)
• Vissa virusinfektioner (tex EBV-virus), framförallt hos immunsupprimerade patienter
• Vissa bakterier (t ex H. pylori)
• Även UV-ljus och kemikalier är misstänkta riskfaktorer.

Symptom

1. Ofta asymptomatisk (1/3)
2. Lymfkörtelsvullnad (oöm)
   1. Lokala tycksymtom (smärta, andfåddhet och mättnadskänsla)
   2. Tromboser
   3. Hydronefros
3. Mjältförstoring
4. Tonsillförstoring
5. B-symtom (typiskt vid HL)
   • Nattliga svettningar
   • Fluktuerande temp (feber 3 dgr med temp > 38 grader).
   • Avmagring (viktförlust 10% senaste 6 mån).
6. Sviktande benmärg (bortträngd)
   • Trötthet – anemi
   • Blödningar – trombocytopeni
   • Infektioner – neutropeni
7. Klåda är ett klassiskt men sällsynt symtom.
8. Smärta i de affecterade lokalerna som uppkommer i samband med alkoholintag.

Diffdiagnoser

1. Infektioner. En rad infektioner ger förstorade körtlar som både för klinikern och patologen kan vara svåra att skilja från lymfom t ex toxoplasmos och mononukleos.
2. Cancer. Körtlarna är oftast hårda till skillnad från lymfom vars körtlar är elastiska.
3. Sarkoidos
4. Autoimmuna sjukdomar

Utredning

Anamnes

B-symtom enl ovan?

Status

Inklusive lymfkörtlar (oömma, fast elastiska och fritt rörliga), mjälte, tonsiller.

Kemlab

Hb, LPK + differentialräkning, TPK, S-LD och SR.

S-elfores (M-komponent)

Patienter med HIV har högre risk för lymfom. Var frikostig med HIV test.

Ev Virus-serologi (t.ex. vid HIV-misstanke)

Radiologi

Röntgen pulm.

CT-hals, thorax, buk, bäcken.

Patologi

Lymfkörtelbiopsi (helst en hel lymfkörtel)
Benmärgsundersökning. Definitionsmässigt innebär en benmärgsinfiltration överstigande 25% blaster att pat har en leukemi.

• Morfologi
• Immunofenotypning
• Cytogenetik

Indelning

Det finns två huvudgrupper

1. Hodgkins lymfom
2. Non hodgkins lymfom
   • NH-lymfom av B-cellstyp (inkl. myelom)
   • NH-lymfom av T-cellstyp
   • Storcelliga anaplastiska lymfom.

Dessa kan vara antingen hög- eller lågmaligna.

Undergrupper

Det finns ett 20-tal undergrupper. Sjukdomsförloppet och behandlingen varierar. De 7 vanligaste (Antal/år i Sverige):

1. Diffust storcelligt B-cellslymfom (500)
2. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) (500)
3. Follikulärt lymfom (200)
4. Hodgkins lymfom (140)
5. Immunocytom (100)
6. Mantelcellslymfom (80)
7. Perifert T-cellslymfom (70)
8. Storcelliga anaplastiska lymfom (??)

De flesta lymfom utgår från B-lymfocytens utvecklingskedja (t ex grupp 1,2,3,4,5,6) medan lymfom utgångna från T-lymfocyter (t ex grupp 7) är ovanliga. Varje år insjuknar 2000 personer i Sverige.

Stadiumindelning

Om allmänsymtom (oförklarlig feber, nattsvett eller viktnedgång > 10% senaste 6 mån) finns så anges bokstaven B. Vid avsaknad av allmänsymtom anges A.

Behandling

Beror på

• Typ av lymfom
• Malignitetsgrad
• Stadieindelning

Tänkbara alternativ

1. Expektans
2. Cytostatika
3. Strålbehandling
4. Monoklonala antikroppar
   • Rituximab (Mabthera®) – riktad mot CD 20.
   • Alemtuzumab (MabCampath®) – riktad mot CD 52
5. Kortison
6. Transplantation av benmärg (autolog/allogen).

Kronisk myeloisk leukemi karaktäriseras av en uttalad granulocytos i blodet och en kraftig dominans av granulocytopoes i benmärgen. Den leukemiska klonens utbredning leder ofta till förstoring av mjälte och lever. I så gott som alla fall kan en specifik kromosomförändring (s k Philadelphiakromosom) påvisas. KML har en kronisk fas och en accelererad fas, som kan övergå till en blastkris (>30%blaster). Antalet nya fall i Sverige är drygt 100/år. Medianåldern vid diagnos är c:a 60 år.

Symptom

Långsamt tilltagande symom:

1. Asymptomatisk (30%)
2. Trötthet
3. Allmän sjukdomskänska
4. Viktnedgång
5. Uttalad Splenomegali/Hepatomegali
6. Svettningar
7. Gikt
8. Feber
9. Skelettömhet
10. Hyperviskositetssymtom

Utredning

Kemlab

• LPK (ofta >100 * 10⁹), Hb¯, TPK varierande, urat­, B₁₂­, LD­
• Hela granulocytopoesen är representerad i blodet

Patologi

Benmärgststryk

• Uttalad hypercellulär, fettfattig
• Vänsterförsjuten granulocytopoes
• Ökat antal små megakaryocyter
•  Upp till 30% blaster

RT-CRP

• Philadelphiapositiva celler (95%)

Diffdiagnoser

Vid Ph-negativitet kan differentialdiagnostik vara svår. Ph-negativ KML förekommer framförallt hos barn.

• Leukemoid reaktion med kraftig vänsterförskjuten granulocytopoes.
• Essentiell trombocytemi, primär polycytemi och idiopatisk myelofibros kan ibland vålla differentialdiagnostiska problem.

Behandling

Det finns 2 olika behandlingsstrategier:

Enbart symtomlindring utan kurativt syfte

Hydroxy-Urea (Hydrea®, Hydroxyurea medac®) är förstahandsval för peroral behandling av KML.

Busulfan (Myleran®), som är ett sämre förstahandsalternativ pga snabbare utveckling av blastkris.

Förlänga tiden till blasttransformation med möjlighet till bot

Behandlingen är mycket intensiv ibland till priset av mycket biverkningar och en ökad initial mortalitet, vilket ska vägas mot försämrad långtidsöverlevnad vid enbart symtomlindrande terapi.

• Allogen SCT
• Glivec (tyrosinkinasinhibitor)
• IFN

Blastkris

Vid Blastkris ges cytostatika med dåliga resultat (median överlevnad 2-3 månader).

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) utgår från det lymfatiska systemets celler och räknas till lymfomsjukdomarna. Den vanligaste formen av leukemi är av B-lymfocyt typ (B-KLL). Också leukemi med T-cells karakteristika förekommer, främst prolymfocyt-leukemi (T-PLL). Klonala lymfocyter ackumuleras i blod och benmärg och ofta även i lymfknutor och mjälte. I mycket sällsynta fall saknas leukemibild i blodet (KLL-lymfom).

Sjukdomen är oftast generaliserad vid diagnos. Trots detta kan förloppet vara mycket stillsamt och många patienter behöver aldrig någon behandling. Hos andra patienter progredierar sjukdomen snabbt. Trots modern cytostatikaterapi är medianöverlevnadstiden endast 3-4 år för patienter med anemi och/eller trombocytopeni (Binet-stadium C/ Rai-stadium III och IV, se nedan)

Varje år insjuknar 350 personer i Sverige med KLL. Medianåldern vid diagnos är 71 år. Könsfördelningen är ojämn (2-3 x vanligare hos män jämfört med kvinnor).

Symptom

Många patienter har inga symtom utan känner sig helt friska.

1. Allmänsymtom i form av feber, nattsvettningar och viktnedgång.
2. Trötthet, som ibland är relaterad till anemi.
3. Blödningssymtom beroende på trombocytopeni.
4. Infektionskänslighet, p g a hypogammaglobulinemi eller mer sällan p g a granulocytopeni.
5. Lymfknuteförstoring och hepatosplenomegali.
6. Trycksymtom p g a förstorad mjälte, ibland i form av smärta, andfåddhet och mättnadskänsla.
7. Ökat antal lymfocyter i blod ger vanligtvis inga symptom. Vid PLL med mycket höga lymfocyttal, kan dock patienten få ffa perifer cirkulationsrubbning.
8. Klåda är ett sällsynt symtom.

Diffdiagnoser

Andra leukemiska småcelliga lymfom såsom follikulära- marginalzon- och mantel cell-lymfom.

Utredning

Status

1. Förstorade lymfknutor palperas oftast mjuka eller fasta/elastiska och fritt rörliga.
2. Förstorad mjälte och/eller lever.
3. Annan lymfoid vävnad såsom tonsiller och epipharynx kan vara engagerade.  

Kemlab

1. Hb, EVF, retikulocyter, LPK + differentialräkning, TPK, CRP, s-LD, s-kreatinin, s-Ca , s-albumin, s-urat.
2. Ett vanligt blodutstryk är oftast avvikande med ökat antal, ibland atypiska, lymfocyter och ”kärnskuggor”
3. S-elfores för kvantifiering av immunoglobuliner och ev. M-komponent (monoklonalt immunoglobulin) samt haptoglobin (hemolys).
4. Coombs test = direkt antiglobulin test (DAT)

Patologi

Benmärg

• Aspiration och biopsi av benmärg, vanligen från crista dorsalis eller sternum
• Benmärgen är oftast hypercellulär med ökning av lymfocyter (>20% enligt WHO-klassifikationen)
• Benmärgsaspirat (eller perifert blod) bör analyseras med flödescytometri då leukemicellerna vid B-KLL har en specifik immunofenotyp. Även kromosomanalys kan vara av värde för diagnos och prognosbedömning.  

Radiologi

• Pulm
• Datortomografi av buk/bäcken + ev. thorax.

Behandling

Patienter med B-KLL kan ej botas med aktuell tillgänglig cytostatikabehandling.

Patienter utan eller med ringa symptom

Expektans (wait and watch policy).

Patienter med symtom

Bör erbjudas cytostatikabehandling i syfte att erhålla symtomfrihet och om möjligt förbättra prognosen.  

Understödjande behandling

• Allopurinol för att undvika uratnefropati.
• Gammaglobulinsubstitution kan vara av värde
• Transfusioner
• Infektioner såsom sepsis och pneumoni kan kräva intensiv antibiotikabehandling.
• Steroider  (vid hemolys)
• Erytropoeitinbehandling

Palliativt omhändertagande

1. Cytostatika ger ofta en palliativ effekt även sent i sjukdomsförloppet
2. Lokal strålbehandling kan ibland ge symtomlindring (lokalt förstorade lymfknutor, splenomegali).
3. Splenektomi kan ge minskade lokala symtom och förbättrade blodvärden (ffa hemoglobinnivå och trombocytvärden).
4. Transfusioner

Stamcellstransplantation

1. Allogen, stamcellsdonatorn är en släkting eller HLA kompatibel frisk frivillig.
2. Autolog, stamceller skördas från patienten själv.

Bägge typerna av transplantation kan minska återfallsrisken och eventuellt ge bot.

Uppföljning

Alla patienter med KLL följes regelbundet med blodprover och kliniska kontroller. Hur ofta dessa kontroller bör göras är beroende av sjukdomens förlopp. En del patienter bör ta blodprover ofta (speciellt om det finns en känd hemolystendens), medan andra patienter med indolent sjukdom kan kontrolleras någon gång årligen.

Barn drabbas undantagslöst av akut leukemi. Prognosen försämras inte nämnvärt av några veckors fördröjning av diagnosen, eftersom denna ffa bestäms av tumörens biologi.

Behandling

Akut lymfatisk leukemi (ALL)

Utgör 85% av fallen

1. Lindrigare behandling (ofta stora delar av behandlingen i hemmet).
2. Längre behandlingsduration (2-2,5 år).
3. 10-års-överlevnad bättre, 80%.

Akut myeloisk leukemi (AML)

Utgör 12-15% av fallen.

1. Behandlingen är bra mycket jävligare (ofta inneliggande nästan hela tiden).
2. Pågår under kortare tid (6 mån).
3. 10-års-överlevnaden är 50%.

Kan grovt delas in i Akut Myeloisk Leukemi (AML) och Akut Lymfatisk Leukemi (ALL).

Symptom

1. Trötthet (Anemi)
2. Infektioner (Neutropeni). Vanligare med icke-infektionsutlösta feberepisoder som misstolkas.
3. Blödningar (Trombocytopeni).
4. Symtom orsakade av infiltration
   1. Lymfkörtelförstoring. Hepatosplenomegali.
   2. CNS-symptom
   3. Hud-spt
   4. Benvärk pga periostinflitration eller kraftig myelopoes hos barn.

Utredning

1. Blod
   • Anemi
   • Neutropeni
   • Granulocytopeni
   • Ev. Leukocytos med blaster
2. Benmärg
   • Massiv infiltration av blaster
3. Lumbalpunktion
   • Spridning till CNS?
4. Infektionsprover

Klassifikation

1. Morfologi/cytokemi
2. Membranantigen – flödescytometri (immunofenotypning)
3. Karyotypanalys

Behandling

1. Cytostatika
   • Induktion (För att åstadkomma remission)
   • Konsolidering (För att utrota kvarvarande leukemi)
2. Understödjande behandling
   • Infektionsprofylax/behandling
   • Transfusioner
   • Kolonistimulerande faktorer
3. Stamcellstransplantation
   • Allogen (G vs H(leukemi))
   • Autolog

Komplikationer

 
Infektioner (sepsis), Leukostas, ”Cell lysis syndrom” (K+↑, urat↑).

Lungemboli (LE) är ett underdiagnostiserat tillstånd. 50% av alla patienter med proximal DVT har samtidig LE och 70% av alla patienter med LE kan man påvisa samtidig DVT på (1). Man uppskattar att 90% av alla lungembolier härstammar från DVT (1).

Sannolikheten för LE ökar vid förekomst av riskfaktorer för venös tromboembolism. Endast 20% av patienterna saknar predisponerande faktor (idiopatisk LE) (1).

Symptom

I 95 % av fallen kan den kliniska bilden vid lungemboli hänföras till något av följande tre symptombilder:

1. Akut dyspné inkl ångest.
2. Pleuritsmärta eller hemoptys.
3. Högerkammarsvikt med eller utan chockbild eller synkope.

Övriga symptom som bör föranleda misstanke om lungemboli

1. Oklar försämring vid annan sjukdom trots behandling (t ex hjärtsvikt, KOL)
2. Oklar subfebrilitet
3. Oklar arytmi, t ex nydebuterat förmaksflimmer
4. Oklar syncope
5. Recidiverande ”pleuropneumoni”
6. Oklara bröst/buksmärtor

Diffdiagnoser

Utredning

Utredningen av misstänkt lungemboli är behäftad med diverse svårigheter. Samtidigt som tillståndet är underdiagnostiserat och potentiellt letalt kan man inte utreda alla. Värdera symptom och riskfaktorer. Ta hjälp av nedanstånde diagnosticum. Om annan trolig förklaring till insjuknande saknas stärks behovet av utredning men om mer trolig genes till symptomen finns kan oftast denna behandlas och vid förbättring stärker detta den initiala diagnosen. Vid utebliven förbättring bör lungemboliutredning övervägas.

Klinisk bedömning

Den kliniska sannolikhetsbedömningen är central i utredningen av misstänkt LE. Enl socialstyrelsen skall Wells score användas. Revised Geneva score finns också att tillgå. I de båda scoringsystemen är risken för LE 10% vid låg, 30% vid intermediär och 65% vid hög klinisk misstanke (1).

Vid låg klinisk sannolikhet kan PERC-score användas (2). Vid negativ PERC-score är sannolikheten för LE så låg så att riskerna med att kontrollera D-dimer är högre än eventuella vinster. Regeln kan användas om sannolikheten för LE bedöms < 15 % och Wells score < 2 p. Om samtliga kriterier är uppfylld (< 1,8% risk för LE) finns det mer att förlora än att vinna på att ta en D-dimer (kontrast, strålning, bifynd, blödningsrisk etc). Regeln kan inte användas i Europa (?) eftersom vår pretest-sannolikhet är för hög här (20-30%???).

PERC Score

• Ålder < 50 år
• HR < 100/min (patienter med betablockerare var exkluderade i orginalstudien).
• Saturation > 94% på rumsluft
• Ingen tidigare VTE
• Inget trauma / kirurgi senaste 4 veckorna
• Inte hemoptys
• Inte östrogen / P-piller
• Ingen ensidig bensvullnad

Kemlab

• Blodgas. Det klassiska utseendet är sänkt pO2 (hypoxi) och sänkt pCO2 (hyperventilation). Blodgasen kan dessvärre se ut hur som helst. Glöm inte att 20% av patienterna med LE har normalt pO2 (1).
• D-dimer. Redan innan man ordinerar D-dimer bör man tänka efter vad man tänker göra med svaret. Ett negativt D-dimer talar starkt emot LE (hög sensitivitet med högt negativt prediktivt värde) medan ett positivt D-dimer kan bero på många olika sjukdomar (låg specificitet med lågt positivt prediktivt värde). ELISA-analyserad D-dimer har en sensitivitet på > 95% och en specificitet på 40% (< 10% vid ålder > 80 år) (1).
  • Om symptomen började > 1 v sedan kan D-dimeren vara falskt negativ.

Fyslab

EKG. Tecken till högerkammarpåverkan kan ses såsom T-vågsinversion V1-V4, QR i V1, klassikern S1Q3T3 eller inkomplett eller komplett högersidigt skänkelblock (1).

UKG. Avsaknad av fynd av högerkammarpåverkan vid ultraljudsundersökning hos en patient i chock utesluter lungemboli som orsak (3).

Radiologi

Lungröntgen kan visa fynd i form av atelektas eller pleuravätska. Röntens viktigaste funktion är att utesluta andra orsaker till dyspné såsom hjärtsvikt eller pneumoni.

Definitiv diagnos

1. Ultraljud ben. Sensitivitet på 90% och specificitet på 95% avseende proximal DVT (1). Hos patienter med LE påvisas DVT med ultraljud i 20-50% av fallen (1). Används framför allt när scint inte kan göras pga lungsjukdom och DT angio är olämpligt pga njursvikt.
2. Lungscint eller perfusion- ventilationsscintigram. Sannolikheten för förekomst av LE klassificeras som 1) Normal, 2) Låg-, 3) Intermediär- och 4) Hög risk. Normalt fynd har högt negativt prediktivt värde. Används vid ålder < 45 för att undvika joniserad strålning (och kontrast) men har i princip inga andra fördelar.
3. DT-angio. Spiral-DT har en sensitivitet på 83% och specificitet på 96% (1). Vid låg eller intermediär klinisk risk enl Wells har negativ DT-angio högt negativt prediktivt värde. Om negativ DT-angio kan utesluta LE vid hög klinisk misstanke och om isolerade subsegmentella embolier vid låg klinisk misstanke skall behandlas debatteras altjämnt. Används vid ålder > 45 år samt när snar scint inte finns tillgänglig (helgtid).

Handläggning

Patientens tillstånd får avgöra handläggningens hastighet, logistik och paralell behandling. Behandlingen bör inte styras av hur utbredd emboliseringen är på pulmonalisangion eller scinten utan snarare patientens kliniska status (1). En ung patient med starkt hjärta klarar en större embolisering utan att krokna än en äldre patient.

Beställ diagnostik. Om hög sannolikhet och/eller lång väntan tills röntgen ges LMWH innan undersökningen (halv eller hel dygnsdos beroende på sannolikhet och väntetid). En variant kan vara att ge halv fulldos innan. Vid cirkulatorisk påverkan eller hög blödningsrisk ges hellre Heparin (om trombolys kan bli aktuellt) dosen är 5000 E iv (7500 E om vikt > 90 kg). Obs kort halveringstid (1-2 tim).

När diagnosen är klar sätts Waran eller NOAK in. Fragmin ges i minst 5 dagar om Waran väljs. Patienten bör vara kvar på sjukhus tills saturationen förbättrats och patienten klarar av att komma hem, rimligen 3-5 dagar efter diagnos. Vid HK-påverkan bör pat ligga i telemetri för att fånga ev arrytmier. En helt stabil patient kan polikliniseras vid låg PESI-score (klass I PESI < 65, klass II PESI < 85). Då bör också TNT vara negativt.

Stabil hemodynamik

BT >100 mmHG, puls <100

Ge patienten Fragmin i behandlingsdos och skicka remiss för definitiv diagnos enligt ovan. Denna kan vänta till morgonen efter om patienten kommer kvällstid.

Mindre embolier

Ej central embolus eller <40 % perfusionsdefekt

• Sedvanlig behandling med LMWH + Waran eller NOAK.

Massiv lungemboli

Central embolus eller >40 % perfusionsdefekt

• Dessa patienter har ofta en nedsatt högerkammarfunktion vilket kan bekräftas med ekokardiografi. De har oftare EKG-förändringar och ev också TNT-förhöjning.
• Om nedsatt högerkammarfunktion övervägs trombolys (eftersom proppen är mer lucker än trombosen vid ST-höjningsinfarkt kommer effekten betydligt snabbare men blödningsrisken är klart högre pga konsumtion av koagulationsfaktorer).
• Om trombolys väljs förordar somliga heparindropp medan andra föredrar LMWH i 2-dos. Rationalen är att kunna sätta ut/pausa blodförtunningen om blödning uppkommer.
• Om trombolys avstås rekommenderas LMWH i 2-dos (Innohep 100 E/kg k v x 2).

Instabil hemodynamik

BT <100 mmHG, puls >100, allmänpåverkan

Överväg akut trombolys på vitalindikation där differentialdiagnos kan uteslutas. Om man kan avvakta säker diagnos görs denna först, lämpligen pulmonalisangio eller UKG. Ge LMWH eller bolusdos Heparin iv (se ovan) + starta ev heparininfusion i väntan på beslut.

Trombolys

Inj Alteplas (Actilyse®) 10 mg i.v. bolus + 90 mg iv under 2 tim. Vid vikt < 65 kg ges en sammanlagd dos om 1,5 mg/kg (3). Vid hjärtstopp orsakat av lungemboli kan alteplas 50 mg ges som bolus (3) och HLR bör fortgå en tid efter för att ge läkemedlet en chans att verka. Ges på HIA i Jönköping (4).

Om beslut om trombolys inte kan tas genast ges behandling med heparininfusion (5000 E om vikt < 90 kg alt 7500 E om vikt > 90 kg alt 80 E/kg iv som bolus + inf 500 E/Kg/dygn dvs 18E/kg/tim) i avvaktan på beslut.

Gör uppehåll med heparininfusion under trombolys, och börja igen 60 min efter avslutad Actilyse-infusion utan heparinbolusdos. Alternativt ges Innohep i 2-dosförfarande under 2 dygn med start 2 tim efter avslutad trombolys (om minst 12 tim om fulldos gavs innan trombolys) (4).

Övrig behandling

Understödjande

• Syrgas
• Vätsketillförsel
• Ev inotropt stöd.

Mobilisering och symptomlindring

• Sängläge endast vid uttalade symptom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.
• Paracetamol vid måttlig smärta. Vid uttalad pleuritretning kan tillägg av kortverkande NSAID eller Cox 2-hämmare vara av värde under några dygn.

Sekundärprofylax

I vanlig ordning vägs recidivrisk mot blödningsrisk. Se Tillstånd som predisponerar för VTE för detaljer.

Uppföljning

Patienter som vid sexmånaderskontrollen inte har full funktionskapacitet, d v s blir mer andfådda vid ansträngning än före lungemboliinsjuknandet skall utredas vidare med lungröntgen, ev perfusionsscint och UCG med tanke på pulmonell hypertension.

AVK –behandlingen förlängs i dessa fall 6-12 månader i avvaktan på utredning och nytt ställningstagande.

Komplikationer

Den akuta mortaliteten vid LE är så hög som 7-11% (1).

0,5-5% av patienter med behandlad LE får pulmonell arteriell hypertension (PAH) (1).

Recidivrisken vid idiopatisk lungemboli är minst 25 % under 5 år.

Sannolikheten för att nästa VTE-episod är en ny LE är 60%.

Referenser

1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315
2. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004;2:1247-1255.
3. Mokhtari – ABC om chock på akuten – 2015.
4. Tufvesson I: Lungeomboli. Föreläsning medicinkliniken 2020.

ICD-10

Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1

Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl nedre extremiteter I80.2

Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerat I80.3

Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8

Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9

Djup ventrombos under graviditeten O22.3

För utredning var god se PM för bensvullnad. Här berörs endast behandling vid bekräftad DVT.

Utvidgad utredning

Trombofiliutredning

Se även separat PM kring detta.

• Patienter < 50 år med förstagångs VTE utan känd utlösande orsak.
• Äldre patietner (50-65 år) med tromboshereditet.
• Ovanlig tromboslokalisation oavsett ålder.
• Antitrombin III, Protein C och S, APC-resistens, Faktor V-mutation och Kardiolipidantikroppar efterforskas.
• Prover bör ej tas under pågående antikoagulationsutredning! Antingen innan påbörjad behandling eller 2 v efter avslutad.

Malignitetsutredning

• Palpera lymfkörtlar, prostata, bröst, thyroidea, buk.
• PSA tas på män > 40 år. 
• Patient med recidivtrombos under pågående AVK-behandling och patient med positivt F-Hb / klinisk GI-blödning under AVK-terapi bör åtnjuta mer extensiv utredning.

Cirkulationsbedömning

Kontrollera perifera pulsar och kapillär återfyllnad. Kontakta kirurg vid ischemi-tecken.

Behandling

Vårdnivå

Poliklinisk trombosbehandling är nu rutin. De flesta patienter klarar efter information att ge sig sprutor själva eller med hjälp av anhörig. Vid behov kan distriktssköterska anlitas. Följande patienter bör sjukhusvårdas initialt:

1.  Trombos i v iliaca eller v cava.
2. Uttalade lokalsymptom såsom kraftig svullnad eller smärta.
3. Gammal patient som inte klarar behandling hemma.
4. Dålig följsamhet till behandling eller hög risk för blödning.
5. Misstanke om samtidig LE. Observara då att 50% av alla patienter med proximal DVT även har LE, vilket ju inte medför obligatorisk sjukhusvård (1). 

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Inj Fragmin 200 IE/kg/d, max 18000 IE, tills PK 2-3, dock minst 5 dgr. Anledningen till att man måste ge Fragmin minst 5 dagar är att faktor VII påveras först av Waranet och ger stegrat INR. Övriga koagulationsfaktorer tar 5 dagar på sig att påverkas av Waran. Faktor VII behövs inte i ”Intrinsic pathway” varför denna kan fortgå de första 5 dagarna (3). Uptodate rekommenderar att LMWH överlappar terapeutiskt INR-intervall 2 dagar i rad.

Kl 15-21: 75% av full dygnsdos.

Kl 21-05: 50% av full dygnsdos.

Dosjustering om krea > 200.

Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt, massiv bentrombos, massiv övervikt, lever- eller njursvikt eller om trombolys övervägs kan ofraktionerat heparin vara att föredra.

Alternativt kan Innohep® 175 E/kg x 1 sc eller Klexane® 1,5 mg/kg x 1 sc användas.

Vid kontraindikation mot Waran kan man ge enbart LMH i 6 mån (1 mån fulldos + 5 månader 75% av fulldos). LMWH är helt jämförbart med Waran när man tittar på återfallsrisk, blödningsrisk och mortalitet (3). Vid malignitet har LMWH visat sig vara bättre än Waran (3). Kostnaden är däremot betydligt högre.

Vid jämförande mellan endos och 2-dos-förfarande vid Fragminbehandling framkommer ingen skillnad i återfallsrisk. Materialet var för litet för att kunna fastställa om blödningsrisken var större vid endosförfarande (3).

Waran

Information. AVK-ssk, lapp, HC-kontakt via tele?

Kontraindikationer:

• Bristande complience
• Malign hypertension
• Grava hemostatiska defekter
• Grav leversjukdom, steatorré,
• Tumör eller ulceration i GI-kanal eller urinvägar
• Akut skada eller nyligen utförda ingrepp i CNS,
• Graviditet,
• Överkänslighet mot AVK-preparat.

Övrig kausalbehandling

Trombolys med Streptokinas eller tPA antyder att långtidsresultaten är bättre än standardbehandling. Mycket få patienter är villiga att acceptera riskerna med trombolys (3). Vid Phlegmasia cerulea dolens (massiv trombos med cyanos svullnad, venöst gangrän och påverkan på den arteriella cirkulationen) är trombolys (exempelvis kateterburen) eller kirurgi närmast livräddande (3).

• Trombolys kan övervägas vid
  1. Uttalade symptom och utbredd trombos.
  2. Duration < 8 dgn.
  3. Ålder < 60 år.
  4. Ingen känd blödningsrisk.
• Kärlröntgenjour/kärlkirurg kontaktas för e v lokal trombolys/stent vid flegmasi eller vid uttalad smärtsam svullnad och iliaca trombos.
• Vena cava-filter anläggs ibland vid trombotisering trots terapeutiskt PK (oftast pga malignitet). Även indikerat vid absolut kontraindikation till antikoagulativ terapi hos patienter med VTE och till patienter med återkommande embolisering trots adekvat terapi (3).

Kompressionsstrumpa

Prova ut stödstrumpa klass I så snart diagnosen är fastställd. Senare när bensvullnaden minskat något (ca 1mån) görs utprovning av kompressionsstrumpa klass II. Enligt amerikansk litteratur rekommenderas strumpa som ger 30-40 mmHg vid ankeln rekommenderas 2 år efter en DVT (3).

Information

• Paracetamol i första hand vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID eller COX-2 hämmare prövas i något till några dygn. Ev kan vätskedrivande övervägas.  
• Höjd fotända. Fri mobilisering.
• Åter vid behov.

Sekundärprofylax

Behandlingslängd enl UpToDate

De flesta patienter bör behandlas minst 3 mån. Risken för retrombos inom 2 år var dubbelt så hög hos patienter som behandlades 6 veckor jämfört med 6 mån med Waran (18 vs 9%).

Vid idiopatisk DVT är risken för retrombos vid avbruten antikoagulativ terapi 12% vid median-follow up på 26 mån (3).  7-8 återfall ses på 100 patientår i en oselekterad population som avbryter AVK-terapi efter 3 mån. Vid kontinuerlig AVK-terapi ses 0,7 fall på 100 patientår. Blödningsrisken vid fortsatt AVK-behandling är 2,7 fall på 100 patientår. Bland dessa är mortaliteten 9%.

Vid återkommande VTE är risken för ny episod 2,6% på 4 år vid kontinuerlig behandling jfr 21% vid avbruten behandling efter 6 mån (3).  Blödningsrisken låg på 9% vs 3% (3).

Sammanfattning av rekommendationerna blir (3):

• 3 mån vid identifierad utlösande faktor.
• 3 mån vid idiopatisk distal DVT.
• Tills vidarebehandling (livslång) vid idiopatisk proximal DVT. Blödningsrisk, pateintens åsikter, complience och liknande måste väga in.
• Tills vidarebehandling vid recidiverande DVT.

Riskstratifiering

I mångt och mycket är det svårt att säkert rekommendera hur lång behandlingstid som patienten bör ha. Enl nedan finns några faktorer som kan tas i beaktande men används inte rutinmässigt. Ofta blir det ett beslut man tar tillsammans med patienten. Risken för ny trombos måste vägas mot risken för allvarlig blödning av behandling. I Tillstånd som predisponerar för VTE finns en lista över förvärvade faktorer som kan påverka recidivrisk.

• D-dimer. Vid förhöjd D-dimer efter avslutad AVK-behandling är risken för ny DVT 3 ggr högre än om D-dimer är normal (3% vs 9% årlig risk).
• Uppföljande UL. Residualtromb påvisat med UL vid avslutande av AVK-behandling ökar risken för återkommande DVT 2,4 gånger (13.
• Trombin. Förhöjda trombinnivåer 1 mån efter avbruten AVK-terapi gav 3-6 gånger ökad risk för ny DVT.
• Faktor VIII. Förhöjda värden 4 veckor efter avslutad behandling predisponerar för recidiv.
• Kön. Manligt kön medför 1,3-3,6 gånger ökad risk för återkommande DVT efter avbruten AVK-terapi.

Komplikation

Lungemboli.  Hos patienter med proximal DVT är risken för lungemboli c:a 50% vid obehandlad sjukdom. Detta sker vanligen dagar till veckor efter benbesvären (3). Hos patienter med proximal DVT har c:a 40% asymptomatisk lungemboli (4). Risken är betydligt lägre vid distal DVT men LE förekommer (4). Om recidiv av VTE är sannolikheten för att insjukna i LE endast 20% (1).

Posttrombotiskt syndrom drabbar 28% av patienter som haft DVT (3).

Referenser

1. Torbicki A: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008;2276–2315.
2. Lind M, Jansson J: ABC om djup ventrombos. Läkartidningen 2006;103:1031-1034.
3. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.
4. Grant BJD, Uptodate: ”Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity”. 2009.

Trombos i ytlig ven, ofta v saphena magna eller parva.

ICD-10

Flebit och tromboflebit i i nedre extremitetens ytliga kärl I80.0

Symptom

Palpabel, ömmande kärlsträng.

CAVE: Ytlig tromboflebit utan synliga varicer bör ge misstanke om DVT

Behandling

Distal tromboflebit

Nedom knät.

Hirudoid®/Orudis®(ketoprofen) salva (x 2 i 2-3 v) och ev stödstrumpa, s k ”akut-strumpa”

Proximal tromboflebit

Ovan knät.

Klexane® 0.75-1.0 mg/kg subcutant x 1 (halverad dos) i 5 – 6 dagar

Terapisvikt eller recidiverande

Fulldos LMH i 10 dagar och halverad dos enligt ovan i 20 dagar

Före fulldosbehandling gör ultraljud/flebografi! Speciellt vid frånvaro av varicer.

Vid uttalad smärta, kombinera ev med kortverkande NSAID eller Orudis/ketoprofen salva några dagar.

Migration av tromboflebit till v saphena magna <15 cm från ljumskvecket

Hög underbindning (dvs kontakt med kärlkirurg)

Definition

Trombocytopeni – ett trombocyttal under normalområdet 150 – 350 x 10⁹/L.

Etiologi

Defekt bildning i benmärgen

• Leukemi. Myelodysplastiska syndrom. Lymfom/myelom
• Cytostatikabehandling. Strålning.
• B12/Folsyra-brist.
• Alkoholinducerad.
• Aplastisk anemi.  

Förstorad mjälte

• Alla former av splenomegali ger oftast en måttlig trombocytopeni  

Ökad konsumtion

• ITP – akut/kronisk (idiopatisk trombocytopen purpura)
• Läkemedelsutlöst
• TTP (trombotisk trombocytopen purpura)
• HUS (hemolytiskt uremiskt syndrom)
• Septikemi
• Posttransfusionspurpura
• HLA-immunisering
• Hemangiom

En kombination av de tre föregående

Symptom

Ofta inga symtom, särskilt om måttlig trombocytopeni >30 x 109/L. Annars ökande symtom i takt med graden av trombocytopeni.  

Spontana blödningar uppträder oftast först vid TPK <20 x 109/L och livshotande blödningar ses huvudsakligen vid TPK <5 x 109/L.

Oberoende av orsak ger svår trombocytopeni karakteristiska blödningar.

• Hud (petekier, hematom, slemhinneblödningar)
• Slemhinnor (mun, näsa, tarm, urinvägar och uterus).
• Blödningar i CNS, leder och muskler är ovanligt förekommande.

Specifika symptom beroende på bakomliggande orsak

• TTP – feber, njursvikt, hemolys och neurologiska symtom.
• Sepsis/DIC – feber och påverkat allmäntillstånd.
• Heparininducerad trombocytopeni (HIT) – paradoxal trombotisering.

Utredning

Utredningen inriktas i första hand på att försöka fastställa den bakomliggande orsaken till trombocytopenin.

Anamnes

• Grad och typ av blödningar?
• Feber? Avmagring? Svettningar?
• Tidigare blödningsproblem?
• Läkemedel (ASA/NSAID, Kinin/Kinidin, Sulfa, Heparin, ReoPro). Nyinsatta sensaste månaden?
• Alkoholkonsumtion?

Status

• AT (Hudkostym, underben)
• Cor, pulm, BT
• Ytl lgl
• Buk (Lever? Förstorad mjälte?)

Kemlab

1. Hb, EVF LPK, diff, TPK (kontrollera gärna både EDTA- och citratblod!).
2. Elstatus, krea. Leverstatus (inkl. S-alb)
3. PK/APTT. Ev. blödningstid
4. Hemolysprover. B12/Folsyra .
5. LD. HIV-test. ANA/AAF.

Radiologi

Om misstanke om splenomegali görs ultraljud eller CT.

Patologi

Ev. benmärgsaspiration/biopsi

Handläggning

Akut omhändertagande

1. Misstänkta läkemedel och NSAID sätts ut.
2. Överväg inläggning vid TPK <30 * 10⁹ /l.
3. Trombocyttransfusion
   • Överväg profylaktisk transfuiosn vid TPK < 10-20  * 10⁹ /l).
   • Särskilt om samtidig feber, om patienten står på antikoagulation eller om kirurgiskt ingrepp planeras.
   • OBS! Profylaktisk trombocyttransfusion skall ej ges vid immunologisk trombocytopeni t ex ITP.
   • Vid allvarlig blödning och TPK <50 x 109/L skall alltid terapeutisk trombocyttransfusion ges. En sådan transfusion bör höja TPK med 20 x 109/L. Sträva efter att vidmakthålla TPK >50 x 109/L.
4. Handläggning vid specifika diagnoser
   • Vid samtidig leukopeni och anemi – transfundera blod
   • Vid isolerad trombocytopeni, tänk ITP – prednisolon 1-2 mg/kg och överväg högdos gammaglobuli iv eller plasmafore
   • Fundera ffa på malignitet, DIC och TTP (överväg plasmatransfusion och plasmafores).
5. Kontroll av TPK efter en timme.

Vidare handläggning

• Fastställ den utlösande orsaken och ge om möjligt riktad behandling.
• Sätt ut läkemedel som kan undvaras.
• Heparin kan ge en lömsk och svår trombocytopeni (HIT).
• Glöm ej TTP som i sig kräver behandling med plasmaferes och färskfrusen plasma.
• Diskutera med en hematolog

Neutropen feber anses vara neutropeni och muntemperatur 38,5° taget vid ett enstaka tillfälle eller 38,0° som varat minst 1 timme.

Feber (38,5°) hos en patient med granulocytopeni är ett livshotande tillstånd som alltid kräver akutomhändertagande. Detta gäller särskilt vid granulocytnivåer <0,5 * 10⁹ /l (eller < 1,0 x 109/L och beräknas vara i sjunkande).

Agens

Orsakande agens ofta svårt att finna. Neg odlingar i 70 % av fallen.

• Huden: Aeroba gram-positiva kocker (KNS / alfastreptokocker / Staf. aureus).
• Tarmen: Aeroba gram-negativer (E. Coli / Klebsiella / Enterobacter / Pseudomonas).
• Anaerober ovanliga. (C. Difficile – Diarré).
• Svampar: Candida, aspergillus (Oftast sekundär, efter kur med bredspektrumantibiotika, fortsatt oklar feber och långvarig neutropeni eller vid mkt låga granulocyttal).
• Virus: HSV / VZV / Systemisk CMV / RSV / Influensa.
• Oklara lunginfiltrat orsakas ofta av opportunister, varför följande patogener bör tas i åtanke: Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mykobakterier.

Symptom

Eftersom neutropeni är associerad med minskat inflammatoriskt svar är, förutom feber, fokala infektionssymptom ofta obetydliga eller inga alls. Infektionens lokal ofta svår att finna. Vanligast är infektioner utgående från GI-kanalen hud, tänder och kvarliggande katetrar (fr a CVK).

• GI-besvär – Diarré (Clostr. difficile?)
• Symptom från mun och svalg
• Hudsymptom 

Mindre vanliga kliniska manifestationer är

• Pneumoni.
• Sepsis.
• Hudinfektioner: Abcesser, suppurerande lymfadenit.
• Parodantit, ulcerande stomatit, svår gingivit, svampinfektion.
• Perianala infektioner.

Utredning    

Anamnes

Infektionens tidsförlopp.

Lokala symtom från hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar.

Aktuella läkemedel (under den senaste månaden).

Status

Fokala infektionssymptom ofta diskreta pga minskat inflammatoriskt svar.

Rejält rutinstatus:

• AT, nackstyvhet, temp
• Cor
• Pulm, AF, Sat 
• BT
• MoS
  • Blåsor (Herpes?)
  • Tung / svalgbeläggning (Candida?)
• Ytl lgl
• Hud
  • Blåsor (Herpes / Varicella)
  • Runda eller nekrotiserande infiltrat (Candida / Aspergillus)
  • Finprickiga infiltrat (Streptokocker)
  • Perianala sår (Anaerober)
  • Rodnad och/eller smärta vid CVK-insticksstället (KNS? Staf. aureus?)
• Buk
• Palpabel lever, mjälte?
• PR (viss försiktighet, abcessrisk). 

Kemlab

Hb, LPK, diff, TPK, CRP, Elstatus, Leverstatus, U-sticka

Baktlab

Blododla så fort som möjligt (minst x 2) från perifer ven. Om kvarliggande CVK – odla även därifrån!’

Följande odlingar kan övervägas: NPH, urin, svalg, feces.

Röntgen

Lungröntgen – även om luftvägssymptom ej föreligger, som utgångsundersökning.

Om lunginfiltrat: Ställningstagande till BAL (bronkoalveolärt lavage) med frågeställning Pneumocystis carinii, Legionella, Candida/Aspergillus, CMV, mycobakterier.

Handläggning

OBS! Bara misstanken om neutropen feber skall leda till snabb handläggning och snart insättande av empirisk antibiotikaterapi. Efter adekvata blododlingar påbörjas behandling – vänta inte in röntgen och labresultat!! Påbörja empirisk antibiotikabehandling enligt nedan och diskutera akut fortsatt handläggning med jourhavande hematolog alternativt infektionsjour.

Vårdnivå

• Opåverkad patient (ej benmärgssjuk) kan någon gång vårdas i hemet. Peroral antibiotika: Tavanic + Kåvepenin.
• Påverkad patient skall sjukhusvårdas, akutsnabb handläggning om hög feber.
• Vid lägre temperatur kan man avvakta några timmar.

Allmänt omhändertagande

• Understödjande (nål, vätska, syrgas etc).
• Monitorering.
• Diskutera gärna akut med hematolog/infektionsläkare om handläggningen!
• Sätt ut misstänkta läkemedel

Antibiotika och antiviral terapi

• Antibiotikabehandling skall startas utan dröjsmål, brett!!!
• Täta dosintervall då patienten inte kan försvara sig själv i ”luckorna”.
• Med hänsyn tagen till patienten (njurfunktion/leverfunktion/ev allergi osv) finns det två regimer som rekommenderas – ska täcka grampositiver, gramnegativer samt Pseudomonas.

Enkelregim (vanligast)

1. Meronem 1 g x 3 iv.
2. Tienam 0,5 g x 4 iv.
3. Fortum 2 g x 3 iv (skralt på G+).
4. Maxipime 2 g x 3 iv.

Kombinationsregim

1. Bensyl-PC + Aminoglykosid
2. Cefalosporin + Aminoglykosid
3. Tazocin + Aminoglykosid

Vid pc-allergi (typ 1) samt cefalosporinallergi

• Bactrim 10 ml x 2 iv och Nebcina 1,5 mg/kg x 3 iv (eller annan aminoglykosid enligt ovan). OBS! Se upp med njurarna!
• Dalacin 600 mg x 3 iv och Aminoglykosid.
• Ciproxin 400 mg x 3 iv och Aminoglykosid (ej vid Ciproxinprofylax).

Initialt tillägg av vancomycin är inte förknippat med minskad mortalitet – vissa rekommenderar dock tillägg i speciella situationer såsom uppenbar CVK-relaterad infektion och vid hypotension. Diskutera med infektions- / hematologjour!

Herpes Simplex

• Vid misstanke tillägg av aciklovir (Zovirax alt Geavir), 5 mg/kg (herpes) eller 10 mg/kg (varicella) x 3 iv.

Svampmedicin

• Vid klinisk misstanke, oklara lungifiltrat, hypoxi, 3-5 dgr Antibiotika utan effekt.

Fortsatt omhändertagande

• Diskutera snarast möjligt med hematolog angående fortsatt handläggning.
• Om det finns en klar diagnos till neutropenin, kan man ofta hantera situationen på hemortssjukhuset. Om inte, blir det oftast aktuellt med övertag till specialistklinik.

Termen granulocytopeni används ofta synonymt med neutropeni.

Infektionsrisken ökar påtagligt när antalet neutrofila granulocyter är mindre än 1,0 x 10⁹/L, för att sedan stiga närmast exponentiellt med sjunkande antal neutrofiler.

Neutropeni definieras allmänt som ett absolut antal neutrofiler < 0,5 x 10⁹/L (eller < 1,0 x 10⁹/L och beräknas vara i sjunkande).

Etiologi

Minskad produktion

Benmärgssjukdom

• Myelodysplastiskt syndrom
• ALL / Lymfom / Myelom
• Cancersjukdomar som metastaserar till benmärgen (prostatacancer, bröstcancer)

Iatrogen neutropeni

• Benmärgstransplantation.
• Nyligen genomgången cytostatikabehandling
• Strålning
• Glukokortikoicer (> 10 mg prednisolon / dag).
• Läkemedelsutlöst neutropeni (sulfa, NSAID, fenytoin, tyreostatika, ticlopedin etc.)

Kroniska sjukdomar

• Kronisk leversjukdom. Alkoholism
• Njursvikt
• Diabetes mellitus

Övrigt

• Komplementbrist
• Utbredda brännskador (funktionell defekt trots normalt LPK).
• Kronisk kongenital neutropeni
• Cyklisk neutropeni
• Immun neutropeni

Ökad perifer destruktion

Neutropeni vid autoimmuna sjukdomar

• SLE.
• Feltys syndrom.

Marginalisering av cirkulerande neutrofiler

Symptom

1. Låg feber trots infektion
2. Irriterad munhåla/Sväljsvårigheter
3. Olika typer av infektioner, se även neutropen feber.
   • Hudabscess
   • Återkommande sinuit och otit
   • Pneumonisymtom
   • Perirektal smärta och irritation

Utredning

1. Uteslut först infektiösa och läkemedelsinducerade orsaker
2. Komplett blodbild inklusive diff
3. Benmärgsundersökning
4. Följande undersökningar kan vara aktuella
   • Antinukleära antikroppar
   • RA faktor
   • Serumimmunoglobuliner
   • Levervärden
   • B-12 och folat

Behandling

1. Sätt ut läkemedel som kan orsaka neutropeni
2. Korrigera ev. malnutrition
3. Myeloida tillväxtfaktorer, granulocyte colony-stimulating factors (GCSFs), and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSFs) kan användas för att förkorta neutropeniperioden efter cytostatikabehandling
4. Tänk på: Handhygien. Rengöring av katetrar.
5. Konsultera: Hematolog. Infektionsläkare.

Thalassemia minor är den heterozygota formen av betatalassemi (nedsatt syntes av betakedjor som ingår i Hb-molekylen).

Symtom

Ofta inga eller lindriga symtom

Utredning

1. Typiska labbvärden:
   • Lätt till måttligt sänkt Hb
   • MCV <70
   • Hypokromi
   • Normala järnvärden
2. Diagnosen fastställs enklast med bestämning av Hb A₂ och Hb F alternativt Hb-elfores

Behandling

Information om tillståndets natur och ofarlighet.  

Etiologi

1. Autoimmun varm hemolys (vid autoimmuna sjukdomar t ex SLE, lymfom, vissa läkemedel)
2. Hereditär sfärocytos
3. Köldagglutininsyndrom (autoimmun kall hemolys)
4. Immunhemolys orsakad av läkemedel
5. Infektionsorsakad hemolys
6. Hemoglobinopatier (thalassemier, sickle-cell anemi)
7. Glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist (orsakar s k favism, d v s hemolys vid intag av bondböna)
8. Mekanisk hemolys (t ex hjärtklaffar, vid maratonlöpning)
9. Kemiska/toxiska ämnen (t ex ormbett, bly, arsenik)
10. TTP (trombotisk trombocytopen purpura)
11. DIC
12. Splenomegali
13. Idiopatisk

Utredning

Om den primära anemiutredningen visar misstanke om hemolys, kompletteras med följande:

1. Anamnes: hereditet för anemi (Sfärocytos? G-6-PD-brist/favism? Läkemedel som kan orsaka hemolys? Talassemi? Sickle-cellanemi?)
2. Blodutstryk (fråga efter: sfärocyter, fragmentocyter (ökat vid TTP), retikulocytos, sickle-celler?)
3. B-retikulocyter (högt p g a kompensatorisk ökad produktion av erytrocyter)
4. LD (högt p g a erytrocyter innehåller stora mängder LD)
5. S-haptoglobin (lågt/ej påvisbart – binder fritt hemoglobin i blodet)
6. DAT (Direkt Antiglobulin Test påvisar antikroppar bundna till erytrocyter – positivt vid varm autoimmun hemolys)
7. Vid misstanke om köldagglutininsyndrom: tag köldagglutininer
8. U-sticka: proteinuri (vid TTP)?, hemoglobinuri?
9. Vid misstanke om DIC: APTT, PK, fibrinogen, D-dimer, ev. antitrombin III
10. Misstanke om talassemi/sickle-cell anemi: beställ Hb-elfores

Handläggning

Varm autoimmun hemolys

Om misstanke (prover tydande på hemolys samt DAT-positiv) ges kortison i hög dos, prednisolon 1-2 mg/kg (t.ex. Betapred 12-16 mg x 1 i v)

Man bör vara återhållsam med blodtransfusion pga risken för transfusionreaktion (alloantikroppar) samt risk för njur- och cirkulatorisk påverkan.

Givetvis är blodtransfusion indicerad vid livshotande hemolys (”vitalindikation”) men då med försiktighet och noggrann övervakning.

Diskutera med blodcentralen innan, gör biologiskt förprov (ca 25 ml blod tillförs, därefter mycket långsam dropptakt – om ingen reaktion inom 20 minuter: fortsätt transfusionen).

Köldagglutininsyndrom

Om transfusion är nödvändig – använd blodvärmare.

Allvarlig icke-immun hemolys

Upprätthåll adekvat diures för att undvika njurskada pga hemoglobinuri (ge kristalloida lösningar, t ex Ringeracetat). Ställningstagande till blodtransfusion(er).

TTP

Hemolys, TPK sänkt, feber, njurpåverkan, neurologi

Plasmaferesbehandling är effektiv och skall påbörjas vid misstanke – diskutera akut med hematologjour för fortsatt handläggning!

DIC

Oftast svårt sjuk patient och handläggningen får diskuteras i samråd med IVA/narkosjour.

Hereditära hemolytiska anemier

Efterforska bakomliggande sjukdom och behandla denna.

• Inflammation: RA / PMR
• Infektion
• Malignitet

Diagnos

Hb ligger vanligtvis mellan 90 och 110

MCV är oftast normalt eller lätt sänkt.

Retikulocyttalet är lågt eller normalt.

Ferritin ligger högt och S-järn och TIBC är lågt.

Högt sTfR och/eller S-ferritin <500 μg/l och MCV < 70 indikerar samtidig järnbrist (1).

Handläggning

Grundorsaken skall behandlas adekvat och järntillskott kan övervägas vid samtidig järnbrist.

Vid symptomgivande anemi eller Hb ner mot 70 g/l bör föranleda remiss för bedömning. Det kan då bli aktuellt med EPO-behandling på prov (1).

Referenser

1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.

Dålig kosthållning vid alkoholism, undernutrition och malabsorbtion (ffa Celiaki) är klassiska orsaker. Ökad förbrukning såsom vid graviditet, amning, kraftig psoriasis, hypertyreos och blodmaligniteter kan också ge folatbrist. Metotrexat är en klassisk orsak men även andra läkemedel kan ge folatbrist.

Utredning

Den biokemiska utredningen är densamma som vid B12-brist. I status noteras undervikt och tecken till etylism. Ery-folat är mer tillförlitligt än S-folat då detta endast avspeglar de sista dagarnas folattillförsel (1).

Diagnos

Sänkta nivåer. Förhöjt homocystein men normalt MMA.

Handläggning

1. Inled behandling med folsyra i hög dos (Folacin 5 mg) per os, glöm inte underhållsbehandling!
2. Rekommendera grönsaker, spenat, broccoli, blomkål och sallad i kosten. Koka inte då folat inaktiveras vid kokning.
3. Utred bakomliggande orsak om denna inte är uppenbar. Beställ Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (3 månader efter påbörjad substitutionsbehandling då folatbrist i sig kan ge påverkan på tarmen) och fråga efter Celiaki.

Referenser

1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.

Hög ålder, atrofisk gastrit, ventrikelresektion, ileumresektion, Crohns sjukdom, Celiaki, strålskadad tarm, kronisk pankreatit, autoimmun sjukdom och strikt vegetarisk kost predisponerar.

Symptom

Makrocytär anemi.

Parestesier, känselbortfall och motoriska bortfall i extremiteter. Subakut utveckling. Sensorisk ataxi, spastisk parapares, reflexerna kan dock vara nedsatta pga samtidig polyneuropati. Nedsatt vibrationssinne i benen.

Psykiatriska symptom såsom tröghet, förvirring, depression, demensliknande bild och akut psykos.

Mer ovanligt är minnesproblem, anosmi, ortostatism, förändrat smaksinne och synförsämring.  

Utredning

Status

Tecken till neuropati (kolla vibrationssinnet, monofilament och akillesreflexer).

Kemlab

1. Komplettera S-kobalamin med S-B12, B-Folat och blodstatus.
2. S-Homocystein visar funktionell brist på både B12 och Folat (känsligt).
3. S-Metylmalonsyra vid oklara fall (förhöjt endast vid B12-brist).
4. S-Fe, TIBC (vid B12-brist är S-Fe ofta förhöjt p g a ineffektiv erytropoes – kan maskera en egentlig järnbrist).
5. Retikulocyter (vid insatt substitution sker en kraftig retikulocytökning).

Diagnos

S-kobalamin < 100 pmol/l är diagnostiskt (1).

S-kobalamin > 250 pmol/l talar start mot diagnosen B12-brist (1).

S-kobalamin 100-250 pmol/l kompletteras med Homocystein och ev Metylmalonat (1).  

Handläggning

Innan behandling inleds bör man försäkra sig om att någon B12-brist – parameter (MCV, Homocystein eller MMA) är patologisk. Normalisering av denna bekräftar misstanken om B12-brist (1).

Utredning av bakomliggande orsak

Ingen indikation för utredning vid isolerad B12-brist hos äldre patient (1).

Yngre patienter bör utredas

1. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi (Atrofisk gastrit? Celiaki?).
2. Diagnosen atrofisk gastrit kan också ställas biokemiskt: S-gastrin (högt), S-pepsinogen (lågt). Antikroppar mot IF (hög specificitet, låg sensitivitet) och patietalceller (låg specificitet, hög sensitivitet).
3. Transglutaminas-, Endomysie- och/eller S-gliadinantikroppar kan göra celiaki-diagnosen mer eller mindre sannolik.

Remissionsbehandling

Framför allt vid neurologiska symtpom bör behandlingen sättas in utan dröjsmål, ibland utan fastställd diagns. Ge

1. Inj Behepan (1 mg hydroxokobalamin) 1 x 1 mg i.m. eller s.c. varje/ varannan dag under 1-2 veckor eller tills remission inträtt, därefter underhållsbehandling (2).
2. Somliga förespråkar att den dagliga injektionsbehandling efter någon vecka följs av veckoinjektioner under 2-3 månader.
3. Ett alternativ är höga doser peroralt cyanokobalamin (T Behepan 1 mg,  2 x 1-2), 2 mg per dag p.o under längre tid kan vara att föredra framför injektioner vid långsam remission av neuropatier (2).
4. Överväg temporärt understöd med folsyra, T Folacin (5 mg folsyra) 1 x 1 efter ett par veckors B12-behandling (2).
5. Kaliumsubstitution bör ges i några veckor om mann förväntar sig kraftig ökning av erytropoesen när B12-behandlingen inleds (1).

Underhållsbehandling

Följer remissionsbehandlingen. T cyanokobalamin minst 0.5mg (TrioBe) per dag; den traditionella dosen 1mg (Betolvex, Betolvidon, Behepan, vitamin B 12 Recip) per dag är säker. Vid terapisvikt, o/e dålig compliance, kan inj hydroxokobalamin 1 mg var annan månad vara ett alternativ.

Uppföljning

Sker efter några månader. Ta nytt MCV, Homocystein och MMA. Neurologiska symptom blir ofta bättre efter 3 mån och ytterligare förbättring kan ske efter år (1). Prognosen vid kognitiv svikt är god om behandling inleds inom ett år från symptomdebut (1).

Referenser

1. Hunskår S, Hovelius B: Allmänmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, 2007.
2. Internetmedicin: Internetmedicin.se. 2007.

Kardinalfyndet vid järnbristanemi är en mikrocytär, hypokrom anemi (MCV sänkt, MCH sänkt).

Definition

Hypokrom, mikrocytär anemi.

Transferrinmättnad < 10-15%. Högt TIBC (>70).

Etiologi

Blödningsbenägenhet

• Koagulationsrubbning
• Trombyl, NSAID, Waran

GI-kanalen

• Gastrit / Ulcus
• Hemorrhoider
• Maligna GI-tumörer
• Ulcerör colit

Urogenitalsfären

• Myom
• Spiral
• Gyntumör
• Urinvägstumörer

Minskad absorbtion

• Celiaki
• Ventrikeloperation
• Strikt vegankost

Utredning

Anamnes

Rikliga menstruationer

Avföring, buksmärta, miktion

Kost, aptit, viktnedgång.

Trombyl, waran

Kemlab

Fastställande av diagnos

1. S-Fe och TIBC (total iron binding capacity = transferrin):
   • Vid järnbrist är S-Fe lågt och TIBC högt.
   • Vid sekundära tillstånd är istället både S-Fe och TIBC lågt.
   • Transferrinmättnad (S-Fe/S-TIBC x 100) – är alltid lågt vid järnbristanemi (< 15 %)
2. S-ferritin
   • Speglar kroppens järndepåer och är således lågt vid järnbrist.
   • Ferritin kan stiga vid inflammatoriska tillstånd, vilket kan fördunkla bilden
3. Fortsatt provtagning innefattar:
   • Löslig transferrinreceptor i serum (S-TfR).
     • Ökar vid järnbrist och påverkas ej av inflammatoriska tillstånd och kan därför användas för att bedöma järnstatus vid inflammatoriska tillstånd/sjukdomar. Andra tillstånd som påverkar S-TfR-nivån är hemolytisk anemi, polycytemi, sfärocytos (höjer) och kronisk njurinsufficiens (sänker).
   • Benmärgsundersökning:
     • Vid tomma järndepåer försvinner (sjunker) det sk retikulära järnet i benmärgen.
     • Om ovanstående labvärden inte säkert kan svara på om järnbrist föreligger eller ej utför benmärgsaspiration och fråga efter: järndepåer?
4. Vid mikrocytär, hypokrom anemi utan konstaterad järnbrist och utan att inflammatoriskt/infektiöst tillstånd kan fastställas – fundera på talassemi (penetrera hereditet och tag ev Hb-elfores).

Utredning av bakomliggande genes

1. PK, APTT, TPK.
2. F-Hb x 3
3. U-sticka
4. Transglutaminasantikroppar

Radiologi

• Rtg pulm
• Urografi
• DT-buk

Endoskopi

• Gastroskopi.
• Proctoskopi, rectoskopi.
• Colon-rtg eller coloskopi.
• Cystoskopi.

Konsulter

• Gynkonsult

Behandling

T. Duroferon (Fe2+) 100 mg, 1 x 2.

Tages tillsammans med apelsinjuice (ej te) till frukost (minskar GI-biverkningar).

Behandling startas när diagnosen är ställd. Hb stiger 5-7 enheter / v. Behandling till normalt Hb + 1 mån extra.

Parenteralt: Parenteral behandling är sällan indicerat, utan ges när peroral terapi inte kan genomföras (vid peroral intolerans, vid malabsorption, dålig patientmedverkan eller när järnbehovet är för stort för enteral behandling, t ex vid svår inflammatorisk tarmsjukdom).

Venofer (järnsukros, Fe3+, 20 mg/ml). Ges endast i.v., 2-3 injektioner/infusioner per vecka – när det gäller antal doser – se FASS!

OBS! Om blodtransfusion(er) givits – tänk på att en enhet blod (=erytrocytkoncentrat) innehåller cirka 250 mg järn som således givits parenteralt – översubstituera inte!

Behandla grundorsaken

• Remiss kirurg
• Remiss gynekolog
• Remiss urolog

Släpp inte patienten utan att ha en rimlig förklaring!

Definition

Kvinnor <120 g/l

Män <130 g/l

Över 80 år 115 g/l

I stort sett konstant hos en och samma indivit. Sjunker 7-10 g/l vart 10:e år efter pension.

Symptom

Utredning

Anamnes

Få grepp om tidsperspektivet och screena efter de vanligaste orsakerna.

• Hur snabbt har symtomen utvecklats?
• Svart/blod i avföring (melena/hematochezi)? Blod i urinen? Mens?
• Viktnedgång?
• Tidigare kroniska sjukdomar? OP?
• ASA-, NSAID-, Waran-intag?
• Läkemedel som kan ge hemolys (t ex vissa antibiotika, tiazider, kinidin)?
• Hereditet?

Status

Leta efter fynd som identifierar anemin och uppenbara orsaker.

• AT. Blekhet (nagelbädd, handflatornas veck, konjunktiva mun), ikterus, kompensation.
• MoS (munvinkelragader, glossit)
• Cor (blåsljud, tachykardi), Pulm, BT
• Buk (lever/mjälte/resistens); PR (resistens, färg, hemokult)
• Mammae, Tyr, Lgl (malignitet)

Kemlab

S-TIBC = S-transferin. Transferinmättnad = (S-Fe / S-TIBC).

Handläggning

Akut remiss och / eller akuta ställningstagande

• Nyupptäckt grav anemi.
• Förväntad snabb försämring
• Blödning
• Hemolys
• Allvarliga anemisymptom
• Kardiella symptom (Angina. Takykardi med hypotension)
• Respiratorisk insufficiens (hos tidigare lungsjuk)

Akut handläggning

1. Ta rejält med anemiprover ffa för att fånga blödningsanemi och hemolys.
2. Blodgruppera och ta BAS-test om snabb transfusion kan bli aktuellt.
3. Misstänkta läkemedel sätts ut.
4. Tranfusion med erytrocytkoncentrat akut (vid hotande symtom el. snabbt sjunkande Hb). Höjer 7-10 enheter per påse SAG.
5. Följ Hb dagligen, sikta på Hb >90 g/l vid hjärtischemi.
6. Vid DAT-positiv hemolys ges i första hand prednisolon 1-2 mg/kg (om effekten är otillräcklig transfunderas patienten ändå under förstärkt kortisonbehandling).
7. Leta eventuell blödningskälla

Stillsam måttlig anemi kan utredas i öppen vård.

Symptom

Fyra stadier:

1. Excitation

2. Somnolens

3. Koma

4. Hypoxi/mors

Status

AT: Hudrodnad (initialt)  Cyanos (vid hypoxi)Medvetandepåverkan

Neuro: ReflexportfallAnisokori (olikstora pupiller), horisontell nystagmus, Babinskis tecken

Puls, BT, RR: Normalt – Sjunkande – A- o H-Stillestånd

Utredning

Neurologisk undesökning

B-glukos, Hb, Elstatus

Alkometer

S-etanol (>3-4 ‰ (65-90 mmol/l) kan vara letalt!)

Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover

Överväg dessutom risk för

–        aspiration

–        buk- och skelettskada

Alkoholnivåerna i kroppen sjunker med ca 0,15 ‰ / h

Diff.diagnos

Hypoglykemi, CVI, AMI, Trauma, Infektion

Behandling

1. Observation (patient ska förbättras under obstervation)
2. Säkrerställ circulation och fri luftväg
3. Undvik hypotermi
4. Vid lunödem:

–        Impugan® 60 mg iv

1. Vid oro (och skalltrauma uteslutits):

–        Theralen® 40 mg/ml 20-100 mg (20-100 droppar)

1. Vid generella kramper:

–        Stesolid (klysma el. iv) – Ventilationsberedskap!

1. Ventrikelsköljning (av intuberad pat)

Alkoholanamnes

Sekventiell och multidimensionell bedömning

Biokemiska markörer

Alkoholism

1. CNS
   1. Excitatoriska neuropeptider (glutamat)
      1. i.     Neurotoxicitet
   2. Atrofi
      1. i.     Cerebrum
      2. ii.     Cerebellum – ataxi
2. PNS
   1. Polyneuropati
3. Blodbildande organ
   1. Toxisk hämning
      1. i.     Sänkt immunförsvar
      2. ii.     Trombocytopeni
4. Gastro
   1. Refluxesofagit
   2. Ventrikelulcus
   3. Pancreatit – diabetes
5. Hepatopati
   1. Enzymstegring (GT och transaminaser)
   2. Akut alkoholhepatit
   3. Hypoalbuminemi
   4. Högt PK
   5. Steatos
   6. Cirrhos
      1. i.     Portal hytertension
      2. ii.     Varicer
      3. iii.     Ascites

Symptom

Tidiga tecken

• Oro. Ångest. Sömnsvårigheter. Illamående. Anorexi.
• Hypertoni. Tachykardi. Hypertermi.
• Tremor. Kramper/ep.
• Hallucinationer (syn, taktil, hörsel)

Sena tecken

• Svettnigar
• Delirium tremens (alkoholkonfusion, 1-4:e d)
• Hypokalemi

Utredning

Anamnes

Kartlägg vilka mängder alkohol patienten druckit sista tiden, hur länge aktuell period varat och när senaste alkholintaget skedde.

Symptom enligt ovan.

Tidigare abstinens, kramper, hallucinos, delirium.

Aktuellt trauma?

Status

Sedvanlig medicinsk bedömning med extra fokus på

• Abstinenstecken (Tremor. Svettning. Temp. HF. BT).
• Wernicke-Korsakoffs sdr (Ögonmotorik. Dubbelseende. Ataxi. Konfusion. Desorientering).
• Kontrollera huvudet, hudkostymen och leta efter tecken till trauma.

Kemlab

Blodstatus, P-glu, CRP, elstatus, leverstatus, PK samt alkoholer kontrolleras.

S-Etanol (1 promille = S-etanol 26,2 mmol/l).

Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover på särskild indikation.

Handläggning

Klassificering

Bedöm patienten. Bestäm dig för om det handlar om en tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens. Använd gärna någon objektiv uppskattningsskala såsom CIWA-Ar. Utefter denna kan patienterna delas in i nivå 1-3 (tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens).

Vårdnivå

• Inläggninskriterier: Bedömning får ske från fall till fall. Var frikostig med inläggning för ”okända” patienter. Några handfasta råd ang inläggning kan vara:
  • Tidigare svår abstinens (med krampanfall eller delirium tremens).
  • Blandintoxikation.
  • Allvarliga somatiska eller psykiatriska komplikationer/sjukdomar (exempelvis insulinbeh DM, pneumoni, uvi etc).
  • Puls >115.
  • > 3-4 ‰ (motsvarar S-etanol 70-90 mmol/l), risk för medvetslöshet samt kraftig abstinens vid tillnyktrande (3).
• Tillnyktrensenhet: Abstinens utan komplikation enligt nedan samt onykter patient vårdas bäst på TNE och indikation för inläggning på medicinklinik finns ej.
• Psykiatrisk klinik: Suicidrisk som fordrar övervakning. Svår psykisk störning såsom skov av psykotisk eller manodepressiv sjukdom.
• Medicinklinik: 1) Intoxikation (metanol, GHB, glykol, spolarvätska, tabletter), 2) Vakenhetssänkning som inte står i proportion till , 3) Wernicke-Korsakoffs syndrom, 4) Abstinenskramp, 5) Manifest delirium tremens, 6) Diabeteskomplikation (ex hypoglykemi) och 7) Annan internmedicinsk sjukdom (hjärtsjukdom, elrubbning, svårinställd diabetes, infektioner med allmänpåverkan etc).
• Kirurgklinik: Skallskada.

Synpunkter på vården

Patienten bör vistas i ljust rum.

Vitaminbehandling

Alla patienter bör behandlas med vitaminer. Första injektionen skall ges innan patienten förses med kolhydrater per os eller i droppform då risken för Wernicke annars ökar. Se även särskilt PM för behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom.

• Inj Betabion 50 mg/ml, 8 ml ges urakut iv följt av 4-5 ml x 2 iv i 3 dagar, följt av 2 ml x 2 im eller iv i 5 dagar om misstanke om Wernicke-Korsakoff.
• Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml x 2 iv i 4-7 dagar om patienten missbrukat en vecka eller mer.
• T Oralovite, 1 x 3 po sätts in samtidigt. Ges sammanlagt 8 v efter ankomst.
• T Folacin 5 mg, 2 x 2 po. Ges sammanlagt 2 veckor efter ankomst.

Krampprofylax

Ges vid särskilt förhöjd kramprisk (tid frekventa abstinenskramper, kramper sent i abstinensfas), annars räcker oftast sobrilschemat. Enligt andra rekommendationer ges antiepileptika vid > 3 veckors drickande eller tidigare ep-anfall. Risken för kramp är störst första till andra abstinensdygnet.

• T Tegretol 200 mg, 2-3 st som laddningsdos alt Mixt Tegretol 20 mg/ml, 30 ml, därefter 1 x 2-3 x VII dag 2-8.
• Vid kramper trots Tegretol® med terapeutisk b-koncentration ges tillägg Iktorevil.

Tillnyktringsfas

Notera att en patient som fortfarande är ordentligt alkoholpåverkad knappast är abstinent. Påbörja inte abstinensbehandlingen innan patienten nyktrat till eller uppvisar abstinenssymptom.

Övervakning

Pat:s status noteras 2, 4, 8 och 12 tim efter ankomst, därefter var 8:e tim (1).

Vaken patient:

1. RLS, klarhet, hudfärg, andning, BT, puls.
2. Temp tas vid misstanke om feber.
3. Promillehalt efter 2 tim samt inför avgiftningsbedömning.

Sovande patient skall väckas vid misstanke om avvikelse från normal tillnyktring annars noteras sömn, hudfärg, puls och andning.

Medicinsk behandling
Dr Theralen 20-40 mg x 1 kan ges vid kraftig oro till berusad patient. Grundprincipen är annars att sedering undviks.

Abstinensfas

Defineras som abstinenssymptom eller 0 promille.

Övervakning

Kontrollera HF, BT, Temp och klarhet var 6:e tim. Ge extra Stesolid vid behov.

Medicinsk behandling

Lindrig abstinens utan riskfaktorer för EP eller DT (1).

• Dr Theralen 10-20 (-40) mg vb el 1 x 2 alt T Atarax 10-25 (-50) mg 1 x 3 vb mot oro.
• T Propavan, Lergigan eller Atarax 25-50 mg alt Dr Theralen 20-40 mg kl 20:00, alt T Imovane 7,5 mg, 1 tn de 3 första nätterna vb för sömnen.
• Var liberal med krampprofylax med tanke på antihistminernas kramptröskelsänkande effekt.

Riskabstinens, sobrilschema

• Behandlingen skall inledas när patienten uppvisar abstinessymptom oavsett promilletal. Symptomfri abstinens första dygnen eftersträvas (dvs HF < 100, ej svettig, tremorös eller illamående samt med god sömn).
• T Sobril (15-) 25 (-50) mg 1 + 1 + 2 eller 1 + 1 + 1 + 2.
• T Stesolid 10-20 (-40) mg vid behov. Upprepas vid behov var timme tills abstinensen är under kontroll. Kan också ges som klysma.
• K Heminevrin 300 mg 1-2 x 4 (trappas ut på 3-5 dagar) är ett alternativ till Sobril men sämre dokumenterat.
• T Apodorm 5 mg 1 (-2) tn alt T Imovane 7,5 mg 1-2 tn (i mindre svåra fall).
• Mixt Haldol 4-8 mg po alt Inj Haldol 2,5-5 mg im kan ges vid svår agitation trots sobrilschema enl ovan. Mixt Haldol 1-2 mg x 2 kan ges liberalt vid alkholhallucinos (vanligen auditiv).

Riskabstinens, symptomstyrd behandling

• Studier har visat att symptomstyrd behandling kan medföra lägre benso-doser.
• Ge upprepade doser Stesolid 10-20 mg med täta intervall (var 30-60:e min) tills dess patienten uppvisar en klinisk förbättring och/eller mild sedation samt CIWA-Ar < 10. Oftast är 50-60 mg Stesolid tillräckligt för att ge lugn och sedation.

Vid misstanke om Delirium tremens, se särskilt PM.

Fortsatt behandling efter balanserad abstinens (1)

• När patientens abstinens har balanserats (patienten har sovit väl och uppvisar ej fysiologiska abstinenstecken) påbörjas nedtrappningen enl nedan.
• Summera totalkonsumtionen av BZ de senaste 12-24 tim. Ungefärlig ekvipotens kan i detta sammanhang anges till 10 mg Stesolid = 5 mg Apodorm = 25 mg Sobril.
• Utifrån denna sammanräkning görs en schematiserad nedtrappning med 25-30% av utgångsdosen per dygn. Nitrazepam trappas ut mot slutet av schemat.
• Alla BZ vid behov utsättes.
• Alla BZ insatta på abstinensindikation skall avslutas inom en vecka efter påbörjad nedtrappning.

Uppföljning

Nykterhetsbehandling

Kortintervention

Farmaka

• T Antabus® 400 mg varannan dag

Disulfiram, hämmar aldehyddehydrogenas, ger anhopning av acetaldehyd Disulfiram/alkohol-reaktionen: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar.
Ges av utomstående, ingen evidens men beprövad erfarenhet.
Effekt efter 1 vecka
Cave: hjärtsvikt, levercirrhos

• T Campral® 333 mg 2+2+2

Akamprosal, modulator för NMDA-rec (GABA, glutamat)
minskar negativ craving
Uppföljning 1gång var 6:e vecka
Effekt efter 5 dagar

• T Revia® 50 mg 1+0+0

Naltrexon, specifik opioidantagonis, minskar eufori vid alkoholintag
Minskar positiv craving
Kräver avhållsamhetsteknik
Särskilt bra vid: ärftlighet, kontrollförlust, eufori
Effekt efter 5 dagar

Ångest

Akut, intermittent

• T Theralen® 5 mg 2+2+2

Diffus generell

• T Buspar® 15 mg 1+1+1

Komplikation

Wernicke Korsakoffs syndrom

• Akut: förvirring, oftalmoplegi, ataxi.
• Kronisk: Axial amnesi, sämre inlärningsförmåga, konfabulering

Referenser

1. Scherrer N, PM för TNE och Frösö LVM-hem. 2007: Östersund.
2. Scherrer N, Kliniknytt nr 92. Presentation av Tillnyktrensenheten (TNE) vid Frösö LVM-hem. 2002: Östersund.
3. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.

ICD-10

M51.0 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med myelopati

M51.0J Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i torakalryggen

M51.0K Diskdegeneration/diskbråck med myelopati i ländryggen

M51.1 Disksjukdomar i lumbalregionen och andra regioner med radikulopati

M51.1K Diskdegeneration/diskbråck med radikulit i ländryggen (ischias)

M51.9 Intervertebraldisksjukdom, ospecifierad

Symptom

Diskbråck är ofta asymtomatiska (vanliga i populationen ca 30%). Stor spontaläkningstendens av diskbråck.

Smärta i ryggen, strålande ner i benet. Accentueras ofta vid rörelse, hosta. Vid rotkompression följer smärtan ett dermatom. Ev domning och svaghet i benet. Ofta smygande. Nästan alltid ensidigt, bilaterala besvär skall föranleda misstänksamhet.

Inskränkt rörlighet. Pos Lasegue (smärta nedan knät vid lyft rakt upp) eller SLR (straight leg raising). Funktionsbortfall sensoriskt och motoriskt motsvarande en nervrot.

Utredning

Se ryggsmärta.

Diagnos

Klinisk

Behandling

Hemgång eller inläggning för smärtlindring. Smärtlindring (se Lumbago). Sjukskrivning 2 veckor vid behov.

Information: 60-70% går över på 3 mån. Fri mobilisering.

Sjukgymnastik (meningarna går isär, McKenzie) om besvären inte förbättras på några veckor.

Återbesök VC eller Ort-mott 6-8 v och om fortsatta bekymmer vid återbesök (6-10 v) beställ MR/CT.

Operation om kvarstående besvär efter 3 mån.

Elektiv ortopedremiss

1. Långbanesymtom av lättare grad (bröst/halsrygg).
2. Funktionshindrande rhizopati som ej svarat på 6 veckors (ländrygg) eller 12 veckors (halsrygg) icke-kirurgisk behandling och där op-indikation kan tänkas föreligga.
3. Långsamt progredierande pareser som förklaras av nervkomprimerande process.
4. ”Second opinion” antingen på egen eller patientens begäran (dessa prioriteras sannolikt ganska lågt och måste minimeras – för varje second opinion är det någon annan patient med medicinskt motiverad remiss som får vänta).

Efter bedömning om operationsindikation föreligger återgår PAL-skapet till inremitterande i de fall där operation ej är aktuell. Målet är att kunna hålla några veckors väntetider även på oprioriterade fall till ryggmottagningen, men detta förutsätter att utredning och icke-kirurgisk handläggning sker inom primärvården även efter en ev bedömning på ortopeden.

Elektiva operationsindikationer för lumbalt diskbråck:

1. Funktionshindrande smärta i benet som går nedom knäleden (vid de nedersta nivåerna) och följer aktuell nervrots utbredningsområde. Rotsmärtan ska i princip överstiga ryggsmärtan.
2. SLR (Lasegue) positiv d.v.s. provocera smärta nedom knäleden, alternativt pos Ellys test vid högre rotpåverkan.
3. Specifik nervrotspåverkan bekräftas med motsvarande påverkan av reflexer, sensibilitet och/eller kraftpåverkan och med MR/CT-us.
4. Ingen bättring på 6 veckor med konservativ behandling inkl traktionsförsök.
5. Anamnesen bör ej överstiga 6 mån. Vid 6-12 månader blir det en troligen successiv övergång mot allt sämre op-resultat. Vid mer än 1 års anamnes på rhizopati är op tyvärr oftast ej aktuell, då kroniska förändringar på nervroten uppstått och op ofta förvärrar läget med ärrbildning och bara gör det hela mer svåråtkomligt för fysikalisk behandling. Remittera dessa pat i tid!

Akuta indikationer är: 1) Cauda equina syndrom, 2) Svår outhärdlig bensmärta som ej viker på farmaka, 3) Snabbt (från dag till dag) progredierande pareser, 4) Akut droppfot.

Operation

90% blir helt återställda efter operation på korrekt indikation. Alltid preoperativ utredning med MR/CT. Efter operation ingen kraftig flexion eller lyft på 6 v.

Teknik:

1. Konventionell operation (snittet 3 cm)
2. Nukleotomi (sug ut nucleus pulposus med nål, perkutant.

Cervikala diskbråck

Indikationer för operation är i princip ”desamma” som lumbalt (dominerande armsmärta) men op kan vara aktuell även vid lång anamnes. Den konservativa behandlingsperioden är också längre (12 veckor minst). Akut remiss vid uttalade långbanesymtom.

Halsryggsdiskbråck där op kan vara aktuell remitteras till Umeå via ortopeden.

Thoracala diskbråck

Ses alltmer med anledning att bröstryggen kommer med på MR-bilderna! Oftast är det bifynd men remiss till ortopeden vid klara eller misstänkta långbanesymtom eller thorakal rhizopati (ter sig som tidig herpes zooster).

Cauda equina syndrom definieras som en kombination av symtom; se nedan.Orsakas av ett lokalt tryck på nervrötter i cauda equina (hästsvansen), möjligen i kombination med ödem runt nervrötterna.

Ses vid:

• Trauma
• Diskpåverkan
• Abscess
• Spinal anestesi
• Tumör
• Mb Bechterev
• Idiopatisk

Symtom

1. Lumbal/sakral ryggsmärta
2. Ischias (vanligen bilateral)
3. Ridbyxanestesi (perianal)
4. Blås- och tarmdysfunktion (oftast retention men även inkontinens kan ses)
5. Varierande motorisk och sensorisk störning i nedre extremiteter
6. Impotens

Diffdiagnoser

Guillain-Barré Syndrome. Spinal skada.

Utredning

1. Palpation och perkussion av ryggen (ofta öm)
2. Reflexer (svårdrivna, hyperaktiva vid spinal skada)
3. Sensibilitet perianalt
4. Sfinktertonus
5. Bulbocavernosusreflex
6. Babinski (negativ, positiv vid spinal skada)
7. Bladder scan (+KAD) (prova att smärtlindra vilket kan få pat att slappna av)
8. Röntgen, CT, MR, akut vid akuta symptom!

Behandling

Kirurgisk (vid akuta symtom, urakut op)

Komplikation

Inkontinens, impotens, sensoriska abnormiteter

Sidan håller för närvarande på att uppdateras…

Bröstsmärta orsakad av ischemi i myokardiet till följd av ateroskleros. Ibland p.g.a. anemi, aortastenos, takyarytmier. Förekommer hos 3% av män 45-55 år och 10% av män 65-75 år (1). 

ICD10                

Angina pectoris med dokumenterad koronarkärlsspasm I20.1

Angina pectoris, ospecificierad I20.9

Symptom

Episoder av övergående central bröstsmärta. Vid sk atypisk angina dominerar dyspné framför bröstsmärta.

Utlöses ofta av kroppsarbete, kyla, blåst, kraftiga måltider, oro. Besvären avtar vid vila.

Betraktas som stabil när den förekommit minst några veckor utan tydliga tecken till förvärring (1).

Tre former finns.

1. Ansträngninsangina ger symptom i ansträngning som försvinner i vila.
2. Spasmangina (Prinzmetal) beror på spasm i kranskärlen och kan förekomma utan ansträngning.
3. Blandangina är en blandform av de två.

Svårighetsgrad

Enligt Canadien Cardiovascular Society (1).

Utredning

1. Symptomanalys. Riskfaktoranalys.
2. Status: Cor, Pulm, Carotider och Kärl.
3. Kemlab: Blodstatus, Elstatus, Krea, Leverstatus, Lipider, B-glu, TSH.
4. Fyslab
   • EKG
   • Arbetsprov är förstahandsmetod. Ej vid vänstersidigt skänkelblock eller digitalis.
   • Myocardscint används i särskilda situationer och när arbetsprov varit inkonklusivt. Hög sensitivitet och negativ undersökning utesluter i stor mån kranskärlssjukdom. Ger även bättre information kring vilken kranskärlsförträngning som här orsaken till smärtan.
   • UKG bör göras för att värdera VK-funktion och bakomliggande orsak (klaffel etc).
   • Angiografi görs för ställningstagande till CABG eller PTCA.
   • Stress-UKG och långtids-EKG kan bli aktuellt i särskilda situationer.

Diagnos

Typiska symptom bör objektiviseras med arbetsprov, scint eller coronarangio för säker diagnos.

Diagnoskriterier

1. Horisontell eller nedåtsluttande ST-sträcka (måsts 80 ms efter QRS-komplexet).
2. Knickad ST-T – övergång.
3. Anamnestiska uppgifter

Diagnosen går inte att ställa på ett vanligt vilo-EKG. Anamnesen ger misstanken som bekräftas med ett arbets-EKG. Om det på EKG:t uppträder en ST-sänkning på > 1 mm samt en knickad ST-T – övergång talar detta för coronar insufficiens.

Behandling

För mer om sekundärprofylax, se rubriken sekundärprofylax kranskärlssjukdom.

Riskfaktorsanering

Fysisk aktivitet uppmuntras (30 min/3:e d), rökstopp, kostinformation.

Farmakologisk behandling

1. ASA (T Trombyl® 75 mg). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet. Livslång behandling.
2. Statiner (T Zocord® 20-40 mg, 1 till natten). Minskar risk för hjärtinfarkt och dödlighet vid förhöjda lipidnivåer.
3. ACE-hämmare. Minskar dödlighet, risk för hjärtinfarkt och behov av kranskärlsingrepp vilket gör att de bör övervägas (1, 2).
4. Symptomlindrande
   • Nitro vb (Resoriblett Nitromex® 0,25-0,5 mg , 1 vb).
   • Betablockad (T Seloken® ZOC, individuell dos, smyg in). Förstahandsbehandling vid effortangina. Har ej kunnat påvisas att de påverkar prognosen (1).
   • Långverkande nitro (T Imdur 30 mg, 1×1).
   • Kalciumantagonist (T Plendil 5 mg, 1×1). Förstahandsbehandling vid spasmangina. Helst hjärtselektiva om inte kontraindikationer föreligger. Det finns inga hållpunkter för att kombination av kalciumflödeshämmare och betablockad förbättrar behandlingseffekten (1). Hjärtselektiva kalciumantagonister bör inte kombineras med betablockad med tanke på risk för totalblock.

Intervention

Vid handikappand besvär eller då pat inte svarar på behandling bör man överväga PCI eller CABG.

Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Bör vara förstahandsalternativet framför CABG när ingen skillnad i livsförlän­gande effekt förväntas, till exempel vid en- eller tvåkärlssjukdom, eller när det finns kontraindikation mot bypasskirurgi (3).

ASA 160 mg livslångt + Klopidogrel 3 mån.

Indikationer

1. Påverkan på livskvalitet trots LM
2. Trippelbehandling som inte hjälper.
3. Avancerad coronarsjukdom
4. Nedsatt VK-funktion
5. Patientens vilja

Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

Coronarangio först. Klopidogrel utsättes 5 d innan operation. Bör vara förstahandsalternativet framför PCI när en livsförlängan­de effekt förväntas enligt nedan, och det saknas kontraindikationer för ingreppet (3).

Har visat sig inte bara förbättra symptomen utan även prognosen i följande situationer, framför allt vid samtidigt nedsatt VK-funktion (1, 4). Föredras därför i dessa fall framför PTCA:

1. Huvudstamsstenos.
2. Stenos tidigt efter avgång av den nedåtgående grenen av vänster kranskärl i kombination med stenos i ett annat viktigt kranskärl.
3. Trekärlssjuka.
4. Diabetes (bör förses med arteriella grafter).

Palliativa åtgärder

Övriga palliativa åtgärder kan bli aktuella om pat ej är lämplig för PCI eller CABG och trots adekvat läkemedelsbehandling ej är tillräckligt symptomlindrad (refraktär angina). Bör remitteras till kardiolog!

1. Ryggmärgsstimulering
2. Transkutan nervstimulering (TENS).
3. Thorakal epiduralanestesi.

Komplikationer

Akut koronart syndrom.

Paradoxal angina

Mesta möjliga behandling är inte alltid bästa möjliga behandling.

Intag av nitropreparat eller calciumantagonister kan medföra blodtrycksfall som leder till en reflexogen sympaticusaktivitet (ökad HF + ökad kontraktilitet) vilket i sin tur leder till en ökad belastning på hjärtat med minskad koronalperfusion och Angina pectoris som följd.

Om patienten står på betablockad kan sympatikus påverka alfareceptorer i kranskärlen vilket vilket kan leda till vasokonstriktion.

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-153.
3. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
4. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570

Utvecklingen av ateroskleros ligger bakom de allra flesta fall av kranskärlssjukdom såsom angina pectoris och akut koronart syndrom.

Riskfaktorer för utveckling av ateroskleros (1).

Många av dessa riskfaktorer påverkar inte bara den aterosklerotiska effekten utan även risken för plackruptur, sk plackstabiliserande riskfaktorer. Att åtgärda hyperkolesterolemi, rökning och glukosintolerans bromsar inte bara den aterosklerotiska processen utan stabiliserar även befintliga plack (1).

Referenser

1. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.